ВІЛ-інфекція та бажання стати батьками

З 1996 року вдосконалення методів антиретровірусної терапії призвело до значного збільшення тривалості та поліпшення якості життя людей, що живуть з ВІЛ / СНІДом, по крайней мере, в країнах, де широко доступна ВААРТ. На сьогоднішній день ВІЛ-інфекцію можна вважати хронічної, однак, піддається лікуванню хворобою. Такий перегляд поглядів на це захворювання подарував багатьом ВІЛ-інфікованим, жінкам і чоловікам, надію жити повноцінним життям, включаючи можливість складання таких планів на майбутнє, про виконання яких вони не могли раніше навіть мріяти. Так само як і можливість планування сім'ї. В даний час можна звести до мінімуму ризик зараження неінфікованої партнера в дискордантних парах і ризик народження інфікованої дитини. Успіхи, досягнуті в сфері зниження ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ, сприяли зміцненню позитивного ставлення до планової вагітності у серопозитивних жінок. У багатьох європейських країнах вже подолані етичні та юридичні розбіжності з цього питання.

Пара, в якій хоча б один з партнерів ВІЛ-інфікований, теоретично може реалізувати своє бажання мати дітей різними способами, від зачаття дитини при незахищеному статевому акті до використання різних методів штучного запліднення, інсемінації донорською спермою або усиновлення. Як правило, сімейну пару намагаються відрадити від проведення незахищеного статевого акту, оскільки найважливіше профілактика зараження неінфікованої партнера і майбутньої дитини.

Імовірність передачі ВІЛ при кожному незахищеному гетеросексуальном статевому акті становить 1/1000 (від чоловіка до жінки) або менше 1/1000 (від жінки до чоловіка). Такі величини чи можуть служити вагомим аргументом при консультуванні конкретної пари.

Імовірність передачі ВІЛ багаторазово підвищується на тлі високої вірусного навантаження або при наявності інших захворювань, що передаються статевим шляхом. Величина вірусного навантаження в спермі або виділеннях статевих шляхів не завжди пропорційна величині вірусного навантаження в плазмі крові, і ВІЛ може виявлятися в спермі навіть у випадках, коли вірусне навантаження в плазмі крові нижче обумовленого рівня.

Іншими словами, партнерів слід відмовляти від проведення незахищених статевих актів, навіть якщо пара аргументує їх безпеку тим, що у інфікованого партнера невизначуване вірусне навантаження. Постійне використання презервативів знижує ризик передачі ВІЛ в гетеросексуальних парах на 85%, і відмова від використання презервативів під час овуляції був запропонований як один з можливих методів зачаття для дискордантних пар. Mandelbrot і співавт. (1997) повідомили про те, що з 92 дискордантних пар, які використовували для настання зачаття незахищені статеві акти в найбільш сприятливі для зачаття періоди часу, у 4% пар відбулося зараження партнера. Незважаючи на те, що інфікування відбулося тільки в парах, які повідомили про нерегулярному використанні презервативів в інші періоди часу (що не є сприятливими для зачаття), наявні дані не можуть підтвердити безпеку даного методу зачаття.

Для деяких пар альтернативних безпечним методом може стати инсеминация донорською спермою, проте внаслідок нормативних обмежень дана послуга надається дуже малою кількістю медичних установ. Наприклад, у Великій Британії немає обмежень на процедуру інсемінації донорською спермою, в той час як в Німеччині такою можливістю можуть скористатися далеко не всі. Крім того, більшість пар хочуть, щоб їхня дитина була генетично рідним обом батькам. Усиновлення в багатьох країнах є лише теоретичний вихід із ситуації, оскільки наявність ВІЛ-інфекції у одного з подружжя, як правило, ускладнює процедуру усиновлення, а в деяких країнах робить її абсолютно неможливою (наприклад, в Німеччині).

Для зведення до мінімуму ризику передачі ВІЛ рекомендуються такі методи зачаття:

• Якщо жінка ВІЛ-інфікована, то вона може самостійно ввести сперму партнера в піхву або вдатися до інших методів штучного запліднення.
• Якщо ВІЛ-інфікований чоловік, то слід провести штучне запліднення партнерки попередньо очищеної від ВІЛ спермою.

У деяких (в основному європейських) країнах послуги зі штучного запліднення дискордантним парам почали надаватися тільки в останні кілька років, і зараз право ВІЛ-інфікованих на штучне запліднення було законодавчо закріплено у Франції. Рівні можливості використання методів штучного запліднення ВІЛ-інфікованими чоловіками і жінками визнані в більшості цих країн, але не у всіх.

ВІЛ-інфекція та вагітність: безпека застосування очищеної сперми

Опис технології очищення сперми ВІЛ-інфікованих чоловіків перед інсемінацією їх неінфікованих партнерок було вперше опубліковано Semprini і співавт. В 1992 році. Перші інсемінації очищеної від ВІЛ спермою (т. Е. Відмитим живими сперматозоїдами) були проведені в Італії в 1989 році і в Німеччині в 1991 році. До середині 2003 року було проведено понад 4500 інсемінацій відмитим сперматозоїдами з застосуванням різних методик штучного запліднення; такій процедурі (в тому числі неодноразово) піддалися понад 1800 пар. В результаті народилося понад 500 дітей, при цьому в медичних установах, строго дотримували технологію очищення і тестування сперми на ВІЛ перед проведенням процедури штучного запліднення, не було зареєстровано жодного випадку сероконверсии.

Виділяють три основні складові нативного еякулята - сперматозоїди, спермоплазмі і супутні ядерні клітини. З насінної рідини був виділений вірус, а вбудована ДНК ВІЛ виявлялася в супутніх клітинах і навіть в нерухомих сперматозоїдах. На підставі результатів декількох досліджень був зроблений висновок, що життєздатні рухливі сперматозоїди, як правило, не несуть в собі ВІЛ.

Рухливі сперматозоїди можна виділити з еякуляту стандартизованими методами. Після відділення сперматозоїдів від спермоплазми і супутніх клітин їх промивають двічі рідким живильним середовищем, а потім поміщають в свіжу живильне середовище і інкубують протягом 20-60 хвилин. За цей час рухливі сперматозоїди спливають на поверхню середовища, верхній шар якої (супернатант) забирають для проведення запліднення. Для того щоб переконатися у відсутності вірусних частинок в супернатанті, його перевіряють на наявність нуклеїнової кислоти ВІЛ, використовуючи високочутливі методи виявлення ВІЛ. У найбільш високочутливих методів поріг виявлення складає 10 копій / мл. Оскільки теоретично не виключено, що в супернатанті міститься ВІЛ в кількості, що не перевищує поріг виявлення, метод очищення сперми в даний час розглядається як високоефективний засіб зниження ризику передачі ВІЛ до мінімального, але не як повністю безпечний метод.

Більшість європейських медичних установ, що надають послуги штучного запліднення дискордантним парам, входять в мережу CREATHE (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections - Європейську мережу медичних установ, що надають послуги штучного запліднення парам, які страждають на інфекції, що передаються статевим шляхом ), яка дозволяє згуртувати зусилля в роботі над підвищенням ефективності і безпеки методик запліднення, а також вести загальну базу даних. Є серйозні підстави сподіватися, що незабаром буде накопичено достатній клінічний досвід по штучному заплідненню очищеної спермою, що підтверджує безпеку і надійність цього методу.

ВІЛ-інфекція та вагітність: консультування перед зачаттям

Під час первинного консультування слід не тільки надати докладну інформацію про всі доступні методи запліднення, діагностичне обстеження перед заплідненням, показаних і сприятливих умовах для проведення процедури штучного запліднення, але також приділити достатньо уваги психосоціальним проблем пари. Дуже важливо обговорити фінансовий стан сім'ї, наявні психосоціальні проблеми, важливість соціальної підтримки з боку інших членів сім'ї або друзів, поговорити про плани та перспективи подальшої сімейного життя, в тому числі про те, що станеться в разі втрати працездатності або смерті одного з подружжя. Рекомендується під час бесіди проявляти співчуття, підтримку і розуміння, оскільки вираз сумніви щодо прав пари мати дітей або перебування непереконливим їх бажання стати батьками можуть завдати парі психологічну травму. У багатьох випадках необхідно нагадувати чоловікам про ризик передачі ВІЛ при незахищеному статевому акті не тільки в разі звернення за репродуктивним питань, але кожен раз при розмові з ними. У випадках, коли до надання допомоги ВІЛ-інфікованим не залучені професійні служби надання психологічної допомоги, рекомендується налагодити співпрацю з організаціями, що надають послуги консультування ВІЛ-інфікованим, а також з групами самодопомоги.

В ході консультування слід розповісти про різні проблеми, які можуть виявитися при діагностичному обстеженні або виникнути в процесі проведення процедури штучного запліднення, і про шляхи їх вирішення, а також обговорити всі сумніви і побоювання, що виникають у пари. Наприклад, багато пар бояться, що результати обстеження покажуть неможливість мати дітей.

Якщо ВІЛ-інфікований чоловік, то парі слід знати, що ризик передачі ВІЛ-інфекції може бути зведений до мінімуму, але не виключений повністю. ВІЛ-інфіковану жінку потрібно інформувати про ризик вертикальної передачі ВІЛ та необхідні заходи її профілактики. У будь-якому випадку пару слід попередити про те, що навіть при використанні найсучасніших методик штучного запліднення настання вагітності гарантувати неможливо.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфекція у чоловіка

Після прийняття рішення про зачаття дитини за допомогою штучного запліднення, пара повинна пройти комплексне обстеження на предмет збереження репродуктивних функцій і наявності інфекційних захворювань. Лікар, який направив пару на штучне запліднення, повинен також надати інформацію про перебіг ВІЛ-інфекції у чоловіка. Необхідно виключити ВІЛ-інфекцію у партнерки. У деяких випадках перед проведенням процедури запліднення партнерам слід спочатку вилікуватися від інфекцій статевих шляхів.

Після відділення живих сперматозоїдів і тестування отриманої суспензії на ВІЛ можна застосувати будь-яку з трьох методик штучного запліднення, в залежності від стану репродуктивного здоров'я пари - внутрішньоматкову інсемінацію (ВМІ), екстракорпоральне запліднення звичайним методом (ЕКЗ) або методом введення сперматозоїда в цитоплазму яйцеклітини (ІКСІ) з подальшим перенесенням ембріона в порожнину матки. Згідно з рекомендаціями, прийнятим в Німеччині, при виборі методу запліднення слід враховувати результати гінекологічного та андрологического обстеження, а також переваги подружжя. Було встановлено, що ймовірність успіху ВМИ знижується, якщо відмиті сперматозоїди піддавалися заморожуванню (кріоконсервації). Заморожувати сперматозоїди доводиться в тих установах, де немає можливості швидко отримати результатів ПЛР на ВІЛ зразка відмитої суспензії сперматозоїдів, і тому не можна виконати инсеминацию в день забору сперми. Ця обставина в поєднанні з тим, у деяких ВІЛ-інфікованих чоловіків страждає якість сперми, призводить до того, що в ряді випадків рекомендується ЕКО або ІКСІ.

Пару необхідно попередити про наступні важливі обставини:

• Відмивання сперматозоїдів з подальшою перевіркою на ВІЛ в значній мірі знижує ризик інфікування, але не виключають його повністю. Однак, судячи з результатів недавно проведених досліджень, ризик інфікування тільки теоретичний, і не може бути виражений у відсотках.
• На тлі проведення штучного запліднення виключно важливо постійно користуватися презервативами. Інфікування жінки на ранньому терміні вагітності підвищує ризик передачі ВІЛ дитині.
• Більшість пар, які звертаються до медичних установ Європи за послугами штучного запліднення, повинні оплачувати їх самі. Вартість послуги залежить від застосовуваного методу і становить від 500 до 5000 євро за одну спробу. Винятком є Франція, де парам надаються ці послуги безкоштовно. У Німеччині медичні страхові компанії можуть взяти на себе частину витрат, але не зобов'язані це робити.

Навіть застосування найскладніших методик штучного запліднення не може гарантувати успішний результат.

Після успішної процедури штучного запліднення жінку і її дитину спостерігають протягом 6-12 місяців після пологів (в залежності від медичного закладу), регулярно визначаючи їх ВІЛ-статус.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфекція у жінки

ВІЛ-позитивні жінки, у яких немає порушень репродуктивної функції, можуть зачати дитину за допомогою введення сперми партнера в статеві шляхи. Відповідно до клінічних стандартів, прийнятих в Німеччині, парі рекомендується пройти обстеження на предмет збереження репродуктивної функції та інші обстеження, перераховані в таблиці 1 (як і дискордантній парі, в якій ВІЛ-інфікований чоловік). У деяких випадках може знадобитися стимуляція яєчників. При проведенні стимуляції яєчників потрібно висококваліфіковане спостереження, щоб виключити наступ багатоплідної вагітності.

Дуже важливо точно встановити момент овуляції (наприклад, за допомогою ультразвукового дослідження або експрес-аналізів сечі на ЛГ). Простий і недорогий спосіб з'ясувати, чи є цикли овуляторним, який підходить жінкам з регулярним менструальним циклом, полягає в щоденному вимірі базальної температури протягом трьох місяців перед першою спробою зачаття за допомогою введення сперми.

В день овуляції пари можуть або провести захищений статевий акт, використовуючи презерватив без спермицидной мастила, і потім ввести еякулят в піхву, або отримати сперму за допомогою мастурбації і або ввести її в піхву шприцом без голки, або надіти на шийку матки ковпачок зі спермою. Так можна уникнути стороннього втручання в процес зачаття.

Не рекомендується проводити більше двох інсемінацій протягом одного циклу, оскільки кількість рухливих сперматозоїдів з кожною наступною спробою може зменшуватися. Крім того, пара може відчувати психологічний дискомфорт, обумовлений надмірною кількістю спроб зачаття.

Після року безуспішних самостійних спроб завагітніти парі необхідно пройти обстеження на предмет репродуктивних порушень і визначення показань до застосування методів штучного запліднення.

ВІЛ-інфекція та вагітність: порушення репродуктивної функції

Попередні дані, нещодавно отримані з кількох медичних установ, свідчать про те, що у ВІЛ-позитивних жінок, мабуть, частіше зустрічаються порушення репродуктивної функції, ніж у ВІЛ-негативних жінок, які належать до тих же вікових групах. У деяких випадках жінки можуть зачати тільки шляхом штучного запліднення. Залежно від стану репродуктивного здоров'я подружжя методами вибору є ЕКО і ІКСІ.

Багато медичні установи Європи надають послуги штучного запліднення у випадках, коли в парі інфікований чоловік, але ВІЛ-позитивна жінка далеко не скрізь може отримати таку послугу.

За даними, нещодавно отриманим зі Страсбурга, протягом 30 місяців в місцеву програму надання послуг штучного запліднення було включено 48 ВІЛ-позитивних жінок, з яких у 22 були виявлені порушення репродуктивної функції. За цей час у 9 з них після проведення процедур штучного запліднення наступила вагітність; народилося шестеро дітей.

Послуги штучного запліднення ВІЛ-позитивним жінкам надаються в Бельгії, Франції, Німеччини, Великобританії, Іспанії.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфекція у обох партнерів

Все більше ВІЛ-конкордантность пар (пар, в яких обидва партнери інфіковані ВІЛ) звертаються за консультуванням з репродуктивним питань. У деяких медичних установах цим парам також надаються послуги штучного запліднення. Одним із способів зачаття служить проведення незахищених статевих актів в моменти, найбільш сприятливі для зачаття, однак досі ведуться суперечки про небезпеку передачі мутованих штамів вірусів, стійких до лікарських препаратів, від одного партнера іншому. Таким парам слід запропонувати пройти консультування перед зачаттям і діагностичне обстеження в тому ж обсязі, як і ВІЛ-дискордантним парам. Перед зачаттям подружжю належить пройти ретельне обстеження у лікаря, фахівця з ВІЛ-інфекції, який повинен скласти докладний звіт про стан здоров'я кожного чоловіка.

ВІЛ-інфекція та вагітність: психосоціальні аспекти

• Досвід консультування по репродуктивним питань, накопичений більш ніж за десятиліття, свідчить про важливість надання парам професійної психосоціальної підтримки до, під час і після надання послуг штучного запліднення.
• Приблизно кожна третя пара відмовляється від наміру народити дитину після грунтовної бесіди. Схвалення консультантом бажання стати батьками, надання парі можливості обговорити глибинні причини, що лежать в основі прагнення народити дитину, а також співпереживання з приводу ситуації, що психосоціальної ситуації сприяють тому, що пара зможе в процесі консультування усвідомити наявність різних перешкод до здійснення своїх задумів, а також зуміє побудувати плани на майбутнє за умови, що їх бажання з яких-небудь причин не здійсниться.
• Невдачі на шляху до здійснення своєї мрії (наприклад, кілька безуспішних спроб штучного запліднення або випадків невиношування) викликають розчарування і почуття безвихідності. Вимушені поодинці справлятися зі своїми труднощами, пари іноді вирішуються на зачаття методом незахищеного статевого акту, відмовляючись від подальших медичних втручань. Залежно від ставлення партнерів до ризику зараження, таке рішення може бути результатом ретельного планування, а може народитися спонтанно внаслідок відчаю.
• Наявність психічних розладів в одного чи обох партнерів (т. Е. Зловживання психоактивними речовинами, психози) може служити показанням до того, щоб принаймні відкласти проведення штучного запліднення. У таких випадках необхідно звернення до фахівця для встановлення діагнозу і подальшого спостереження.
• Часто трапляється так, що при проведенні медичного та психосоціального консультування парам, які іммігрували в країну, їх бажанням стати батьками не надають належного значення. Наявність мовного бар'єру, обопільні складності при спілкуванні, незнання культурних особливостей і неприйняття "чужого" способу життя призводять до виникнення у пар відчуттів дискримінації, відчуження, безпорадності і відчаю.

[1], [2], [3], [4]