Стадії і перебіг ранового процесу

Говорячи про місцеві реакція, різні автори сходяться на думці, що слід виділяти 3 основні стадії раневого процесу. Так Чорнух AM (1979) виділяв стадію ушкодження, стадію запалення і стадію відновлення. Сєров В.В. І Шехтер А.Б. (1981) рановий процес ділили на стадії: травматичного запалення, проліферації і регенерації, утворення рубця.

З нашої точки зору, виділення цих стадій носить умовний характер, так як в надрах попередньої стадії, створюються умови для формування наступної. Крім того, процес загоєння шкірної рани залежить і досить радикально, від багатьох факторів. Зокрема від характеру пошкоджуючого агента; місця, глибини і площі пошкодження: обсіменіння гноеродной флорою; адаптаційних здібностей і імунітету; віку і супутніх захворювань. Тому, протягом раневого процесу при однаковій травмі у різних людей, може піти по різному і, в кінцевому результаті, привести до абсолютно різному результату - рубців групи № 1 або келоїдних і гіпертрофічним.

Найважчі за наслідками травми пов'язані:

• з впливом на шкіру фізичних (термічних, холодових, радіаційних) і хімічних (кислоти, луги) факторів;
• з разможжением м'яких тканин;
• з інфікуванням ран;
• з забрудненням ран землею;
• з травмами на тлі стресу;
• з порушеною нейрогуморапьной і ендокринної регуляцією у пацієнтів.

Як правило, такі травми дають затяжний процес репарації тканин і як наслідок - келоїдні або гіпертрофічні рубці, рубцеві деформації і контрактури.

запалення

Запалення - це виникла у ході еволюції стереотипна захисно-пристосувальна місцева судинно-тканинна реакція живих систем на дію патогенних подразників, які викликали пошкодження.

В якості основних компонентів воно включає в себе зміни кровообігу, переважно мікроциркуляторного русла, підвищення судинної проникності, міграцію лейкоцитів, еозинофілів, макрофагів, фібробластів в зону пошкодження і їх активну діяльність у ній, спрямовану на усунення шкідливого фактора і відновлення (або заміщення) пошкоджених тканин . Таким чином, запалення за своєю біологічною сутністю є захисною реакцією організму. Запалення шкіри умовно ділять на імунне і неімунной. Травми шкіри, викликають розвиток неімунного запалення. Оскільки будь-якій травмі шкірі супроводжує запальна реакція, стадії перебігу раневого процесу можна прирівняти до стадій запалення. За формою запальної реакції таке запалення відносять до альтеративними так як воно характеризується гостро виникли пошкодженням шкіри.

Стадії запалення

За визнанням багатьох дослідників, найбільш точно перебіг ранового процесу і запальної реакції, відображає класифікація Струкова А.І. (1990), який виділив 3 фази запалення:

1. Фаза пошкодження або альтерації.
2. Фаза ексудації (судинна реакція).
3. Фаза відновлення або проліферації

Перша фаза пошкодження або альтерації характеризується деструктивним процесом, що супроводжується загибеллю клітин, судин і виділенням в рану великого числа медіаторів запалення і крові. Медіатори запалення, є широко поширену групу біологічно активних речовин, до яких відносяться такі речовини, як серотонін, гістамін, інтерлейкіни, лізосомальніферменти, простагландини, фактор Хагемана та ін. Найбільш важливими їх представниками є ейкозаноїди, попередником яких є арахідонова кислота - незамінна жирна кислота, яка входить до складу фосфоліпідів клітинних стінок. При травмі відбувається руйнування клітинних мембран з появою великої кількості «сировини» для утворення медіаторів запалення. Ейкозаноїди мають надзвичайно високу біологічну активність. У розвитку запалення беруть участь такі типи ейкозаноїдів, як простагландини типу Е, простациклін (простагландин I), тромбоксани, лейкотрієни. Вони сприяють дилятации судин, тромбоутворення; збільшують проникність судинної стінки, підсилюють міграцію лейкоцитів і ін.

Пошкодження ендотелію капілярів викликає поява речовин, що стимулюють поліморфноядерні лейкоцити, які в свою чергу підсилюють пошкодження судинної стінки. Все це призводить до уповільнення кровотоку, а потім до його повної зупинки.

Друга фаза або фаза ексудації характеризується в основному реакцією з боку судинного русла і клітин, виходом формених елементів і рідкої частини крові і лімфи в позасудинний область. Лейкоцити, еритроцити, лімфоцити виявляються в рані поряд з клітинним детритом і сполучнотканинними клітинними і структурними елементами. Клітинні скупчення представляють собою запальний інфільтрат, що складається в основному з поліморфноядерних лейкоцитів, лімфоцитів, макрофагів, тучних клітин. У рані відбувається активне розмноження клітин, які беруть участь в запальному процесі - мезенхімних, адвентиціальних, ендотеліальних, лімфоцитів, фібробластів і ін. Триває очищення рани від тканинного детриту і бактеріальної флори. Відбувається новоутворення судин, які є основою грануляційної тканини.

Більш детально цю фазу можна розділити на кілька стадій:

Судинна стадія. Характеризується короткочасним спазмом (до 5 хв.) І подальшим розширенням капілярів шкіри, що супроводжується підвищенням проникності капілярів і посткапілярних венул зацікавленої області. Стазі в судинах, що настає після уповільнення швидкості кровообігу призводить до крайового стояння лейкоцитів, утворення агрегатів, прилипання їх до ендотелію і виділення в зону контакту з ендотелієм лейкокінінов, що підвищують проникність мікросудин і створюють умови для фільтрації плазмових хемотаксинами і виходу формених елементів крові у вогнище запалення. Самі нейтрофіли випускають псевдоподии (цитоплазматичні відростки) і вибираються з посудини назовні, допомагаючи собі ферментами (катепсини, еластаза та ін.). Клінічно ця стадія проявляється набряком.

Клітинна стадія. Характеризується діапедез, крізь розширені міжклітинні щілини капілярів, в рану нейтрофільних лейкоцитів, процес накопичення яких в шкірному дефекті починається вже через 2-3 години після травми. Поліморфноядерні лейкоцити мають надзвичайно високим флогогенного потенціалом, що виявляється гиперпродукцией і гіперсекрецією лізосомальних гідролаз (простагландинів), лейкотрієнів, активних форм кисню, які обумовлюють додаткове пошкодження ендотелію і розлад мікроциркуляції. Поряд з цим, нейтрофіли є джерелом факторів, за допомогою яких інші клітини, в тому числі тромбоцити, огрядні клітини, еозинофіли, мононуклеари підключаються до процесу запалення. У них є також спеціальні рецептори до IgG і С, завдяки чому на цій стадії ексудативно-деструктивного запалення формуються кооперативні зв'язки між поліморфноядерними лейкоцитами-ефекторами і гуморальними медіаторами і перш за все, системою комплементу. Відбувається це за рахунок аутоактіваціі фактора XII або фактора Хагемана (HF), що індукує процеси згортання крові, фібриноліз, активацію калікреїн-кінінової системи. З усіх медіаторних систем плазми, що включаються при пошкодженні ендотелію, основне значення має система комплементу. Її активація відбувається при зв'язуванні С, з IgG після чого С, стає активною серинових протеїназ. Однак активація комплементу може бути і плазміном, C-реактивним білком, кристалами мононатрієвої солі сечової кислоти, деякими бактеріальними гліколіпідами. Зв'язування і активація С, призводить до утворення С1 естерази (CI _s ), яка розщеплює другий білок каскаду - С на С4а і С4b. Третій білок, який бере участь в активації комплементу - С2. Він також розщеплюється активованим С1, прикріплений до фрагменту С4b. Утворився фрагмент С2а, з'єднуючись з С4b набуває ферментативну активність (С3-конвертаза) і розщеплює С3 на 2 фрагмента - С3а і С3b.

СЗb з'єднується з компонентом комплементу С ₅, який розпадається на С5а і С5b С5а також як і СЗb переходить в рідку фазу. Таким чином, утворюються фрагменти С5а і СЗb, що володіють хемотаксіснимі властивостями, які стають плазмовими медіаторами запалення. Через С5а і СЗа до запалення підключаються огрядні клітини, які виділяють гістамін, серотонін, хемотаксинами для еозинофілів. С5а викликає підвищення судинної проникності, ініціює хемотаксис нейтрофілів і моноцитів, агрегацію нейтрофілів і прикріплення до стінок капілярів. Засоби, виділені поліморфноядерними лейкоцитами флогогени, включаючи тромбогенние фактори сприяють тромбозу мікросудин, що веде до швидкого некрозу периваскулярних тканин і формування реактивних полінуклеарних інфільтратів. Продукти розпаду тканин, ауто і ксеноантігени в свою чергу активують поліморфноядерні лейкоцити, моноцити, макрофаги і огрядні клітини, що є причиною дегрануляції нейтрофілів, секреції біологічно активних речовин моноцитами, макрофагами і поліморфноядерними лейкоцитами. У рані накопичуються протеїнкінази, що викликають подальшу дегрануляцію тучних клітин, активацію комплементу, фактора активації тромбоцитів, інтерлейкінів інтерферонів альфа і бета, простагландинів, лейкотрієнів. Весь каскад біологічно активних молекул активують фібробласти, Т і В лімфоцити, нейтрофіли, макрофаги, що призводить до стимуляції ферментативної і антибактеріальної активності в рані. Сприяючи в якійсь мірі некрозу тканин, в той же час нейтрофіли очищають зону пошкодження від інфекції і продуктів розпаду аутолітичних клітин / При затягуванні процесу запалення, можливо на рівні генетично детермінованого дефекту, вогнище запалення приймає торпідний перебіг, відбувається його «хронізації», подовжується нейтрофільний період клітинної стадії і гальмується Фібропластичний процес.

Переважання в рані нейтрофілів змінюється переважанням макрофагів, міграція яких в рану провоцірется нейтрофилами.

Мононуклеарні фагоцити, або макрофаги забезпечують в значній мірі неспецифічну захист організму за рахунок своєї фагоцитарної функції. Вони регулюють діяльність лімфоцитів, фібробластів. Виділяють окис азоту (NО), без якої клітини епітелію не можуть почати міграцію, незважаючи на наявність факторів росту в середовищі /. У рані міститься велика кількість чинників зростання. Тромбоцитарний фактор росту стимулює проліферацію клітин мезенхімального походження, таких як фібробласти. Трансформуючий фактор росту-бета стимулює хемотаксис фібробластів і продукцію ними колагену. Еідермальний фактор росту підсилює проліферацію і міграцію кератиноцитів, трансформуючий фактор росту-альфа впливає на ангіогенез, фактор росту кератиноцитів стимулює загоєння рани. Основний фактор росту фібробластів - позитивно впливає на зростання всіх типів клітин, стимулює продукцію протеаз, хемотаксис фібробластів і кератиноцитів, продукцію компонентів позаклітинного матриксу. Секретуються клітинами, що знаходяться в рані, цитокіни, активовані протеазами і іншими біологічно-активними молекулами, виконують ефекторні і регуляторні функції. Зокрема, інтерлейкін-1 сприяє активації Т-лімфоцитів, впливає на продукцію фібробластами протеогліканів і колагену. Активоване Т-лімфоцит продукує і секретує інтерлейкін-2, який стимулює Т-лімфоцит. У свою чергу Т-лімфоцит продукує інтерферон-альфа, який активує функцію макрофагів і вироблення інтерлейкіну-1.

Фаза відновлення або проліферації

Цю фазу називають ще і репаративної, так як в місці травми триває розмноження клітин і секреція колагену, спрямована на відновлення гомеостазу і закриття ранового дефекту. Акцент клітинного спектра в цій фазі зміщується в бік проліферації, диференціювання і трансформації фібробластів і проліферації кератиноцитів. Відомо, що чим швидше купірується запалення, як відповідна реакція організму на пошкодження цілісності шкірного покриву і відбувається закриття раневого дефекту волокнистими і клітинними структурами сполучної тканини з подальшою епітелізації, тим сприятливіший вигляд матиме рубець. Грануляційна тканина, яка утворилася на місці колишнього шкірного дефекту, загоюються вторинним натягом, являє собою петлі новостворених судин, оточених глікозаміногліканами і клітинними елементами. У процесі завершення запалення і в результаті фіброзних перетворень вона організовується в рубцеву.

Чим менш глибокою була травма, чим швидше купірується запалення, як відповідна реакція організму на пошкодження, чим швидше відбувається епітелізація раневого дефекту, тим сприятливіший вид має рубець. При інфікованих, які довго не загоюються ранах, а також при наявності факторів, що відбувається хронизация запальної реакції і перехід адекватного запалення в неадекватне. Місцеві імунні зрушення в організмі таких хворих виявляються в зменшенні числа огрядних, плазматичних і лімфоїдних клітин в гранулирующей рані. Неадекватне запалення не відмежовує себе, має затяжний перебіг, характеризується надмірним утворенням медіаторів запалення, гіпоксією, зниженням фагоцитарної активності клітин, проліферацією певних популяцій фібробластів, які відрізняються високим обміном речовин і синтезом колагену. В результаті таке запалення закінчується утворенням келоїдних або гіпертрофічних рубців.

[1], [2], [3], [4]