ВІЛ-інфекція та бажання стати батьками

З 1996 року вдосконалення антиретровірусної терапії призвело до значного збільшення тривалості та якості життя людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом, принаймні в країнах, де ВААРТ широко доступна. ВІЛ-інфекцію тепер можна вважати хронічним, але виліковним захворюванням. Таке переосмислення хвороби дало багатьом ВІЛ-інфікованим жінкам і чоловікам надію на повноцінне життя, включаючи можливість будувати плани на майбутнє, про які вони раніше не могли мріяти. Це включає можливість планування сім'ї. Тепер можливо мінімізувати ризик зараження неінфікованого партнера в дискордантних парах та ризик народження інфікованої дитини. Успіхи, досягнуті у зниженні ризику внутрішньоутробної передачі ВІЛ, сприяли зміцненню позитивного ставлення до планованої вагітності у серопозитивних жінок. У багатьох європейських країнах етичні та правові розбіжності з цього питання вже подолані.

Пара, в якій хоча б один партнер ВІЛ-інфікований, теоретично може реалізувати своє бажання мати дітей різними способами, від зачаття дитини через незахищений статевий акт до використання різних методів штучного запліднення, запліднення донорською спермою або усиновлення. Як правило, парі не рекомендується займатися незахищеним статевим актом, оскільки найважливіше – запобігти зараженню неінфікованого партнера та майбутньої дитини.

Ймовірність передачі ВІЛ під час кожного незахищеного гетеросексуального акту становить 1/1000 (від чоловіка до жінки) або менше 1/1000 (від жінки до чоловіка). Такі значення навряд чи є вагомим аргументом під час консультування конкретної пари.

Ймовірність передачі ВІЛ багаторазово зростає за наявності високого вірусного навантаження або інших захворювань, що передаються статевим шляхом. Вірусне навантаження у спермі або статевих виділеннях не завжди пропорційне вірусному навантаженню в плазмі крові, і ВІЛ може бути виявлений у спермі навіть тоді, коли вірусне навантаження в плазмі крові нижче рівня виявлення.

Іншими словами, партнерів слід відмовляти від незахищеного статевого акту, навіть якщо пара стверджує, що це безпечно, оскільки інфікований партнер має невизначене вірусне навантаження. Постійне використання презервативів знижує ризик передачі ВІЛ у гетеросексуальних парах на 85%, а невикористання презервативів під час овуляції було запропоновано як можливий метод зачаття для дискордантних пар. Мандельброт та ін. (1997) повідомили, що з 92 дискордантних пар, які використовували незахищений статевий акт у найфертильніші періоди для зачаття, 4% пар заразилися. Хоча інфікування відбувалося лише у пар, які повідомляли про непослідовне використання презервативів в інші (нефертильні) періоди, наявні дані не можуть підтвердити безпеку цього методу зачаття.

Для деяких пар інсемінація донорською спермою може бути безпечною альтернативою, але через регуляторні обмеження ця послуга доступна лише в невеликій кількості медичних закладів. Наприклад, у Великій Британії немає обмежень на інсемінацію донорською спермою, тоді як у Німеччині цей варіант доступний не всім. Крім того, більшість пар хочуть, щоб їхня дитина була генетично пов'язана з обома батьками. Усиновлення є лише теоретичним рішенням у багатьох країнах, оскільки ВІЛ-інфекція в одного з подружжя зазвичай ускладнює процедуру усиновлення, а в деяких країнах це взагалі неможливо (наприклад, у Німеччині).

Щоб мінімізувати ризик передачі ВІЛ, рекомендуються такі методи зачаття:

• Якщо жінка ВІЛ-інфікована, вона може самостійно ввести сперму партнера у піхву або вдатися до інших методів штучного запліднення.
• Якщо чоловік ВІЛ-інфікований, то штучне запліднення партнерки слід проводити з використанням сперми, попередньо очищеної від ВІЛ.

У деяких (переважно європейських) країнах послуги ЕКЗ для дискордантних пар почали надаватися лише в останні кілька років, а право ВІЛ-інфікованих людей на ЕКЗ тепер закріплене законодавчо у Франції. Рівний доступ до ЕКЗ для ВІЛ-інфікованих чоловіків і жінок визнається в більшості, але не в усіх, цих країнах.

ВІЛ-інфекція та вагітність: безпека використання очищеної сперми

Методику промивання сперми ВІЛ-інфікованих чоловіків перед заплідненням їхніх неінфікованих партнерок вперше описали Семпріні та ін. у 1992 році. Перші запліднення промитою ВІЛ спермою (тобто промитою живою спермою) було проведено в Італії в 1989 році та в Німеччині в 1991 році. До середини 2003 року було проведено понад 4500 запліднень промитою спермою з використанням різних методів екстракорпорального запліднення; понад 1800 пар пройшли цю процедуру (в тому числі багаторазово). В результаті народилося понад 500 дітей, і в медичних закладах, які суворо дотримувалися техніки промивання та тестування сперми на ВІЛ перед процедурою екстракорпорального запліднення, не було зареєстровано жодного випадку сероконверсії.

Існують три основні компоненти нативного еякуляту – сперматозоїди, плазма сперми та супутні ядерні клітини. Вірус був виділений із сім'яної рідини, а вбудована ДНК ВІЛ була виявлена в супутніх клітинах і навіть у нерухомих сперматозоїдах. На основі результатів кількох досліджень було зроблено висновок, що життєздатні рухливі сперматозоїди, як правило, не є носіями ВІЛ.

Рухомі сперматозоїди можна виділити з еякуляту за допомогою стандартизованих методів. Після відділення сперматозоїдів від сім'яної плазми та пов'язаних з нею клітин їх двічі промивають рідким поживним середовищем, а потім поміщають у свіже поживне середовище та інкубують протягом 20-60 хвилин. Протягом цього часу рухливі сперматозоїди спливають на поверхню середовища, верхній шар якого (супернатант) збирають для запліднення. Щоб переконатися у відсутності вірусних частинок у супернатанті, його тестують на наявність нуклеїнової кислоти ВІЛ за допомогою високочутливих методів виявлення ВІЛ. Поріг виявлення найбільш високочутливих методів становить 10 копій/мл. Оскільки теоретично можливо, що супернатант містить ВІЛ у кількостях, що не перевищують поріг виявлення, метод очищення сперми наразі вважається високоефективним способом зниження ризику передачі ВІЛ до мінімуму, але не повністю безпечним методом.

Більшість європейських медичних закладів, що надають послуги штучного запліднення дискордантним парам, є членами мережі CREATHE (Європейська мережа центрів, що надають репродуктивну допомогу парам з інфекціями, що передаються статевим шляхом), що дозволяє об'єднувати зусилля у підвищенні ефективності та безпеки методів запліднення, а також вести спільну базу даних. Є вагомі підстави сподіватися, що незабаром буде накопичено достатній клінічний досвід штучного запліднення очищеною спермою, що підтвердить безпеку та надійність цього методу.

ВІЛ-інфекція та вагітність: консультування перед зачаттям

Під час первинної консультації необхідно не лише надати детальну інформацію про всі доступні методи запліднення, діагностичне обстеження перед заплідненням, показання та сприятливі умови для проведення процедури штучного запліднення, але й приділити достатню увагу психосоціальним проблемам пари. Дуже важливо обговорити фінансове становище сім'ї, існуючі психосоціальні проблеми, важливість соціальної підтримки з боку інших членів сім'ї чи друзів, поговорити про плани та перспективи подальшого сімейного життя, включаючи те, що буде у разі втрати працездатності або смерті одного з подружжя. Рекомендується виявляти співчуття, підтримку та розуміння під час розмови, оскільки висловлення сумнівів щодо прав пари мати дітей або непереконливість їхнього бажання стати батьками може спричинити психологічну травму для пари. У багатьох випадках необхідно нагадувати подружжю про ризик передачі ВІЛ під час незахищеного сексу не лише у разі звернення з репродуктивних питань, але й кожного разу, коли ви розмовляєте з ними. У випадках, коли професійні психологічні служби не залучені до надання допомоги ВІЛ-інфікованим людям, рекомендується налагодити співпрацю з організаціями, що надають консультаційні послуги ВІЛ-інфікованим людям, а також з групами самодопомоги.

Під час консультації необхідно обговорити різні проблеми, які можуть бути виявлені під час діагностичного обстеження або виникнути під час процедури штучного запліднення, та шляхи їх вирішення, а також обговорити всі сумніви та побоювання, які виникають у пари. Наприклад, багато пар бояться, що результати обстеження покажуть неможливість мати дітей.

Якщо чоловік ВІЛ-інфікований, подружжя повинно знати, що ризик передачі ВІЛ можна мінімізувати, але не повністю виключити. ВІЛ-інфіковану жінку слід проінформувати про ризик вертикальної передачі ВІЛ та необхідні заходи для її запобігання. У будь-якому випадку, подружжя слід попередити, що навіть за використання найсучасніших методів штучного запліднення вагітність не може бути гарантована.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфекція у чоловіків

Після прийняття рішення про зачаття дитини за допомогою штучного запліднення, пара повинна пройти комплексне обстеження для визначення цілісності репродуктивних функцій та наявності інфекційних захворювань. Лікар, який направив пару на штучне запліднення, також повинен надати інформацію про перебіг ВІЛ-інфекції у чоловіка. Необхідно виключити ВІЛ-інфекцію у партнерки. У деяких випадках перед процедурою запліднення партнери повинні спочатку вилікуватися від інфекцій статевих шляхів.

Після відділення живої сперми та тестування отриманої суспензії на ВІЛ, залежно від стану репродуктивного здоров'я пари може бути використаний будь-який з трьох методів штучного запліднення - внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ), екстракорпоральне запліднення звичайним методом (ЕКЗ) або метод введення сперматозоїда в цитоплазму яйцеклітини (ІКСІ) з подальшим перенесенням ембріона в порожнину матки. Згідно з рекомендаціями, прийнятими в Німеччині, при виборі методу запліднення слід враховувати результати гінекологічного та андрологічного обстеження, а також уподобання подружжя. Встановлено, що ймовірність успіху ВМІ знижується, якщо відмита сперма була заморожена (кріоконсервована). Сперму необхідно заморожувати в тих установах, де немає можливості швидко отримати результати ПЛР на ВІЛ зі зразка суспензії відмитої сперми, і тому інсемінацію не можна проводити в день забору сперми. Ця обставина, у поєднанні з тим, що деякі ВІЛ-інфіковані чоловіки мають погану якість сперми, призводить до того, що в деяких випадках рекомендується ЕКЗ або ІКСІ.

Подружжя необхідно попередити про такі важливі обставини:

• Промивання сперми з подальшим тестуванням на ВІЛ значно знижує ризик зараження, але не усуває його повністю. Однак, згідно з останніми дослідженнями, ризик зараження є лише теоретичним і не може бути виражений у відсотках.
• Вкрай важливо завжди використовувати презервативи під час штучного запліднення. Інфікування жінки на ранніх термінах вагітності збільшує ризик передачі ВІЛ дитині.
• Більшість пар, які звертаються за послугами штучного запліднення в Європі, повинні оплачувати їх самостійно. Вартість послуги залежить від використаного методу та коливається від 500 до 5000 євро за спробу. Винятком є Франція, де пари отримують ці послуги безкоштовно. У Німеччині компанії медичного страхування можуть покривати частину витрат, але не зобов'язані це робити.

Навіть використання найскладніших методів штучного запліднення не може гарантувати успішний результат.

Після успішної процедури ЕКЗ за жінкою та її дитиною спостерігають протягом 6-12 місяців після народження (залежно від медичного закладу), регулярно визначають їхній ВІЛ-статус.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфекція у жінок

ВІЛ-позитивні жінки, які не мають репродуктивних дисфункцій, можуть зачати дитину, ввівши сперму свого партнера в статеві шляхи. Згідно з клінічними стандартами, прийнятими в Німеччині, парі рекомендується пройти обстеження на збереження репродуктивної функції та інші обстеження, перелічені в таблиці 1 (як і у випадку дискордантної пари, в якій чоловік ВІЛ-позитивний). У деяких випадках може знадобитися стимуляція яєчників. При проведенні стимуляції яєчників необхідний висококваліфікований нагляд, щоб виключити виникнення багатоплідної вагітності.

Дуже важливо точно визначити момент овуляції (наприклад, за допомогою ультразвукового дослідження або експрес-тестів сечі на ЛГ). Простий і недорогий спосіб дізнатися, чи є цикли овуляторними, який підходить для жінок з регулярними менструальними циклами, полягає в щоденному вимірюванні базальної температури тіла протягом трьох місяців до першої спроби зачаття за допомогою ін'єкції сперми.

У день овуляції пари можуть або мати захищений статевий акт, використовуючи презерватив без сперміцидного змащення, а потім ввести еякулят у піхву, або отримати сперму шляхом мастурбації та ввести її в піхву за допомогою шприца без голки, або ж надіти ковпачок зі спермою на шийку матки. Це може допомогти уникнути зовнішнього втручання в процес зачаття.

Не рекомендується проводити більше двох інсемінацій протягом одного циклу, оскільки кількість рухомих сперматозоїдів може зменшуватися з кожною наступною спробою. Крім того, пара може відчувати психологічний дискомфорт через надмірну кількість спроб зачаття.

Після року невдалих спроб завагітніти самостійно, пара повинна пройти обстеження на наявність репродуктивних порушень та визначити показання до застосування методів штучного запліднення.

ВІЛ-інфекція та вагітність: репродуктивна дисфункція

Попередні дані, нещодавно отримані з кількох медичних установ, свідчать про те, що ВІЛ-позитивні жінки мають вищі показники репродуктивної дисфункції, ніж ВІЛ-негативні жінки тих самих вікових груп. У деяких випадках жінки можуть завагітніти лише за допомогою штучного запліднення. Залежно від репродуктивного здоров'я пари, методами вибору є ЕКЗ та ІКСІ.

Багато медичних закладів Європи надають послуги штучного запліднення у випадках, коли чоловік у парі інфікований, але ВІЛ-позитивна жінка не скрізь може отримати таку послугу.

Згідно з останніми даними зі Страсбурга, 48 ВІЛ-позитивних жінок, з яких 22 мали репродуктивні дисфункції, були залучені до місцевої програми допоміжних репродуктивних технологій протягом 30-місячного періоду. Протягом цього часу дев'ять з них завагітніли після процедур допоміжних репродуктивних технологій; народилося шестеро дітей.

Послуги штучного запліднення для ВІЛ-позитивних жінок надаються в Бельгії, Франції, Німеччині, Великій Британії та Іспанії.

ВІЛ-інфекція та вагітність: інфікування обох партнерів

Все більше ВІЛ-конкордантних пар (пар, у яких обидва партнери інфіковані ВІЛ) звертаються за репродуктивною консультацією. У деяких випадках цим парам також пропонуються допоміжні репродуктивні технології. Один зі способів зачаття – це незахищений секс у найфертильніші періоди, але досі існують суперечки щодо ризику передачі мутованих, стійких до ліків штамів вірусу від одного партнера до іншого. Цим парам слід пропонувати передзачаточне консультування та діагностичне тестування в такому ж обсязі, як і ВІЛ-дискордантним парам. Перед зачаттям пару повинен ретельно обстежити лікар, спеціаліст з ВІЛ, який повинен надати детальний звіт про стан здоров'я кожного партнера.

ВІЛ-інфекція та вагітність: психосоціальні аспекти

• Більш ніж десятирічний досвід репродуктивного консультування продемонстрував важливість надання парам професійної психосоціальної підтримки до, під час та після послуг допоміжних репродуктивних технологій.
• Приблизно кожна третя пара відмовляється від свого наміру мати дитину після ретельного обговорення. Схвалення консультантом бажання стати батьками, надання парі можливості обговорити основні передумови, що лежать в основі бажання мати дитину, а також емпатія щодо поточної психосоціальної ситуації сприяють тому, що пара може усвідомити існування різних перешкод для реалізації своїх планів під час процесу консультації, а також зможе будувати плани на майбутнє, за умови, що їхнє бажання з якихось причин не збудеться.
• Невдачі у досягненні своїх мрій (наприклад, численні невдалі спроби штучного запліднення або викидні) можуть викликати розчарування та безнадію. Змушені самостійно справлятися зі своїми труднощами, пари іноді вирішують зачати через незахищений статевий акт, відмовляючись від подальшого медичного втручання. Залежно від ставлення партнерів до ризику зараження, таке рішення може бути результатом ретельного планування або ж народитися спонтанно з відчаю.
• Наявність психічних розладів у одного або обох партнерів (наприклад, зловживання психоактивними речовинами, психоз) може бути показанням принаймні відкласти штучне запліднення. У таких випадках необхідно звернутися до спеціаліста для діагностики та подальшого спостереження.
• Часто трапляється, що під час проведення медичного та психосоціального консультування пар, які іммігрували до певної країни, їхньому бажанню стати батьками не надається належного значення. Наявність мовного бар'єру, взаємні труднощі у спілкуванні, незнання культурних особливостей та неприйняття «чужого» способу життя призводять до почуття дискримінації, відчуження, безпорадності та відчаю у пар.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]