Пієлектаз нирок у плода

Пієлектаз плода – це ультразвукова ознака розширення ниркової миски. Він належить до спектру розширень сечовивідних шляхів, починаючи від легких, тимчасових форм і закінчуючи станами, що потребують післяпологового моніторингу нефрологом або урологічним хірургом. Цей термін часто використовується як синонім легкого пренатального гідронефрозу, хоча формально він стосується розширення ниркової миски без обов'язкового залучення чашечок. Важливо відрізняти ізольовану пієлектазію, яка має сприятливий прогноз, від розширень, пов'язаних з обструкцією, рефлюксом або іншими вадами розвитку. [1]

Рівень виявлення варіюється залежно від популяції та методу скринінгу, але в середньому становить приблизно 1-5% обстежених вагітностей, частіше у плодів чоловічої статі. Більшість випадків легкого розширення вен регресують до народження або в перші місяці життя. Однак деякі плоди потребують поглибленого пренатального обстеження та рутинного постнатального тестування відповідно до стандартизованого протоколу. [2]

Пієлоектазію часто вважають «м’яким маркером» хромосомних аномалій другого триместру, насамперед трисомії 21. Однак, з поширенням неінвазивного пренатального ДНК-тестування та оновлених алгоритмів, стратифікація ризику змістилася: у випадку ізольованої знахідки на тлі низького скринінгового ризику, додаткова інвазивна діагностика зазвичай не показана. [3]

Поточні рекомендації пропонують стандартизовані порогові значення передньо-заднього діаметра ниркової миски залежно від гестаційного віку та систему UTD для стратифікації антенатального та постнатального ризику, що допомагає зменшити кількість непотрібних втручань і водночас не пропустити клінічно значущі випадки. [4]

Терміни, вимірювання та пороги

Первинним ультразвуковим вимірюванням є передньо-задній діаметр ниркової миски в поперечному перерізі. Порогові значення залежать від гестаційного віку: у другому триместрі для виявлення розширення найчастіше використовується поріг 4 мм; у третьому триместрі клінічне значення зростає при значеннях 7 мм і вище, а значним розширенням вважається 10 мм і більше. Вимірювання виконується на статичному зображенні без артефактів тиску за допомогою датчика, враховуючи положення плода та наповнення сечового міхура. [5]

Окрім розміру ниркової миски, оцінюються чашечки, паренхіма, кортикомедулярна диференціація, товщина паренхіми, сечоводи, сечовий міхур, об'єм навколоплідних вод та пов'язані з ними сечостатеві аномалії. Ці ознаки підвищують точність діагностики та допомагають диференціювати фізіологічне розширення від обструкції в області сечоводно-мискового з'єднання або міхурово-сечовідного рефлюксу. [6]

У повсякденній практиці класифікація ниркових вад за допомогою літерних категорій є зручною для антенатальної оцінки. Антенатальні рівні ниркових вад A1 та A2-3 розрізняють низький та високий ризик несприятливих постнатальних наслідків на основі комбінації характеристик, включаючи діаметр ниркової миски, стан паренхіми, розширення чашечок, об'єм сечоводу та об'єм амніотичної рідини. [7]

Стандартизація вимірювань та звітів важлива для забезпечення наступності між акушером-сонологом, спеціалістом з материнсько-плодової медицини та дитячими урологами. Чіткий опис плану моніторингу, пов'язаний з рівнем недієздатності плода, зменшує тривожність у сім'ї та спрощує наступні кроки. [8]

Таблиця 1. Порогові значення передньо-заднього діаметра ниркової миски за часом

Період вагітності	Межа норми	Прикордонне розширення	Клінічно значуща дилатація
Другий триместр	<4 мм	4-6 мм	≥7 мм
Третій триместр	<7 мм	7-9 мм	≥10 мм
Примітка: Порогові значення та інтерпретацію слід порівнювати з іншими характеристиками UTD. [9]

Зв'язок з хромосомними аномаліями та тактика скринінгу

Історично піелектаз вважався незначним маркером трисомії 21, що збільшувало ймовірність синдрому Дауна після тестування. З впровадженням безкоштовного ДНК-тестування та комбінованого скринінгу значення цього ізольованого маркера було переглянуто. При ізольованій піелектазі та низькому ризику в анамнезі скринінгу подальше генетичне тестування зазвичай не потрібне. [10]

Якщо скринінг не проводився, пацієнту пропонуються сучасні неінвазивні методи лікування, після чого проводиться консультування щодо результатів. Вибір між неінвазивним тестом та інвазивною діагностикою є індивідуальним та враховує вік, історію хвороби, результати ультразвукового дослідження та сімейні уподобання. [11]

Коли пієлоектазія поєднується з іншими м’якими маркерами або «твердими» структурними аномаліями, підозра на хромосомну патологію зростає. У таких випадках поріг для інвазивної діагностики нижчий; каріотипування або молекулярні панелі обговорюються з оцінкою ризику та користі. [12]

Комунікація має бути прозорою: ізольована легка пієлоектазія зі сприятливими результатами скринінгу в більшості випадків є доброякісною та вимагає лише рутинного динамічного моніторингу, а не термінових інвазивних процедур. [13]

Таблиця 2. Пієлоектазія як м’який маркер: рішення щодо скринінгу

Клінічна ситуація	Рекомендована дія
Ізольована пієлоектазія, низький ризик за даними скринінгу	Рутинне лікування, динамічне ультразвукове дослідження
Ізольована пієлоектазія, скринінг не проводився	Пропонуємо неінвазивний безкоштовний скринінг ДНК
Пієлоектазія та інші м'які маркери	Індивідуальна оцінка, можливий розширений скринінг
Пієлектазія плюс структурні аномалії	Розгляньте інвазивну діагностику

Диференціальна діагностика

Пієлоектазію слід диференціювати від складніших станів, включаючи обструкцію мисково-сечовідного переходу, міхурово-сечовідний рефлюкс, мегауретер, клапани задньої уретри у хлопчиків, мультикістозну дисплазію та двосторонні вроджені аномалії. Поєднання ознак, включаючи товщину та ехогенність паренхіми, розширення чашечок, візуалізацію сечоводу та об'єм амніотичної рідини, допомагає уточнити діагноз. [14]

Особлива увага приділяється кількості навколоплідних вод. Олігогідрамніон, пов'язаний з розширенням м'язів, інтерпретується як несприятлива ознака, що вимагає частих оцінок стану плода та міждисциплінарного обговорення. При нормальному об'ємі навколоплідних вод та незначному розширенні прогноз, як правило, сприятливий. [15]

Оцінка статі є важливою через ризик виникнення клапанів задньої уретри у хлопчиків: характерна картина розширеної задньої уретри та «товстостінного» сечового міхура вимагає термінової консультації в центрі фетальної медицини та ретельно продуманої стратегії допологового догляду. [16]

Якщо є підозра на складну анатомію нирок, проводиться поглиблена ультразвукова анатомічна оцінка, і, за показаннями, у третьому триместрі додається МРТ плода для уточнення паренхіматозних змін та планування пологів і післяпологової тактики. [17]

Таблиця 3. Диференціальна діагностика пренатальних розширень сечовивідних шляхів

Штат	Основні ознаки на УЗД	Можливі наслідки
Ізольована пієлоектазія	Локальне розширення ниркової миски без пошкодження паренхіми	Часті регресії, низький ризик
Обструкція ЛМС	Миска та чашечки, можливе витончення паренхіми	Ризик зниження функції нирок
Міхурово-сечовідний рефлюкс	Змінна дилатація, дилатація сечоводу	Інфекції, рефлюкс після пологів
Задні уретральні клапани	Товстостінний сечовий міхур, розширення задньої уретри, двостороннє розширення	Ризик ниркової недостатності
Мультикистозна дисплазія	Множинні кісти, відсутність нормальної паренхіми	Нефункціонуюча нирка

Ведення під час вагітності

У випадках легкої ізольованої пієлоектазії рекомендується рутинне спостереження з повторним ультразвуковим дослідженням у третьому триместрі, зазвичай близько 32 тижнів, для оцінки прогресу та визначення необхідності післяпологового обстеження. У більшості випадків активні втручання під час вагітності не потрібні. [18]

У випадках помірного або тяжкого розширення вен, особливо двостороннього, розробляється індивідуальний план: посилюється моніторинг, оцінюється ріст плода та об’єм навколоплідних вод, а також родині надається рекомендація щодо ймовірності післяпологових обстежень та часу візиту до дитячого нефролога або уролога. [19]

Якщо пієлоектазія поєднується з іншими аномаліями сечовивідних шляхів або ознаками захворювання паренхіми нирок, показане направлення до спеціалізованого центру фетальної медицини для міждисциплінарної консультації та планування раннього післяпологового догляду. [20]

Стратегія розродження при ізольованій пієлектазії залишається незмінною. Доношені вагінальні пологи залишаються кращими за відсутності акушерських протипоказань. Кесарів розтин та ранні пологи не покращують прогноз для нирок у випадках ізольованої м’якої дилатації. [21]

Таблиця 4. Рекомендована частота спостереження при ізольованій пієлектазії

Ступінь розширення	Час для повторного УЗД	Додатково
Легко у другому триместрі	Контрольна група на 32 тижні	Якщо розширення продовжиться, сплануйте післяпологову оцінку
Помірний	Контроль через 4-6 тижнів та через 32-34 тижні	Індивідуальний план, консультація фетального лікаря
Виражений або двосторонній	Контролюйте кожні 2-4 тижні	План раннього урологічного обстеження після пологів

Післяпологова оцінка та класифікація неуропатологічного захворювання

Після народження оцінювання продовжується з використанням постнатальних категорій неонатальної тріщиноподібної дегенерації (UTD) P1-P3, які корелюють з ймовірністю потреби втручання. Базове ультразвукове обстеження проводиться через 48 годин життя, щоб мінімізувати вплив тимчасової неонатальної олігурії. Залежно від ступеня UTD приймається рішення про додаткові методи, такі як мікційна цистоуретрографія та динамічна нефросцинтиграфія. [22]

ДНЩЗ категорії P1 має низький ризик і найчастіше потребує спостереження та повторного УЗД. ДНЩЗ категорії P2-P3 пов'язані з підвищеною ймовірністю обструкції або рефлюксу та розглядаються для раннього направлення до дитячого уролога та призначення додаткових обстежень і, за необхідності, лікування. [23]

Стратифікація допомагає уникнути гіпердіагностики та непотрібного тестування у більшості дітей, водночас виявляючи невелику групу з клінічно значущими порушеннями, у яких своєчасна діагностика та втручання покращують показники функції нирок. [24]

Сім'ю заздалегідь повідомляють, що навіть якщо розширення ниркової миски зберігається, у значної частини немовлят з часом відбувається спонтанна нормалізація. Втручання розглядаються, якщо є ознаки погіршення функції, прогресування розширення, інфекцій сечовивідних шляхів або підтвердженої обструкції. [25]

Таблиця 5. Категорії післяпологових недієздатних порушень функціонування (UTD) та основні кроки

Категорія	Ймовірність значної патології	Базова тактика
UTD P1	Низький	Повторне УЗД, спостереження
UTD P2	Середній	Часте УЗД, цистоуретрографія за показаннями
UTD P3	Високий	Термінова консультація уролога, розширена діагностика

Прогноз, довгострокові результати та поради для сімей

Більшість випадків ізольованої легкої пієлектатичної хвороби мають сприятливий прогноз і не пов'язані з довгостроковими проблемами з функцією нирок. При помірній та тяжкій дилатації результат визначається етіологією, симетрією ураження та станом паренхіми; своєчасне направлення катетера знижує ризик ускладнень. [26]

Батькам важливо знати, що після виписки їхній дитині можуть знадобитися планові огляди у нефролога та, за показаннями, профілактика інфекцій сечовивідних шляхів. Якщо спостерігаються ознаки лихоманки, дискомфорту під час сечовипускання або поганого набору ваги, їм слід негайно звернутися до педіатра. [27]

Міждисциплінарний підхід, що включає акушера-гінеколога, спеціаліста з материнсько-плодової медицини, неонатолога, нефролога та уролога, забезпечує узгодженість між допологовим та післяпологовим доглядом і зменшує кількість непотрібних тестів. Стандартизовані звіти про недієздатність плода сприяють безперервності між етапами. [28]

Поточний консенсус підкреслює цінність збалансованої комунікації з сім'ями: чіткі порогові значення, прозорий план подальшого спостереження та реалістичні очікування щодо високої ймовірності сприятливого результату зменшують тривожність та покращують залученість батьків. [29]

Часті запитання

Чи необхідно лікувати пієлоектазію перед пологами?
Ні. Втручання під час вагітності не проводяться. Провідним підходом є динамічне спостереження з повторними ультразвуковими дослідженнями та плануванням постнатальної оцінки на основі категорій невралгії плода. [30]

Чи збільшує ізольована пієлоектазія ризик синдрому Дауна?
Якщо знахідка ізольована, а ризик низький згідно з сучасними даними скринінгу, додаткове генетичне тестування зазвичай не потрібне. Якщо скринінг недоступний, його рекомендується проводити. [31]

Коли звертатися до спеціалізованого центру?
У випадках двостороннього розширення, значного розміру, ознак пошкодження паренхіми, олігогідрамніону або поєднання інших аномалій показана консультація з центром фетальної медицини. [32]

Який типовий план післяпологового догляду?
Початкове ультразвукове дослідження через 48 годин, потім стратифікація за UTD P1-P3 та, за потреби, додаткові дослідження. Більшість дітей з UTD P1 потребують спостереження. [33]