Створення охоронного режиму при пізньому токсикозі вагітних

Пацієнтку слід розмістити в окремій кімнаті, де створюються умови, що максимально захищають її від різних подразників (звукових, світлових, нюхових тощо). Для цього кімнату затемнюють, на підлогу стелять гумовий килим, виключають розмови (дозволяється лише шепітна мова) тощо. У кімнаті має бути окремий пост медсестри, на станції – все необхідне для запобігання нападам еклампсії та догляду за пацієнткою (ліки, кардіомонітор, інтубатор, апарат штучної вентиляції легень тощо).

За наявності симптомів прееклампсії пацієнтці проводять короткочасний наркоз закисом азоту-аеотом-фторотановою анестезією. Обов'язковий суворий постільний режим, бажано на боці, щоб виключити синдром нижньої порожнистої вени та покращити матково-плацентарний кровообіг. Особливо важливо підтримувати горизонтальне положення за наявності гіпотензії; при нормальному та підвищеному артеріальному тиску узголів'я ліжка піднімають на 20-30, що знижує скроневий тиск на 10-15 мм рт. ст. (1,3-2 кПа) та створює більш фізіологічні умови для спонтанного дихання. Постільний режим сприяє швидшій стабілізації артеріального тиску, покращує матково-плацентарний кровообіг та кровотік органів, а також зменшує та збільшує екскрецію натрію з сечею.

Всі маніпуляції слід звести до мінімуму та проводити лише під наркозом (фторотан та трихлоретилен). Для запобігання прикушування язика під час нападу використовується кляп для рота та депресор для язика. Якщо пацієнтка перебуває в комі або глибокому медикаментозному сні, їй у рот вводять щільний гумовий повітропровід і фіксують його стрічкою, щоб запобігти прикушуванню та западанню язика. Доцільно проводити кисневу терапію (інгаляція 100% кисню, короткочасна, 10-15 хвилин для підвищення напруги кисню в крові, зникнення брадикардії у плода після нападу еклампсії у матері). Якщо брадикардія цим не усувається, то, ймовірно, має місце або здавлення пуповини, або передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

Важливими є гігієна порожнини рота та відсмоктування слизу. Екламптична кома сама по собі не є показанням до штучної вентиляції легень, але якщо порушується ритм дихання, розвивається гіпоксемія, синдром Мендельсона або респіраторний дистрес-синдром, показана штучна вентиляція легень.

При еклампсії знижується толерантність до глюкози та зменшується метаболізм інсуліну (у нирках), тому його дозування слід зменшити. Для запобігання асфіксії новонародженого доцільно ввести етимеол – 0,5% розчин 1 мг/кг маси тіла матері за 5-7 хвилин до народження дитини.

При лікуванні тяжких токсикозів слід використовувати обмежену кількість препаратів, що призначаються в мінімальних дозах, враховуючи можливість потенціювань дії та небажаних побічних ефектів. Лікування має бути індивідуалізованим залежно від особливостей організму, його показників росту та маси, перебігу захворювання та ефекту препаратів.

Дуже ефективним методом знеболення під час пологів у випадках важкого токсикозу вагітності є епідуральна аналгезія.

Медикаментозне лікування пізнього токсикозу

Схема 1. Провідним медикаментозним лікуванням тяжких форм пізнього токсикозу є поєднання магнієтерапії з седативною, антигіпертензивною та осмо-онкотерапією.

1. Сульфат магнію вводять внутрішньовенно, повільно (протягом 5 хвилин) – 12 мл 25% розчину. Одночасно внутрішньом’язово вводять 4,5-6 г сульфату магнію, залежно від ваги пацієнта, в середньому 0,1 г/кг, а потім таку ж дозу повторюють кожні 6 годин внутрішньом’язово. Всього пацієнт отримує від 21 до 27 г на добу (залежно від маси тіла). Сульфат магнію можна вводити після початкового введення 3 г внутрішньовенно та 4 г внутрішньом’язово – кожні 4 години, по 4,5-6 г, залежно від ваги пацієнта (з розрахунку 0,1 г/кг, але не більше 24 г на добу; після 12-годинної перерви курс можна повторити).

Перед введенням сульфату магнію необхідно перевірити колінні рефлекси (наявність живих рефлексів), частоту дихання не менше 14 за 1 хв та діурез не менше 30 мл на годину, а також провести внутрішньом'язове введення 2-3 мл 0,5% розчину новокаїну. На 2-й та 3-й дні лікування внутрішньом'язове введення сульфату магнію можна скоротити до 2-3 ін'єкцій.

2. При еклампсії онкоосмотерапію призначають одночасно із сульфатом магнію (не більше 1-1,5 л). Бажана така послідовність чергування введених розчинів: реополіглюкін 400 мл, концентрована плазма 200 мл, 20% розчин альбуміну 100-200 мл, поліамін 100 мл (поліамін вводять з 10% розчином глюкози та інсуліном - 1 ОД на 4 г сухої речовини глюкози), вітамін B6 (1 мл 5% розчину) та вітамін C (5 мл 5% розчину).

Для пригнічення агрегації еритроцитів і тромбоцитів, покращення мікроциркуляції, зниження артеріального тиску та покращення мозкового та коронарного кровотоку призначають курантил (0,05 г 3-4 рази на день перорально).

Інфузійна терапія в обсязі не більше 20-30% ОЦК проводиться лише у випадках тяжкого токсикозу, за наявності наступних станів (без них її проведення категорично протипоказано!):

• позитивний діурез, коли об’єм виділеної рідини щонайменше на 600 мл на добу перевищує об’єм введеної рідини;
• артеріальна гіпертензія усунена;
• спостерігається нормальний венозний тиск, відсутні симптоми загрозливого набряку легень або крововиливу в мозок.

3. Якщо сульфат магнію недостатньо ефективний для купірування нападів еклампсії, додатково до нього застосовують внутрішньовенне введення седуксену (10 мг - 2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно повільно у 20 мл 5% розчину глюкози).
4. Для посилення седативного ефекту терапії, якщо цього вимагають клінічні дані, та для зниження підвищеного діастолічного тиску дроперидол можна призначати внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 5-10 мг 2-3 рази на день (0,25% розчин - 1-2 мл).
5. Для зниження артеріального тиску – при систолічному тиску вище 160-180 мм рт. ст. (21,3-24 кПа) та діастолічному тиску 100-110 мм рт. ст. і вище (13,3-14,7 кПа), якщо ефективність магнію сульфату недостатня, застосовують пентамін (5% у дозі 50-150 мг) у 5% розчині глюкози. Вводять повільно, під контролем артеріального тиску, не знижуючи останнього нижче 20% від початкового. Пентамін також можна вводити внутрішньом'язово по 1 мл 5% розчину кожні 4-6 годин.
6. На тлі дроперидолу, седуксену та промедолу (2% розчин - 1 мл) хороший гіпотензивний ефект забезпечує внутрішньовенне введення еуфіліну (2,4% розчин - 10 мл) кожні 3-4 години (можна чергувати з введенням 2% розчину папаверину - 2 мл або 2% розчину но-шпи - 2-4 мл внутрішньовенно).
7. Терапія гепарином показана лише у разі лабораторно підтвердженої коагулопатії споживання. Найкраще використовувати суміш реополіглюкін-гепарин з розрахунку 5-6 мл реополіглюкіну та 340 ОД гепарину на 1 кг ваги пацієнта (так, для ваги 60 кг вводять 300 мл реополіглюкіну та 21 000 ОД гепарину). Половину розрахованої кількості гепарину вводять внутрішньовенно крапельно (20 крапель/хв) з повною дозою реополіглюкіну. Решту кількості гепарину вводять підшкірно кожні 4-6 годин (протягом дня), рівними дозами. Наступного дня ці заходи повторюють. Після досягнення клінічного ефекту переходять на щоденне підшкірне введення гепарину кожні 4-6 годин; реополіглюкін вводять не щодня, а кожні 1-3 дні. Після нормалізації показників дозу гепарину слід зменшувати поступово, з однаковими інтервалами між введеннями. При використанні суміші реополіглюкін-гепарин необхідно контролювати вміст гематокриту, фібриногену та показників системи згортання крові. При введенні цієї суміші допустиме зниження згортання крові не більше ніж у 2 рази порівняно з нормою.

У разі явних симптомів дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, тобто коли спостерігається низька концентрація фібриногену – нижче 2 г/л, тромбоцитів – нижче 150 000, суміш реополіглюкін-гепарин слід вводити з плазмою, що містить антитромбін III, необхідний для прояву антикоагулянтних властивостей гепарину (при ДВЗ-синдромі антитромбін III у плазмі пацієнта пригнічується).

8. У разі лабораторно підтвердженого декомпенсованого метаболічного ацидозу вводять S% розчин бікарбонату натрію (трис-буфер, трисамін, лактазол) – 100-200 мл під контролем кислотно-лужного балансу.
9. Дегідратаційну терапію призначають лише після нормалізації осмотичного та онкотичного тиску та мікроциркуляції для усунення водної інтоксикації, внутрішньочерепної гіпертензії та набряку мозку. Сечогінні засоби протипоказані при порушенні фільтраційної здатності нирок, анурії та високому артеріальному тиску (понад 150 мм рт. ст. або понад 20 кПа). Разова доза лазиксу 0,04 г внутрішньовенно за один раз, можна повторити (за необхідності) через 4-6 годин; загальна кількість лазиксу не більше 0,1-0,12 г.

Введення манітолу не рекомендується через феномен «рикошету». При призначенні суміші реополіглюкін-гепарин достатньо 0,04 г лазиксу для відновлення діурезу.

Інфузійна, дегідратаційна та сечогінна терапія можуть проводитися під контролем гематокриту та діурезу. Зниження гематокриту нижче 30% свідчить про надмірне розведення крові, її виснаження киснем та анемію. Підвищення гематокриту вище 45% свідчить про гемоконцентрацію - підвищення в'язкості, погіршення мікроциркуляції, підвищення периферичного опору та артеріального тиску. Надмірний діурез призводить до гіповолемії та спазму периферичних судин. При достатньому діурезі кількість введеної рідини не повинна перевищувати 80 мл (максимум 1 л) на добу.

10. У разі олігурії спочатку вводять еуфілін, серцеві глікозиди та глюкозо-новокаїнову суміш для посилення клубочкової фільтрації та зняття спазму дрібних периферичних судин. Після цього вводять 0,02 г лазиксу. Після досягнення достатнього діурезу протягом 2 годин – не менше 700-800 мл – можна продовжити введення манітолу (30 г). Якщо діурез менше 100 мл за 2 години, то слід повторно ввести еуфілін, серцеві глікозиди та глюкозо-новокаїнову суміш; маніт слід вводити лише після встановлення достатнього діурезу. Інфузійну терапію при олігурії не слід проводити (або призначати з особливою обережністю під контролем діурезу, пульсу та артеріального тиску).

Розрахунок електролітів під час інфузійної терапії. Дефіцит катіонів (аніонів) = (A1 - A2) • M - 0,2, де A - нормальний вміст аніонів (катіонів) у пацієнта; M - вага пацієнта; 0,2 - поправочний коефіцієнт (кількість позаклітинної рідини, що становить 20% від ваги пацієнта). Норма для калію - 5 ммоль/л, натрію - 145 ммоль/л, хлоридів - 105 ммоль/л, кальцію - 2,5 ммоль/л, HCO3 - 25 ммоль/л.

11. За показаннями, інтенсивна терапія при пізньому токсикозі вагітності може бути доповнена введенням кокарбоксилази (збільшення швидкості споживання кисню, нормалізація кислотно-лужного балансу), цитохрому С (посилення окисно-відновних процесів), глутамінової кислоти (стимуляція метаболічних процесів), токоферолу ацетату (синтез попередника простагландинів - арахідонової кислоти), вітамінів-антиоксидантів (А, Е, Р).
12. Гіпербарична оксигенація може застосовуватися лише у випадках помірного пізнього токсикозу вагітності та відсутності протипоказань. До останніх належать високий артеріальний тиск, хронічні процеси у вусі, горлі, носі, підвищена чутливість до кисню, наявність порожнини у внутрішніх органах (у легенях тощо), боязнь замкнутих просторів. Обов'язковою умовою застосування гіпербаричної оксигенації є лабораторне підтвердження гіпоксії в організмі. Якщо гіпоксії немає, то ГБО може завдати лише шкоди (токсичний та неспецифічний гальмівний вплив).
13. Кардіотерапію призначають за показаннями. При тахікардії – внутрішньовенно строфантин (0,5-1 мл 0,05% розчину), корглікон (1 мл 0,06% розчину), кокарбоксилаза (0,05-0,1 г), панангін (10 мл), калію хлорид (1% розчин у 10% розчині глюкози).

Схема II.

1. Створення нейролепсії (дроперидол внутрішньовенно - 5-10 мг (2-4 мл 0,25% розчину) при нефропатії, 4-5 мл - при еклампсії плюс седуксен - 10-12,5 мг (2 мл 0,5% розчину) - фон для дії гіпотензивних діуретиків. Можна вводити повторно (протягом 24 годин), зменшуючи дозу дроперидолу до 3 днів.
2. Посилити нейролепсію та подовжити ефект можна введенням 0,01-0,02 г промедолу (одночасно можна ввести дифенгідрамін або супрастин, або піпольфен - до 0,02-0,03 г). Якщо дроперидол не переноситься (тремор, тривога, депресія), його замінюють сульфатом магнію (25% розчин - 10 мл внутрішньом'язово кожні 4 години), але в поєднанні з седуксеном (2 мл внутрішньовенно). У міру покращення стану пацієнта інтервали між ін'єкціями збільшують, а дози зменшують.
3. Див. пункт 6 схеми 1.
4. Див. пункт 5 схеми 1.
5. Якщо гіпотензивна терапія (пункти 3 та 4) недостатня для досягнення ефекту, її посилюють або препаратами раувольфії (депресія – 0,02-0,04 г перорально або 10-15 мг внутрішньом’язово), які починають діяти не раніше ніж через 3-6 годин, або бета-адреноблокаторами (обзидан, анаприлін) та бета-адренергічними агоністами (партусистен тощо).

Замість цього можна застосовувати хлорметіазол (антигіпертензивну, протисудомну та седативну дію) по 2 г на день внутрішньовенно.

6. Див. точки 2, 7, 8, 10, 12, 14 на схемі 1.

Показання до кесаревого розтину. Окрім вищезазначених:

• стійкі судоми, які не контролюються терапією;
• амавроз;
• відшарування сітківки;
• анурія;
• ризик крововиливу в мозок;
• тривалий коматозний стан;
• важкий токсикоз, який не піддається консервативному лікуванню (якщо родові шляхи непідготовлені);
• еклампсія за наявності акушерської (тазове передлежання, вузький таз, великий плід, гостра жовта атрофія печінки, ускладнення під час пологів, ознаки ДВЗ-синдрому, ускладнений акушерський анамнез) або екстрагенітальної патології.

У разі кесаревого розтину рекомендується вишкрібання для видалення тканини – джерела спазмогенних речовин. Обов’язкова повна компенсація крововтрати, яка у разі кесаревого розтину становить не менше 1 літра.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]