Створення охоронного режиму при пізній токсикоз вагітних

Хвора повинна міститися в окрему палату, де створюються умови, максимально огороджувальні її від різних подразників (звукових, світлових, нюхових та ін.). Для цього в палаті створюють затемнення, стелять гумовий килим на підлогу, розмови виключаються (допустима лише шепотная мова) і т. П. У палаті повинен бути окремий пост медичної сестри, на посаді - все необхідне для попередження нападів еклампсії і для догляду за хворою ( медикаменти, кардіомонітор, інтубатор, апарат для штучної вентиляції легенів і ін.).

При наявності симптомів прееклампсії хвору вводять в короткочасний закисно-аеотно-фторотановий наркоз. Обов'язковий строгий постільний режим, переважно на боці для виключення синдрому нижньої порожнистої вени, поліпшення матково-плацентарного кровообігу. Особливо важливо дотримуватися горизонтальне положення при наявності гіпотензії; при нормальному і підвищеному артеріальному тиску головний кінець ліжка піднімають на 20-30, що знижує скроневе тиск на 10-15 мм рт. Ст. (1,3-2 кПа) і створює більш фізіологічні умови для спонтанного дихання. Постільний режим сприяє швидшій стабілізації артеріального тиску, поліпшення матково-плацентарного кровообігу і органного кровотоку, зменшення і посилення сечовий екскреції натрію.

Всі маніпуляції повинні бути скорочені до мінімуму і проводитися тільки під наркозом (фгоротановим і тріхлоретіленовим). Для попередження прикушує »язика під час нападу застосовують роторасширитель і язикодержатель. Якщо хвора перебуває в комі або глибокому медикаментозному сні, в рот їй вводять щільний гумовий воздуховод і фіксують його стрічкою для попередження прікусиванія і западання язика. Доцільно проводити кисневу терапію (інгаляція 100% кисню, короткочасна, 10-15 хв для підвищення напруги кисню в крові, зникнення брадикардії у плода після еклампсіческого припадку у матері). Якщо брадикардія цим не усувається, то, ймовірно, є або здавлення пуповини, або передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Важливий туалет порожнини рота, відсмоктування слизу. Сама по собі еклампсіческая кома не є показанням для штучної вентиляції легенів, але якщо при цьому порушується ритм дихання, розвиваються гіпоксемія, синдром Мендельсона або респіраторний дистрес-синдром, штучна вентиляція легенів (ШВЛ) показана.

При еклампсії толерантність до глюкози зменшується, а метаболізм інсуліну (в нирках) знижується, тому дозування його потрібно скорочувати. Для попередження асфіксії новонародженого за 5-7 хв до народження дитини доцільно ввести етіміеол - 0,5% розчин 1 мг / кг маси тіла породіллі.

При лікуванні важких токсикозів слід застосовувати обмежена кількість лікарських засобів, призначати їх в мінімальних дозах, враховуючи можливість потенціювання дії і небажаних побічних ефектів. Лікування повинно бути індивідуалізованим залежно від особливостей організму, його росто-масових показників, перебігу хвороби і дії медикаментозних засобів.

Досить ефективним методом знеболювання пологів при важких токсикозах вагітних є перидуральная аналгезия.

Медикаментозне лікування пізнього токсикозу

Схема 1. Провідним в медикаментозному лікуванні важких форм пізнього токсикозу є поєднання магнезіальною терапії з седативною, антигіпертензивної і осмоонкотерапіей.

1. Магнію сульфат вводять внутрішньовенно, повільно (протягом 5 хв) - 12 мл 25% розчину. Одночасно внутрішньом'язово вводять 4,5-6 г магнію сульфату в залежності від маси хворий, в середньому 0,1 г / кг, а потім повторюють цю ж дозу через кожні 6 ч внутрішньом'язово. Разом хвора на добу отримує від 21 до 27 г (в залежності від маси тіла). Можна вводити магнію сульфат після початкового введення 3 г внутрішньовенно і 4 г внутрішньом'язово - через кожні 4 год по 4,5-6 г залежно від маси хворий (з розрахунку 0,1 г / кг, але не більше 24 г на добу; після 12-годинної перерви курс може бути повторений).

Перед введенням магнію сульфату обов'язкові перевірка колінних рефлексів (наявність живих рефлексів), частоти дихання не менше 14 в 1 хв і діурезу не менше 30 мл на годину, а також внутрішньом'язова ін'єкція 2-3 мл 0,5% розчину новокаїну. На 2-й і 3-й дні лікування внутрішньом'язове введення магнію сульфату може бути скорочено до 2-3 ін'єкцій.

2. При еклампсії одночасно з магнію сульфатом призначають онкоосмотерапію (не більше 1-1,5 л). Бажана наступна послідовність чергування вводяться розчинів: реополіглюкін 400 мл, концентрована плазма 200 мл, 20% розчин альбуміну 100-200 мл, поліамін 100 мл (поліамін вводять з 10% розчином глюкози і інсуліном - 1 ОД на 4 г сухої речовини глюкози), вітамін В6 (1 мл 5% розчину) і вітамін С (5 мл 5% розчину).

Для гальмування агрегації еритроцитів і тромбоцитів, поліпшення мікроциркуляції, зниження артеріального тиску і поліпшення мозкового і вінцевого кровотоку призначають курантил (по 0,05 г 3-4 рази на день всередину).

Інфузійна терапія в обсязі не більше 20-30% ОЦК проводиться лише при важких токсикозах, при наявності таких умов (без них проведення її категорично протипоказано!):

• позитивний діурез, коли обсяг виведеної рідини не менше ніж 600 мл на добу перевищує обсяг введеної;
• усунена артеріальна гіпертензія;
• є нормальне венозний тиск, відсутні симптоми загрозливого набряку легенів або крововиливу в мозок.

3. При недостатній ефективності магнію сульфату для купірування нападів еклампсії застосовують внутрішньовенне, додаткове до нього, введення седуксену (10 мг - 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно повільно в 20 мл 5% розчину глюкози).
4. Для посилення седативного ефекту проведеної терапії, якщо це потрібно за клінічними даними, і зниження підвищеного діастолічного тиску можна призначити дроперидол внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 5-10 мг 2-3 рази на добу (0,25% розчин - 1-2 мл).
5. Для зниження артеріального тиску - при систолічному тиску вище 160-180 мм рт. Ст. (21,3-24 кПа) і діастолічного 100-110 мм рт. Ст. І вище (13,3-14,7 кПа), якщо ефективність магнію сульфату недостатня, застосовують пентамін (5% в дозі 50-150 мг) в 5% розчині глюкози. Вводити повільно, під контролем артеріального тиску, не знижуючи останнім нижче 20% від початкового. Пентамін можна вводити і внутрішньом'язово по 1 мл 5% розчину кожні 4-6 год.
6. На тлі дроперидола, седуксена і промедолу (2% розчин - 1 мл) хороший гіпотензивний ефект надає внутрішньовенне введення еуфіліну (2,4% розчин - 10 мл) через кожні 3-4 год (можна чергувати з введенням папаверину 2% розчин - 2 мл або но-шпи 2% розчин - 2-4 мл внутрішньовенно).
7. Гепаринотерапія показана тільки при лабораторно підтвердженої коагулопатії споживання. Найкраще застосовувати реополіглюкін-гепариновую суміш з розрахунку 5-6 мл реополіглюкіну і 340 ОД гепарину на 1 кг маси хворий (так, при 60 кг маси вводять 300 мл реополіглюкіну і 21000 ОД гепарину). Половину розрахованої кількості гепарину вводять внутрішньовенно крапельно (20 крапель / хв) з повною дозою реополіглюкіну. Інша кількість гепарину вводять через кожні 4-6 год (протягом доби) підшкірно, рівними дозами. На наступний день зазначені заходи повторюють. При досягненні клінічного ефекту переходять на щоденне підшкірне введення гепарину через кожні 4-6 год; реополіглюкін вводять не кожен день, а через 1-3 дні. Після нормалізації показників дозу гепарину слід знижувати поступово, з тими ж інтервалами між введеннями. При використанні реополіглюкін-гепариновой суміші обов'язковий контроль вмісту гематокриту, фібриногену і показників системи згортання крові. При введенні цієї суміші допустимо зниження згортання крові не більше ніж в 2 рази в порівнянні з нормою.

При явних симптомах дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, т. Е. Коли є мала концентрація фібриногену - нижче 2 г / л, тромбоцитів - нижче 150 000, реополіглюкін-гепариновую суміш потрібно вводити з плазмою, яка містить антитромбін III, необхідний для того, щоб проявилися антісвертивающей властивості гепарину (при ДВС антитромбін III в плазмі хворий пригнічений).

8. При лабораторно підтверджений декомпенсированном метаболічний ацидоз вводять S% розчин натрію гідрокарбонату (трис-буфер, трісамін, лактасол) - 100-200 мл під контролем кислотно-основного стану.
9. Дегідратаційних терапія призначається тільки після нормалізації осмотичного і онкотичного тиску і мікроциркуляції для усунення водної інтоксикації, внутрішньочерепної гіпертензії і набряку мозку. Діуретики протипоказані при порушенні фільтраційної здатності нирок, анурії і високого артеріального тиску (понад 150 мм рт. Ст. Або понад 20 кПа). Разова доза лазикса 0,04 г внутрішньовенно одномоментно, можна повторити (при необхідності) через 4-6 год; загальна кількість лазикса - не більше 0,1-0,12 м

Введення маннита не рекомендується через феномена «віддачі». При призначенні реополіглюкін-гепариновой суміші для відновлення діурезу досить 0,04 г лазикса.

Інфузійну, дегидратационную і діуретичну терапію можна здійснювати під контролем гематокриту і діурезу. Зниження гематокриту нижче 30% свідчить про надмірне розведенні крові, збіднення її киснем і анемії. Підвищення гематокриту вище 45% говорить про гемоконцентрации - підвищення в'язкості, погіршенні мікроциркуляції, підвищення периферичного опору і артеріального тиску. Надмірний діурез веде до гіповолемії і спазму периферичних судин. При достатньому діурезі кількість рідини, що вводиться не повинно бути більше 80 мл (максимум 1 л) на добу.

10. При олігурії попередньо вводять еуфілін, серцеві глікозиди і глюкозо-новокаїнову суміш для посилення клубочкової фільтрації і зняття спазму дрібних периферичних судин. Після цього вводять 0,02 г лазикса. При отриманні достатнього діурезу за 2 год - не менше 700-800 мл - можна продовжувати введення маніту (30 г). Якщо діурез менше 100 мл за 2 год, то потрібно повторити введення еуфіліну, серцевихглікозидів і глюкозо-новокаїнової суміші, маніт вводити лише після встановлення достатнього діурезу. Інфузійну терапію при олігурії проводити не слід (або призначати з крайньою обережністю під контролем діурезу, пульсу і артеріального тиску).

Розрахунок електролітів при інфузійної терапії. Дефіцит катіона (аннона) = (А1 - A2) • М - 0,2, де А, - нормальний вміст аніону (катіона) у хворої; М - маса хворий; 0,2 - поправочний коефіцієнт (кількість позаклітинної рідини, що становить 20% маси хворий). Норма калію - 5 ммоль / л, натрію - 145 ммоль / л, хлориду-105 ммоль / л, кальцію - 2,5 ммоль / л, НСО3- 25 ммоль / л.

11. За свідченнями інтенсивну терапію пізнього токсикозу вагітних можна доповнити введенням кокарбоксилази (збільшення швидкості споживання кисню, нормалізація кислотно-лужної рівноваги), цітохромома С (посилення окислювально-відновних процесів), глутамінової кислоти (стимуляція обмінних процесів), токоферолу ацетату (синтез попередника простагландинів - арахідонової кислоти), вітамінів-антиоксидантів (А, Е, Р).
12. Терапію гіпербаричної оксигенацией можна проводити лише при пізній токсикоз вагітних середньої тяжкості і відсутності протипоказань. До останніх відносяться високий артеріальний тиск, хронічні процеси в вусі, горлі, носі, підвищена чутливість до кисню, наявність порожнини у внутрішніх органах (в легких і ін.), Боязнь замкнутого простору. Обов'язковою умовою для застосування гіпербаричної оксигенації є лабораторне підтвердження наявності гіпоксії в організмі. Якщо гіпоксії немає, то ГБО здатна принести лише шкоду (токсичний і неспецифічне інгібуючу дію).
13. Кардіальну терапію призначають за показаннями. При тахікардії - внутрішньовенно строфантин (0,5-1 мл 0,05% розчину), корглікон (1 мл 0,06% розчину), кокарбоксилаза (0,05-0,1 г), панангін (10 мл), калію хлорид (1% розчин в 10% розчині глюкози).

Схема II.

1. Створення нейролепсии (дроперидол внутрішньовенно - 5-10 мг (2-4 мл 0,25% розчину) при нефропатії, 4-5 мл - при еклампсії плюс седуксен - 10-12,5 мг (2 мл 0,5% розчину) - фону для дії гіпотензивних діуретичних засобів. Можна вводити повторно (протягом доби), знижуючи дозу дроперидола протягом до 3 діб.
2. Поглиблення нейролепсии і подовження дії досягають введенням 0,01-0,02 г промедолу (одночасно можна ввести димедрол або супрастин, або піпольфен - до 0,02-0,03 г). При непереносимості дроперидола (тремтіння, стан тривоги, депресії) його замінюють магнію сульфатом (25% розчин - 10 мл внутрішньом'язово через 4 ч), але в поєднанні з седуксеном (2 мл внутрішньовенно). У міру поліпшення стану хворої інтервали між введеннями збільшують, а дози зменшують.
3. Див. П. 6 схеми 1.
4. Див. П. 5 схеми 1.
5. Якщо гіпотензивна терапія (п. 3 і 4) недостатня для отримання ефекту, її підсилюють або препаратами раувольфії (депресії - по 0,02-0,04 г всередину або 10-15 мг внутрішньом'язово), які починають діяти не раніше ніж через 3 6 ч, або бета-адреноблокаторами (обзидан, анаприлін) і бета-адреноміметиками (партусистен і ін.).

Замість них може бути застосований хлорметіазол (гіпотензивну, протисудомну і седативну дію) по 2 г на добу внутрішньовенно.

6. Див. П. 2, 7, 8, 10, 12, 14 зі схеми 1.

Показання до операції кесаревого розтину. Поряд зі згаданими вище:

• безперервні напади, що не купіруються терапією;
• амарроз;
• відшарування сітківки;
• анурія;
• загроза крововиливу в мозок;
• тривалий коматозний стан;
• важкий токсикоз, що не піддається консервативному лікуванню (при непідготовлених родових шляхах);
• еклампсія при наявності акушерської (тазове передлежання, вузький таз, великий плід, гостра жовта атрофія печінки, ускладнення під час пологів, ознаки ДВС, обтяжений акушерський анамнез) або екстрагенітальної патології.

При кесаревому розтині рекомендується кюретаж для видалення тканини - джерела спазмогенну речовин. Обов'язково повне відшкодування крововтрати, яка при кесаревому розтині становить не менше 1 л.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],