Регуляція пологової діяльності при її аномаліях

Застосування спазмолітичних засобів

Виникнення вітчизняної науки про застосування спазмолітичних засобів в акушерській практиці має сімдесятирічне давність. Ще в 1923 р академік А. П. Ніколаєв запропонував для болеутоленія під час пологів використовувати спазмолітик, рекомендований проф. В. Ф. Снєгірьовим при дисменореї, - індійські коноплі. Трохи пізніше, як вказує А. П. Миколаїв (1964), великого поширення набули беладона, спазмальгін.

В даний час є цілий ряд високоефективних вітчизняних і зарубіжних спазмолітиків. При цьому з нескінченної кількості різних препаратів, що вивчалися і застосовувалися протягом останніх років, в даний час можуть бути запропоновані лише деякі, які витримали випробування широкої практики на підставі своєї ефективності, нешкідливості як для матері, так і для дитини і простоти виконання. Так, наприклад, згадана індійська конопля, яка за сучасними уявленнями належить до групи транквілізаторів ( «Фантастика»), з терапевтичної точки зору не має значення, але важлива з точки зору токсикологічної.

Широко обговорюючи і пропонуючи ряд спазмолітиків для застосування в акушерській практиці, вчені слідом за тим одночасно намагалися окреслити те коло станів в акушерстві, при яких найбільш доцільно використання спазмолітиків. Однак, надмірне застосування спазмолітиків не можна вважати обгрунтованим. Це особливо стосується тих препаратів, які одночасно є і досить хорошими анальгетиками (промедол, препарати групи морфіну і ін.) І можуть призводити до депресії дихального центру у новонароджених, якщо ці лікарські засоби вводили менш ніж за годину до народження дитини.

Таким чином, можна вважати, що у ряду породіль застосування спазмолітиків є одним із прийомів раціонального ведення пологів. Ряд наркотиків, анальгетиків, спазмолітиків і їх поєднань в зв'язку з протективного дією на моторну активність матки набуває профілактичне значення при деяких видах недостатності пологів
ой діяльності матки і попередження затяжного перебігу пологів.

На сучасному етапі є значні можливості шляхом застосування сучасних спазмолітиків вирішити задачу профілактики затяжних пологів і своєчасного коригування порушень скорочувальної діяльності матки. Так, застосуванням промедолу і інших речовин.

Вперше у вітчизняній акушерської літературі питання про прискорення нормальних пологів був поставлений А. П. Ніколаєвим, К. К. Скробанскім, М. С. Малиновським, Е. І. Кватер.

К. К. Скробанскій (1936) визнавав ідею прискорення пологів вкрай цінної, але рекомендував здійснювати її тільки дбайливими, нетравмагазірующімі методами, якими володіє сучасне акушерство.

А. П. Миколаїв (1959), надаючи велике значення застосуванню спазмолітичних засобів в акушерській практиці, вважає, що вони є основою медикаментозного знеболення пологів.

В основному призначення спазмолітиків показано:

• породіллям, які пройшли повну психопрофилактическую підготовку, але виявляють риси слабкості, неврівноваженості нервової системи; минулим або неповну, або за якістю незадовільну підготовку; нарешті, підготовленим породіллям з явищами загальної гіпоплазії або недостатнього розвитку статевих органів, занадто молодим і літнім жінкам. У подібних випадках спазмолітичні засоби застосовують на початку кульмінаційної фази періоду розкриття з метою профілактики родових болів і лише частково для їх усунення, т. Е. З лікувальною метою;
• породіллям, які не проходили психопрофілактичної підготовки, або як самостійне болезаспокійливий засіб при вже розвинулися болях, або як засіб, застосування якого служить фоном для більш успішного і повного дії інших знеболюючих засобів. У цих випадках спазмолітичні засоби слід застосовувати, як правило, при розкритті шийки матки на 4 см і більше. Як в тому, так і в іншому випадку ці засоби надають яскраво виражену позитивну дію і у високому ступені сприяє малоболезненное течією родового акту, тим більше, що багато хто з них, як наприклад, промедол, на ряду зі спазмолітичними властивостями володіють також більш-менш вираженими анальгетическими і частково наркотичними властивостями.

Найбільш широке поширення в 60-х роках отримали спазмолітики типу лідол, який в даний час не випускається, а замість нього був синтезований більш ефективний препарат - промедол, що володіє більшою (в 2-5 разів) ефективністю і не дає побічних токсичних властивостей.

За кордоном і до теперішнього часу застосовуються аналоги лідол - долантін, петидин, демерол, доласал. Особливо велике поширення одержав петидин. Дослідження показують, що достовірних відмінностей в психічному стані у жінок, що пройшли психопрофилактическую підготовку до пологів і не пройшли її немає. Ймовірно, це може бути пояснено, з одного боку, недостатньо ретельно проведенням психопрофілактичної підготовки (2-3 бесіди). З іншого боку, певне значення, звичайно, може мати ту обставину, що сила словесного впливу не завжди виявляється достатньою для зміни в потрібному напрямку характеру емоційно-психічних реакцій вагітних і породіль.

Крім того, нами виявлено залежність між психосоматичних станом вагітної та породіллі і характером скорочувальної діяльності матки. Виходячи з цього, необхідно ширше вивчати можливості корекції скорочувальної функції матки центральними холінолітиками, наприклад, спазмолитин, що володіє спазмолітичну і транквилизирующим дією, а також похідних бензодіазепінового ряду (сибазон, феназепам, нозепам), що може з'явитися профілактикою аномалій пологової діяльності.

Деякі лікарі рекомендують ширше застосовувати препарати типу тіфена, апрофена. При цьому, найбільш швидкий і повний спазмолітичний і болезаспокійливий ефект поєднання апрофена (1% розчин - 1 мл) з промедолом (1-2 мл 2% розчину), коли зазначені препарати і їх поєднання вводять безпосередньо в товщу задньої губи шийки матки.

Введення препаратів в зазначеному дозуванні при розкритті маткового зіву на 2,5-3 пальця (5-6 см) зазвичай забезпечує «м'яке», малоболезненное і досить швидке (до повного) розкриття протягом 1-3 ч. Перевага введення препаратів безпосередньо в товщу шийки і до того ж саме в задню губу її полягає в тому, що остання дуже багата чутливими интерорецепторов. Роздратування интерорецепторов шийки рефлекторно викликає виділення задньою часткою гіпофіза в кров окситоцину (феномен Ферпоссон, 1944). Отже, такий спосіб введення спазмолітичних речовин не тільки не послаблює скорочувальної діяльності матки, але навіть посилює її. Крім того, при введенні в задню губу шийки матки лікарських речовин всмоктування їх відбувається дуже швидко і повно, так як тут є багата мережа венозних судин і надійшли в неї речовини не руйнуються печінкою, бо минуть портальний коло кровообігу.

У зв'язку з цим важливо враховувати дані про периферичної нейроендокрінологіі цервікальної вегетативної нервової системи. Обговорюються дані про зв'язок між симпатичним цервикальним переднім ганглієм і медіобазальних гіпоталамусом, а також нові експериментальні дані, що показують, яким чином периферична вегетативна нервова система цервікальної області модулює активність ендокринних органів. Автори наводять дані про вплив симпатичної іннервації на секрецію аденогіпофізарной, тиреоїдних і паратиреоїдних гормонів і про вплив парасимпатичної нервової системи на секрецію гормонів щитовидної, а також паращитовидной залоз. Цей тип регуляції відноситься, мабуть, також до регіональних вегетативним нервам наднирників, статевих залоз і острівців підшлункової залози. Таким чином, цервікальні вегетативні нерви утворюють паралельний шлях, по якому мозок сполучається з ендокринною системою.

Введені внутрішньом'язово або, як зазвичай, під шкіру спазмолітичні засоби або самі по собі обумовлюють цілком достатня болеутоленія під час пологів, або створюють чудову основу (фон) для інших засобів і заходів, якщо потрібно їх застосування.

Виходячи з наявних в літературі даних про успішне застосування в акушерстві гіалуронідази. Відзначено яскраво виражену спазмолітичну і болезаспокійливу дію ліпази. При цьому поєднання ліпази з новокаїном, апрофеном і промедолом забезпечує в більшості випадків відмінний і хороший спазмолітичний і болезаспокійливий ефект. Такий сприятливий ефект поєднаного застосування гіалуронідази (лідази) з апрофеном і промедолом для полегшення і прискорення розкриття шийки матки і, разом з тим, для знеболювання пологів дозволяє рекомендувати автору цю методику для застосування в клінічній практиці.

Кроком вперед у теоретичному і методологічному відношенні стало використання при нормальних пологах комбінованого застосування промедолу, текодін, вітаміну B1 і кардіазол. Вітамін В1 в цій схемі застосовується як засіб, що нормалізує необхідні для нормального перебігу процеси вуглеводного обміну і синтезу ацетилхоліну. Результатом цих властивостей вітаміну B1 є його здатність посилювати скоротливу діяльність матки (тіла), що при одночасному розслабленні мускулатури шийки під впливом промедолу веде до прискорення пологів. Кардіазол стимулює судиноруховий і дихальний центри плода і, покращуючи кровообіг породіллі, прискорює потік крові в судинах плаценти, тим самим покращуючи кровопостачання і газообмін плода. Цей спосіб автор рекомендує застосовувати лише при нормальних пологах.

Для окремих випадків пологів не втратило свого значення застосування свічок (супозиторіїв) різного складу. У складі свічок зазвичай головну роль грають спазмолітичні і аналгетичну засоби. У клінічній практиці свого часу найбільш широке застосування отримали свічки, рекомендовані академіком К. К. Скробанскім (свічка № 1), що мають наступний склад: екстракту беладони - 0,04 г, антипірину - 0,3 г, пантопона - 0,02 г , масла какао - 1,5 м Деякі автори замінювали антипірин амидопирином, який надавав більш високий ефект. Склад свічок розрахований на різнобічний ефект: спазмолітичний - беладона або атропін, промедол, що попереджає ослаблення родової діяльності або стимулюючий - прозерин, хінін, пахикарпин і загальний седативний ефект.

Вживання зазначених свічок показали простоту і зручність застосування їх, швидкість дії, ефективність щодо укорочення тривалості пологів, посилення пологової діяльності та нешкідливості для матері і плоду. Уже через 10-15 хв, а нерідко і через 5-6 хв після введення свічки в пряму кишку настає заспокоєння породіллі, впорядкування її поведінки, помітне регулювання, а іноді і посилення пологової діяльності, болеутоленія з легким дрімотним станом між переймами. Перевага ректального введення лікарських речовин в порівнянні з їх прийомом всередину полягає в наступному:

• при введенні ліків всередину не можна уникнути зміни і руйнування застосовуваних засобів під впливом шлункового соку;
• лікарські речовини, введені в пряму кишку, можуть швидше і сильніше проявити свою дію завдяки особливо сприятливим умовам всмоктування через слизову оболонку прямої кишки (багата венозна мережа).

Ці судження залишаються актуальними і в даний час. Зовсім незначна частина негативних явищ від лікарських засобів пов'язана з невиправдано широким використанням парентеральних шляхів введення, при яких неможливо повністю позбутися від надходження в організм механічних домішок, гаптенов і навіть антигенів. Особливо несприятливими є внутрішньовенні введення, при яких відсутня біологічна фільтрація препарату.

Введення лікарських препаратів через рот пов'язано з просуванням їх через багато органів. Перш ніж лікарські речовини надходять в загальний кровотік, вони повинні пройти шлунок, тонкий кишечник, печінку. Навіть в разі прийому через рот (всередину) розчинів натщесерце вони потрапляють у велике коло кровообігу в середньому через 30 хв і при проходженні через печінку в певній мірі руйнуються і адсорбуються в ній, а також можуть пошкодити її. При прийомі всередину (через рот) порошків і особливо таблеток зустрічається найбільша ймовірність їх місцевого дратівної дії на слизову оболонку шлунка.

Ректальне застосування (свічки або розчини) з метою отримання системного ефекту, підтверджується лише для тих лікарських засобів, які можуть всмоктуватися в нижніх відділах прямої кишки через нижні гемороїдальні вени, що впадають в загальну венозну систему. Речовини, що надходять в системний кровотік через верхні відділи прямої кишки, проходять через верхні гемороїдальні вени і попередньо через ворітну вену потрапляють в печінку. Яким шляхом буде відбуватися всмоктування з прямої кишки, передбачити важко, так як це залежить від розподілу лікарського засобу в цій області. Як правило, потрібні або ті ж дози лікарських речовин, що і при прийомі всередину, або дещо більші.

Переваги полягають у тому, що якщо лікарський засіб подразнює слизову оболонку шлунка, його можна використовувати в свічках, наприклад, еуфілін, індометацин.

Недоліки в основному полягають в психологічному впливі на хворого, так як цей шлях введення може не подобатися або занадто подобатися йому. При повторному введенні препарату слизова оболонка кишки може дратуватися або навіть запалюватися. Всмоктування може бути недостатнім, особливо при наявності в прямій кишці фекальних мас.

Вважають, що вельми раціонально використання методу прискорення пологів, заснованого на вкороченні тривалості I періоду пологів шляхом призначення медикаментозних засобів, що прискорюють і полегшують процеси розкриття шийки матки. Крім того, при цьому доцільно прагнути до одночасного використання і болезаспокійливих препаратів. При виборі шляху, який слід обрати акушера для полегшення і прискорення процесів розкриття шийки матки лікарі рекомендують переважно використовувати варіант зниження тонусу парасимпатичної нервової системи поряд лікарських засобів (беладона, промедол і ін.). Це, на їхню думку, неминуче тягне за собою прискорене, полегшене протягом розкриття шийки матки і, безсумнівно, вимагає меншої скорочувальної діяльності матки. Найбільш доцільним вважаються комбіноване застосування засобів, що забезпечують виникнення можливо більшої податливості шийки матки з препаратами, що підвищують скоротливу діяльність маткової мускулатури.

Для скорочення тривалості нормальних пологів деякі лікарі рекомендують застосовувати таку схему прискорення пологів:

• породіллі дають 60,0 мл касторової олії і через 2 год ставлять очисну клізму. За годину до очисної клізми починають давати хінін по 0,2 г кожні 30 хв, всього 5 разів (т. Е. За все 1,0 г);
• після дії кишечника між двома останніми прийомами хініну породіллі вводять в вену 50 мл 40% розчину глюкози і 10 мл 10% розчину кальцію хлориду (по Хмелевському);
• слідом за останнім порошком хініну породіллі внутрішньом'язово вводять 100 мг вітаміну B1 і в разі необхідності через 1 год - ще 60 мг (по Шубу). Дія вітаміну B1, мабуть, засноване на здатності цього вітаміну нормалізувати вуглеводний обмін і ліквідувати м'язове стомлення, наступаюче внаслідок накопичення молочної та піровиноградної кислот; крім цього, вітамін В! Пригнічує холіноестеразу і сприяє сенсибілізації до синтезу ацетилхоліну.

Друга схема прискорення нормальних пологів полягає в використанні фолликулина, питуитрина, карбохолін і хініну. Вона полягає в наступному:

• породіллі вводять внутрішньом'язово 10 000 ОД фолликулина;
• через 30 хв дають всередину 0,001 г карбохолін (стійкого дериватів ацетилхоліну) з цукром;
• через 15 хв після цього вводять внутрішньом'язово 0,15 мл питуитрина і всередину дають 0,15 г хініну солянокислого;
• через годину від початку стимуляції призначають всередину одночасно 0,001 г карбохолін і 0,15 г хініну;
• через 15 хв після цього дають карбохолин і хінін в тому ж дозуванні і ще через 15 хв вдруге внутрішньом'язово вводять 0,15 мл питуитрина.

Відповідно до уявлень про переважної іннервації шийки матки парасимпатичної нервової системою неодноразово висловлювалися думки про можливість її розслаблення шляхом застосування під час пологів атропіну і тим самим укорочення тривалості пологів. Однак ці уявлення є суто схематичними. Наступні клінічні роботи показали, що атропін не робить спазмолітичний впливу в процесі родового акту.

При затяжному прелімінарного періоді і затяжних пологах з метою нормалізації вищих вегетативних центрів використовували комплекс лікувально-профілактичних заходів, що включають поряд зі створенням лікувально-охоронного режиму призначення холинолитических засобів - центральних холінолітиків в поєднанні з АТФ, аскорбінової кислотою, оротатом калію і естрогенами в розрахунку на нормалізацію активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи. Це, на думку авторів, сприяє самостійному розвитку родової діяльності у даного контингенту вагітних та породіль.

При призначенні стимулюючих медикаментозних засобів, у тому числі однією з найбільш ефективних є окситоцин, його необхідно обов'язково (!) Поєднувати з призначенням спазмолітичних засобів при сталій родової діяльності. В рівній мірі це стосується дискоординированной родової діяльності, що виявляється головним чином несинхронно скороченнями матки (тіла), гипертонусом нижнього її сегмента і іншими симптомами, де необхідно ширше використовувати спазмолітичні засоби з урахуванням особливостей впливу фармакологічних препаратів на плід. Безсумнівно, що застосування спазмолітиків при дотриманні суворих показань до їх призначенням під час вагітності та пологів у породіль з аномаліями родової діяльності є дуже доцільним.

Вишукування речовин, що надають одночасно і гангліолітіческое і спазмолітичну дію, важливо, бо роботами ряду авторів показано відсутність ефективності під час пологів у спазмолітиків з групи М-холінолітиків (атропін, платифілін, скополамін), які і до теперішнього часу ще застосовуються деякими акушерами.

Дослідження переконливо показують, що деякі ефекти парасимпатичних нервів зовсім знімаються атропіном - дія тазового нерва на матку і інші органи. На думку автора, це може бути пояснено тим, що закінчення нервів виділяють ацетилхолін всередині иннервируемой клітини або, у всякому разі, так близько від холінорецептора, що атропін не може проникнути до «місця дії» і успішно конкурувати з ацетилхоліном за рецептор ( «Theory of proximity »). Ці експериментальні дані знайшли підтвердження при застосуванні атропіну під час пологів, де за даними внутрішньої гістерографії, після введення атропіну не відзначено зміни частоти, інтенсивності і тонусу маткових скорочень, не виявлено координації маткових скорочень. Тому для наукового і практичного акушерства потрібні нові лікарські засоби, що мають спазмолітичну дію, т. Е. Здатністю знімати ті ефекти парасимпатичних нервів, що не знімаються атропіном. Важливо звернути увагу і на іншу обставину - деякі речовини, які надають спазмолітичну дію в експерименті, в клініці часто є неефективними.

Цінність спазмолітичних засобів полягає в тому, що вони сприяють зниженню основного напруги м'язи матки в паузі між скороченнями і завдяки цьому скорочувальна діяльність матки здійснюється більш економно і продуктивно. Крім того, доцільно застосування під час пологів комбінації спазмолітиків, але з різними точками програми дії.

Найбільшого поширення у вітчизняному акушерстві отримали комбіновані методи застосування деяких спазмолітиків з групи гангліоблокуючих засобів (апрофена, діпрофен, ганглерона, Кватерон, пентамина і ін.) З оксітотіческімі (окситоцин, простагландини, пітуїтрин, хінін та ін.) Як до, так і після застосування утеротропного засобів. Більшість клініко-експериментальних робіт показало доцільність подібного призначення оксітотіческіх і спазмолітичних засобів. Іноді доцільно одночасно з легким пальцевим розширенням маточного зіва одночасно внутрішньовенно вводити спазмолітики, особливо миотропного дії (но-шпа, папаверин, галідор, баралгін), для надання вираженого спазмолітичний ефекту.

При застосуванні спазмолітиків відзначений ряд позитивних ефектів:

• вкорочення загальної тривалості пологів;
• зменшення частоти затяжних пологів;
• усунення в великій кількості спостережень дискоординированной родової діяльності, шєєчной дістопіі, надмірної пологової діяльності;
• зменшення частоти оперативного розродження, асфіксії плода та новонародженого;
• зниження частоти кровотеч у послідовно і ранньому післяпологовому періодах.

При наявності слабкості родової діяльності у породіль з вираженим психомоторним збудженням нами застосовується поєднання дінезін в дозі 100 мг всередину, Кватерон - 30 мг всередину і промедолу - 20 мг підшкірно. Поєднання зазначених препаратів застосовується при встановленні регулярної родової діяльності і розкриття маткового зіву на 3-4 см. Відзначимо, що залежності між середньою тривалістю пологів до і після введення поєднання дінезін, Кватерон і промедолу в застосовувалися нами дозуваннях і ступенем розкриття маткового зіву до започаткування спазмолитических засобів не виявлено. Більш суттєвим є наявність регулярної родової діяльності, а не ступінь розкриття маткового зіву. У 1/2 породіль поєднання цих препаратів проводилося на тлі родостимулирующей терапії, а у% породіль ці засоби, що володіють центральним і периферичним холінолітичною дією, застосовувалися відразу після закінчення введення родостімулірующіх засобів.

Проведений клінічний аналіз показав, що, незважаючи на введення цих речовин, родостимуляция у всіх випадках виявилася ефективною. Ослаблення родової діяльності не зазначено також в тих випадках, коли введення дінезін, Кватерон і промедолу передувала медикаментозна родостимуляция. Ці клінічні спостереження підтверджені гістерографіческімі дослідженнями. Вкрай важливим є і той факт, що після введення спазмолітиків відзначається чітке домінування дна матки над нижчого рівня відділами, не відбувається порушення її скорочувальної діяльності. При цьому виявлено також одна особливість - через 1 год після введення зазначених засобів скорочення матки в області нижнього сегмента набувають більш регулярний характер, т. Е. З'являється більш координований тип маткових скорочень. Негативного впливу даного поєднання речовин на стан плода та новонародженого дитини не відзначено. У стані і поведінці новонароджених як в момент народження, так і в наступні дні не спостерігалося будь-яких відхилень у їхньому розвитку. Кардіотокографія також не виявила відхилень в стані плода.

[1], [2], [3], [4]