Пієлоектазія нирок плода

Пеелоектазія нирки плода може бути виявлена при оцінці збору ниркового механізму. Проблема полягає в збільшенні передньозадня розміру ниркового таза через накопичення сечової рідини. Цю патологію говорять як про незалежний (фізіологічний) розлад або супутній процес на тлі урологічних захворювань, що супроводжуються уродинамічними розладами. Піелоектазія виявляється в ході ультразвукової діагностики. Лікування не завжди потрібно: потреба в терапевтичних заходах визначається індивідуально. [1]

Епідеміологія

Аномалії сечовивідних шляхів діагностуються у 5% новонароджених немовлят. Вони становлять 25% усіх внутрішньоутробних вроджених аномалій, і такі дефекти становлять близько 4% смертності від перинатальної немовлят. Найпоширенішим розладом, який виявляється на антенатальному ультразвуковому стадії, є піелоектазія, часто двостороння або ліва.

Проблема виявляється під час ультразвукового сканування між 18 та 22-м тижнем вагітності. Це відбувається приблизно в 2% випадків. Піелоектазія у плід хлопчика виявляється в середньому в 4 рази частіше, ніж у дівчат, що можна пояснити особливостями анатомії чоловічої серугеногенної системи. Остаточне визначення ступеня збільшення ниркового таза у плоді проводиться шляхом ультразвукового обстеження на 32 тижні гестаційного періоду. [2]

Причини пієлоектазії нирок у плода

Фізіологічна піелоектазія у пліді часто перехідна і обумовлена стенозом сечовивідних шляхів, але часто патологія розвивається через вроджені порушення у утворенні сечовивідної системи. Це може бути порушеннями в розвитку нирок, уретри, сечоводів. Дефекти виникають в основному через генетичні відхилення, але проблему також можна провокувати неправильним способом життя вагітної жінки: особливу несприятливу роль відіграє куріння, вживання алкогольних напоїв тощо. Ще одна можлива причина-звуження просвіту уретри з утворенням так званих строку. Таку проблему можна усунути лише хірургічно.

Вроджені причини утворення ниркової пієлоектазії є динамічними та органічними.

Динамічні причини включають наступне:

• Звуження (стеноз) зовнішнього отвору уретри;
• Сильне звуження крайньої плоті у хлопчиків;
• Уретральні стриктури;
• Нейрогенні розлади функції сечового міхура.

Можливі органічні причини:

• Дефекти розвитку нирок, які викликають стиснення сечоводу;
• Дефекти розвитку у стінах верхньої сечовивідної системи;
• Дефекти розвитку в сечоводці;
• Дефекти мережі крові, що постачають верхню сечову систему.

Пеелоектазія нирки плода утворюється під впливом різних аномалій розвитку та генетичних факторів. Такі фактори ризику можуть відігравати певну роль у виникненні проблеми:

• Несприятлива екологія, підвищення радіаційного фону;
• Звуження сечовивідних проток;
• Спадкова схильність, запальні захворювання, прееклампсія, піелоектазія в майбутній матері;
• Дефекти розвитку в будь-якій частині сечостатевої системи;
• Неповний уретральний клапан;
• Уретеральна закупорка.

Піелоектазія плода з обох боків, двостороння патологія є відносно рідкісною, і в багатьох випадках зникає після першого сечовипускання дитини.

Внутрішньоутробний розлад провокується такими факторами:

• Уретроцеле - це ненормальний відтік сечі через закупорку (стеноз) входу в сечовий міхур;
• Еклопія - дефектне введення сечоводу не в сечовий міхур, а в піхвовий тамбуль (таким чином утворюючи піелоектазію у плоду дівчини), передміхурової залози, насіннєвого каналу або насінних везикул (у хлопчиків);
• Мегауретер - це аномально розширений сечор, який не дозволяє йому нормально спорожнити;
• Гідронефроз - прогресуюче збільшення ниркового таза та чашок, що призводить до порушення відтоку сечі.

Патогенез

Термін "pyeloectasis" походить від грецьких слів "pyelos", "таз" та "ectasia", "розширення". Іноді не тільки таза, але й чашечки розширені: у такому випадку ми говоримо про пілолокалікектазію або гідронефротичну зміну. Якщо таз і сечоводка розширені, то ми говоримо про сечовипускання, або мегурир.

Таз розширюється через підвищений тиск внутрішньоренальної сечі внаслідок непрохідності шляху потоку сечі. Проблема може бути пов’язана з зворотним потоком від сечового міхура, звуження сечовивідних шляхів нижче таза, або підвищеного тиску уретри.

У багатьох дітей сечовод звужується в районі, де таз потрапляє в сечовод, або де сечоводки потрапляє в сечовий міхур. Це також може бути пов'язано з недорозвиненим органом або стисненням сечоводу за допомогою спайок, новоутворення, посудини тощо. Сформований клапан в області тазо-уетеричного переходу дещо рідше "винуватця".

Найбільш поширеною основною причиною пієлоектазії вважається сечовод-уетеральний рефлюкс. Суть полягає в тому, що зазвичай розвиток такого рефлюксу запобігається системі клапана, яка присутня в області входу в сечовий міхур. У випадку рефлюксу ця система не функціонує, тому сеча в процесі скорочення сечового міхура спрямована вгору замість вниз.

Важливо усвідомити, що Pyeloectasia - це не незалежна патологія, а лише непрямий прояв порушення потоку сечі з таза через деякий дефект у структурі, інфекційному процесі, руху рефлюксу сечі тощо.

Під час внутрішньоутробного періоду та в періоди інтенсивного зростання важливо контролювати зміни розміру ниркового таза. Частота такого моніторингу залежить від кожного конкретного випадку і визначається індивідуально спеціалістом.

Оскільки нирки є парними органами, піелоектазія може бути односторонньою або двосторонньою (вражаючи одну або обидві нирки). Патологія може бути результатом інфекційного процесу в сечовивідних шляхах, або вона може спровокувати розвиток самого запального захворювання.

У новонароджених немовлят із загальною незрілості (наприклад, недоношеність) дилатація таза часто зникає самостійно, коли органи та системи дозрівають. У таких ситуаціях термін Pyeloectasia часто замінюється "тазом-атонією" або "гіпотонією".

Будь-які випадки дилатації таза потребують регулярного та обов'язкового моніторингу нефрологом та ультразвуковим техніком, хоча у більшості дітей проблема перехідна і зникає з часом. [3]

Симптоми пієлоектазії нирок у плода

У багатьох випадках ниркова піелоектазія має безсимптомний хід. Але це не завжди відбувається. Про кожну другу дитину болить: інтенсивна, локалізована в поперековому регіоні - у проекції нирки, в якій є порушення. З двосторонньою дилатацією ниркового таза біль має килимку.

Іноді пієлоектазія може спричинити атаку ниркових кольок. Це дуже болісний стан, який супроводжується синдромом сильного болю, аж до розвитку болісного шоку. Особливо несприятливий перебіг такого нападу відмічений у немовлят, він вимагає термінової диференціальної діагностики з серолітіазом та пієлонефритом.

Ще одним поширеним симптомом є дисфункція сечі, частіше Полакіурія (неефективні заклики до сечовипускання). Сечова рідина не виходить у потік, але капає або зовсім не виходить. Додаткові, але відносно рідкісні симптоми піелоектазії включають біль під час сечовипускання, розриву та спалювання.

Новонароджені діти можуть виявляти такі ранні ознаки, як лихоманка та загальна млява, що є наслідком загального сп’яніння тіла. Часто така симптоматика вказує на двостороннє розлад.

Оскільки нирки беруть участь у регуляції артеріального тиску в артеріях, значне підвищення артеріального тиску можливе при піелоектазії. Причиною цього явища є розлад клубочкової фільтрації.

На пізніх етапах можуть розвиватися ознаки недостатньої функції нирок.

Загалом, симптоматика в більшості випадків або відсутня, або подається одним або двома симптомами. Тому об'єктивне всебічне обстеження завжди використовується для правильної діагностики ниркової пієлоектазії. [4]

Ускладнення і наслідки

Практично будь-яка патологія здатна спричинити розвиток ускладнень, а ниркова піелоектазія не є винятком. Ускладнення можуть бути пов'язані зі погіршенням функції органів, розвитком запальних реакцій або атрофічними процесами тканин, утворенням ниркового склерозу:

• Ниркова недостатність - різке або поступово зростаюче розлад фільтрації та секреторно-екскреторна здатність нирок. Патологія триває з порушенням рівноваги води-електроліту, збільшення інтоксикації та подальшої дисфункції внутрішніх органів.
• Піелонефрит - це неспецифічна інфекція та запалення, що характеризується одночасним або послідовним залученням тазової та ниркової паренхіми.
• Атрофічні процеси в нирковому паренхімі - це зменшення розміру ураженої тканини з порушенням або припиненням функції органів.
• Нефросклероз - це вторинна патологія нирок, суть якої полягає у зменшенні розміру органу та поступової заміни структур волокнистою тканиною. Процес викликаний поступовою смертю нефронів.

Діагностика пієлоектазії нирок у плода

Пеелоектазія нирки плода діагностується акушерсько-гінекологом під час рутинного скринінгу під час вагітності. Після народження дитини проводяться повторні діагностичні заходи для визначення причини дилатації таза та наявності функціональних розладів нирок. У багатьох випадках застосовується підхід очікування і бачить, ультразвукове дослідження повторюється приблизно кожні два місяці. Якщо результати цього спостереження показують погіршення стану, то призначається додаткова діагностика для визначення етіології захворювання. [5]

Для оцінки функціональності нирок у новонародженої дитини призначаються ці лабораторні тести:

• Аналіз сечі;
• Аналіз Зімніцького;
• Аналіз Нечіпоренка;
• Тест Реберга;
• Тест Аддіс-Каковського;
• Іонограма крові;
• Хімія крові (креатинін, сечовина).

Ці тести допоможуть лікареві зрозуміти, скільки функції нирок порушено або довести, що органи продовжують працювати нормально, незважаючи на Піелоектазію.

Якщо лабораторна діагностика виявляє запальний процес, то додатково призначте бактеріологічну культуру сечі для виявлення причинного агента.

Інструментальний діагноз у цьому розладі вважається найбільш інформативним і допомагає чітко визначити причину патологічно збільшеного таза та ниркових чашок. За допомогою інструментальних методів фахівці визначають розмір, розташування, форму нирок та тяжкість пієлоектазії. Під час проведення ультразвукового обстеження розмір лівого та правого таза визначається щонайменше двічі.

Обов’язкова ультразвукова діагностика проводиться у встановленому порядку у другій половині гестаційного періоду, з 17 до 22 тижнів, щоб виявити можливі відхилення в розвитку майбутньої дитини. Піелоектазія плода на УЗД визначається, чи розмір тазу нирки перевищує норму:

• У другому триместрі від 4 до 5 міліметрів;
• У третьому триместрі 7 міліметрів.

Невелике відхилення в межах 1 мм - це помірна піелоектазія, яка, швидше за все, зникне в майбутньому. Але розмір збільшення більш ніж 10 мм - це серйозне розлад, який потребує негайної медичної консультації. [6]

Диференціальна діагностика

У випадку помірної пієлоектазії новонароджене немовляти проводить регулярні ультразвукові обстеження кожні 2-3 місяці. Якщо сечова інфекція приєднується або прогресує дилатація таза, то проводиться повна урологічна діагностика, включаючи рентгенологічні процедури, такі як цистографія, екскреторна урографія, радіоізотоп нирок. Такі заходи допомагають здійснити диференціальну діагностику та визначити правильний діагноз - щоб з’ясувати ступінь та причину розладу потоку сечі, обґрунтувати та призначити терапію.

Pyeloectasia - це неповний діагноз. Важливо визнати причину дилатації таза нирок, для якої диференціальний діагноз є обов'язковим. Ось кілька прикладів патологій, які потребують особливої уваги лікаря з точки зору підтвердження або виключення:

• Гідронефроз через непрохідність на переході від таза до сечоводу.
• Уретеро-утеральний рефлюкс, який є зворотним потоком сечової рідини з сечового міхура до нирки.
• Мегауретер, що характеризується різко розширеним сечоводом.
• Задні уретральні клапани у хлопчиків.
• Сечоводська ектопія, в якій сечовод не потрапляє в сечовий міхур, а в піхву у дівчат або в уретру у хлопчиків.
• Уретероцеле у супроводі здуття сечоводу в районі, де він потрапляє в сечовий міхур і звужується в районі виходу.

Додаткова диференціація проводиться при пієлонефриті та серолітіазу. [7]

Лікування пієлоектазії нирок у плода

Лікарі не мають єдиної та універсальної схеми лікування піелоектазії: тактика залежить від характеристик розширення та динаміки процесу, а також від діагностованої або підозри на причину розладу.

Наприклад, у випадках сильної дисфункції нирок та порушеннях може знадобитися хірургічне втручання для видалення обструкції до потоку сечі. У таких ситуаціях підхід до очікування та бачення може завдати непоправної шкоди тілу дитини.

Якщо немає сильного розширення та видимого порушення функції нирок, немає негативної динаміки (відповідно до результатів ультразвукового та лабораторного тестів), то оптимально застосовувати спостереження та консервативну терапію. Він складається з фізіотерапевтичних процедур, приймаючи рослинні засоби, контроль ультразвуку.

Якщо Pyeloectasia у дитини проходить без симптомів, то серед основних рекомендацій буде регулярний ультразвуковий моніторинг, належне харчування (без стресу на нирках) та профілактика запальних процесів у сечомовному апараті. Якщо проблема починає прогресувати, то додатково призначили препарати, які полегшують відтік сечі та зупиняють запальну реакцію.

Такі ліки можуть бути використані для усунення інфекції та запальної реакції:

• Антибіотики широкого спектру дії з антибактеріальною активністю;
• Уросептик;
• Імуномодулятори;
• Полівітамінові препарати;
• Літхолітики (лікарські засоби, що запобігають формуванню та осіданнях кристалів).

Хірургічне втручання може виправити дефект та усунути уретральний рефлюкс. Хірургічну операцію часто проводиться за допомогою ендоскопічних методів, уникаючи відкритого втручання, використовуючи міні-інструменти, які вставляються через уретру. [8]

Можна використовувати такі хірургічні практики:

• Пластична хірургія сегмента уретеро-пази та висічення розведеної тазової оболонки з перестановкою сечовипускання в нирку, буш, дилатацію повітряної кулі та ендотомію з лазерним або електровинтним лікуванням;
• Паліативне втручання та нормалізація відтоку сечі при гострому запальному процесі з епіцестостомією, нефростомією, розміщенням катетера стента;
• Видалення пухлинного процесу, який погіршує уродинаміку;
• Нефректомія для ниркової дисфункції та руйнування тканини нирок (діти піддаються операції лише в тому випадку, якщо більше 90% тканини нирок постраждали).

У разі помірної дилатації таза може бути рекомендовано для відвару сечогінних трав та трав'яних уросептичних.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання розвитку плоду ниркової пієлоектазії включають:

• Своєчасне направлення до лікарів та лікування різних розладів сечостатевого апарату;
• Нормалізація режиму пиття;
• Дотримання всіх рекомендацій щодо здорового способу життя, уникаючи шкідливих звичок під час вагітності.

Народження дитини - чудова подія, але важливо підготуватися до неї ще до зачаття. Щоб запобігти розвитку вроджених відхилень, включаючи ниркову пієлоектазію плода, жінки повинні дотримуватися цих рекомендацій:

• Санітуйте хронічні інфекційні вогнища - включаючи тонзиліт, пієлонефрит, синусит тощо. Під час вагітності такі захворювання часто загострюються, що може негативно вплинути на утворення тіла майбутньої дитини.
• Крім того, вивчіть наявність певних інфекційних патологій, таких як герпесвірус та цитомегаловірусна інфекція, хламідія, сечоплазмоз, токсоплазмоз. Багато збудників стають чинниками розвитку вроджених вад у плоді. Якщо така інфекція виявлена, необхідно пройти відповідний курс лікування.
• Усуньте всі шкідливі звички, уникайте алкогольних напоїв протягом усього процесу перенесення.
• Правильні гормональні відхилення, якщо такі були виявлені під час підготовки до вагітності.
• Їжте повну і збалансовану дієту, приділяючи особливу увагу продуктам, багатих фолієвою кислотою (помідори, печінка, квасоля, шпинат). При необхідності лікар може призначити додаткові полівітамінові препарати.

Підготовку до вагітності слід робити щонайменше за кілька місяців до призначеного зачаття.

Прогноз

У більшості дітей помірна піелоектазія зникає самостійно через дозрівання сечового апарату і, зокрема, нирки після народження. Тільки в кількох випадках все ще існує потреба в терапевтичних заходах.

Загалом, прогноз залежить від тяжкості та основної причини розладу. Дітей з помірною та помірною пієлоектазією слід регулярно контролювати та лікувати за необхідності. У таких ситуаціях є кожен шанс чекати усунення чи значного зменшення тяжкості дефекту.

Сьогодні жоден фахівець не може впевнено передбачити поведінку та результати плодової пієлоектазії нирок. Питання про необхідність та повноту лікування вирішується лише після приходу дитини у світ, а також у процесі подальшого спостереження та діагностики. У разі сильного збільшення таза та поступового загострення патології, пов'язаного із погіршенням функціонального стану органів, може бути рекомендовано хірургічне втручання.

Список авторитетних книг та досліджень, пов’язаних із вивченням плодової ниркової пієлоектазії

1. "Педіатрична урологія: хірургічні ускладнення та управління" - від Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (рік: 2008)
2. "Педіатрична урологія: докази оптимального управління пацієнтами" - від Джона Г. ГЕКХАРТ (Рік: 2013)
3. "Клінічна педіатрична урологія" - Джон П. Ге Гархарт, Річард К. Рінк (Рік: 2006)
4. "Педіатрична урологія" - Дуглас Кеннінг, М. Чад Уолліс (рік: 2010)
5. "Клінічна урографія" - Артур К. Баерт (рік: 2013)
6. "Урологію в дитинстві" - Артур Л. Бернетт, Джон П. ГЕКЕРХАРТ (Рік: 2008)
7. "Урологія: педіатрична урологія" Джона Г. Гархарт, Річард К. Рінк (Рік: 2001)
8. "Атлас дитячої урологічної хірургії" - Френк Х. Неттер, Лейн С. Палмер (рік: 2011)
9. "Педіатрична робота-урологія" - Мохан С. Гундеті, Прасад П. Годбол (рік: 2017)
10. "Педіатрична урологія: сучасна клінічна урологія" - Стівен А. Здерик (рік: 2010)

Література

Володін, Н. Н. Неонатологія / Антонов А. Г.. Арестова Н. Н. Байбаріна Е. Н. Н., Байбаріна Е. та ін. / Під редакцією Н. Н. Володін - Москва: Геотар-медіа, 2009.