Симптоми позаматкової вагітності

Симптоми позаматкової вагітності визначаються ознаками основного захворювання і розвиваються ускладнень, до яких відносяться такі стани: вагітність. Порушення менструального циклу, больовий синдром, кровотеча у черевну порожнину.

У ургентної гінекології практичний лікар найчастіше стикається з порушеною трубною вагітністю (розривом труби або трубним абортом), що має різноманітні клінічні прояви: від незначно виражених симптомів до яскравих ознак внутрішньої кровотечі.

Вагітність, порушена за типом розриву труби, звичайно не становить діагностичних труднощів. Основною вимогою, яке пред'являє життя практикуючим лікарям, є не стільки вміння поставити правильний діагноз, скільки вміння швидко і чітко надати адекватну екстрену допомогу.

У переважній більшості випадків лікар будь-якої спеціальності, а не тільки гінеколог успішно визначає характер захворювання на підставі наступних даних. Гостре початок на тлі загального благополуччя, якому у деяких жінок (не у всіх!) Передує затримка чергових місячних від одного дня до декількох тижнів. Раптові різкі болі в нижніх відділах живота праворуч або ліворуч, які іррадіюють в задній прохід, в під-і надключичні область, плече або лопатку, в підребер'ї. Болі супроводжуються нудотою або блювотою, запамороченням аж до втрати свідомості, іноді рідким стільцем. Загальний стан хворої прогресивно погіршується аж до розвитку важких ступенів геморагічного шоку. У одних хворих на це йде кілька годин, у інших - 20-30 хв залежно від швидкості кровотечі і вихідного стану організму жінок.

Об'єктивне обстеження зазвичай дає всі підстави для підтвердження внутрішньої кровотечі. Хвора частіше загальмована, рідше проявляє ознаки занепокоєння. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, кінцівки холодні, дихання часте поверхневе. Тахікардія, пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. Язик вологий, не обкладений. Живіт може бути кілька роздутим, напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. При пальпації відзначається болючість в нижніх відділах живота, особливо на стороні ураження. Тут же виявляються симптоми подразнення очеревини. При перкусії. Як правило, виявляють притуплення в пологих місцях живота.

Виробляючи внутрішній гінекологічний огляд, не слід докладати надмірних зусиль для уточнення форми, розмірів, консистенції матки і придатків. Через різку хворобливості зробити це не вдається, а зайві страждання небайдужі для хворої, вони можуть сприяти посиленню кровотечі і шоку. Обережне обстеження дає достатньо підстав для підтвердження правильного діагнозу. При огляді за допомогою дзеркал можна виявити різну ступінь ціанозу або блідість слизової оболонки піхви і екзоцервікса. Кров'янисті виділення з шийного каналу відсутні, нх поява, пов'язане з відшаруванням децидуальної оболонки, зазвичай виявляється пізніше, вже в післяопераційному періоді. Дбайливе бімануальногодослідження виявляє сплощення або випинання заднього і одного з бічних склепінь. Матка легко зміщується, як би «плаває» в вільної рідини.

У деяких випадках, якщо у лікаря залишаються сумніви в правильності діагнозу, а стан хворої залишається відносно задовільним, можна вдатися до пункції прямокишково-маточного поглиблення через задній звід піхви. Застосування даної маніпуляції в подібних ситуаціях в зв'язку з доступністю, простотою, швидкістю виконання і високою інформативністю цілком виправдано.

Переривання позаматкової вагітності за типом внутрішнього розриву плодовместилища, або трубного аборту, на відміну від розриву труби представляє значні діагностичні труднощі. Даний варіант переривання вагітності характеризується повільним перебігом, триває від декількох днів до декількох тижнів. Періодично возобновляющаяся часткова відшарування плодового яйця від плодовместилища супроводжується невеликим (20- 30 мл) або помірним (100-200 мл) кровотечею в просвіт труби і в черевну порожнину, що не робить помітного впливу на загальний стан хворої. Однак в будь-який момент кровотеча може стати значним або рясним, що, звичайно, прояснює - клінічну картину, але істотно погіршує стан пацієнтки. Переривання вагітності, що почалося за типом внутрішнього розриву плодовместилища, завжди таїть в собі загрозу переходу в зовнішній розрив, що супроводжується посиленням кровотечі. Все сказане змушує лікаря форсувати проведення діагностичних заходів, причому здійснювати їх можна тільки в умовах стаціонару, що має всі умови для проведення екстреної операції.

Слід підкреслити, що ретельно зібраний анамнез надає неоціненну допомогу в діагностиці трубного аборту. Тільки грунтуючись на анамнезі, можна дати правильне тлумачення даними об'єктивного дослідження і намітити необхідний обсяг додаткових лабораторних та апаратних методів діагностики.

На що ж слід звертати особливу увагу при зборі відомостей у хворих. З підозрою на внутрішній розрив плодовместилища? По-перше, на анамнез хворої: наявність в минулому ектопічної вагітності, запальних процесів внутрішніх статевих органів, абортів, безпліддя, апендектомії, використання протизаплідних засобів і індукторів овуляції. По-друге, на відомості про початок і особливості перебігу справжнього захворювання.

Відомо, що основні симптоми вагітності, уривається по типу внутрішнього розриву плодовместилища, представлені наступною тріадою: затримка менструації. Біль в животі, кров'янисті виділення з піхви. Однак клінічна практика показує, що поєднання всіх трьох ознак спостерігається не більше ніж у половини хворих. У спостерігалися нами 226 жінок з трубним абортом подібне поєднання зустрілося тільки в 46% випадків. На жаль, зазначена тріада, а тим більше окремо поданий симптом, не є патогномонічними для трубного аборту. Всі вони зустрічаються при багатьох інших гінекологічних та екстрагенітальних захворюваннях, що значно ускладнює діагностику і змушує лікаря враховувати найменші нюанси прояви захворювання.

Ведучий симптом трубного аборту - біль. Вона зустрічається практично у всіх хворих. Причини виникнення болю при трубному аборті, а отже і її характер, різноманітні. Біль може з'являтися внаслідок крововиливу в просвіт труби, що веде до перерастяжению її і антіперістальтіческіе скорочень. Кров може виливатися в черевну порожнину, або накопичуватися в прямокишково-матковому поглибленні, або по боковому каналу відповідної сторони поширюватися в верхні відділи черевної порожнини, дратуючи певні ділянки очеревини. Кровотеча може зупинятися, потім відновлюватися з непередбачуваною силою і частотою.

Біль при трубному аборті найчастіше виникає приступообразно без видимої причини на тлі загального благополуччя, локалізується в нижніх відділах живота, іноді інтенсивність її більш виражена на стороні ураженої труби. Деякі жінки пов'язують початок болів з актом дефекації. Біль тримається від декількох хвилин до декількох годин, іноді набуваючи переймоподібний характер, може не мати іррадіації або віддавати в задній прохід, плече, лопатку. Ключицю. Іноді жінки скаржаться на біль в підребер'ї, як самостійну, так і з'являється при форсованому диханні.

Напади можуть супроводжуватися слабкістю, запамороченням, потемніння в очах, появою холодного поту, нудотою, рідше - блювотою, іноді рідким стільцем.

Біль, як правило, не супроводжується підвищенням температури тіла. Однак у деяких жінок може спостерігатися субфебрилітет, який пояснюється всмоктуванням вилилась крові. Значний підйом температури може з'являтися пізніше внаслідок приєднання інфекції.

У випадках триваючого внутрибрюшинного кровотечі інтенсивність болю наростає, погіршується загальний стан хворої, і лікар виявляє клініку захворювання, схожу з симптомами розриву труби. Однак так буває далеко не завжди. Найчастіше напади болю повністю припиняються. Жінка знову відчуває себе цілком здоровою і тому може не звернутися за медичною допомогою до наступного нападу. У деяких випадках при загальному цілком задовільному стані залишається відчуття тяжкості в низу живота або відчуття чужорідного тіла, що давить на задній прохід.

Друге місце по частоті симптомів трубного аборту займають скарги на кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Зазвичай кров'янисті виділення з піхви з'являються через кілька годин після нападу болю, вони обумовлені відторгненням децидуальної оболонки в результаті падіння рівня статевих гормонів. Головною відмінністю кров'яних виділень при совершающемся трубному аборті є, їх завзятий характер, що не піддається ніяким медикаментозним впливам; кровотеча не зупиняється навіть після вискоблювання слизової оболонки матки. Кількість втрачається крові незначне, частіше убоге; колір - темний, може бути майже чорним або коричневим. У рідкісних випадках разом з кров'ю відходять обривки децидуальної тканини.

Третій симптом трубного аборту, на який може вказати жінка, - затримка місячних. У разі затримки чергових місячних жінка може вважати себе вагітної, що значно полегшує діагностику. Однак даний симптом не є визначальним, так як кров'янисті виділення в зв'язку з перериванням вагітності можуть початися в термін або на наступний день очікуваної менструації і замаскувати її відсутність. Більш того, переривання вагітності може відбутися на ранніх термінах, ще до можливого настання чергових місячних.

Дані об'єктивного обстеження багато в чому залежать від часу його проведення. Якщо огляд хворий здійснюється під час або відразу ж слідом за нападом болю, клінічна картина буде більш чітко вираженою. Якщо після нападу пройшло кілька днів, то об'єктивні дані можуть виявитися непереконливими. Кожен повторний напад збільшує обсяг характерних об'єктивних ознак, однак не додає здоров'я жінці, тому нераціонально будувати розрахунок на тривалому вижиданні.

У момент нападу у хворої спостерігаються блідість шкірних покривів і слизових оболонок, помірна тахікардія на тлі нормальних або кілька знижених цифр артеріального тиску. Живіт м'який, не роздутий, болючий при пальпації в нижніх відділах иа стороні ураженої маткової труби. Там же визначаються більш-менш виражені симптоми подразнення очеревини на тлі відсутності напруги м'язів черевної стінки. Притуплення перкуторного тону виявляється не часто.

Якщо після нападу минув певний час, то хворий може відчувати себе цілком здоровою, мати звичайний колір, шкірних покривів і слизових оболонок. Відсутні будь-які зміни з боку серцево-судинної системи. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Відсутні ознаки роздратування очеревини. При огляді піхви і шийки матки за допомогою дзеркал можна виявити розпушення і ціаноз слизової оболонки і характерні кров'янисті виділення з цервікального каналу. При бімануального дослідженні пальпують закритий зовнішній зів, збільшену відповідно або менше передбачуваного терміну вагітну матку. При дуже ранньому перериванні вагітності матка може мати нормальні розміри. Неоднозначні дані, що свідчать про зміну придатків. Порушення трубної вагітності призводить до однобічного збільшення придатків. Однак при внутрішньому дослідженні нерідко знаходять збільшені придатки з обох сторін, що пояснюється наявністю попереднього запального процесу. Форма пальпируемого прідаткових утворення може бути різноманітною: колбасовідное або ретортообразной з чіткими контурами за рахунок формування гематосальпінкса, або невизначеної форми без чітких контурів при утворенні перітубарние гематоми. Якщо організовується заматочная гематома, то прідаткових утворення пальпується в єдиному конгломераті з маткою. Який би форми і розмірів не було утворення, рухливість його досить обмежена, а пальпація завжди болюча. Чим ближче до моменту нападу проводиться дослідження, тим воно більш болісно. При трубному аборті, що супроводжується умерепним кровотечею, вагінальні склепіння можуть залишатися високими. Збільшення крововтрати призводить до сплощення бокового або заднього склепіння. Закінчуючи внутрішнє дослідження, потрібно обережно, але наполегливо змістити матку до лона: при наявності навіть невеликої кількості крові в прямокишково-матковому просторі натяг крижово-маткових зв'язок викликає різкий біль.

Таким чином, дані об'єктивного обстеження настільки різноманітні, що правильна інтерпретація їх надзвичайно скрутна навіть в порівнянні з добре зібраним анамнезом. Звичайно, якщо у хворої має місце поєднання всіх трьох характерних скарг при трубному аборті (затримка місячних, болі з відповідною іррадіацією, темні мажучі виділення з піхви) з наявністю хворобливості і симптомів подразнення очеревини в нижніх відділах живота на тлі нормальної температури тіла, з одностороннім збільшенням придатків, то діагноз трубного аборту стає очевидним. Однак подібна картина захворювання спостерігається далеко не завжди. У значної кількості хворих присутні не весь симптомокомплекс трубного аборту, та й наявні симптоми нерідко позбавлені типових ознак. В такому випадку - трубний аборт маскується під інші гінекологічні та екстрагенітальні захворювання: почався матковий викидень ранніх строків, апоплексія яєчника. Гостре запалення придатків, пельвіоперитоніт, порушення харчування субсерозних вузлів міоми матки, перекрут ніжки пухлини яєчника, апендицит.

Диференціальний діагноз трубного аборту грунтується на особливостях клінічного перебігу перерахованих захворювань і використанні додаткових методів дослідження.

Симптоми почався маточного викидня складається зі скарг на переймоподібні або тягнуть болі в низу живота, яскраві кров'янисті виділення з піхви після затримки менструації; ознаки внутрішньої кровотечі відсутні; зовнішній зів шийки матки відкритий; матка відповідає терміну затримки місячних. Ступінь анемізації адекватна зовнішньому кровотечі.

Симптоми апоплексії яєчника і трубного аборту має багато спільних рис і диференціальна діагностика їх досить складна.

Провідним симптомом гострого запалення придатків матки, як і порушеною позаматкової вагітності, є біль, але характеристика болю неоднакова. При запальному процесі больовий симптом наростає поступово, супроводжується підвищенням температури тіла; відсутні ознаки внутрішньої кровотечі. Порушення менструального циклу, нерідко спостерігається при запальному процесі, може симулювати симптом кров'яних виділень при трубному аборті, проте колір крові при запаленні зазвичай має яскравий відтінок. При піхвовому дослідженні визначають матку нормальних розмірів, придатки частіше збільшені з обох сторін, склепіння високі.

Порушення харчування субсерозной міоми матки супроводжує больовий симптом, що виникає досить гостро, але без ознак внутрішньої кровотечі. Диференціювати міому матки доводиться від заматочная гематоми при порушеній трубній вагітності. Заматочная гематома разом з трубою і маткою може представляти єдиний конгломерат, що має деяку схожість з міомою матки. Однак у міоми кордону більш чіткі і рухливість її зазвичай збережена.

Для перекруте ніжки пухлини яєчника характерний гострий початок: біль у правій або лівій клубової областях, нудота, блювота. Ознаки внутрішньої кровотечі відсутні. Можуть виявлятися симптоми подразнення очеревини. Дані. Внутрішнього обстеження досить специфічні: нормальні розміри матки, кругле еластичноїконсистенції хворобливе утворення в області придатків, високі вагінальні склепіння, звичайного вигляду виділення з піхви.

При апендициті болі з'являються в епігастральній ділянці, потім спускаються в праву клубову, супроводжуються блювотою, підвищенням температури тіла. Симптоми внутрішньої кровотечі відсутні. Кровотечі з піхви немає. Хворобливість, напруга м'язів черевної стінки, симптоми подразнення очеревини у правій клубової області. При внутрішньому дослідженні матка і придатки без змін. Дуже характерна картина білої крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво.

Трубна позаматкова вагітність, порушена за типом внутрішнього розриву плодовместилища, може протікати під масками не тільки зазначених захворювань. Іноді жінки безуспішно лікуються у терапевтів з приводу «холециститу» або потрапляють в інфекційну лікарню з «колітом», або виявляються в урологічному відділенні з «сечокам'яної болезньк». Що підтверджує репутацію трубного аборту як одного з найпідступніших захворювань.

Ознаки вагітності:

• затримка місячних на 1-4 нед .;
• набухання молочних залоз;
• зміна смакових, нюхових та ін. Відчуттів, характерне для вагітності;
• симптоми раннього гестозу (нудота, блювота);
• позитивні імунологічні реакції на вагітність.

Порушення менструального циклу:

• мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів: після затримки місячних, з початком чергових місячних, до настання чергових місячних.

Больовий синдром:

• односторонні переймоподібні або постійні болі внизу живота;
• раптові інтенсивні болі в нижній частині живота;
• перитонеальні симптоми в нижніх відділах живота різного ступеня вираженості;
• іррадіація болів в пряму кишку, промежину, поясницю.

Ознаки внутрішньочеревної кровотечі:

• тахікардія, зниження артеріального тиску;
• притуплення перкуторного звуку в пологих відділах живота;
• позитивний симптом Куленкампфа (наявність ознак подразнення очеревини при відсутності локального м'язового напруги в нижніх відділах живота);
• симптом «ваньки-встаньки» (в горизонтальному положенні хворий - позитивний двосторонній «френикус-симптом», в вертикальному положенні - запаморочення, втрата свідомості);
• зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту.

Ознаки порушення загального стану:

• слабкість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості;
• нудота, одноразова рефлекторна блювота;
• метеоризм, одноразовий рідкий стілець.

Дані гінекологічного дослідження

1. Цианотичная забарвлення слизової оболонки піхви і шийки матки.
2. Величина матки менше передбачуваного терміну вагітності.
3. Одностороннє збільшення і болючість придатків матки.
4. Нависання склепінь піхви.
5. «Крик Дугласа» - різка болючість при рухах за шийку матки.
6. Позитивний симптом Промптова (болючість при русі за шийку матки в поєднанні з безболісним пальцевим дослідженням прямої кишки).

[1], [2], [3]