Трубна позаматкова вагітність

З клінічної точки зору розрізняють прогресуючу трубну вагітність та порушену трубну вагітність (розрив маткової труби, трубний аборт).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми трубної позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність викликає ті ж зміни в організмі жінки, що й маткова: затримку менструації, нагрубання молочних залоз, появу молозива, нудоту та спотворення смаку.

Прогресуюча трубна вагітність

Під час огляду відзначається ціаноз передодня піхви, слизової оболонки піхви та шийки матки. Матка збільшується в розмірах, розм'якшується, слизова оболонка матки перетворюється на децидуальну оболонку. У яєчнику формується жовте тіло вагітності, імунологічна реакція на вагітність позитивна.

Інтерстиціальна трубна вагітність

Міжткатрубна вагітність до її переривання, яке зазвичай відбувається на 3-4-му місяці, не відрізняється від нормальної маткової вагітності і тому не діагностується. Її переривання відбувається як зовнішній розрив плодового мішка, що супроводжується рясною кровотечею та має чітко виражену клінічну картину. Точний діагноз зазвичай встановлюється під час операції, коли виявляється деформація матки внаслідок випинання одного з її кутів, високого відшарування зв'язкового апарату від боку ураження в косому положенні дна матки. Перфораційний отвір може бути різних розмірів, але не сполучається з порожниною матки; з рани часто випинається хоріонічна тканина. Масивна крововтрата вимагає швидких дій гінеколога та анестезіолога.

Розрив фаллопієвої труби

Розрив маткової труби характеризується гострою клінічною картиною захворювання. У пацієнтки раптово виникає гострий напад болю внизу живота, що іррадіює в пряму кишку, з'являється холодний піт, блідість, можливі навіть короткочасна втрата свідомості та зниження артеріального тиску (АТ). Пульс стає слабким і частим. АТ може бути зниженим. Температура тіла нормальна або підвищена. Френікус-симптом позитивний, якщо в черевній порожнині є не менше 500 мл крові, з'являються симптоми подразнення очеревини. При порушенні трубної вагітності стан пацієнтки залежить від кількості крововтрати: він може бути задовільним, помірним або важким.

Живіт помірно здутий, відзначається легке напруження м'язів передньої черевної стінки та біль внизу живота, частіше з боку розірваної труби. У бічних відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку (вільна кров у черевній порожнині). Симптом Щоткіна-Блюмберга виражений слабо. Під час гінекологічного огляду (його слід проводити вкрай обережно, щоб уникнути повторного больового шоку, посилення кровотечі та колапсу) зазвичай визначається незначне збільшення матки, її пальпація та рухи шийки матки різко болючі. Через латеральний звід піхви в ділянці придатків визначається пастозність та пухлиноподібне утворення тістоподібної консистенції без чітких контурів. Задній звід сплющений або навіть виступає в піхву. Пальпація заднього зводу різко болісна. Невдовзі після нападу болю з'являються незначні темні кров'янисті виділення з цервікального каналу (вони можуть бути відсутніми в перші години). Через кілька годин після нападу болю децидуальна тканина, яка є майже повним зліпком порожнини матки, відторгається від матки. Стан пацієнта може стабілізуватися або навіть покращуватися на деякий час, але в міру наростання внутрішньої кровотечі розвивається картина важкого колапсу та шоку. Тяжкість стану пацієнта визначається об'ємом крововтрати, але велике значення має здатність пацієнта адаптуватися до крововтрати.

Інформативним діагностичним тестом є кульдоцентез, який підтверджує наявність вільної крові в черевній порожнині. Кров, отримана шляхом пункції, має темний колір, містить м’які згустки та не згортається, що відрізняє її від крові, отриманої з кровоносної судини (червона кров зі швидким утворенням згустку). Якщо в результаті пункції через заднє склепіння кров не отримана, це ще не виключає діагноз позаматкової вагітності, оскільки пункція могла бути виконана неправильно або крові могло бути не в позаматковій порожнині через спайки та розростання в області малого тазу. Гемоперитонеум вважається показанням до екстреного хірургічного втручання. Розрив труби є відносним протипоказанням до органозберігаючої операції. Геморагічний шок II–III ступенів є показанням до лапаротомії. У зв’язку з цим вибір хірургічного доступу при розриві маткової труби залежить від стану пацієнтки.

Трубний аборт

Симптоми трубного аборту складаються з поєднання об'єктивних та суб'єктивних ознак вагітності та симптомів перерваної вагітності. Зазвичай, після невеликої затримки менструації, з'являються переймоподібні, періодично повторювані напади болю внизу живота, часто односторонні. З статевих шляхів з'являються мізерні темні кров'янисті виділення, викликані відторгненням децидуальної оболонки матки. Трубний аборт, як правило, триває довго, часто без гострих клінічних проявів. На початку захворювання кров від відшарування плодового яйця з маткової труби потрапляє в черевну порожнину невеликими порціями, не викликаючи різких перитонеальних симптомів та анемії пацієнтки. Однак, лабільність пульсу та артеріального тиску, особливо при зміні положення тіла, вважається досить характерною ознакою. Подальші клінічні прояви трубного аборту визначаються повторними кровотечами в черевну порожнину, утворенням позаматкової гематоми та анемією. З'являються симптоми подразнення очеревини. Під час вагінального дослідження розміри матки часто збільшені. Різкий біль відзначається при зміщенні матки, її шийки матки та заднього склепіння. Ліворуч або праворуч від матки часто пальпується різко болюче округле утворення.

Діагностика трубної позаматкової вагітності

Поставити діагноз прогресуючої трубної вагітності на ранніх термінах надзвичайно складно. При прогресуючій трубній вагітності загальний стан зазвичай задовільний. Однак є ознаки, які більш характерні для позаматкової вагітності, ніж для маткової:

• вміст ХГЛ дещо нижчий, ніж при внутрішньоутробній вагітності того ж терміну;
• збільшення розмірів матки не відповідає передбачуваному терміну вагітності;
• В ділянці придатків пальпується пухлиноподібне утворення тістоподібної консистенції, болісне при огляді.

Наразі, завдяки покращенню якості діагностики (перш за все, ультразвукового дослідження та моніторингу ХГЛ), стало можливим діагностувати прогресуючу трубну вагітність. Достовірні діагностичні ознаки визначаються за допомогою ультразвукового дослідження (визначення заплідненої яйцеклітини в трубі) та лапароскопії.

Динамічне спостереження за пацієнткою з підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність проводиться тільки в умовах стаціонару з цілодобовою операційною, оскільки її переривання відбувається раптово та супроводжується кровотечею в черевну порожнину.

При зборі анамнезу з'ясовується характер менструального циклу, кількість та результат попередніх вагітностей, використовувані методи контрацепції, оцінюється ризик позаматкової вагітності.

Якщо передбачуваний термін вагітності становить 3–4 тижні, дані УЗД щодо внутрішньоутробної вагітності відсутні та результати ХГЛ у крові позитивні, показана діагностична та лікувальна лапароскопія.

Реакцію на ХГЛ у разі негативного результату слід повторити кілька разів. У сучасних умовах основним методом лікування прогресуючої трубної вагітності вважається органозберігаюча операція з ендоскопічним доступом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування трубної позаматкової вагітності

Обсяг хірургічного втручання полягає у висіченні кута матки та накладенні на рану двох рядів окремих кетгутових швів: м'язово-м'язового та серозно-м'язового. Перитонізацію проводять із залученням круглої зв'язки матки.