Лікування позаматкової вагітності

Метою лікування є усунення позаматкової вагітності. Основним методом лікування позаматкової вагітності вважається хірургічний.

Впровадження в практику лапароскопічної хірургії призвело до зменшення кількості лапаротомічних операцій при позаматковій вагітності від загальної кількості хірургічних втручань. Обсяг хірургічного втручання (туботомія або тубектомія) вирішується індивідуально в кожному випадку. Вирішуючи питання про можливість проведення органозберігаючої операції, необхідно враховувати характер хірургічного доступу (лапароскопія або лапаротомія) та такі фактори:

• бажання пацієнтки мати вагітність у майбутньому;
• морфологічні зміни стінки труби («давня» позаматкова вагітність, витончення стінки труби по всій довжині плодового судини);
• повторна вагітність у трубі, яка раніше перенесла органозберігаючу операцію;
• позаматкова вагітність після реконструктивної пластичної операції на маткових трубах, зумовлена трубно-перитонеальним фактором безпліддя;
• локалізація заплідненої яйцеклітини в інтерстиціальній частині маткової труби;
• виражений спайковий процес органів малого тазу.

Показання до госпіталізації

• Затримка менструації, наявність кров'янистих виділень зі статевих шляхів та біль внизу живота різного характеру та інтенсивності з можливою іррадіацією (в стегно, пахову область, анус).
• Затримка менструації, відсутність кров'янистих виділень зі статевих шляхів та позитивні результати ХГЛ у крові, незалежно від наявності або відсутності ультразвукових ознак позаматкової вагітності.
• Затримка менструації, визначення пастозності в склепіннях (лівому або правому) під час бімануального обстеження.
• Виявлення ультразвукових ознак позаматкової вагітності.

Хірургічне лікування позаматкової вагітності

Наразі гінекологи всього світу мають єдину точку зору щодо лікування трубної позаматкової вагітності: як тільки діагноз встановлено, пацієнтці необхідно провести хірургічне лікування. Водночас відбувається активне обговорення, уточнення та вдосконалення традиційних і розробка нових методів хірургічних втручань. Характер операції регулюється багатьма факторами: локалізацією плодового яйця, тяжкістю патологічних змін в ураженій та протилежній трубах, ступенем крововтрати, загальним станом, віком та бажанням пацієнтки мати вагітність у майбутньому.

Якщо переривання вагітності відбувається внаслідок розриву труби або тих випадків трубного аборту, що супроводжуються сильною кровотечею, то фактор часу виходить на перше місце при наданні невідкладної допомоги. Успіху можна очікувати, якщо взаємодія хірурга-гінеколога та анестезіолога-реаніматолога буде здійснена чітко та швидко. Анестезіолог у короткі терміни проводить реанімаційні заходи, спрямовані на виведення пацієнтки з шоку, досягнення відносної стабілізації її стану, та починає анестезію. До цього часу гінеколог повинен бути готовий до хірургічного втручання. Операцією вибору в такій ситуації є видалення плодової оболонки, тобто маткової труби. Стан, що загрожує життю пацієнтки, диктує необхідність хірургічного втручання в 3 етапи:

1. лапаротомія, зупинка кровотечі;
2. реанімаційні заходи;
3. продовження операції.

Черевну порожнину можна відкрити будь-яким доступом, який найбільш зручний для хірурга: нижньо-серединна лапаротомія, поперечний надлобковий розріз за Пфанненштнелем або Черні. Уражену трубу швидко вводять у рану та накладають гемостатичні затискачі на її матковий кінець та мезосальпінкс. На цьому етапі операцію тимчасово припиняють до сигналу анестезіолога про її можливість продовження. На цьому етапі оперуючий лікар може допомогти анестезіологу в реанімаційних заходах, забезпечивши його кров’ю, взятою з черевної порожнини. Реінфузія аутологічної крові технічно не складна. Операційна медсестра завжди повинна мати напоготові стерильний набір, що складається зі скляної банки (бажано градуйованої), лійки та невеликого ополоника-чашки. 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду наливають у банку, а кров, зачерпнуту з черевної порожнини, фільтрують через лійку, покриту 8 шарами марлі, змоченою тим самим розчином. Для реінфузії дозволяється використовувати явно незмінену кров (відсутність гемолізу, рясних жирових включень) у разі гострої кровотечі (не більше 12 годин з початку нападу) та за відсутності ознак інфекції (нормальна температура тіла, відповідний стан органів черевної порожнини). Інфузія аутологічної крові допомагає швидко вивести пацієнта з шоку, не потребує попереднього визначення групи крові та резус-фактора, або тестів на сумісність.

Найбільш раціонально розпочинати реінфузію крові після накладання гемостатичних затискачів. Однак цілком прийнятно і навіть доцільно негайно розпочати переливання у разі масивної кровотечі, щоб запобігти крововтраті. У таких випадках після розтину очеревини її краї піднімають чотирма інструментами та швидко вичерпують кров, готову до витекнення з черевної порожнини. Потім, розширивши розріз очеревини, видаляють маткову трубу, накладають гемостатичні затискачі та збирають решту крові.

Операцію можна продовжувати лише з дозволу анестезіолога. Трубку відсікають. Затискачі на її матковому кінці та мезосальпінксі замінюють кетгутовими лігатурами. Перитонізацію зазвичай проводять за допомогою круглої маткової зв'язки. Потім під продовженням повного наркозу обережно видаляють залишки рідкої крові та згустки. Черевну стінку щільно зашивають шар за шаром.

Операція сальпінгектомії проводиться деяким жінкам навіть за відсутності масивної кровотечі. У таких випадках показаннями до неї є значні патологічні зміни в матковій трубі, спричинені перерваною вагітністю або попереднім запаленням. Труба підлягає видаленню у жінок, які не зацікавлені у збереженні репродуктивної функції та старші за 35 років.

Операції при застарілій трубній вагітності з організованою перитубальною або ретроматочною гематомою можуть бути досить складними через спайки з петлями кишечника, сальником, маткою та її зв'язками. Пухкі спайки обережно розділяють тупим способом, щільні - гострим. Капсулу гематоми необхідно видалити, але робити це слід з великою обережністю. Краще залишити частину капсули на стінці кишечника, ніж травмувати її. Після звільнення придатків їх необхідно ретельно оглянути, старі згустки крові та залишки капсули обережно видалити з поверхні яєчника за допомогою тампона. У переважній більшості випадків це можливо зробити, і обсяг операції обмежується сальпінгектомією. Якщо яєчник пошкоджений, то його або резекціюють, або придатки видаляють повністю.

Органозберігаючі операції при трубній вагітності можуть бути виконані за наявності таких умов:

• задовільний стан пацієнта з компенсованою крововтратою на момент операції;
• стан здоров'я пацієнтки не перешкоджає їй доносити вагітність до терміну та народжувати дитину в майбутньому;
• мінімальні зміни в маткових трубах (ідеальний стан – прогресуюча вагітність);
• бажання жінки зберегти репродуктивну функцію;
• висококваліфікований хірург.

Найширший спектр консервативних операцій доступний у спеціалізованих закладах, що використовують мікрохірургічні методи лікування трубної позаматкової вагітності. Найпоширенішими з них є: сальпінготомія, що виконується в ампулярному або істмічному відділах труби; сегментарна резекція істмічного відділу з анастомозом «кінець в кінець». Для успішного проведення мікрохірургічних втручань потрібен операційний мікроскоп, спеціальні інструменти та біологічно неактивний шовний матеріал (нейлонові або дексонові нитки 6-0 або 8-0). При сальпінгогомії розріз роблять вздовж протибрижкового краю труби голчастим електродом з мінімальним струмом різання. Запліднену яйцеклітину обережно видаляють пінцетом або електричним відсмоктувачем. Всі кровоточиві судини ретельно коагуляють. Розрізи зашивають двома рядами швів.

Якщо запліднена яйцеклітина розташована в ампулярному відділі близько до фімбрій, немає особливої потреби розкривати трубу. Запліднену яйцеклітину можна обережно вичавити, ретельно оглянути плодову оболонку та коагуляти судини. Така операція можлива в умовах звичайної неспеціалізованої лікарні, яка має доступ до елементів мікрохірургії.

Сегментарну резекцію з анастомозом «кінець в кінець» виконують при істмічній вагітності. Міні-затискачі накладають з обох боків ділянки труби, що містить запліднену яйцеклітину. Через мезосальпінкс проводять нейлонову лігатуру 6-0, вставляючи голку під один затискач і виколюючи її під інший. Змінену ділянку труби видаляють. Лігатуру затягують. Судини, що кровоточать, коагуляють. Кінці труб з'єднують двома рядами швів: перший ряд - через м'язовий шар і серозну оболонку, другий - серозно-серозний.

Якщо немає умов для проведення мікрохірургічної операції, а пацієнтка вкрай зацікавлена у збереженні репродуктивної функції, то можна обмежитися резекцією зміненої ділянки труби з перев'язкою кукс нерозсмоктувальними лігатурами. Мікрохірургічне відновлення цілісності маткової труби шляхом анастомозування збережених ділянок проводиться через 6 місяців, якщо у пацієнтки є лише одна труба, або через 12 місяців, якщо у пацієнтки не настає вагітність зі збереженою, але дефектною другою трубою.

Успіх операцій з органозбереження значною мірою забезпечується заходами, спрямованими на запобігання спайковому процесу. До них належать:

1. ретельне видалення рідкої крові та згустків з черевної порожнини;
2. постійне зволоження операційного поля ізотонічним розчином натрію хлориду;
3. ведення післяопераційного періоду на тлі гідроперитонеуму, створеного введенням розчину декстрану (поліглюкіну).

На ранніх термінах прогресуючої вагітності, коли діаметр маткової труби не перевищує 4 см, або у випадках патологічного перебігу вагітності з незначним пошкодженням труби та помірною крововтратою, можна проводити щадні операції під лапароскопією. Найпоширенішим видом втручання в цих умовах є сальпінготомія. Інструмент вводиться через додатковий розріз у надлобковій ділянці. За допомогою електрокоагулятора або вуглекислотного лазера стінка труби препарується; запліднена яйцеклітина обережно видаляється за допомогою електровідсмоктувача або пінцета; ділянки, що кровоточать, коагуляються. Автори з досвідом проведення таких операцій відзначають ряд переваг методу: мінімальна травма черевної стінки, короткий термін госпіталізації, швидке відновлення працездатності та високий відсоток збереження фертильності.

В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про можливість нехірургічного лікування прогресуючої позаматкової вагітності ранніх термінів. Короткі курси метотрексату або стероїдних препаратів з антипрогестероновою дією призводять до розсмоктування плодового яйця без пошкодження слизової оболонки труби. Цей терапевтичний напрямок, безумовно, є перспективним і потребує всебічних досліджень.

Лікування позаматкової вагітності черевної порожнини будь-якого терміну тільки хірургічне. Характер хірургічного втручання надзвичайно широкий і непередбачуваний. Він залежить від терміну вагітності та місця імплантації заплідненої яйцеклітини. На ранніх термінах перерваної черевної вагітності достатньо невеликого висічення тканин ділянки, що кровоточить, та накладання кількох швів. У таких ситуаціях основна складність полягає не в технічному виконанні операції, а у виявленні місця вагітності. Місце імплантації найчастіше розташовується на очеревині матково-ректальної порожнини.

На пізніх термінах вагітності ворсинки плаценти глибоко проникають у підлеглу тканину, тому необхідно видалити плацентарний вузол разом з плацентою: провести ампутацію або екстирпацію матки, видалити придатки, провести резекцію кишечника, ампутувати частину великого сальника тощо. Часто для успішного проведення операції необхідна спільна участь хірурга та гінеколога.

Лікування вагітності на яєчниках, звичайно ж, хірургічне. Існують різні види операцій: від резекції яєчників до видалення придатків. Вибір обсягу втручання залежить від ступеня пошкодження яєчника.

Сальпінготомія

Вважається основною операцією на трубах у разі позаматкової вагітності. Умови:

• збереження фертильності;
• стабільна гемодинаміка;
• розмір заплідненої яйцеклітини <5 см;
• Запліднена яйцеклітина розташована в ампулярній, воронкоподібній або істмічній ділянці.

Видавлювання заплідненої яйцеклітини проводиться при її локалізації в фімбріальному відділі труби. Диссекцію маткового кута проводять при локалізації заплідненої яйцеклітини в інтерстиціальному відділі труби.

Показання:

• вміст ХГЛ >15 тис. МО/мл;
• позаматкова вагітність в анамнезі;
• розмір заплідненої яйцеклітини більше 5 см.

У разі інших патологічних змін іншої труби (гідросальпінкс, сактосальпінкс) рекомендується двостороння сальпінгектомія. Можливість цього необхідно заздалегідь обговорити з пацієнтом та отримати письмову згоду на зазначений обсяг хірургічного втручання.

Консервативні методи лікування позаматкової вагітності

Умови для консервативного лікування позаматкової вагітності:

• прогресування трубної вагітності;
• розмір заплідненої яйцеклітини не більше 2–4 см.

Вважається, що медикаментозна терапія позаматкової вагітності є перспективною. Але метод не отримав широкого застосування, зокрема, через низьку частоту діагностики прогресуючої трубної вагітності. У сучасній практичній гінекології хірургічне лікування вважається пріоритетним.

У більшості випадків для консервативного ведення пацієнток з позаматковою вагітністю використовується метотрексат; рідше – хлорид калію, гіпертонічний розчин декстрози, препарати простагландинів та міфепристон. Ліки застосовують парентерально та місцево (вводяться в маткову трубу через латеральне склепіння піхви під контролем УЗД, під час лапароскопії або трансцервікальної катетеризації маткової труби).

Метотрексат – протипухлинний засіб групи антиметаболітів, що пригнічує редуктазу дигідрофолієвої кислоти, яка бере участь у її відновленні до тетрагідрофолієвої кислоти (переносника вуглецевих фрагментів, необхідних для синтезу пуринових нуклеотидів та їх похідних). Побічні ефекти включають лейкопенію, тромбоцитопенію, апластичну анемію, виразковий стоматит, діарею, геморагічний ентерит, алопецію, дерматит, підвищення активності печінкових ферментів, гепатит та пневмонію. При позаматковій вагітності препарат призначають у низьких дозах, що не викликають тяжких побічних ефектів. Якщо планується кілька прийомів метотрексату, призначають кальцію фолінат. Це антидот метотрексату, що знижує ризик його побічних ефектів (доза повинна дорівнювати дозі метотрексату, введеній протягом 1 години).

[ 1 ], [ 2 ]

Схема № 1

Метотрексат у дозі 1 мг/кг/добу внутрішньом'язово через день, фолінат кальцію в дозі 0,1 мг/кг/добу внутрішньом'язово через день, починаючи з 2-го дня лікування. Прийом метотрексату припиняють, коли вміст β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові знижується на 15% за добу. Фолінат кальцію вводять востаннє на наступний день після припинення прийому метотрексату. Після завершення лікування за зазначеною схемою концентрацію β-субодиниці ХГЛ визначають щотижня до нормалізації. Якщо β-субодиниця ХГЛ перестала знижуватися і відзначалося її підвищення, метотрексат призначали повторно. Ефективність лікування за зазначеною схемою становить 96%.

Схема № 2

Метотрексат вводять одноразово в дозі 50 мг/ ^м2, кальцію фолінат не призначають. Ефективність лікування за цією схемою становить 96,7%.

Ефективність та ймовірність нормальної вагітності після використання обох схем лікування приблизно однакові. Показання до призначення метотрексату.

• Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після операції на матковій трубі зі збереженням органу, проведеної з приводу позаматкової вагітності (персистуюча позаматкова вагітність).
• Стабілізація або підвищення концентрації β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12–24 годин після окремого діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
• Визначення за допомогою вагінального ультразвукового дослідження заплідненої яйцеклітини діаметром не більше 3,5 см у ділянці придатків матки з вмістом β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові понад 2000 МО/л за відсутності заплідненої яйцеклітини або скупчення рідини в порожнині матки.

Пацієнтка спостерігається амбулаторно. У разі сильного тривалого болю внизу живота визначається гематокрит та проводиться вагінальне УЗД, яке дозволяє уточнити, чи стався розрив труби. УЗД для оцінки стану плодового яйця під час лікування метотрексатом не проводиться. Оцінювати результати УЗД при позаматковій вагітності необхідно з обережністю, оскільки накопичення рідини в прямокишково-матковій сумці спостерігається як при розвивається, так і при перерваній позаматковій вагітності. У разі швидкого зниження гематокриту або порушень гемодинаміки показано хірургічне лікування. Після лікування метотрексатом рекомендується контрацепція протягом 2 місяців.

Однак, враховуючи побічні ефекти метотрексату, коли для лікування БЕ потрібне багаторазове введення у досить великих дозах, ряд дослідників спробували вдосконалити методику. У 1987 році В. Файхтінгер та Кеметер вирішили проблему, забезпечивши максимальний ефект при мінімальній дозі метотрексату, використовуючи місцеві ін'єкції препарату під трансвагінальним моніторингом. Препарат вводять у просвіт плодового яйця після попередньої аспірації навколоплідних вод. Разова доза коливається від 5 до 50 мг і визначається терміном гестації. А. Фудзішіта та ін. використовували суспензію метотрексату, що містить Lipiodol Ultra-Fluid з фосфатидилхоліном, для посилення терапевтичного ефекту метотрексату. За даними авторів, використання суспензії знижує частоту персистуючої вагітності на 44% порівняно із застосуванням чистого метотрексату.

Однак практичний досвід та дані літератури переконують нас, що ультразвуковий сальпінгоцентез пов'язаний з високим ризиком пошкодження судинної мережі мезосальпінкса та фаллопієвих труб. Тому наразі доцільно проводити лапароскопічний сальпінгоцентез.

Переваги лапароскопічної тубоскопії

• Об'єктивна оцінка стану «вагітної» маткової труби.
• Визначення найбезпечнішої точки для проколу труби.
• Забезпечення гемостазу шляхом введення гемостатичних засобів у мезосальпінкс та/або точкової коагуляції ділянки передбачуваної пункції. Організаційні та терапевтичні технології, що дозволяють проводити органозберігаючі операції при трубній вагітності.
• Раннє направлення пацієнтки до жіночої консультації або клініки.
• Проведення діагностичних заходів (β-ХГЛ, УЗД) та спостереження не більше 2 днів у жіночій консультації та поліклініці.
• Своєчасна госпіталізація та лапароскопія не пізніше 24 годин після госпіталізації.
• Цілодобова ендоскопічна служба в лікарні.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Спостереження

Жінкам, які перенесли позаматкову вагітність, необхідно проходити диспансерне спостереження за місцем проживання. Пацієнткам з нереалізованою репродуктивною функцією показана контрольна лапароскопія для уточнення стану маткових труб через 3 місяці, після органозберігаючих операцій.

Віддалені результати лікування позаматкової (ектопічної) вагітності не можна вважати сприятливими. У 25-50% випадків жінки залишаються безплідними, у 5-30% – мають повторну трубну вагітність. Такий розкид статистичних даних залежить від особливостей клінічного перебігу позаматкової вагітності (характеру пошкодження плодового судини та ступеня крововтрати), від обсягу та техніки хірургічного лікування, від повноти та тривалості реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді. Найбільш сприятливий результат дають органозберігаючі операції, виконані за допомогою мікрохірургічної техніки до порушення трубної вагітності.

У післяопераційному періоді для кожного пацієнта складається індивідуальний план лікування, що включає комплекс заходів, що діють у трьох напрямках:

1. загальний вплив на організм шляхом призначення засобів, що підвищують неспецифічний захист, стимулюють кровотворення та посилюють анаболічні процеси;
2. проведення курсу фізіотерапії;
3. проведення курсу гідротубацій.

Ліки призначають з першого дня післяопераційного періоду, фізіотерапію та гідротубацію – з 4-5-го дня (відразу після припинення кров’янистих виділень зі статевих шляхів). Повторні курси відновлювальної терапії бажано проводити через 3, 6, 12 місяців після операції. Протягом цього часу жінка повинна оберігати себе від вагітності.

Реабілітаційні заходи показані також тим пацієнткам, у яких видалено обидві труби і про відновлення фертильності не йдеться. Відомо, що у такого контингенту жінок часто спостерігаються нейроендокринні зрушення, дисфункція яєчників та вегето-судинні зміни. Таким пацієнткам показано застосування седативних засобів, вітамінів, регуляторної фізіотерапії та гормональних препаратів.