Діагностичні тести з оцінки перебігу вагітності

Визначення базальної температури в перші 12 тижнів вагітності. За сприятливого перебігу вагітності базальну температуру підвищують до 37,2-37,4°C. Температура нижче 37°C з коливаннями свідчить про несприятливу вагітність. Можливості цього тесту дуже обмежені, оскільки за умови нерозвиваючоїся вагітності, за умови анембріонії, температура залишається підвищеною до кінця життя трофобласта.

Цитологічне дослідження вагінальних виділень наразі рідко береться до уваги, оскільки серед жінок з невиношуванням вагітності багато інфікованих цервіцитом, вагінозом, при яких дослідження не є інформативним, за відсутності інфекції цей тест можна використовувати. До 12 тижнів вагітності цитологічна картина мазка вагінального вмісту відповідає лютеїновій фазі циклу та каріопікностичний індекс (КПІ) не перевищує 10%, на 13-16 тижні - 3-9%. До 39 тижнів рівень КПІ залишається в межах 5%. При появі ознак загрози переривання в мазках одночасно зі збільшенням КПІ з'являються еритроцити, що свідчить про підвищення рівня естрогенів, дисбаланс у прогестерон-естрогенних відносинах та появу мікровідшарувань хоріона або плаценти.

Динамічне визначення рівня хоріонічного гонадотропіну має велике прогностичне значення для оцінки перебігу вагітності в першому триместрі. Він визначається в сечі або крові на 3-му тижні вагітності. Його вміст у сечі збільшується з 2500-5000 ОД на 5 тижні до 80 000 ОД на 7-9 тижні, знижується до 10 000-20 000 ОД на 12-13 тижні та залишається на цьому рівні до 34-35 тижнів, потім дещо зростає, але значення цього підвищення неясне.

Оскільки хоріонічний гонадотропін виробляється трофобластом, його дисфункція, відшарування, дистрофічні, генеративні зміни призводять до зниження рівня екскреції хоріонічного гонадотропіну. Для оцінки перебігу вагітності важливе не тільки значення хоріонічного гонадотропіну, але й співвідношення пікового значення хоріонічного гонадотропіну до гестаційного віку. Занадто рання поява піку хоріонічного гонадотропіну на 5-6 тижні, а також пізня поява на 10-12 тижні та, ще більшою мірою, відсутність піку хоріонічного гонадотропіну свідчать про порушення функції трофобласта, а отже, жовтого тіла вагітності, функція якого підтримується та стимулюється хоріонічним гонадотропіном.

Слід зазначити, що рання поява хоріонічного гонадотропіну та його високий рівень можуть спостерігатися при багатоплідній вагітності. При вагітностях, що не розвиваються, хоріонічний гонадотропін іноді залишається на високому рівні, незважаючи на загибель ембріона. Це пов'язано з тим, що решта трофобласта виробляє хоріонічний гонадотропін, незважаючи на загибель ембріона. Переривання вагітності в першому триместрі в більшості випадків є результатом недостатності трофобласта як ендокринної залози.

Для оцінки перебігу вагітності може бути використаний такий тест для оцінки функції трофобласта, як визначення плацентарного лактогену в плазмі крові. Однак він частіше представлений у наукових дослідженнях для підтвердження або спростування формування плацентарної недостатності, ніж у клінічній практиці. Плацентарний лактоген визначається з 5-го тижня вагітності, і його рівень постійно зростає до кінця вагітності. При динамічному спостереженні за рівнем плацентарного лактогену відсутність збільшення або зменшення його вироблення є несприятливою ознакою.

У першому триместрі вагітності визначення рівня естрадіолу та естріолу має велике прогностичне та діагностичне значення.

Зниження рівня естрадіолу в першому триместрі, естріолу в другому та третьому триместрах свідчить про розвиток плацентарної недостатності. Однак в останні роки цьому тесту надається менше значення і в основному використовується для оцінки плацентарної недостатності за допомогою ультразвукового дослідження та доплерографії фетоплацентарного та матково-плацентарного кровотоку, оскільки вважається, що зниження естріолу може бути пов'язане зі зниженням процесів ароматизації в плаценті, а не з дистресом плода.

Зниження вироблення естріолу відзначається при прийомі глюкокортикоїдів.

У жінок з гіперандрогенією визначення вмісту 17КС у добовій сечі відіграє важливу роль у моніторингу перебігу вагітності та оцінці ефективності глюкокортикоїдної терапії. Кожна лабораторія має свої стандарти рівня 17КС, з якими слід порівнювати отримані дані. Необхідно нагадувати пацієнткам про правила збору добової сечі, необхідність дотримання дієти без продуктів червоно-помаранчевого кольору протягом 3 днів перед збором сечі. При неускладненій вагітності суттєвих коливань екскреції 17КС залежно від терміну вагітності не спостерігається. У нормі коливання становлять від 20,0 до 42,0 нмоль/л (6-12 мг/добу). Одночасно з дослідженням 17КС доцільно визначити вміст дегідроепіандростерону. У нормі рівень ДГЕА становить 10% від екскреції 17КС. Під час вагітності суттєвих коливань рівня 17КС та ДГЕА не відбувається. Збільшення вмісту 17КС та ДГЕА в сечі або 17ОП та ДГЕА-С у крові свідчить про гіперандрогенію та необхідність лікування глюкокортикоїдами. За відсутності адекватної терапії розвиток вагітності найчастіше порушується за типом вагітності, що не розвивається; у II та III триместрах можлива внутрішньоутробна загибель плода.

Надзвичайно важливим аспектом роботи з пацієнтками зі звичним невиношуванням вагітності є пренатальна діагностика. У першому триместрі, на 9 тижні, може бути проведена біопсія хоріона для визначення каріотипу плода з метою виключення хромосомної патології. У другому триместрі, для виключення синдрому Дауна (якщо дослідження не проводилося в першому триместрі), рекомендується всім вагітним жінкам з в анамнезом звичних невиношування вагітності пройти дослідження рівнів хоріонічного гонадотропіну людини, естрадіолу та альфа-фетопротеїну в крові матері. Дослідження проводяться на 17-18 тижні. Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини вище стандартних показників для цього періоду, зниження рівня естрадіолу та альфа-фетопротеїну викликають підозру щодо синдрому Дауна у плода. При цих показниках усім жінкам, а також після 35 років, незалежно від отриманих параметрів, необхідно пройти амніоцентез з оцінкою каріотипу плода. Окрім цього аналізу, у всіх випадках з гіперандрогенією та обтяженим анамнезом з підозрою на адреногенітальний синдром (якщо подружжя має HLAB14, B35-B18 у системі та є можливими носіями гена адреногенітального синдрому в родині), ми проводимо дослідження рівня 17-гідроксипрогестерону в крові. Якщо цей параметр у крові підвищується, проводиться амніоцентез та визначення рівня 17OP в навколоплідних водах. Підвищений рівень 17OP в навколоплідних водах свідчить про наявність адреногенітального синдрому у плода.

Найбільш інформативним тестом для оцінки перебігу вагітності, стану ембріона, плода та плаценти є ультразвукове дослідження. У більшості випадків УЗД дозволяє визначити вагітність з 3-го тижня та вказати на розташування вагітності в матці або поза нею. На цьому терміні запліднена яйцеклітина являє собою кругле утворення без ехоструктур, розташоване у верхній або середній третині порожнини матки. На 4-му тижні вагітності можна визначити контури ембріона. За даними УЗД, матка починає збільшуватися з 5-го тижня, а плацента починає формуватися з 6-7-го тижня. Цінну інформацію про характер вагітності можна отримати, вимірюючи матку, запліднену яйцеклітину та ембріон. Одночасне визначення розмірів матки та заплідненої яйцеклітини дозволяє виявити деякі патологічні стани. При нормальних розмірах заплідненої яйцеклітини відзначається зменшення розмірів матки з її гіпоплазією. Збільшення розмірів матки спостерігається при фіброміомі матки. Багатоплідна вагітність визначається на ранніх термінах вагітності. За розміром та станом жовткового мішка можна судити про те, як протікає вагітність на ранніх термінах. Ехографія є одним з найважливіших методів діагностики вагітності, що не розвивається. Вона виявляє розмиті контури та зменшення розмірів плодового яйця, ембріон не візуалізується, відсутня серцева та рухова діяльність.

Однак не можна покладатися на одне дослідження, особливо на ранніх термінах вагітності, необхідне динамічне спостереження. Якщо повторні дослідження підтверджують ці дані, то діагноз вагітності, що не розвивається, є достовірним.

На пізнішому етапі можуть відзначатися ознаки загрози переривання через стан міометрія.

Часто при наявності кров'янистих виділень виявляються ділянки відшарування плаценти, а між стінкою матки та плацентою з'являються ехонегативні простори, що свідчить про скупчення крові.

Вади розвитку матки краще виявляють під час вагітності, ніж поза нею. Істміко-цервікальна недостатність діагностується, якщо вже є зміна шийки матки та випадання плодового міхура.

Надзвичайно важливим аспектом ультразвукового дослідження є виявлення вад розвитку плода. Визначення особливостей плаценти, локалізації, розмірів, наявності або відсутності плацентиту, структурних аномалій, наявності або відсутності набряку плаценти, інфарктів, ступеня зрілості плаценти тощо.

Кількість навколоплідних вод: багатоводдя може виникати при вадах розвитку плода та інфекції; маловоддя є ознакою плацентарної недостатності. Надзвичайно важливим аспектом є наявність відшарування плаценти, ретрохоріальних гематом та явище «міграції» плаценти.

Надзвичайно важливим методом оцінки стану плода є доплерівська оцінка матково-плацентарного та фетоплацентарного кровотоку, його відповідність гестаційному віку. Дослідження проводяться з 20-24 тижнів вагітності з інтервалом 2-4 тижні залежно від стану плода. Проводиться реєстрація спектрів кривих швидкостей кровотоку лівої та правої маткових артерій, пупкової артерії та середньої мозкової артерії плода. Оцінка кривих швидкостей кровотоку здійснюється шляхом аналізу максимальної систолічної (МСШК) та кінцево-діастолічної швидкостей кровотоку (КДШК) з розрахунком кутонезалежних показників: систоліко-діастолічного співвідношення, індексу резистентності (ІР) за формулою:

ІЧ = MSK - KDSK / MSK

, де індекс (ІО) – інформативний показник, що характеризує периферичний опір досліджуваної судинної системи.

Кардіотокографія – моніторинг стану плода проводиться, починаючи з 34-го тижня вагітності з інтервалом 1-2 тижні (за показаннями).

Аналіз скоротливості матки можна проводити на кардіомоніторі, оскільки КТГ-реєстрацію можна проводити одночасно із записом скоротливості матки, а також за допомогою гістерографії та тонусометрії.

Гістерограми реєструються на одно- або триканальному динамометрі. Для кількісної оцінки гістерограм прилад має калібрувальний пристрій, сигнал якого відповідає 15 г/см² ^. Реєстрація проводиться в положенні вагітної лежачи на спині. Датчик приладу фіксується на передній черевній стінці в області тіла матки за допомогою ременя. Тривалість індивідуального дослідження становить 15-20 хвилин. Гістерограми обробляються за допомогою методів якісного та кількісного аналізу з урахуванням тривалості, частоти та амплітуди окремого скорочення.

Тонометрія - використовується тонометр, розроблений Хасіним А.З. та ін. (1977). Прилад виготовлений у вигляді двох циліндрів різного діаметра. Більший циліндр є порожнистим. Другий циліндр менший, опорна маса розташована всередині першого та може рухатися відносно нього. Ступінь руху рухомого циліндра залежить від податливості опори, на якій він встановлений, та площі торцевої частини внутрішнього циліндра. Глибина занурення рухомого циліндра в підлеглу основу відзначається на вимірювальній шкалі тонометра та виражається в умовних одиницях. Вимірювання проводиться в положенні жінки лежачи на спині. Прилад встановлюється по середній лінії живота на передній черевній стінці в зоні проекції матки. Тонус матки вимірюється в умовних одиницях. Якщо показники тонометра до 7,5 умовних одиниць, тонус матки вважається нормальним, а більше 7,5 умовних одиниць - як підвищення базального тонусу матки.

Звичайно, досвідчений клініцист може визначити, чи знаходиться матка в тонусі чи ні, шляхом пальпації, але при визначенні ефективності різних методів терапії, при оцінці різних груп спостереження потрібні не клінічні висновки, а точне цифрове відображення процесу, тому цей метод оцінки дуже зручний, особливо в умовах жіночих консультацій.

Інші методи дослідження, необхідні для оцінки перебігу вагітності: оцінка гемостазіограми, вірусологічне, бактеріологічне дослідження, оцінка імунного статусу проводяться так само, як і при дослідженні до вагітності.

Цілодобовий моніторинг артеріального тиску. Гемодинамічні порушення сприяють ускладненням під час вагітності. Артеріальна гіпертензія реєструється у 5-10% вагітних жінок. Артеріальна гіпотензія зустрічається у 4,4% - 32,7% вагітних жінок. Надмірне зниження артеріального тиску призводить до гіпоперфузії міокарда, головного мозку, скелетних м'язів, що часто сприяє таким ускладненням, як запаморочення, непритомність, слабкість, втома тощо. Тривала гіпертензія, як і гіпотензія, негативно впливає на перебіг вагітності. Метод цілодобового моніторингу артеріального тиску (ЦМАТ) у вагітних дозволяє точніше визначити гемодинамічні параметри, ніж лише одноразове визначення артеріального тиску.

Прилад для вимірювання артеріального тиску (АМТ) – це портативний датчик вагою близько 390 г (включно з батарейками), який кріпиться до пояса пацієнта та підключається до манжети на руку. Перед початком вимірювання прилад необхідно запрограмувати за допомогою комп'ютерної програми (тобто ввести необхідні інтервали вимірювання артеріального тиску, час сну). Стандартний метод АМТ передбачає вимірювання артеріального тиску протягом 24 годин з 15-хвилинними інтервалами вдень та 30-хвилинними інтервалами вночі. Пацієнти заповнюють щоденник моніторингу, в якому відзначають час та тривалість періодів фізичної та розумової активності та відпочинку, час відходу до сну та пробудження, моменти прийому їжі та ліків, початок та припинення різних змін самопочуття. Ці дані необхідні для подальшої інтерпретації даних АМТ лікарем. Після завершення 24-годинного циклу вимірювань дані передаються через інтерфейсний кабель на персональний комп'ютер для подальшого аналізу, виведення отриманих результатів на дисплей монітора або на принтер та їх зберігання в базі даних.

При проведенні ABPM аналізуються такі кількісні показники:

1. Середньоарифметичні значення систолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску та частоти пульсу (мм рт. ст., ударів за хвилину).
2. Максимальні та мінімальні значення артеріального тиску в різний час доби (мм рт. ст.).
3. Тимчасовий гіпертензивний індекс – це відсоток часу моніторингу, протягом якого рівень артеріального тиску був вищим за задані параметри (%).
4. Тимчасовий гіпотонічний індекс – відсоток часу моніторингу, протягом якого рівень артеріального тиску був нижчим за задані параметри (%). У нормі тимчасові показники не повинні перевищувати 25%.
5. Добовий індекс (співвідношення середньодобових значень до середньодобових значень) або ступінь нічного зниження артеріального тиску та частоти пульсу – це різниця між середньодобовими та середньонічними значеннями, виражена в абсолютних цифрах (або у відсотках від середньодобових значень). Нормальний циркадний ритм артеріального тиску та частоти пульсу характеризується зниженням під час сну не менше ніж на 10% та добовим індексом 1,1. Зниження цього показника зазвичай характерне для хронічної ниркової недостатності, гіпертонічної хвороби ниркового та ендокринного генезу, гіпертонії під час вагітності та прееклампсії. Інверсія добового індексу (його негативне значення) виявляється при найважчих клінічних варіантах патології.

Індекс площі гіпотензії – це площа, обмежена знизу графіком тиску від часу та зверху лінією порогових значень артеріального тиску.

Варіабельність систолічного артеріального тиску (САТ), діастолічного артеріального тиску (ДАТ) та частоти серцевих скорочень, найчастіше, оцінюється за стандартним відхиленням від середнього значення. Ці показники характеризують ступінь ураження органів-мішеней при гемодинамічних порушеннях.

Щоденний моніторинг артеріального тиску в акушерській клініці має високе діагностичне та прогностичне значення. На основі результатів застосованого моніторингу артеріального тиску в клініці невиношування вагітності можна зробити наступний висновок:

1. Щоденний моніторинг артеріального тиску у вагітних жінок дозволяє набагато інформативніше виявити та оцінити тяжкість артеріальної гіпотензії та гіпертензії, ніж епізодичні вимірювання.
2. Майже половина пацієнток з викиднем (45%) відчувають гіпотензію не тільки на ранніх термінах, але й протягом усієї вагітності.
3. Незважаючи на те, що проблема гіпотензії як патологічного стану останнім часом обговорюється у світовій літературі та немає чіткої остаточної думки щодо її природи, несприятливий вплив гіпотензії на перебіг вагітності та стан плода є очевидним. Нами виявлено тісний зв'язок між гіпотензією та наявністю плацентарної недостатності у пацієнток з невиношуванням вагітності в анамнезі, а за наявності вираженої гіпотензії відзначаються більш тяжкі страждання плода, що підтверджується об'єктивними методами функціональної діагностики.
4. У всіх вагітних жінок спостерігається «ефект білого халата», який маскує справжній рівень артеріального тиску, що призводить до помилкового діагнозу гіпертонії та до невиправданої гіпотензивної терапії, що ще більше погіршує стан пацієнтки та плода.
5. Повторний щоденний моніторинг артеріального тиску під час вагітності дозволить своєчасно виявити не лише початкові ознаки змін артеріального тиску у пацієнток, але й покращить якість діагностики плацентарної недостатності та внутрішньоутробного дистресу плода.
6. Подальше вивчення перебігу вагітності, стану пацієнтки та плода за допомогою цього методу дозволить глибше підійти до питань патогенезу артеріальної гіпертензії, гіпотензії під час вагітності, плацентарної недостатності. Щоденний моніторинг артеріального тиску під час вагітності має не лише діагностичне та прогностичне, а й терапевтичне значення, оскільки дозволяє визначити індивідуальну тактику лікування, його ефективність, тим самим зменшуючи частоту ускладнень вагітності та покращуючи результат пологів для плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]