Лікування позаматкової вагітності

Мета лікування - усунення позаматкової вагітності. Основним методом лікування позаматкової вагітності вважають хірургічний.

Впровадження в практику лапароскопічної хірургії привело до зниження кількості лапаротомічних операцій з приводу позаматкової вагітності від загального числа оперативних втручань. Обсяг оперативного втручання (туботомія або тубектомія) в кожному випадку вирішується індивідуально. При вирішенні питання про можливість проведення органозберігаючих операцій необхідно враховувати характер оперативного доступу (лапароскопія або лапаротомія) і наступні фактори:

• бажання пацієнтки мати вагітність в майбутньому;
• морфологічні зміни в стінці труби ( «стара» позаматкова вагітність, витончення стінки труби на всьому протязі плодовместилища);
• повторна вагітність в трубі, раніше підданої органозберігаючих операцій;
• ектопічна вагітність після реконструктивно-пластичних операцій на маткових трубах з приводу трубно-перитонеального фактору безпліддя;
• локалізація плідного яйця в інтерстиціальному відділі маткової труби;
• виражений спайковий процес органів малого тазу.

Показання до госпіталізації

• Затримка менструації, наявність кров'яних виділень із статевих шляхів і болю внизу живота різного характеру і інтенсивності з можливою іррадіацією (в стегно, в пахову область, задній прохід).
• Затримка менструації, відсутність кров'яних виділень із статевих шляхів і позитивні результати ХГТ в крові незалежно від наявності або відсутності ультразвукових ознак позаматкової вагітності.
• Затримка менструації, визначення при дворучному дослідженні пастозности в склепіннях (зліва чи справа).
• Виявлення ультразвукових ознак позаматкової вагітності.

Хірургічне лікування позаматкової вагітності

В даний час у гінекологів всього світу існує єдина точка зору на лікування трубної позаматкової вагітності: як тільки діагноз встановлено, хвора повинна бути піддана хірургічного лікування. Разом з тим відбувається активне обговорення, уточнення та вдосконалення традиційних і розробка нових методів оперативних втручань. Характер операції регламентується багатьма факторами: локалізацією плодового яйця, виразністю патологічних змін в ураженій і протилежної трубі, ступенем крововтрати, загальним станом, віком н бажанням хворий мати вагітність в майбутньому.

Якщо у бальною переривання вагітності відбувається за типом розриву труби або тих випадків трубного аборту, які супроводжуються рясною кровотечею, при наданні екстреної допомоги на перше місце виступає фактор часу. Можна розраховувати на успіх, якщо взаємодія хірурга-гінеколога і анестезіолога-реаніматолога здійснюється чітко і швидко. Анестезіолог в стислі терміни проводить реанімаційні заходи »спрямовані на виведення хворої з шоку, домагаючись відносної стабілізації її стану, і приступає до анестезіологічного посібника. К. Цього часу гінеколог повинен бути готовий до хірургічного втручання. Операцією вибору в подібній ситуації є видалення плодовместіліша, т. Е. Маткової труби. Загрозливий стан хворої диктує необхідність проведення оперативного втручання в 3 етапи:

1. чревосечение, зупинка кровотечі;
2. реанімаційні заходи;
3. продовження операції.

Розтин черевної порожнини можна здійснювати будь-яким доступом, яким краще володіє хірург: нижня серединна лапаротомія, поперечний надлобковий розріз по Пфанненштнлю або Черні. В рану швидко виводять уражену трубу і накладають кровоспинні затискачі на її матковий кінець і мезосальпинкс. На цьому операція тимчасово припиняється до сигналу анестезіолога про можливість її продовження. У цей момент оперує лікар може допомогти анестезіологу в проведенні реанімаційних заходів, забезпечивши його кров'ю, взятої з черевної порожнини. Реінфузія аутокрови не представляє технічної складності. У операційної сестри завжди повинен бути напоготові стерильний набір, що складається зі скляної банки (краще градуйованою), воронки н черпака-стаканчика. У банку наливають 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і через воронку, покриту 8 шарами марлі, змоченою тим же розчином, проціджують кров, вичерпувати з черевної порожнини. Для реінфузії дозволяється вживати зовні незмінену кров (відсутність гемолізу, рясних жирових включень) при гострій кровотечі »(давність від початку нападу не більше 12 ч) і при відсутності ознак інфекції (нормальна температура тіла, відповідний стан органів черевної порожнини). Інфузія аутокрови допомагає швидше вивести хвору з шоку, не вимагає попереднього визначення групи крові-і резус-приналежності, проведений проб на сумісність.

Найбільш раціональним починати реінфузію крові після накладення кровоспинних затискачів. Однак цілком прийнятно і навіть доцільно при масивних кровотечах для попередження втрати крові починати переливання відразу. У таких випадках після розтину очеревини краю її піднімають чотирма інструментами, швидко вичерпують кров, готову вилитися з черевної порожнини. Потім, розширивши розріз очеревини, витягають маткову трубу, накладають кровоспинні затискачі і збирають рештки кров.

Продовжувати операцію можна тільки з дозволу анестезіолога. Відсікають трубу. Затискачі на матковій кінці її і мезосальпинкс замінюють кетгутовимі лігатурами. Перитонизацию зазвичай здійснюють з використанням круглої маткової зв'язки. Потім під триваючим повноцінним наркозом ретельно видаляють залишки рідкої крові і згустків. Черевну стінку пошарово зашивають наглухо.

Операція сальпінгектомія проводиться у деяких жінок і при відсутності масивної кровотечі. У таких випадках показаннями для неї служать значні патологічні зміни маткової труби, обумовлені порушеною вагітністю або попереднім запаленням. Видаленню підлягає труба у жінок, які не зацікавлені в збереженні репродуктивної функції і старше 35 років.

Операції при старій трубної вагітності з організувалася перітубарние або заматочная гематомою бувають досить складними через зрощень з петлями кишок, сальником, маткою і її зв'язками. Пухкі спайки обережно розділяють тупим шляхом, щільні - гострим. Капсулу гематоми потрібно видалити, але робити це слід з великою обережністю. Краще залишити частину капсули на стінці кишки, ніж нанести їй травму. Після звільнення придатків необхідно їх ретельно оглянути, за допомогою тупфером обережно видалити з поверхні яєчника старі згустки крові і залишки капсули. У переважній більшості випадків це вдається здійснити, і обсяг операції обмежується сальпінгектомія. Якщо яєчник виявляється пошкодженим, то або виробляють його резекцію, або придатки видаляють цілком.

Органозберігаючі операції з приводу трубної вагітності можна здійснювати за наявності таких умов:

• задовільний стан хворої з компенсованій крововтратою в момент хірургічного втручання;
• стан здоров'я хворий, не перешкоджає в майбутньому доношуванню вагітності та пологах;
• мінімальні зміни маткової труби (ідеальні умови - прогресуюча вагітність);
• бажання жінки зберегти репродуктивну функцію;
• висока кваліфікація хірурга.

Найбільш широкий спектр консервативних операцій в спеціалізованих установах, де застосовуються мікрохірургічні методики лікування трубної позаматкової вагітності. Найпоширеніші з них: сальпінготомія, що проводиться в ампулярном або истмическом відділах труби; сегментарна резекція істміческого відділу з накладенням анастомозу «кінець в кінець». Для успішного виконання мікрохірургічних втручань необхідні операційний мікроскоп, спеціальний інструментарій, біологічно неактивний шовний матеріал (нейлонові або дексоновие нитки 6-0 або 8-0). При сальпінгогоміі розріз проводиться по протівобрижеечному краю труби голчастим електродом з мінімальним ріжучим струмом. Плодове яйце ретельно видаляють пінцетом або електровідсмоктуванням. Дбайливо коагулюють всі кровоточать судини. Розрізи зашивають двома рядами швів.

Якщо плодове яйце розташовується в ампулярном відділі близько до фімбрій, то розкривати трубу немає особливої необхідності. Плодове яйце можна обережно видавити, плодовместилище ретельно оглянути, судини коагулировать. Подібна операція можлива в звичайному неспеціалізованому стаціонарі, якому цілком доступні елементи мікрохірургії.

Сегментарна резекція з анастомозом «кінець в кінець» проводиться при істміческой вагітності. З обох сторін ділянки труби, що містить плодове яйце, накладають міні-затискачі. Через мезосальпинкс проводять нейлонову лігатуру 6-0, працюючи голку під одним затискачем і виколюючи під іншим. Змінений ділянку труби січуть. Лігатуру затягують. Кровоточать судини коагулюють. Кінці труб з'єднують двома рядами швів: перший ряд - через м'язовий шар і серозну оболонку, другий - сіро-серозний.

Якщо умов для проведення мікрохірургічної операції немає, а хвора надзвичайно зацікавлена в збереженні репродуктивної функції, то можна обмежитися резекцією зміненої ділянки труби з перев'язкою куксою нерассасивающіміся лигатурами. Мікрохірургічне відновлення цілості маткової труби шляхом анастомозірованія збережених ділянок проводиться через 6 міс, якщо у хворої дана труба єдина, або через 12 міс, якщо у хворого не настає вагітність при збереженій, але неповноцінною другий трубі.

Успіх органозберігаючих операцій багато в чому забезпечують заходи, спрямовані на попередження передаються статевим шляхом. До них відносяться:

1. ретельне видалення з черевної порожнини рідкої крові і згустків;
2. постійне зволоження операційного поля розчином натрію хлориду;
3. ведення післяопераційного періоду на тлі гідроперитонеуму, створеного шляхом введення розчину декстрану (поліглюкіну).

При малих термінах прогресуючої вагітності, коли діаметр маткової труби не перевищує 4 см, або при порушеній вагітності з невеликим ушкодженням труби і помірною крововтратою, можна проводити щадні операції в умовах лапароскопії. Найпоширеніший варіант втручання в цих умовах - сальпінготомія. Інструмент вводять через додатковий розріз в надлобковій області. За допомогою електрокоагулятора або вуглекислотного лазера розсікають стінку труби; плодове яйце ретельно видаляють електровідсмоктуванням або пінцетом; кровоточать ділянки коагулюють. Автори, які мають досвід подібних операцій, відзначають ряд переваг методу: мінімальна травма черевної стінки, нетривалість госпіталізації, швидке відновлення працездатності, високий відсоток збереження фертильності.

В останні роки в літературі з'явилися повідомлення про можливість неоперативного лікування прогресуючої ектопічної вагітності малих термінів. Короткі курси метотрексату або стероїдних препаратів антіпрогестероновим дії призводять до резорбції плодового яйця без пошкодження слизової оболонки труби. Це терапевтичне напрямок, безумовно, перспективно і вимагає всебічного дослідження.

Лікування черевної позаматкової вагітності будь-якого терміну - тільки хірургічне. Характер оперативного втручання надзвичайно широкий і непередбачуваний. Він залежить від терміну вагітності і місця імплантації плодового яйця. На ранніх термінах перервалася черевної вагітності досить невеликого висічення тканин кровоточить ділянки і накладення декількох швів. У таких ситуаціях головна складність полягає не в технічному здійсненні операції, а у виявленні локалізації вагітності. Місце імплантації найчастіше знаходиться на очеревині матково-ректального поглиблення.

При великих термінах вагітності ворсини плаценти глибоко проникають в підлягає тканину, тому доводиться разом з плацентою видаляти плацентарну площадку: виробляти ампутацію або екстирпацію матки, видаляти придатки, проводити резекцію кишки, ампутувати частину великого сальника і т. Д. Нерідко для успішного проведення операції необхідно спільне участь хірурга та гінеколога.

Лікування яєчникової вагітності, безумовно, хірургічне. Можливі різні варіанти операцій: від резекції яєчника до видалення придатків. Вибір обсягу втручання залежить від ступеня пошкодження яєчника.

Сальпінготомія

Вважають основною операцією на трубах при ектопічної вагітності. Умови:

• збереження фертильності;
• стабільна гемодинаміка;
• розмір плодового яйця <5 см;
• плодове яйце розташоване в ампулярном, інфундибулярного або истмическом відділі.

Видавлювання плодового яйця виробляють при його локалізації в фімбріального відділі труби. Розсічення маточного кута проводять при локалізації плідного яйця в інтерстиціальному відділі труби.

Показання:

• зміст ХГТ> 15 тис. МО / мл;
• ектопічна вагітність в анамнезі;
• розмір плодового яйця більше 5 см.

При інших патологічних змінах іншої труби (гідросальпінкс, сактосальпинкса) рекомендують двосторонню сальпінгектомія. Можливість її необхідно заздалегідь обговорювати з пацієнткою і отримати письмову згоду на вказаний обсяг оперативного втручання.

Консервативні методи лікування ектопічної вагітності

Умови для консервативного лікування ектопічної вагітності:

• прогресування трубної вагітності;
• розмір плодового яйця не більше 2-4 см.

Вважають, що медикаментозна терапія ектопічної вагітності перспективна. Але метод не отримав широкого поширення, зокрема, в зв'язку з низькою частотою діагностики прогресуючої трубної вагітності. В сучасної практичної гінекології пріоритетним вважають хірургічний метод лікування.

У більшості випадків для консервативного ведення хворий з позаматкової вагітністю застосовують метотрексат, рідше використовують: калію хлорид, гіпертонічний розчин глюкози, препарати простагландинів, мифепристон. Лікарські препарати застосовують парентерально і місцево (вводять в маткову трубу через бічний звід піхви під контролем УЗД, при лапароскопії або трансцервікальної катетеризації маткової труби).

Метотрексат - протипухлинний засіб групи антиметаболітів, ингибирующее редуктазу дигідрофолієвої кислоти, що бере участь у відновленні її в тетрагідрофолієву (переносник вуглецевих фрагментів, необхідних для синтезу пуринових нуклеотидів та їх похідних). Серед побічних дій слід відзначити лейкопенію, тромбоцитопенію, апластичну анемію, виразковий стоматит, пронос, геморагічний ентерит, алопецію, дерматит, підвищення активності печінкових ферментів, гепатит, пневмонію. При позаматкової вагітності препарат вводять в низьких дозах, які не викликають важких побічних дій. Якщо планують кілька введень метотрексату, призначають кальцію фолінат. Це антидот метотрексату, що знижує ризик його побічних дій (доза повинна бути дорівнює дозі метотрексату, ввести протягом 1-го години).

[1], [2]

Схема № 1

Метотрексат в дозі 1 мг / кг / сут в / м через день, кальцію фолінат у дозі 0,1 мг / кг / сут в / м через день, починаючи з 2-го дня лікування. Метотрексат відміняють, коли зміст β-субодиниці ХГТ в сироватці крові знижується на 15% на добу. Кальцію фолінат вводять останній раз на наступний день після відміни метотрексату. Після закінчення лікування за вказаною схемою концентрацію β-субодиниці ХГТ визначають щотижня до нормалізації. Якщо β-субодиниця ХГТ переставала знижуватися і відзначалося підвищення, метотрексат призначався повторно. Ефективність лікування за вказаною схемою 96%.

Схема № 2

Метотрексат вводять одноразово в дозі 50 мг / м ², кальцію фолінат не призначають. Ефективність лікування за даною схемою 96,7%.

Ефективність і ймовірність нормальної вагітності після застосування обох схем приблизно однакові. Показання для призначення метотрексату.

• Підвищений вміст β-субодиниці ХГТ в сироватці крові після органозберігаючих операцій на матковій трубі, виконаної з приводу позаматкової вагітності (персистуюча позаматкова вагітність).
• Стабілізація або підвищення концентрації β-субодиниці ХГТ в сироватці крові протягом 12-24 год після роздільного діагностичного вискоблювання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
• Визначення при піхвовому УЗД плідного яйця діаметром не більше 3,5 см в області придатків матки при утриманні β-субодиниці ХГТ в сироватці крові більше 2000 МЕ / л за відсутності плодового яйця або скупчення рідини в порожнині матки.

Хвору спостерігають амбулаторно. При сильній тривалої болю внизу живота визначають гематокрит і проводять вагінальне УЗД, що дозволяє уточнити, чи не стався розрив труби. Для оцінки стану плодового яйця на тлі лікування метотрексатом УЗД не проводять. Оцінювати результати УЗД при позаматкової вагітності потрібно обережно, оскільки скупчення рідини в прямокишково-матковому поглибленні спостерігають як при розвивається, так і перервалася позаматкової вагітності. При швидкому зниженні гематокриту або порушеннях гемодинаміки показано хірургічне лікування. Після лікування метотрексатом рекомендують контрацепцію протягом 2 міс.

Але з огляду на побічну дію метотрексату при необхідності багаторазового введення в досить великих дозах для лікування ЕБ, ряд дослідників зробили спроби вдосконалення методики. У 1987 р W. Feichtinger і Kemeter дозволили проблему, забезпечивши максимальний ефект при мінімальній дозі метотрексату за допомогою локальних ін'єкцій препарату під контролем трансвагінального моніторингу. Препарат вводять в просвіт плодового яйця після попередньої аспірації амніотичної рідини. Разова доза становить від 5 до 50 мг і визначається гестаційним терміном. A. Fujishita і співавт. Для посилення терапевтичного ефекту метотрексату застосували його суспензію, що включає ліпіодол Ультра-Флюїд з фосфатидилхолін. За даними авторів, застосування суспензії дозволяє знизити частоту персистуючої вагітності на 44% в порівнянні з використанням чистого метотрексату.

Однак практичний досвід і дані літератури переконують, що ультразвуковий сальпінгоцентез пов'язаний з високим ризиком ушкодження судинної мережі мезосальпинкс і маткової труби. Тому в даний час доцільно проведення лапароскопічного сальпінгоцентеза.

Переваги лапароскопічної тубоскопіі

• Об'єктивна оцінка стану «вагітної» маткової труби.
• Визначення найбільш безпечною точки проколу труби.
• Забезпечення гемостазу шляхом ін'єкції в мезосальпинкс гемостатіков і / або точкової коагуляції області передбачуваного проколу. Організаційні та лікувальні технології, що дозволяють зробити органозберігаючі операції трубної вагітності.
• Раннє звернення пацієнтки в жіночу консультацію або поліклініку.
• Проведення діагностичних заходів (β-ХГТ, УЗД) і спостереження не більше 2 діб в жіночій консультації і поліклініці.
• Своєчасна госпіталізація і проведення лапароскопії не пізніше 24 годин після госпіталізації.
• Цілодобова ендоскопічна служба в стаціонарі.

[3], [4], [5], [6]

Спостереження

Жінки, які перенесли позаматкову вагітність, потребують диспансерного спостереження за місцем проживання. Пацієнткам з нереалізованою репродуктивною функцією показана контрольна лапароскопія з метою уточнення стану маткових труб через 3 міс, після органозберігаючих операцій.

Віддалені результати лікування ектопічної (позаматкової) вагітності не можна вважати благополучними. У 25-50 % випадків жінки залишаються безплідними, в 5-30 % - мають повторну трубну вагітність. Такий розкид статистичних даних залежить від особливостей клінічного перебігу позаматкової вагітності (характер пошкодження плодовместілнща і ступінь крововтрати), від обсягу і техніки хірургічного лікування, від повноти і тривалості реабілітаційних заходів в післяопераційному періоді. Найбільш сприятливий результат дають органозберігаючі операції, вироблені з використанням мікрохірургічної техніки до порушення трубної вагітності.

У післяопераційному періоді для кожної хворої намічається індивідуальний план лікування, що включає комплекс заходів, що діють за трьома напрямками:

1. загальний вплив на організм шляхом призначення засобів, що підвищують неспецифічні захисні сили, що стимулюють гемопоез, що підсилюють анаболічні процеси;
2. проведення курсу фізіотерапії;
3. проведення курсу гідротубацій.

Лікарські препарати призначають з першої доби післяопераційного періоду, фізіотерапію і гідротубацію - з 4-5-го дня (відразу після припинення кров'яних виділень із статевих шляхів). Повторні курси реабілітаційної терапії бажано проводити через 3, 6, 12 міс після операції. Весь цей час жінка повинна охоронятися від вагітності.

Реабілітаційні заходи показані і тим хворим. У яких вилучені обидві труби і немає питання про відновлення фертильності. Відомо, що у подібного контингенту жінок часто спостерігаються неіроендокрінние зрушення, порушення функції яєчників і вегето-судинні зміни. Таким хворим показано застосування седативних засобів, вітамінів, регулюючої фізіотерапії і гормональних препаратів.