Симптоми позаматкової вагітності

Симптоми позаматкової вагітності визначаються ознаками основного захворювання та ускладнень, що розвиваються, до яких належать такі стани: вагітність, порушення менструального циклу, больовий синдром, внутрішньочеревна кровотеча.

У невідкладній гінекології лікар загальної практики найчастіше стикається з порушенням трубної вагітності (розривом труби або трубним абортом), що має різноманітні клінічні прояви: від легких симптомів до чітких ознак внутрішньої кровотечі.

Вагітність, порушена за типом розриву маткових труб, зазвичай не представляє діагностичних труднощів. Головна вимога, яку життя пред'являє до практикуючих лікарів, полягає не стільки у вмінні поставити правильний діагноз, скільки у вмінні швидко та чітко надати адекватну невідкладну допомогу.

У переважній більшості випадків лікар будь-якої спеціальності, а не лише гінеколог, може успішно визначити природу захворювання на основі наступних даних. Гострий початок на тлі загального самопочуття, якому у деяких жінок (не у всіх!) передує затримка чергової менструації від одного дня до кількох тижнів. Раптові різкі болі внизу живота праворуч або ліворуч, які іррадіюють до анального отвору, до під- та надключичної області, плеча або лопатки, до підребер'я. Біль супроводжується нудотою або блюванням, запамороченням аж до втрати свідомості, іноді рідким стільцем. Загальний стан пацієнтки прогресивно погіршується аж до розвитку тяжких ступенів геморагічного шоку. У одних пацієнток це триває кілька годин, в інших – 20-30 хвилин, залежно від швидкості кровотечі та початкового стану організму жінки.

Об'єктивне обстеження зазвичай дає всі підстави для підтвердження внутрішньої кровотечі. Хворий часто загальмований, рідше проявляє ознаки тривоги. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, кінцівки холодні, дихання прискорене та поверхневе. Тахікардія, пульс слабкий, артеріальний тиск низький. Язик вологий, не обкладений. Живіт може бути дещо здутим, напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня. Пальпація виявляє біль внизу живота, особливо з ураженого боку. Тут же виявляються симптоми подразнення очеревини. Перкусія зазвичай виявляє притуплення в похилих відділах живота.

Під час проведення внутрішнього гінекологічного огляду не докладайте надмірних зусиль для уточнення форми, розмірів, консистенції матки та придатків. Цього не можна зробити через сильний біль, а зайві страждання небайдужі пацієнтці, вони можуть сприяти посиленню кровотечі та шоку. Ретельне обстеження дає достатні підстави для підтвердження правильного діагнозу. При огляді за допомогою дзеркал можна виявити різного ступеня ціанозу або блідості слизової оболонки піхви та екзоцервіксу. Кров'янисті виділення з цервікального каналу відсутні, їх поява, пов'язана з відшаруванням децидуальної оболонки, зазвичай виявляється пізніше, в післяопераційному періоді. Ретельне бімануальне обстеження виявляє сплощення або випинання заднього та одного з бічних склепінь. Матка легко зміщується, ніби «плаває» у вільній рідині.

У деяких випадках, якщо у лікаря все ще залишаються сумніви щодо правильності діагнозу, а стан пацієнтки залишається відносно задовільним, можна вдатися до пункції прямокишково-маткової сумки через заднє склепіння піхви. Застосування цієї маніпуляції в таких ситуаціях повністю виправдане завдяки її доступності, простоті, швидкості виконання та високій інформативності.

Переривання позаматкової вагітності за типом внутрішнього розриву плодового судини, або трубний аборт, на відміну від розриву труби, представляє значні діагностичні труднощі. Цей тип переривання вагітності характеризується повільним перебігом, що триває від кількох днів до кількох тижнів. Періодично поновлюване часткове відшарування плодового яйця від плодового судини супроводжується невеликою (20-30 мл) або помірною (100-200 мл) кровотечею в просвіт труби та в черевну порожнину, що не робить помітного впливу на загальний стан пацієнтки. Однак у будь-який момент кровотеча може стати значною або рясною, що, звичайно, уточнює клінічну картину, але значно погіршує стан пацієнтки. Переривання вагітності, що почалося за типом внутрішнього розриву плодового судини, завжди несе загрозу переходу в зовнішній розрив, що супроводжується посиленням кровотечі. Все вищезазначене змушує лікаря прискорювати діагностичні заходи, і вони можуть бути проведені лише в умовах стаціонару, що має всі умови для проведення екстреної операції.

Слід наголосити, що ретельно зібраний анамнез надає неоціненну допомогу в діагностиці трубного аборту. Тільки на основі анамнезу можна правильно інтерпретувати дані об'єктивного дослідження та окреслити необхідний обсяг додаткових лабораторних та апаратних методів діагностики.

На що слід звернути особливу увагу під час збору інформації від пацієнток з підозрою на внутрішній розрив плодового судини? По-перше, на анамнез пацієнтки: наявність позаматкової вагітності в минулому, запальні процеси внутрішніх статевих органів, аборти, безпліддя, апендектомія, використання контрацептивів та стимуляторів овуляції. По-друге, на інформацію про початок та особливості перебігу цього захворювання.

Відомо, що основні симптоми вагітності, перерваної внутрішнім розривом плодової оболонки, представлені наступною тріадою: затримка менструації, біль у животі, кров'янисті виділення з піхви. Однак клінічна практика показує, що поєднання всіх трьох ознак спостерігається не більше ніж у половини пацієнток. У 226 жінок з трубним абортом, яких ми спостерігали, таке поєднання було виявлено лише у 46% випадків. На жаль, зазначена тріада, а тим більше окремо представлений симптом, не є патогномонічними для трубного аборту. Всі вони зустрічаються при багатьох інших гінекологічних та екстрагенітальних захворюваннях, що значно ускладнює діагностику та змушує лікаря враховувати найменші нюанси прояву захворювання.

Провідним симптомом трубного аборту є біль. Він виникає майже у всіх пацієнток. Причини болю під час трубного аборту, а отже, і його характер, різноманітні. Біль може з'явитися в результаті крововиливу в просвіт труби, що призводить до її перерозтягнення та антиперистальтичних скорочень. Кров може надходити в черевну порожнину, або накопичуватися в прямокишково-матковій порожнині, або поширюватися по латеральному каналу відповідної сторони до верхньої частини черевної порожнини, подразнюючи певні ділянки очеревини. Кровотеча може зупинятися, а потім відновлюватися з непередбачуваною силою та частотою.

Біль під час трубного аборту найчастіше виникає нападоподібно без видимої причини на тлі загального самопочуття, локалізується внизу живота, іноді його інтенсивність більш виражена з боку ураженої труби. Деякі жінки пов'язують початок болю з актом дефекації. Біль триває від кількох хвилин до кількох годин, іноді набуваючи переймистого характеру, може не мати іррадіації або іррадіювати в анус, плече, лопатку, ключицю. Іноді жінки скаржаться на біль у підребер'ї, як самостійний, так і з'являється при форсованому диханні.

Напади можуть супроводжуватися слабкістю, запамороченням, потемнінням в очах, холодним потом, нудотою, рідше блювотою, іноді рідким стільцем.

Біль зазвичай не супроводжується підвищенням температури тіла. Однак у деяких жінок може спостерігатися субфебрильна температура, що пояснюється вбиранням вилилася крові. Значне підвищення температури може з'явитися пізніше через приєднання інфекції.

У випадках тривалої внутрішньочеревної кровотечі інтенсивність болю посилюється, загальний стан пацієнтки погіршується, і лікар виявляє клінічні ознаки захворювання, схожі на симптоми розриву труби. Однак це не завжди так. Найчастіше напади болю повністю припиняються. Жінка знову почувається повністю здоровою і тому може не звертатися за медичною допомогою до наступного нападу. У деяких випадках при загальному задовільному стані залишається відчуття тяжкості внизу живота або відчуття стороннього тіла, що тисне на задній прохід.

Другим за поширеністю симптомом трубного аборту є скарги на кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Зазвичай кров'янисті виділення з піхви з'являються через кілька годин після нападу болю, вони викликані відторгненням децидуальної оболонки в результаті падіння рівня статевих гормонів. Головною відмінною рисою кров'янистих виділень під час трубного аборту є їх постійний характер, який не піддається жодному медикаментозному лікуванню; кровотеча не припиняється навіть після зіскрібання слизової оболонки матки. Кількість втраченої крові незначна, часто мізерна; колір темний, може бути майже чорним або коричневим. У рідкісних випадках разом з кров'ю відходять клаптики децидуальної тканини.

Третім симптомом трубного аборту, на який може вказати жінка, є затримка менструації. У разі затримки чергової менструації жінка може вважати себе вагітною, що значно спрощує діагностику. Однак цей симптом не є визначальним, оскільки кров'янисті виділення внаслідок переривання вагітності можуть початися вчасно або наступного дня після очікуваної менструації та маскувати її відсутність. Більше того, переривання вагітності може статися на ранніх термінах, ще до можливого початку наступної менструації.

Дані об'єктивного обстеження значною мірою залежать від часу його проведення. Якщо пацієнтку обстежують під час або одразу після нападу болю, клінічна картина буде більш вираженою. Якщо з моменту нападу минуло кілька днів, об'єктивні дані можуть бути непереконливими. Кожен повторний напад збільшує обсяг характерних об'єктивних ознак, але не додає здоров'я жінці, тому розраховувати на тривале очікування нераціонально.

Під час нападу у пацієнта бліда шкіра та слизові оболонки, помірна тахікардія на фоні нормального або дещо зниженого артеріального тиску. Живіт м'який, не здутий, болючий при пальпації в нижніх відділах та з боку ураженої маткової труби. Там же визначаються більш-менш виражені симптоми подразнення очеревини на фоні відсутності напруги м'язів черевної стінки. Притуплення перкуторного тону виявляється нечасто.

Якщо з моменту нападу минув деякий час, пацієнтка може почуватися цілком здоровою, мати нормальний колір шкіри та слизових оболонок. Змін з боку серцево-судинної системи немає. Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх ділянках. Ознак подразнення очеревини немає. При огляді піхви та шийки матки за допомогою дзеркал можна виявити розпушення та ціаноз слизової оболонки та характерні кров'янисті виділення з цервікального каналу. Під час бімануального огляду пальпується закритий зовнішній зір, матка збільшена відповідно або менше передбачуваного терміну вагітності. У разі дуже раннього переривання вагітності матка може бути нормальних розмірів. Дані, що вказують на зміну придатків, неоднозначні. Порушення трубної вагітності призводить до одностороннього збільшення придатків. Однак під час внутрішнього огляду часто виявляються збільшені придатки з обох боків, що пояснюється наявністю попереднього запального процесу. Форма пальпованого придатка може бути різноманітною: ковбасоподібною або ретортоподібною з чіткими контурами внаслідок утворення гематосальпінксу, або невизначеної форми без чітких контурів у разі утворення перитубальної гематоми. Якщо організована підматкова гематома, придаток пальпується єдиним конгломератом з маткою. Якою б не була форма та розмір утворення, його рухливість досить обмежена, а пальпація завжди болісна. Чим ближче до моменту нападу проводиться огляд, тим він болючіший. При трубному аборті, що супроводжується помірною кровотечею, склепіння піхви можуть залишатися високими. Підвищена крововтрата призводить до сплощення бічного або заднього склепіння. При завершенні внутрішнього огляду необхідно обережно, але наполегливо змістити матку до лобка: при наявності навіть невеликої кількості крові в прямокишково-матковому просторі натяг крижово-маткових зв'язок викликає різкий біль.

Таким чином, дані об'єктивного обстеження настільки різноманітні, що їх правильна інтерпретація вкрай складна навіть у порівнянні з добре зібраним анамнезом. Звичайно, якщо у пацієнтки спостерігається поєднання всіх трьох типових скарг на трубний аборт (затримка менструації, біль з відповідною іррадіацією, темні мажучі вагінальні виділення) з наявністю болючості та симптомів подразнення очеревини внизу живота на тлі нормальної температури тіла, з одностороннім збільшенням придатків, то діагноз трубного аборту стає очевидним. Однак така картина захворювання спостерігається не завжди. У значної кількості пацієнток відсутній весь симптомокомплекс трубного аборту, а симптоми, що присутні, часто позбавлені типових ознак. У цьому випадку трубний аборт маскується під інші гінекологічні та екстрагенітальні захворювання: викидень на ранніх термінах матки, апоплексію яєчників, гостре запалення придатків, тазовий перитоніт, порушення живлення субсерозних вузлів міоми матки, перекрут ніжки пухлини яєчника, апендицит.

Диференціальна діагностика трубного аборту базується на особливостях клінічного перебігу перелічених захворювань та використанні додаткових методів дослідження.

Симптоми починаючогося маткового викидня складаються зі скарг на переймоподібний або ниючий біль внизу живота, яскраві кров'янисті виділення з піхви після затримки менструації; ознаки внутрішньої кровотечі відсутні; зовнішній зів шийки матки дещо відкритий; матка відповідає періоду затримки менструації. Ступінь анемії адекватний зовнішній кровотечі.

Симптоми апоплексії яєчника та трубного аборту мають багато спільних рис, і їх диференціальна діагностика є досить складною.

Провідним симптомом гострого запалення придатків матки, а також порушеної позаматкової вагітності, є біль, але характеристики болю неоднакові. Під час запального процесу больовий симптом наростає поступово, супроводжується підвищенням температури тіла; ознак внутрішньої кровотечі немає. Порушення менструального циклу, що часто спостерігаються під час запального процесу, можуть імітувати симптом кров'янистих виділень під час трубного аборту, але колір крові під час запалення зазвичай має яскравий відтінок. Під час вагінального дослідження матка визначається нормального розміру, придатки часто збільшені з обох боків, склепіння високі.

Порушення живлення субсерозної міоми матки супроводжується больовим симптомом, який виникає досить гостро, але без ознак внутрішньої кровотечі. Диференціювати міому матки від позаматкової гематоми необхідно у разі порушення трубної вагітності. Гематома матки разом з трубою та маткою може являти собою єдиний конгломерат, що має певну схожість з міомою матки. Однак міома має чіткіші межі та її рухливість зазвичай збережена.

Перекрут ніжки пухлини яєчника характеризується гострим початком: біль у правій або лівій клубовій ділянці, нудота, блювання. Ознак внутрішньої кровотечі немає. Можуть з'явитися симптоми подразнення очеревини. Дані внутрішнього огляду досить специфічні: нормальні розміри матки, округле еластичне болюче утворення в придатках, високі склепіння піхви, нормальні вагінальні виділення.

При апендициті біль з'являється в епігастральній ділянці, потім опускається до правої клубової області, супроводжується блюванням та підвищенням температури тіла. Симптомів внутрішньої кровотечі немає. Кровотечі з піхви немає. Біль, напруга м'язів черевної стінки, симптоми подразнення очеревини в правій клубовій області. Під час внутрішнього огляду матка та придатки не змінені. Біла кров'яна картина досить характерна: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом формули вліво.

Трубна позаматкова вагітність, порушена за типом внутрішнього розриву плодової оболонки, може протікати під масками не лише вищезгаданих захворювань. Іноді жінки безуспішно лікуються терапевтами від «холециститу» або потрапляють до інфекційної лікарні з «колітом», або ж до урологічного відділення з «сечокам'яною хворобою», що підтверджує репутацію трубного аборту як одного з найпідступніших захворювань.

Ознаки вагітності:

• затримка менструації на 1-4 тижні;
• нагрубання молочних залоз;
• зміни смаку, запаху та інших відчуттів, характерних для вагітності;
• симптоми раннього гестозу (нудота, блювота);
• позитивні імунологічні реакції на вагітність.

Порушення менструального циклу:

• кров'янисті виділення зі статевих шляхів: після затримки менструації, з початком наступної менструації, перед початком наступної менструації.

Больовий синдром:

• односторонні спазми або постійний біль внизу живота;
• раптовий сильний біль внизу живота;
• перитонеальні симптоми внизу живота різного ступеня тяжкості;
• іррадіація болю в пряму кишку, промежину, поперек.

Ознаки внутрішньочеревної кровотечі:

• тахікардія, зниження артеріального тиску;
• притуплення перкуторного звуку в похилих відділах живота;
• позитивний симптом Куленкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за відсутності локального м'язового напруження внизу живота);
• Симптом «неваляшки-іграшки» (у горизонтальному положенні у пацієнта спостерігається позитивний двосторонній «симптом френікуса», у вертикальному – запаморочення, втрата свідомості);
• зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів та гематокриту.

Ознаки загального розладу здоров'я:

• слабкість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості;
• нудота, одноразове рефлекторне блювання;
• метеоризм, одноразовий рідкий стілець.

Дані гінекологічного огляду

1. Ціанотичне забарвлення слизової оболонки піхви та шийки матки.
2. Розмір матки менший за передбачуваний термін вагітності.
3. Одностороннє збільшення та болючість придатків матки.
4. Нависаючі вагінальні склепіння.
5. «Крик Дугласа» – це різкий біль під час руху шийки матки.
6. Позитивний симптом Промптова (біль при русі шийки матки в поєднанні з безболісним пальцевим дослідженням прямої кишки).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]