Розрив матки під час пологів

Розрив матки – це порушення цілісності стінки матки в будь-якій її частині під час вагітності або пологів.

У Великій Британії розрив матки є відносно рідкісним ускладненням (1:1500 пологів), особливо порівняно з іншими країнами (1:100 у деяких частинах Африки). Материнська смертність становить 5%, плодова смертність – 30%. У Великій Британії близько 70% розривів матки зумовлені несприйняттям рубців після попереднього кесаревого розтину (післяопераційні рубці від розрізів нижнього сегмента матки розриваються набагато рідше, ніж від класичних розрізів тіла). Інші фактори схильності включають ускладнені пологи у повторнородних жінок, особливо з використанням окситоцину; операції на шийці матки в анамнезі; пологи з використанням високих щипців, внутрішнє акушерське поворот та видалення матки з малого тазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризику розриву матки

До групи вагітних жінок, у яких може виникнути розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

• вагітні з рубцем на матці, після хірургічних втручань на матці (кесарів розтин, енуклеація міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеація вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомія при внутрішньостінковій трубній вагітності);
• вагітні жінки після кількох абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;
• багатоплідні вагітні жінки;
• вагітність плодом з великою масою тіла;
• вагітні жінки з патологічним вставленням голівки (лобне, високе пряме);
• вагітні жінки з аномальним положенням плода (поперечне, косе);
• вагітні жінки з вузьким тазом;
• вагітні жінки з поєднанням звуженого тазу та великої маси плода;
• вагітні жінки, яким призначали препарати, що скорочують матку (окситоцин, простагландини) через рубець на матці на тлі морфологічних змін стінки матки та всього плодового міхура, багатоводдя, багатоплідна вагітність, попередні множинні аборти, пологи;
• вагітні жінки з анатомічними змінами шийки матки внаслідок утворення рубців після діатермокоагуляції, кріодеструкції, пластичних операцій;
• вагітні жінки з пухлинами матки, що блокують вихід з малого тазу. Якщо вагітні жінки з рубцем на матці мали природні пологи
• родових шляхів обов'язкова ручна ревізія порожнини матки на її цілісність одразу після виходу плаценти. Під час ревізії матки особлива увага приділяється огляду лівої стінки матки, де розриви найчастіше пропускаються під час ручного огляду порожнини матки.

Ознаки та симптоми розриву матки

У більшості жінок розрив матки трапляється під час пологів. Лише зрідка розрив може статися до пологів (зазвичай через розбіжність рубця від попереднього кесаревого розтину). Деякі жінки відчувають легкий біль та чутливість над маткою, тоді як інші відчувають сильний біль. Інтенсивність вагінальної кровотечі також варіюється. Вона може бути навіть незначною (якщо більша частина крові викидається в черевну порожнину). Інші прояви розриву матки включають незрозумілу тахікардію та раптовий розвиток шоку у матері, припинення скорочень матки, зникнення передлежачої частини з тазу та дистрес плода. У післяпологовому періоді на розрив матки вказує тривала або постійна кровотеча, незважаючи на добре скорочену матку, продовження кровотечі, незважаючи на ушивання розривів шийки матки; розрив матки слід розглядати, якщо у матері раптово розвивається стан шоку.

Клінічними симптомами наближення розриву матки з диспропорцією між плодом і пологовим тазом (клінічно звужений таз) є надмірна родова діяльність, недостатнє розслаблення матки після перейм, різко болісні перейми, занепокоєння породіллі, постійний больовий синдром між переймами в нижньому сегменті матки, біль під час пальпації нижнього сегмента матки, відсутність або надмірна конфігурація голівки плода, аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи заднє потиличне передлежання), передчасний, ранній розрив плодових оболонок, збільшення безводного інтервалу, непродуктивна потужна діяльність з повним або близьким до повного розкриття зіву матки, мимовільні потуги на тлі високо розташованої голівки плода, набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів, родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу, утруднене сечовипускання; при тривалих пологах - поява крові в сечі; матка у формі пісочного годинника, погіршення стану плода, кров'янисті виділення з порожнини матки, позитивний симптом Генкеля-Вастена.

Гістопатичні розриви матки характеризуються відсутністю чітких симптомів та «німим» перебігом. Клінічні симптоми загрозливого розриву матки на тлі морфологічних змін міометрія (гістопатичного) включають патологічний прелімінарний період, слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від стимуляції пологової діяльності, надмірні пологові зусилля після слабкості пологових сил у відповідь на терапію стимуляції пологової діяльності, можливий больовий синдром, поява постійного болю та локальної болючості після перейм у ділянці рубця на матці або нижньому сегменті, постійний біль неясної локалізації після перейм, що іррадіює до крижів, передчасний, ранній розрив плодових оболонок, інфекції під час пологів (хоріоамніоніт, ендоміометрит), внутрішньопологову гіпоксію, антенатальну загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки включають припинення пологової діяльності, зміни контурів та форми матки, больовий синдром (біль різного характеру: ниючий, переймовий внизу живота та крижів, різкий біль, що виникає на висоті потуг, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіва, при зміні положення тіла, розпираючий біль у животі; біль в епігастральній ділянці при розриві матки на дні матки, який часто супроводжується нудотою та блюванням). 

Під час пальпації живота відзначається різкий загальний та місцевий біль; здуття живота, різкий біль під час пальпації та зміщення матки, поява різко болісного утворення по краю матки або над лобком (гематома), симптом закупорки дна матки, народження плода в черевній порожнині (пальпація його частин через черевну стінку), симптоми подразнення очеревини, зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча, наростаючі симптоми геморагічного шоку, внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, який діагностується в ранньому післяпологовому періоді, включають кровотечу з родових шляхів, відсутність ознак відшарування плаценти, сильний біль у всіх ділянках живота, сильний біль при пальпації матки, живота, нудоту, блювання, симптом заблокованого дна матки, симптоми геморагічного шоку різного ступеня. При пальпації ребра матки визначаються утворення (гематома). Спостерігається гіпертермія.

Класифікація розривів матки

1. За патогенезом:

Спонтанний розрив матки:

• у разі морфологічних змін міометрія;
• у разі механічної перешкоди народженню плода;
• з поєднанням морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди народженню плода. 

Вимушений розрив матки:

• чисті (під час вагінальних операцій з пологів, зовнішніх травм);
• змішаний (з різними поєднаннями грубого втручання, морфологічних змін міометрія та механічної перешкоди народженню плода).

2. За клінічним перебігом:

• Ризик розриву матки.
• Загроза розриву матки.
• Розрив матки, що стався.

3. За характером пошкодження:

• Неповний розрив матки (не проникнення в черевну порожнину).
• Повний розрив матки (проникнення в черевну порожнину).

4. За локалізацією:

Розрив у нижньому сегменті матки:

• розрив передньої стінки;
• латеральний розрив;
• розрив задньої стінки;
• відокремлення матки від склепінь піхви.

Розрив у тілі матки.

• розрив передньої стінки;
• розрив задньої стінки.

Розрив дна матки.

[ 6 ], [ 7 ]

Тактика ведення при розриві матки під час пологів

Якщо є підозра на розрив матки під час пологів, слід виконати лапаротомію, видалити дитину шляхом кесаревого розтину та провести ревізію матки під час цієї операції.

Матері розпочинають внутрішньовенне введення рідини. Шок лікують терміновим переливанням крові (6 пакетів). Проводять підготовку до лапаротомії. Рішення про тип операції приймає старший акушер-гінеколог; якщо розрив невеликий, можна накласти шви (можливо, з одночасною перев'язкою маткових труб); якщо розрив стосується шийки матки або піхви, може знадобитися гістеректомія. Під час операції необхідно особливо ретельно ідентифікувати сечоводи, щоб не накладати шви та не перев'язувати їх. Після операції призначають антибіотики, наприклад, ампіцилін, 500 мг кожні 6 годин внутрішньовенно та нетилміцин, 150 мг кожні 12 годин внутрішньовенно (якщо у пацієнтки немає патології нирок).

Для вагітних жінок з групи ризику під час спостереження за вагітністю розробляється план пологів (він може змінюватися в процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо методу пологів (черевний або через природні родові шляхи).

У разі гістопатичних змін міометрія (рубець на матці) жінки, які не мають таких самих показань до першого кесаревого розтину, можуть народжувати через природні родові шляхи; в анамнезі один кесарів розтин, попередній кесарів розтин проводився в нижньому сегменті матки, попередні пологи проходили через природні родові шляхи; нормальне потиличне передлежання плода; при пальпації через переднє склепіння піхви ділянка нижнього сегмента однорідна та безболісна; під час УЗД нижній сегмент має V-подібну форму та товщину більше 4 мм, ехопровідність така ж, як і в інших ділянках міометрія; є можливість термінового оперативного розродження у разі ускладнень, можливий моніторинг пологової діяльності; отримано згоду на розродження через природні родові шляхи.

У таких випадках пологи проводяться під ретельним спостереженням за станом породіллі (симптоми загрозливого розриву з гістопатичними змінами міометрія).

У жінок з анатомічною та функціональною неповноцінністю рубця на матці пологи проводяться шляхом кесаревого розтину на 40 тижні при зрілих родових шляхах.

До симптомів анатомічно-функціональної неповноцінності рубця належать: біль у нижньому сегменті, біль під час пальпації нижнього сегмента через переднє склепіння піхви, його неоднорідність під час ультразвукового дослідження (товщина нижнього сегмента менше 4 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма). 

Вагітні жінки з ризиком розриву матки під час пологів ретельно спостерігаються за розвитком пологової діяльності та станом плода. У разі виникнення ускладнень тактику ведення пологів переглядають на користь оперативного розродження.

За наявності ознак загрозливого розриву матки необхідно зупинити пологи (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну до операційної та негайно завершити пологи хірургічним шляхом (розродження через природні родові шляхи можливе, якщо плід передлежить у площині вузької частини або виходу з малого тазу).

Особливістю кесаревого розтину в таких випадках є видалення матки з порожнини малого тазу для детального огляду цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що стався, полягає в наступному: породіллю негайно транспортують до операційної; якщо стан жінки дуже важкий, у пологовій залі облаштовують операційну; терміново проводять протишокову терапію з мобілізацією центральних вен, проводять лапаротомію та втручання, адекватне травмі. Обстежують органи малого тазу та черевної порожнини, дренують черевну порожнину, проводять інфузійно-трансфузійну терапію, адекватну об’єму крововтрати, та корекцію порушень гемокоагуляції.

Хірургічне втручання виконується в такому обсязі: ушивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з матковими трубами або без них. Обсяг втручання залежить від розміру та місця розриву, ознак інфекції, тривалості періоду після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показаннями до органозберігаючої операції є неповний розрив матки, невеликий повний розрив, лінійний розрив з чіткими краями, відсутність ознак інфекції, короткий безводний інтервал, збережена скоротлива функція матки.

Показаннями до надпіхвової ампутації матки є свіжі розриви її тіла з нерівними розтрощеними краями, помірна крововтрата без ознак ДВЗ-синдрому та інфекції.

Екстирпацію матки проводять за наявності розриву її тіла або нижнього сегмента, що поширився на шийку матки з розтрощенням країв, травми судинного пучка, розриву шийки матки з переходом на її тіло, а також у разі неможливості визначення нижнього кута рани.

У випадках хоріоамніоніту, ендометриту та наявності хронічної інфекції проводиться екстирпація матки разом з матковими трубами.

У всіх випадках хірургічного лікування розриву матки або під час кесаревого розтину з приводу загрози розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Після закінчення операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишечника та сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура в сечовий міхур вводять 200 мл розчину, підфарбованого контрастною речовиною, щоб визначити, чи потрапило воно в рану, контролюючи кількість розчину, видаленого з неї (при неушкодженому сечовому міхурі - 200 мл).

Якщо є підозра на пошкодження сечоводу, метиленовий синій вводять внутрішньовенно та контролюють його потік у черевну порожнину або сечовий міхур за допомогою цистоскопії.

У разі масивної крововтрати проводиться лігування внутрішніх клубових артерій. У разі великої травми та значної крововтрати лігування внутрішніх клубових артерій виконується перед основною частиною операції.

За відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій, та необхідного для цього часу, операцію починають з перетискання магістральних судин по краю матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепіння матки після її екстирпації та через контр-отвіри на рівні клубових кісток, коли утворюються заочеревинні гематоми, а очеревина над ними не ушивається.

У післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна, антибактеріальна терапія та профілактика тромбоемболічних ускладнень.