Вітамін D при розсіяному склерозі: менше атрофії мозку, відсутність впливу на рецидиви

Чи може проста добавка уповільнити зменшення мозку при розсіяному склерозі (РС)? Nutrients опублікували результати 4-річного обсерваційного дослідження з Катовіце: пацієнти з РС, які регулярно приймали вітамін D, демонстрували повільнішу втрату об'єму мозку (згідно з низкою показників атрофії на МРТ) порівняно з тими, хто не приймав добавку. Як і в попередніх дослідженнях, вітамін D суттєво не впливав на клінічну активність захворювання – рецидиви, ураження на МРТ, прогресування за шкалою EDSS.

Дослідження проводилося з жовтня 2018 року по квітень 2024 року та включало 132 дорослих з РС, які стабільно отримували терапію, що модифікує перебіг захворювання (ДМТ). З них 97 пацієнтів приймали вітамін D (в середньому ≈2600 МО/день), 35 – ні. Ознаки атрофії за даними МРТ оцінювалися на початку дослідження та через 36 місяців; рецидиви, EDSS, нові/збільшені ураження T2 та ураження, що підсилюються гадолінієм, оцінювалися щорічно.

Передісторія

Розсіяний склероз (РС) – це хронічне аутоімунне захворювання центральної нервової системи, при якому імунна система атакує мієлін та аксони. На макрорівні це проявляється у вигляді запальних вогнищ на МРТ та поступової атрофії мозку (зменшення об’єму сірої та білої речовини). Саме швидкість атрофії сьогодні вважається одним із найкращих предикторів тривалої інвалідності: вона відображає не лише гострі запальні «спалахи», але й кумулятивні нейродегенеративні пошкодження, які тривають у періоди клінічного спокою. Препарати, що модифікують перебіг захворювання (ПМП), добре пригнічують запальну активність (рецидиви, нові вогнища), але вони по-різному впливають на атрофію, тому пошук доступних способів уповільнення структурних втрат залишається пріоритетом.

Вітамін D вже давно є характерною рисою епідеміології розсіяного склерозу: низькі рівні 25(OH)D частіше зустрічаються у людей, які живуть у високих широтах, і пов'язані з підвищеним ризиком виникнення розсіяного склерозу та більшою активністю захворювання. Біологічно це правдоподібно: активна форма вітаміну D «перекалібрує» імунну відповідь через рецептор VDR (стримує Th1/Th17, підтримує T-регуляторні клітини та «спокійніший» профіль цитокінів) та бере участь у нейрогліальному гомеостазі та ремієлінізації. На клінічному рівні результати втручань суперечливі: рандомізовані дослідження добавок часто не показують значного зниження частоти рецидивів або кількості нових уражень, тоді як обсерваційні дослідження часто виявляють зв'язок між підтримкою достатнього рівня 25(OH)D та сприятливішою динамікою сурогатних показників, включаючи повільнішу атрофію.

Звідси й інтерес до поздовжніх досліджень, які розглядають не лише рецидиви та «фокальну активність», а й структурні показники МРТ: ширину шлуночків, міжхвостату відстань, індекси, що опосередковано відображають зменшення підкіркових та перивентрикулярних ділянок. Такі прості 2D-параметри доступні в повсякденній практиці та дозволяють виявляти зміни об’єму мозку протягом кількох років — достатньо, щоб помітити потенційний «структурний ефект» вітаміну D, навіть якщо класичні клінічні результати не змінюються.

Зрештою, важливим прикладним контекстом є безпека та реалізм. Підтримка рівнів 25(OH)D у референтному діапазоні вважається безпечною при розумних дозах та лабораторному моніторингу, і легко поєднується з поточною терапією DMT та поведінковими заходами (інсоляція, харчування). Якщо додаткова «структурна» користь дійсно підтверджується в поздовжніх даних, це дає пацієнтам та лікарям ще один, відносно простий важіль для захисту тканини мозку – не як заміну базової терапії, а як допоміжну стратегію нейропротекції. Водночас, РКД з об’єктивними 3D-оцінками об’єму мозку та когнітивних результатів залишаються золотим стандартом для верифікації – вони повинні нарешті відповісти, кому, в яких дозах та на якому рівні 25(OH)D вітамін D забезпечує клінічно значущу користь.

Як це було зроблено

• Учасники дослідження: дорослі з рецидивуючим розсіяним склерозом, EDSS ≤6,5, без нещодавнього прийому стероїдів/рецидивів та без змін DMT; набрані на неврологічному відділенні Сілезького медичного університету.
• Що вимірювали:
  - МРТ-атрофію за допомогою простих 2D-метрик: ширина лобових рогів бічних шлуночків (ШЛ), міжхвоста відстань (МК), ширина третього шлуночка (ШТШ), міжталамічна відстань (МТШ, МТШ), а також індекси Еванса (ШЛШ/МТШ), двохвоста відстань (МК/МТШ) та ШЛШ/МТШ.
  - Щорічно: рецидиви, EDSS, нові/збільшені ураження T2, гадоліній-позитивні ураження, рівень 25(OH)D.
• Хто пив D і скільки: 97 зі 132 осіб. Середня доза – 2603 ± 1329 МО/день; групи були порівнянні за основними характеристиками.

Що вийшло на виході

• Церебральна атрофія: через 36 місяців атрофія посилювалася в обох групах, але у тих, хто не приймав добавку, зростання міжхвостої відстані, ширини третього шлуночка та бікаудатного індексу було значно більшим (p<0,05) – тобто скорочення підкіркових структур відбувалося швидше.
• Активність захворювання: протягом 4 років спостереження не було виявлено статистично значущого впливу прийому вітаміну D на кількість рецидивів, динаміку EDSS або вогнищеву активність на МРТ. Це узгоджується з результатами кількох метааналізів РКД останніх років.
• Рівні 25(OH)D: на початку без добавок – у середньому ~21,7 нг/мл, з добавками – ~41,2 нг/мл. У «непитущих» вітамін D поступово збільшувався до оптимальних значень протягом 4 років (внесок сонця/рекомендації), у «питущих» залишався стабільно оптимальним.

За цими цифрами криється ще один цікавий факт. Люди, які повідомляли про достатнє перебування на сонці, частіше мали достатній рівень вітаміну D і в середньому нижчий показник EDSS; але коли автори додали «сонце» як фактор у поздовжні статистичні моделі, цей зв'язок перестав бути значущим, ймовірно, через вплив інших змінних.

Що це означає

• Так: Підтримка рівнів 25(OH)D у межах референтних значень у дорослих з розсіяним склерозом пов'язана з повільнішою втратою об'єму мозку, що вимірюється за допомогою сурогатних МРТ-метрик протягом 3 років. Це важлива «структурна» мета.
• Ні: Вітамін D у звичайних дозах не показав жодного впливу на рецидив/нові ураження/прогресування інвалідності протягом 4 років, і це узгоджується із загальною картиною рандомізованих контрольованих досліджень. Не очікуйте «другого ДМТ» від цієї добавки.
• Практика: У багатьох пацієнтів, які приймають ДМТ, поширеною тактикою є 1500-4000 МО/день (залежно від початкового рівня, маси тіла та географічного розташування) під моніторингом рівня 25(OH)D у крові. Конкретні цілі та дози слід обговорити з лікуючим неврологом. (У дослідженні середня доза становила ~2600 МО/день.)

Обмеження

• Дизайн спостереження: не рандомізований; не можна виключати приховані відмінності між групами та «співживі звички» (харчування, активність).
• Прості МР-метрики: використовуються 2D-індикатори (FH, CC, TV та індекси), а не автоматизована 3D-сегментація – це робить моніторинг дешевшим, але є грубішим з точки зору локальних змін.
• Відтік учасників з часом: деякі учасники вибули через 36–48 місяців; автори врахували це статистично, але можлива залишкова упередженість.

Де шукати далі

• РКД, зосереджені на атрофії: якщо підтверджено структурну користь, логічними є дослідження з 3D-оцінкою об'єму сірої/білої речовини, товщини кори та когнітивних показників.
• Персоналізація дози: перевірити, чи забезпечує цільовий діапазон 25(OH)D (наприклад, 30-50 нг/мл) оптимальний баланс користі/безпеки для різних фенотипів РС та діабетичних форм міокарда (ДМТ).
• Роль сонця та поведінки: об'єктивні показники (датчики освітлення/активності) допоможуть вам зрозуміти, хто виграє більше – і чому.

Висновок

У реальній клініці вітамін D, схоже, є радше «структурною» підтримкою, ніж «протирецидивним» засобом: він пов’язаний з уповільненням атрофії мозку, але не змінює класичні маркери активності розсіяного склерозу. Підтримуйте рівень 25(OH)D шляхом тестування, не припиняючи та не змінюючи базову терапію, та обговоріть дозу зі своїм неврологом.

Джерело: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis? 4-річне обсерваційне дослідження. Поживні речовини. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271