Розрив матки при пологах

Розрив матки - це порушення цілості стінки її тіла в будь-якому відділі під час вагітності або в пологах.

У Великобританії, розрив матки - це досить рідко зустрічається ускладнення (1 1500 пологів), особливо в порівнянні з іншими країнами (1: 100 в деяких регіонах Африки). Материнська смертність при цьому становить 5%, смертність плода - 30%. У Великобританії близько 70% випадків розриву матки обумовлено неспроможністю рубців від попереднього кесаревого розтину (післяопераційні рубці від розрізів нижнього сегмента матки розриваються набагато рідше, ніж такі від класичних корпоральних розрізів). До іншим сприяючих чинників належать ускладнені пологи у багато, особливо при використанні окситоцину; оперативні втручання на шийці матки в анамнезі; пологи з високим накладенням щипців, внутрішній акушерський поворот і витягання плоду за тазовий кінець.

[1], [2], [3], [4], [5]

Фактори ризику розриву матки

До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та в пологах, відносяться:

• вагітні з рубцем на матці, після операції на матці (кесарів розтин, енуклеація міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеація вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомія з приводу інтрамуральної трубної вагітності);
• вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;
• многорожавшие вагітні;
• вагітні плодом з великою масою тіла;
• вагітні з патологічним вставленим головки (лобовим, високим прямим);
• вагітні з патологічним станом плода (поперечним, косим);
• вагітні з звуженим (вузьким) тазом;
• вагітні з поєднанням звуженого тазу та великої маси плоду;
• вагітні, яким призначали засоби, що скорочують матку (окситоцин, простагландини), в зв'язку з рубцем на матці на тлі морфологічних змін стінки матки і цілого плодового міхура, многоводием, багатоплідної вагітністю, попередніми численними абортами, пологами;
• вагітні з анатомічними змінами шийки матки внаслідок виникнення рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;
• вагітні з пухлинами матки, які блокують вихід з малого таза. Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчилися через природні
• родові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілості відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється огляду лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Ознаки та симптоми розриву матки

У більшості жінок розрив матки відбувається в ході пологів. Лише іноді розрив може статися до пологів (зазвичай внаслідок розбіжності рубців від попереднього кесаревого розтину). При цьому у деяких жінок відзначається незначна болючість і чутливість над маткою, у інших же біль дуже сильна. Інтенсивність кровотечі з піхви також різна. Воно може бути навіть незначним (якщо основна кількість крові виливається в черевну порожнину). Іншими проявами розриву матки є незрозуміла тахікардія і раптовий розвиток шоку у матері, припинення маткових скорочень, зникнення перед частини з тазу і дистрес-синдром плоду. У післяпологовому періоді на розрив матки вказують тривале чи постійне кровотеча, незважаючи на добре скоротилася матку, продовження кровотечі, незважаючи на ушивання розривів шийки матки; про розрив матки слід подумати, якщо у матері раптово розвивається шоковий стан.

Клінічними симптомами загрозливого розриву матки при диспропорції між плодом і тазом роженііи (клінічно вузькому тазі) є надмірна пологова діяльність, недостатнє розслаблення матки після перейми, різко болючі перейми, неспокій роділлі, збереження больового синдрому між переймами в ділянці нижнього сегменту матки, болючість при пальпації нижнього сегмента матки, відсутність або надмірна конфігурація голівки плоду, аномалії вставляння і передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання), пр ждевременное, раннє відходження навколоплідних вод, наростання безводного проміжку, непродуктивна потужна діяльність при повному або наближеному до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги на тлі високо розташованої голівки плоду, набряк шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів, родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу, утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові в сечі; матка у вигляді піскового годинника, погіршення стану плода, кров'янисті виділення з порожнини матки, позитивний симптом Генкеля-Вастена.

Гістопатіческіх розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» течією. До клінічних симптомів загрозливого розриву матки на тлі морфологічних змін міометрію (гистопатических) відносяться патологічний прелімінарний період, слабкість родової діяльності, відсутність ефекту від родостимуляции, надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь народостімулірующую терапію, можливий больовий синдром, поява болю постійного характеру і локальна хворобливість після перейми в ділянці рубця на матці, або нижнього сегмента, біль постійного характеру неясною локалізації після схват і, іррадіює в крижі, передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, інфекції під час пологів (хориоамнионит, ендоміометрит), интранатальная гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічними симптомами розриву матки є припинення пологової діяльності, зміна контурів і форми матки, больовий синдром (біль різноманітного характеру: ниючий, переймоподібний внизу живота і крижах, різкий біль, що виникає на висоті потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла, розпирає біль у животі, біль в епігастральній ділянці при розриві матки в ділянці дна, яка нерідко супроводжується нудотою і блювотою). 

Під час пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болючість; здуття, різкий біль при пальпації та зміщенні матки, поява різко болючого утворення по ребру матки або над лоном (гематома), симптом перекритого дна матки, народження плода в черевну порожнину (пальпація його частин через черевну стінку), симптоми подразнення очеревини, зовнішнє, внутрішнє або комбіноване кровотеча, наростаючі симптоми геморагічного шоку, внутрішньоутробна загибель плода.

Серед симптомів розриву матки, який діагностується в ранньому післяпологовому періоді, виділяють кровотеча з родових шляхів, відсутність ознак відділення плаценти, виражену болючість усіх ділянок живота, сильний біль при пальпації матки, живота, нудоту, блювоту, симптом перекритого дна матки, симптоми геморагічного шоку різної ступеня. При пальпації по ребру матки визначаються утворення (гематома). Спостерігається гіпертермія.

Класифікація розривів матки

1. По патогенезу:

Спонтанний розрив матки:

• при морфологічних змінах міометрію;
• при механічній перешкоді народженню плода;
• при поєднанні морфологічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду. 

Примусовий розрив матки:

• чистий (при родоразрешающих вагінальних операціях, зовнішній травмі);
• змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змін міометрію і механічної перешкоди народженню плоду).

2. За клінічним перебігом:

• Ризик розриву матки.
• Загрозливий розрив матки.
• Розрив матки, що відбувся.

3. За характером пошкодження:

• Неповний розрив матки (не проникає в черевну порожнину).
• Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).

4. За локалізацією:

Розрив в нижньому сегменті матки:

• розрив передньої стінки;
• бічний розрив;
• розрив задньої стінки;
• відрив матки від піхвових склепінь.

Розрив в тілі матки.

• розрив передньої стінки;
• розрив задньої стінки.

Розрив дна матки.

[6], [7]

Тактика ведення при розриві матки при пологах

При виникненні підозри на розрив матки в ході пологів слід провести лапаротомію, витягти дитину шляхом кесаревого розтину, а матку в ході цієї операції піддати ревізії.

Налагоджують проведення внутрішньовенних інфузій матері. Шоковий стан усувають терміновим переливанням крові (6 пакетів). Проводять підготовку до проведення лапаротомії. Рішення про тип виконуваної операції приймається старшим акушером; якщо розрив невеликий, може бути проведено ушивання (можливо, з одночасною перев'язкою маткових труб); якщо розривом порушені шийка матки або піхву, може знадобитися гістеректомія. В ході операції з особливою обережністю потрібно ідентифікувати сечоводи, щоб не прошити або НЕ лігувати їх. Після операції призначають антибіотики, наприклад ампіцилін, 500 мг кожні 6 годин внутрішньовенно і нетилмицин, 150 мг кожні 12 год внутрішньовенно (якщо у хворого немає патології нирок).

У вагітних з групи ризику в ході спостереження за перебігом вагітності розробляється план розродження (може змінюватися в процесі спостереження) і в терміні до 38-39 тижнів. Вагітності приймається рішення відно-сительно способу розродження (абдомінальний або через природні родові шляхи).

При гистопатических змінах міометрію (рубець на матці) через природні родові шляхи можуть народжувати жінки, у яких показання, які були при першому кесаревому розтині, не повторюються; в анамнезі одне кесарів розтин, попереднє кесарів розтин проведено в нижньому сегменті матки, попередні пологи - через природні родові шляхи; нормальне потиличний передлежання плода; при пальпації через передній піхвовий склепіння ділянку нижнього сегмента - однорідний і безболісний; при проведенні УЗД нижній сегмент має V-подібну форму і товщину більше 4 мм, ехопроводімость така ж, як і в інших ділянках міометрію; існує можливість ургентного оперативного розродження в разі виникнення ускладнень, можливий моніторинг пологів; отримано згоду на розродження через природні родові шляхи.

Пологи в таких випадках проводяться під ретельним наглядом за станом породіллі (симптоми загрозливого розриву при гистопатических змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця матки розродження проводиться шляхом кесаревого розтину на 40-му тижні при зрілих родових шляхах.

До симптомів анатомо-функціональну неповноцінність рубця відносять: больові відчуття в ділянці нижнього сегменту, біль при пальпації нижнього сегменту через передній піхвовий склепіння, його неоднорідність при проведенні УЗД (товщина нижнього сегмента - менше 4 мм, різна звукопровідність і товщина, баллоноподобная форма). 

У вагітних з групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. У разі появи ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

За умови наявності ознак загрозливого розриву матки потрібно припинити родову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні аналгетики), транспортувати вагітну в операційну, негайно завершити пологи оперативним шляхом (можливо розродження через природні родові шляхи при передлежанні плода в площині вузької частини або виходу з малого таза) .

Особливістю кесаревого розтину в таких випадках є виведення матки з порожнини малого таза для детальної ревізії цілості її стінок.

Лікування розриву матки, який відбувся, полягає в наступному; породіллю негайно транспортують в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі; терміново проводять протишокову терапію з мобілізацією центральних вен, здійснюють лапаротомію і втручання, адекватне травмі. Ревізію органів малого таза і черевної порожнини, дренування черевної порожнини, забезпечують адекватну розмірами крововтрати інфузійно-трансфузійної терапії та корекцію порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному обсязі зашивання розриву, над піхвова ампутація або екстирпація матки з матковими трубами або без них. Обсяг втручання залежить від розміру і локалізації розриву. Ознак інфікування, тривалості періоду після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показаннями до органозберігаючих операцій є неповний розрив матки, невеликий повний розрив, лінійний розрив з чіткими краями, відсутність ознак інфекції, нетривалий безводний проміжок, збережена скоротлива функція матки.

Показаннями до надвлагалшцной ампутації матки служать свіжі розриви її тіла з нерівними розчавленими краями, помірної крововтратою без ознак ДВС-синдрому і інфекції.

Екстирпацію матки здійснюють при наявності розриву її тіла або нижнього сегмента, що перейшов на шийку з розчавленими краями, травми судинного пучка, розриву шийки матки з переходом на її тіло, а також в разі неможливості визначити нижній кут рани.

При проявах хоріоамніоніта, ендометриту, наявності хронічної інфекції проводять екстирпацію Магк разом з матковими трубами.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрозливого розриву матки виконується дренування черевної порожнини. В кінці операції обов'язково здійснюється ревізія сечового міхура, кишечника, сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура в нього вводять 200 мл підфарбованого контрастною речовиною розчину з метою визначення надходження його в рану, контролюючи кількість виведеного з нього розчину (при цілому сечовому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно вводять метиленовий синій і стежать за його надходженням в черевну порожнину або в сечовий міхур методом цистоскопии.

У разі масивної крововтрати виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великий травмі і значної крововтрати перев'язка внутрішніх клубових артерій здійснюється до початку проведення основного обсягу операції.

У разі відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій, і необхідного для цього часу операцію починають з клеммірованія основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір в задньому склепінні матки після її екстирпації і через контрапертури на рівні клубових кісток, при утворенні заочеревинних гематом, причому очеревина над ними не зашивається,

В післяопераційному періоді здійснюється протишокова, інфузійно-трансфузійна, антибактеріальна терапія і профілактика тромбоемболічних ускладнень.