Відкрите плацебо в клініці: невелика користь, великі очікування

Чи можете ви чесно сказати пацієнту: «Це плацебо», дати йому капсулу… і все одно отримати користь? Нещодавній метааналіз у Scientific Reports зібрав 60 рандомізованих відкритих досліджень плацебо (OLP) і надав найповнішу на сьогодні відповідь: у середньому OLP мають невеликий, але статистично значущий ефект у широкому діапазоні результатів. Ефект сильніший у клінічних пацієнтів і майже виключно на основі самозвітів, тоді як вплив на об’єктивні показники (фізіологічні/поведінкові показники) є незначним і непереконливим.

Передісторія

Класичний ефект плацебо в клініці завжди стикався з етикою: неможливо обдурити пацієнта, щоб полегшити симптоми, і без «маскування» плацебо, здається, не працює. На цьому тлі виникла ідея відкритого плацебо (ОЛП): давати капсули або проводити лікувальний ритуал, чесно інформуючи пацієнта про відсутність активної речовини, але пояснюючи, як очікування, умовні рефлекси та сам ритуал можуть запускати природні механізми полегшення. За останні 10-15 років з'явилися десятки невеликих РКД ОЛП для лікування болю в попереку, синдрому подразненого кишечника, алергічного риніту, безсоння, припливів, тривоги та втоми. Схема результатів повторюється: самооцінені симптоми покращуються, іноді помітно, але об'єктивні маркери (гормони, кроки, функція легень тощо) змінюються мало або непослідовно. Через невеликі вибірки, різну якість інструкцій та неоднорідний контроль, поле дослідження залишалося «неоднозначним»: не було зрозуміло, яким був фактичний розмір ефекту, хто мав більший ефект (клінічні пацієнти чи здорові добровольці), яку роль відігравала сугестивність пояснень та для яких результатів (суб'єктивних проти об'єктивних) слід очікувати користі. Це створило потребу в оновленому, великому метааналізі: зібрати всі РКД з ОЛП, розділити їх за типами популяцій та результатів, оцінити ризик систематичних помилок та зрозуміти, де «чесне плацебо» є значущим, етичним інструментом, а де від нього нічого не можна очікувати.

Головне — у цифрах

• Огляд включав 60 РКД / 63 порівняння (≈4,6 тис. учасників), пошук проводився у 8 базах даних до 9 листопада 2023 року, протокол зареєстровано в PROSPERO та розроблено відповідно до PRISMA-2020.
• Загальний ефект OLP: SMD 0,35 (95% ДІ 0,26-0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53%) – невеликий, але стабільний.
• Клінічні та неклінічні зразки: SMD 0,47 проти 0,29 – різниця суттєва (OLP «працюють» більше у пацієнтів).
• Самооцінка проти об'єктивних результатів: SMD 0,39 проти 0,09 – тобто ефект майже повністю проявляється в самооцінці симптомів, а за «твердими» показниками він близький до нуля.
• Сугестивність інструкції (наскільки яскраво учасникам пояснювалася сила плацебо) пом'якшує ефект: без «натхненного» обґрунтування результати були відсутні, з ним – були, хоча формально відмінності між рівнями сугестивності не досягали значущості. Прогностичні інтервали для «високої сугестивності» майже не включали нуль.
• Тип контролю (очікування, звичайна терапія, приховане плацебо, відсутність лікування) принципово не вплинув на величину ефекту – скрізь спостерігалися значні мало-середні ефекти.

Що нового? Автори вперше безпосередньо порівняли ефективність OLP між клінічними та неклінічними групами, а також між формами результатів. Попередні метааналізи або розглядали ці розділи окремо, або не об'єднували їх в єдину модель. Тут, завдяки збільшеній тестовій базі, вдалося перевірити обидві гіпотези одночасно – і підтвердити, що «чесне плацебо» особливо чутливе до того, кого і як ми вимірюємо.

Як це було зроблено (і чому цей метод важливий)

• Ми зібрали дані РКД щодо ОЛП з 2001 по 2023 рік: від болю, тривоги та алергічного риніту до втоми та академічного стресу; 37 неклінічних та 23 клінічних випробувань, тривалість – від 1 до 90 днів (медіана 7). Самозвіти та об'єктивні результати аналізували окремо; гетерогенність помірна.
• Ми перевірили наявність упередженості публікацій (лійкоподібна діаграма, тест Еггера - немає доказів систематичної упередженості публікацій; Fail-Safe-N ≈ 3111). Ми провели чутливий аналіз: виключили викиди та дослідження з високим ризиком систематичної помилки, а також розрахували трирівневу модель (ефекти вкладені в дослідження) - висновки були отримані.

Що це означає для практики?

• Де доречно спробувати ОЛП:
  • стани з провідними симптомами згідно із самооцінкою (біль, тривога, втома, функціональні скарги),
  • коли обман неприйнятний, але хочеться використовувати очікування/ритуал лікування без етичного конфлікту,
  • як доповнення до стандартної допомоги (ТАУ), а не замість неї.
• Як представити «чесне плацебо»:
  • продумані інструкції (плацебо запускає природні механізми, позитивний настрій не є обов’язковим, важливі зобов’язання),
  • ритуал та формат (таблетка/капсула/спрей) – як опори очікувань,
  • прозорість та спільне прийняття рішень з пацієнтом.

І все ж не повинно бути жодних ілюзій. Там, де результати є об'єктивними (гормони, етапи, фізіологія), загалом у всіх сферах метааналізу ОЛП майже нічого не змінюють. Це не «магія без активної речовини», а управління очікуваннями та увагою, що більш виражено на суб'єктивній стороні переживання хвороби.

Обмеження, про які чесно пишуть самі автори

• Малі розміри вибірки в багатьох РКД ⇒ ризик «ефекту малого дослідження». Потрібні великі та тривалі випробування, особливо в клінічних групах.
• Відсутність засліплення для OLP та поширеність самостійного звітування збільшують ризик упередженості – навіть за умови гарного дизайну.
• Повторюваність та незалежність: значна частина роботи виконується одними й тими ж дослідницькими групами; ця галузь потребує більшої кількості незалежних груп.

Куди дослідникам слід звернути увагу далі?

• Більш об'єктивні результати клінічних РКД ОЛП (сон, активність, біомаркери).
• Тести на стійкість ефекту (спостереження через місяці), а не лише «сьогодні-завтра».
• Порівняння «чесного плацебо» з ритуалізованими діями (дихання, ведення щоденника, цифрові ритуали) для розділення внеску навчання та ритуалу.

Висновок

«Плацебо без обману» – це не трюк, а технологічна робота з очікуваннями. Воно дійсно полегшує суб’єктивні симптоми, особливо у пацієнтів, якщо представити чітке та шанобливе пояснення. Але не варто чекати див в об’єктивних показниках: тут «чесне плацебо» поки що слабке.

Джерело: Фендель Дж. К. та ін. Вплив відкритих плацебо на різні популяції та результати: оновлений систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Наукові звіти, 15 серпня 2025 р. Відкритий доступ. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z