Фетальна брадикардія на ранніх та пізніх термінах вагітності

Брадикардія плода визначається як стійке уповільнення частоти серцевих скорочень плода нижче норми. На ранніх термінах вагітності дуже низька частота серцевих скорочень часто передбачає несприятливий результат вагітності. У період пологів брадикардія є попереджувальною ознакою, що вимагає негайної оцінки стану та вжиття заходів для покращення постачання плода киснем; якщо нормалізація не відбувається, приймається рішення про негайне розродження дитини. [1]

Визначення та класифікація: що вважається брадикардією

Фетальна брадикардія зазвичай визначається як базова частота серцевих скорочень нижче 110 ударів за хвилину (уд/хв), що спостерігається протягом щонайменше 10 хвилин під час моніторингу пологів. Різні рекомендації використовують схожі порогові значення: деякі рекомендації рекомендують поріг 110 уд/хв, тоді як деякі національні рекомендації визначають значну брадикардію як нижче 100 уд/хв. [2]

Важливо розрізняти ізольовані, короткочасні зниження частоти серцевих скорочень від справжньої брадикардії. Коли відбуваються ці уповільнення, оцінюється зв'язок зі скороченнями матки, положенням матері та іншими подіями. Справжня, стійка брадикардія є клінічно значущим станом, який вимагає дослідження причини та невідкладних дій, якщо її виявляють під час пологів. [3]

Класифікація за часом виявлення важлива для лікування: брадикардія в ембріональному періоді (на початку першого триместру) має один прогноз і вимагає одного підходу; брадикардія у другому та третьому триместрах вагітності та під час пологів має зовсім іншу клінічну картину та алгоритми втручання. Ці часові відмінності важливо враховувати при обговоренні прогнозу та виборі лікування. [4]

Зрештою, залежно від механізму брадикардії, розрізняють серцеві причини (аритмії, структурні дефекти) та несерцеві причини (гіпоксемія плода, гіпотензія у матері, вплив ліків та вплив вегетативної реакції). Диференціація впливає на напрямок подальшої діагностики. [5]

Таблиця 1 - Критерії та порогові значення

Індикатор	Коментар
Нормальний діапазон базової ЧСС плода	110-160 ударів на хвилину. [6]
Брадикардія (поширена норма)	<110 ударів на хвилину при спостереженні протягом ≥10 хвилин. [7]
Альтернативний поріг	<100 ударів на хвилину вважається тяжкою брадикардією в деяких рекомендаціях.[8]

Фізіологія та клінічне значення на різних термінах вагітності

На ранніх термінах вагітності (ранній ембріональний період) частота серцевих скорочень плода залежить від його розвитку; дуже низька частота на 6-8 тижні пов'язана з високим ризиком викидня. Це важливий прогностичний маркер при ранньому ультразвуковому скринінгу. [9]

У другому та третьому триместрах стійке зниження частоти серцевих скорочень може відображати погіршення постачання плода киснем, тяжку матково-плацентарну дисфункцію або акушерські ускладнення. У внутрішньопологовому періоді брадикардія часто пов'язана з тяжкою гіпоксією та вимагає негайних заходів для оптимізації материнського кровотоку, а якщо вони неефективні, термінового розродження. [10]

Фізіологічні причини тимчасового зниження частоти серцевих скорочень включають вагусні реакції на тиск голівки плода, швидкі рухи плода та зміни положення матері. Такі епізоди не завжди є значущими; клінічна проблема полягає в тому, щоб відрізнити їх від передвісників стійкої гіпоксії. [11]

Основна клінічна логіка полягає в тому, що чим нижча частота серцевих скорочень і чим довше вона зберігається, тим гірший прогноз. У внутрішньопологовому контексті також важливі варіабельність серцевого ритму та наявність акцелерацій. Поєднання брадикардії та втрати варіабельності є особливо несприятливим. [12]

Таблиця 2 - Значення знаків на кардіотокографії

Знак ЧСС плода	Клінічне значення
Базовий показник ЧСС плода <110	Тривожна ознака, що потребує оцінки. [13]
Брадикардія + низька варіабельність	Високий ризик гіпоксії плода. [14]
Короткострокові уповільнення	Часто незначні, потребують контекстуальної оцінки. [15]

Причини брадикардії: ранні та пізні відмінності

Ранні стадії. При ембріональній брадикардії причини найчастіше пов'язані з самим ембріогенезом: хромосомні аномалії, значні структурні вади серця, серйозна затримка розвитку та попередня загроза викидня. У клінічних дослідженнях низька частота серцевих скорочень на 6-8 тижні вагітності пов'язана з підвищеним ризиком подальшого невиношування вагітності. [16]

Пізня вагітність та під час пологів. Найпоширенішими причинами є гіпоксія плода внаслідок плацентарної недостатності, гіпотензія у матері, травма плаценти, сильний тонус матки або тривалі пологи. Також можливі наслідки прийому ліків (наприклад, бета-блокаторів у матері) та вроджені серцеві аритмії. [17]

Специфічні стани, що потребують уваги: масивне відшарування плаценти може призвести до раптової та тривалої брадикардії та надзвичайно швидкого погіршення стану плода; цей стан часто супроводжується болем та кровотечею у матері. [18]

Фетальні аритмії. Деякі аритмії проявляються як брадикардія та потребують спеціалізованого обстеження та лікування. У пренатальному періоді, якщо є підозра на серцеву причину, показана фетальна ехокардіографія та консультація перинатального кардіолога. [19]

Таблиця 3 - Основні причини брадикардії за триместрами

Триместр	Поширені причини
Я	Хромосомні аномалії, структурні вади серця, ризик викидня. [20]
II-III	Плацентарна недостатність, гіпотензія у матері, медикаментозні фактори. [21]
Під час пологів	Гіпертонус матки, відшарування плаценти, ускладнення пуповини. [22]

Діагностика та моніторинг: що робити при першому виявленні

Якщо низька частота серцевих скорочень плода виявлена на ранній стадії, необхідне повторне обстеження через 24-72 години та комплексна клінічна оцінка. Постійна паніка не потрібна, але прозорість у поясненні прогнозу пацієнтці є важливою. Якщо низька частота серцевих скорочень зберігається, слід обговорити подальше обстеження, включаючи можливу генетичну оцінку. [23]

Якщо підозрюється брадикардія плода у другому та третьому триместрах, стандартною тактикою є оцінка стану матері та плода: вимірювання артеріального тиску матері, визначення тонусу матки, оцінка кровотечі, виключення можливих причин, пов'язаних з прийомом препаратів, та моніторинг за допомогою кардіотокографії. [24]

Якщо під час пологів за допомогою кардіотокографії виявлено брадикардію, проводиться серія початкових внутрішньоматкових реанімаційних заходів для покращення матково-плацентарного кровотоку та зменшення гіпоксичного впливу на плід. Ці заходи розпочинаються негайно, ще до детального з'ясування причини. [25]

Інструментальні дослідження. Трансабдомінальне або трансвагінальне доплерівське ультразвукове дослідження, фетальна ехокардіографія за підозри на проблеми з серцем та лабораторні дослідження матері за показаннями. Під час пологів показаний постійний моніторинг ЧСС плода та підготовка до екстреного хірургічного втручання, якщо консервативні заходи неефективні. [26]

Таблиця 4 – Короткий діагностичний контрольний список для виявлення брадикардії

Крок	Дія
1	Оцінити параметри матеріалу: тиск, кровотеча, ліки. [27]
2	Перевірте тонус матки та наявність сильного больового синдрому. [28]
3	Підключіть кардіотокографію та оцініть варіабельність ЧСС плода. [29]
4	Якщо є підозра на серцеву причину, направте на фетальну ехокардіографію. [30]

Внутрішньоматкова реанімація плода при внутрішньопологовій брадикардії

Метою негайних заходів є відновлення адекватної плацентарної перфузії та усунення оборотних причин гіпоксемії. Початкові кроки включають: зміну положення матері на боці для полегшення венозного стиснення, внутрішньовенне введення рідини при суттєвій гіпотензії, замісну терапію окситоцином при гіпертонусі матки та зниження тонусу матки при тахісистолії. [31]

Інші поширені заходи включають забезпечення прохідності дихальних шляхів матері та подання кисню за показаннями під час кисневої терапії, розгляд амніотомії або амніоінфузії залежно від типу децелерації та клінічної картини, а також корекцію ліків, що приймає жінка. Результати цих заходів оцінюються за поверненням ЧСС плода до норми та відновленням варіабельності. [32]

Якщо брадикардія зберігається або стан плода погіршується після складної внутрішньоматкової терапії, розглядається питання про екстрене розродження. Час до пологів залежить від гестаційного віку, стадії пологів та можливостей пологової палати. У рекомендаціях наполегливо рекомендується заздалегідь підготувати операційну, якщо виникнуть такі сценарії. [33]

Ключовий практичний принцип: не відкладайте адекватні внутрішньоматкові реанімаційні заходи та одночасну підготовку до екстреної акушерської операції, якщо немає швидкої реакції на реанімаційні зусилля. Це знижує ризик перинатальних травм. [34]

Таблиця 5 - Алгоритм первинної внутрішньоматкової реанімації

Вимірювання	Пояснення
Положення з лівого боку	Зменшує компресію нижньої порожнистої вени та покращує венозний повернення. [35]
Внутрішньовенне введення рідини	Корекція материнської гіпотензії. [36]
Припинення прийому окситоцину	У разі надмірної пологової діяльності та тахісистолії. [37]
Кисень матері	Використовувати згідно з показаннями та місцевими протоколами. [38]

Лікування та прогноз: чого очікувати залежно від контексту

Ранні стадії. При брадикардії плода прогноз залежить від величини зниження частоти серцевих скорочень та її динаміки. Низькі значення на 6-7 тижні пов'язані з вищим ризиком втрати вагітності. Рішення щодо подальшого ведення приймаються на основі повторної сонографії та загального клінічного обстеження. [39]

Пізня вагітність та пологи. Якщо ефективні внутрішньоматкові заходи швидко відновлюють нормальну ЧСС плода та її варіабельність, прогноз відносно сприятливий. Якщо брадикардія зберігається без відновлення, ризик гіпоксії плода та тяжких перинатальних наслідків високий, і часто показані термінові пологи. [40]

У випадках серцевих причин брадикардії поза пологами потрібне спеціалізоване обстеження та, якщо аритмія підтверджена, можливе внутрішньоутробне лікування у певних ситуаціях. Сучасна перинатальна кардіологія може запропонувати медикаментозну терапію матері для корекції певних аритмій плода. [41]

Важливо пояснити пацієнтці, що прогноз оцінюється індивідуально. Швидка та послідовна реакція під час пологів часто рятує результат; у випадку ранніх ембріональних аномалій рішення ґрунтується на динаміці та доступних діагностичних даних. Обов'язкова документальна інформована згода та обговорення варіантів. [42]

Практичні алгоритми для клінічної роботи та висновки

Алгоритм дій при підозрі на брадикардію під час вагітності: 1) підтвердити дані моніторингу або ультразвукового дослідження; 2) виключити суттєві причини: гіпотензію, кровотечу, ліки; 3) провести внутрішньоматкові реанімаційні заходи при внутрішньопологовій брадикардії; 4) якщо ефекту немає, підготуватися до екстрених пологів. [43]

Якщо виявлено на ранніх стадіях першого триместру, рекомендується ретельне спостереження та повторна сонографія. Якщо частота серцевих скорочень постійно сповільнюється, рекомендується консультація перинатолога для обговорення подальших кроків, включаючи генетичну оцінку, якщо клінічна картина цього вимагає. [44]

Під час пологів бригади повинні мати заздалегідь встановлені протоколи внутрішньоматкової реанімації та оперативного розродження, щоб мінімізувати затримки. Задокументовані маршрути переміщення пацієнток з пологової палати до операційної мають вирішальне значення для зниження перинатального ризику у випадках стійкої брадикардії. [45]

Короткі висновки для клініциста: брадикардія плода – це не діагноз, поставлений у вакуумі, а сигнал. Швидка оцінка причини, використання стандартних заходів внутрішньоутробної реанімації та готовність до оперативного розродження за необхідності є основою безпечної практики. [46]

Таблиця 6 – Короткі довідники для акушерської бригади

Ситуація	Негайні дії
ЧСС плода <110 з нормальною варіабельністю та асоціацією зі скороченням матки	Оцінити стан матері, спостерігати, повторити моніторинг.
ЧСС плода <110 та знижена варіабельність	Негайні заходи внутрішньоматкової реанімації.
Стійка брадикардія після вжитих заходів	Підготовка до екстреної доставки.