Діагностичні тести з оцінки перебігу вагітності

Визначення базальної температури в перші 12 тижнів вагітності. При сприятливому перебігу вагітності базальна температура підвищена до 37,2-37,4 ° С. Температура нижче 37 ° С з перепадами вказує на несприятливий перебіг вагітності. Можливості цього тесту досить обмежені, так як при вагітності, що при анембріонія температура залишається підвищеною, поки живе трофобласт.

Цитологічне дослідження вагінального виділення в даний час рідко береться до уваги, так як серед жінок з невиношуванням багато інфікованих з явищами цервицита, вагінозу, при яких дослідження не інформативно, при відсутності інфекції цей тест може бути використаний. До 12 тижнів вагітності цитологічна картина мазка вагінального вмісту відповідає лютеїнової фазі циклу і каріопікностіческій індекс (КПІ) не перевищує 10%, в 13-16 тижнів - 3-9%. До 39 тижнів рівень КПІ залишається в межах 5%. При появі ознак загрози переривання одночасно зі збільшенням КПІ в мазках з'являються еритроцити, що свідчить про підвищення рівня естрогенів, дисбалансі прогестерон-естрогенових відносин і появі мікроотслоек хоріона або плаценти.

Велике прогностичне значення для оцінки перебігу вагітності в I триместрі має динамічне визначення рівня хоріонічного гонадотропіну. Він визначається в сечі або в крові на 3-му тижні вагітності. Зміст його підвищується в сечі з 2500-5000 ОД в 5 тижнів до 80 000 ОД в 7-9 тижнів, в 12-13 тижнів знижується до 10 000-20 000 ОД і на цьому рівні залишається до 34-35 тижнів, потім підвищується незначно , але значення цього підйому не ясно.

Оскільки хоріонічний гонадотропін виробляється трофобластом, порушення його функції, відшарування, дистрофічні, генеративні зміни призводять до зниження рівня екскреції хоріонічного гонадотропіну. Для оцінки перебігу вагітності важлива не тільки величина лХГ, але і відношення величини піку лХГ до терміну вагітності. Занадто рання поява піку лХГ в 5-6 тижнів, як і пізню появу в 10-12 тижнів і ще більшою мірою відсутність піку лХГ свідчить про порушення функції трофобласта, а значить і жовтого тіла вагітності, функцію якого підтримує і стимулює хоріонічний гонадотропін .

Слід зазначити, що рання поява хоріонічного гонадотропіну і високий його рівень можуть бути при багатоплідній вагітності. При вагітності, що не хоріонічний гонадотропін іноді зберігається на високому рівні, незважаючи на загибель ембріона. Це обумовлено тим, що решта трофобласта продукує хоріонічний гонадотропін, незважаючи на загибель ембріона. Переривання вагітності в I триместрі в більшості випадків є результат неспроможності трофобласта як ендокринної залози.

Для оцінки перебігу вагітності може бути використаний такий тест оцінки функції трофобласта, як визначення плацентарного лактогену в плазмі крові. Правда його частіше представляють у наукових дослідженнях для підтвердження або заперечення формування плацентарної недостатності, ніж в клінічній практиці. Плацентарний лактоген визначається з 5 тижнів вагітності, і рівень його постійно збільшується до кінця вагітності. При динамічному контролі за рівнем плацентарного лактогену, відсутність приросту або зниження продукції його є несприятливою ознакою.

У I триместрі вагітності велику прогностичну та діагностичну цінність має визначення рівнів естрадіолу і естріолу.

Зниження рівня естрадіолу в I триместрі, естріолу в II-III триместрах свідчить про розвиток плацентарної недостатності. Правда в останні роки цього тесту надають менше значення і використовують в основному для оцінки плацентарної недостатності метод УЗД і допплерометрию плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку, так як вважають, що зниження естріолу може бути в слідстві зниження процесів ароматизації в плаценті, а не страждання плода.

Відзначається зниження продукції естріолу при прийомі глюкокортикоїдів.

У жінок з гіперандрогенією для контролю за перебігом вагітності оцінки ефективності терапії глюкокортикоїдами велику роль відіграє визначення змісту 17КС в сечі. У кожній лабораторії імеютсясвоі нормативи рівня 17КС, з якими слід порівнювати отримані дані. Необхідно нагадати пацієнткам про правила збору добової сечі, необхідності дієти без фарбувальних червоно-помаранчевих продуктів протягом 3-х днейдо збору сечі. При неускладненій вагітності істотних коливань векскреціі 17КС в залежності від терміну вагітності немає. У нормі спостерігаються коливання від 20,0 до 42,0 нмоль / л (6-12 мг / добу). Одночасно з дослідженням 17КС доцільно визначати зміст дегідроепіандростерона. У нормі рівень ДЕА становить 10% екскреції 17КС. У процесі вагітності істотних коливань рівня 17КС і ДЕА не відбувається. Підвищення змісту 17КС і ДЕА в сечі або 17ОП і ДЕА-S в крові свідчить про гіперандрогенії та необхідності лікування глюкокортикоїдами. При відсутності адекватної терапії розвиток вагітності порушується найчастіше за типом вагітності; в II і III триместрах можлива внутрішньоутробна загибель плода.

Надзвичайно важливим аспектом роботи з пацієнтками зі звичним невиношуванням є пренатальна діагностика. У I триместрі в 9 недельможно провести біопсію хоріона для визначення каріотипу плода для виключення хромосомної патології. У II триместрі для виключення хвороби Дауна (якщо не проводилося дослідження в I триместрі) рекомендується у всіх вагітних з звичною втратою вагітності в анамнезі, проводити дослідження рівнів лХГ, естрадіолу і альфа-фетопротеїну в крові матері. Дослідження проводяться в 17-18 тижнів. Підвищення лХГ вище нормативних параметровдля цього терміну, зниження естрадіолу і альфа-фетопротеїну є підозрілим на хворобу Дауна у плода. При цих показниках у всехженщін, а після 35 летнезавісімо від отриманих параметрів, необхідно провести амніоцентез Соценко каріотипу плода. Крім цього аналізу у всехс гиперандрогенией і обтяженим анамнезом при підозрі на адреногенітальний синдром (при наявності у подружжя в системі HLAB14, В35-В18 в можливих носіїв гена адреногенитального синдрому в сім'ї) проводимо дослідження рівнів 17-оксипрогестерона в крові. При підвищенні цього параметра в крові проводиться амніоцентез та визначення рівня 17ОП в амніотичної рідини. Підвищені рівні 17ОП в навколоплідних водах свідчать про наявність у плода адреногенитального синдрому.

Найбільш інформативним тестом в оцінці перебігу вагітності, стану ембріона, плода, плаценти є ультразвукове дослідження. У більшості спостережень УЗД дозволяє визначити вагітність з 3-х тижнів і вказати локалізацію вагітності в матці або поза нею. Плодове яйце в етовремя є округле, вільний від ехоструктура, утворення, розташоване у верхній або середньої третини порожнини матки. В 4 тижні вагітності вдається виявити контури ембріона. Збільшення матки за даними УЗД починається з 5-го тижня, формування плаценти - з 6-7 тижнів. Цінна інформація про характер перебігу вагітності може бути отримана при вимірюванні матки, плодового яйця, ембріона. Одночасне визначення розмірів матки і плодового яйця дозволяє виявити деякі патологічні стани. При нормальних розмірах плідного яйця відзначається зменшення розмірів матки при її гіпоплазії. Збільшення розмірів матки спостерігається при міомі матки. На ранніх етапах вагітності визначається багатоплідність. На підставі розмірів і стану жовткового мішка можна судити про те, як протікає вагітність на ранніх її етапах. Ехографія є одним з найважливіших методів діагностики вагітності. Визначається нечіткість контурів і зменшення розмірів плодового яйця, не візуалізується ембріон, відсутня серцева діяльність і рухова активність.

Однак грунтуватися на одноразовому дослідженні не можна, особливо на ранніх етапах вагітності необхідний динамічний контроль. Якщо при повторних дослідженнях підтверджуються ці дані, то діагноз не розвивається вагітність є достовірним.

У більш пізні терміни можуть бути відзначені ознаки загрози переривання станом міометрія.

Нерідко при наявності кров'яних виділень визначаються ділянки відшарування плаценти, поява між стінкою матки і плацентою ехонегатівних просторів, які свідчать про скупчення крові.

Пороки розвитку матки при вагітності виявляються краще ніж поза нею. Істміко-цервікальна недостатність діагностується, якщо вже є зміна шийки матки і пролабирование плодового міхура.

Надзвичайно важливим аспектом УЗД є виявлення вад розвитку плоду. Виявлення особливостей стану плаценти, локалізації, розміри, наявність або відсутність явищ плацентиту, аномалії будови, наявність або відсутність набряку плаценти, інфарктів, ступеня зрілості плаценти та ін.

Кількість навколоплідних вод: багатоводдя може бути при вадах розвитку плода і при інфекції; маловоддя - ознака наявності плацентарної недостатності. Надзвичайно важливий аспект наявність відшарування плаценти, ретрохоріальних гематом, феномен «міграції» плаценти.

Надзвичайно важливим методом оцінки стану плода є оцінка допплерометричне методом матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку, його відповідність гестації. Дослідження проводяться з 20-24 тижнів вагітності з інтервалом 2-4 тижні в залежності від стану плода. Проводиться реєстрація спектрів кривих швидкостей кровотоку лівої і правої маткових артерій, артерії пуповини та середньої мозкової артерії плода. Оцінка кривих швидкостей кровотоку проводиться шляхом аналізу максимальної систолічної (МССК) і кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку (КДСК) з розрахунком уголнезавісімих показників: систоло-діастолічного відношення, індексу резистентності (ІР) за формулою:

ІР = МССК - КДСК / МССК

, Де індекс (ІР) є інформативним показником, що характеризує периферичний опір досліджуваної судинної системи.

Кардіотокографія - моніторного спостереження за станом плода проводиться, починаючи з 34 тижня вагітності з інтервалом 1-2 тижні (за показаннями).

Аналіз скорочувальної діяльності матки може бути здійснена кардіомонітор, так як запис КТГ може одночасно проводитися із записом скорочувальної діяльністю матки, а може також здійснюватися шляхом гістерографії і тонусометріі.

Гістерограмми реєструють на одно- або трьохканальному дінамоутерографе. Для кількісної оцінки гістерограмм в приладі передбачено каліброване пристрій, сигнал якого відповідає 15 г / см ². Реєстрацію проводять в положенні вагітної на спині. На передній черевній стінці в області тіла матки за допомогою пояса фіксують датчик приладу. Тривалість окремого дослідження 15-20 хвилин. Гістерограмми обробляють методами якісного та кількісного аналізу, враховуючи тривалість, частоту, амплітуду окремого скорочення.

Тонусометрія - використовується тонусметр, розроблений Хасін А.З. І співавт. (1977). Прилад виконаний у вигляді двох циліндрів різного діаметру. Циліндр більшого розміру порожнистий. Другий циліндр меншого розміру, еталонна маса розташована всередині першого і може переміщатися щодо його. Ступінь переміщення рухомого циліндра залежить від податливості опори, на якій він встановлений і площі торцевої частини внутрішнього циліндра. Глибина занурення рухомого циліндра в підлягає основу відзначається на вимірювальній шкалі тонусметра і виражається в умовних одиницях. Вимірювання виробляють в положення жінки лежачи на спині. Прилад встановлюють по середній лінії живота на передній черевній стінці в проекційної зоні матки. Тонус матки вимірюють в умовних одиницях. При показаннях тонусметра до 7,5 у.о. Тонус матки вважають нормальним, а понад 7,5 у.о. Розцінюють як підвищення базального тонусу матки.

Звичайно, досвідчений клініцист при пальпації матки може сказати в тонусі вона чи ні, але при визначенні ефективності різних методів терапії, при оцінці різних груп спостереження потрібні не клінічні висновки, а точне цифрове відображення процесу, тому цей метод оцінки дуже зручний, особливо в умовах жіночих консультацій.

Інші методи дослідження необхідні для оцінки перебігу вагітності: оцінка гемостазіограми, вірусологічне, бактеріологічне дослідження, оцінка імунного статусу проводяться так само як і при дослідженні до вагітності.

Добовий моніторинг артеріального тиску. Гемодинамічні порушення сприяють ускладнень перебігу вагітності. Артеріальна гіпертензія реєструється у 5-10% вагітних жінок. Артеріальна гіпотензія зустрічається від 4,4% до 32,7% вагітних. Надмірне зниження артеріального тиску призводить до гіпоперфузії міокарда, головного мозку, скелетної мускулатури, що нерідко сприяє таким ускладнень як запаморочення, непритомність, слабкість, швидка стомлюваність і т.д. Тривало існуюча гіпертензія, так як і гіпотензія, несприятливо позначається на перебігу вагітності. Метод добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) у вагітних дозволяє більш точно, ніж просто одноразове визначення артеріального тиску, визначати гемодинамічні параметри.

Прилад для ДМАТ є портативним датчик, масою близько 390 г (разом з батарейками), який кріпиться на поясі пацієнта, з'єднаний з плечової манжетою. Перед початком вимірювання прилад необхідно запрограмувати за допомогою комп'ютерної програми (тобто внести необхідні інтервали вимірювання артеріального тиску, час сну). Стандартна методика ДМАТ передбачає вимірювання артеріального тиску протягом 24 годин з 15-хвилинними інтервалами днем і 30-хвилинними - вночі. Пацієнти при цьому заповнюють щоденник моніторування, в якому зазначають час і тривалість періодів фізичної і розумової активності і відпочинку, час відходу до сну і пробудження, моменти прийомів їжі і ліків, поява і припинення різних змін самопочуття. Ці дані необхідні для подальшої інтерпретації лікарем даних ДМАТ. Після завершення 24-годинного циклу вимірювань дані переносяться за допомогою кабелю в персональний комп'ютер для подальшого аналізу, виведення отриманих результатів на дисплей монітора або на принтер і їх збереження в базі даних.

При проведенні ДМАТ аналізуються наступні кількісні показники:

1. Среднеарифметические показники систолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску і частоти пульсу (мм рт.ст., уд. За хв).
2. Максимальні і мінімальні значення артеріального тиску в різні періоди доби (мм рт.ст.).
3. Тимчасової гіпертонічний індекс - відсоток часу моніторування, протягом якого рівень артеріального тиску був вище заданих параметрів (%).
4. Тимчасової гіпотонічний індекс - відсоток часу моніторування, протягом якого рівень артеріального тиску був нижче заданих параметрів (%). У нормі тимчасові індекси не повинні перевищувати 25%.
5. Добовий індекс (відношення середньоденних показників до средненочной) або ступінь нічного зниження артеріального тиску і частоти пульсу - різниця між середньоденна і средненочной показниками, виражена в абсолютних цифрах (або в% до середньоденними показниками). Для нормального циркадного ритму артеріального тиску та частоти пульсу характерно не менш ніж 10% зниження під час сну і добовий індекс 1,1. Зниження цього показника зазвичай притаманне хронічної ниркової недостатності, гіпертензії ниркового, ендокринного генезу, гіпертензії при вагітності і прееклампсії. Інверсія добового індексу (негативне його значення) виявляється в найбільш важких клінічних варіантах патології.

Індекс площі гіпотонії - площа, обмежена знизу графіком залежності тиску від часу, а зверху - лінією порогових значень артеріального тиску.

Варіабельність САТ, ДАТ і частоти серцевих скорочень, що оцінюється найчастіше по стандартному відхиленню від середньої величини. Дані показники характеризують ступінь ураження органів-мішеней при порушеннях гемодинаміки.

Добовий моніторинг артеріального тиску в акушерській клініці має високу діагностичну та прогностичну значущість. На підставі результатів застосованого моніторування артеріального тиску в клініці невиношування можна зробити наступний висновок:

1. Добовий моніторинг артеріального тиску у вагітних дозволяє набагато більш інформативно, ніж при епізодичних вимірах, виявляти й оцінювати вираженість гіпотензії і гіпертензії.
2. Практично у половини пацієнток з невиношуванням (45%) відзначається гіпотензія не тільки на ранніх термінах, але і протягом усього періоду вагітності.
3. Незважаючи на те, що останнім часом у світовій літературі проблема гіпотензії як патологічного стану дискутується і немає однозначного остаточної думки щодо її природи, несприятливий вплив гіпотензії на перебіг вагітності і стан внутрішньоутробного плода очевидно. Нами виявлено тісний взаємозв'язок між гіпотонією і наявністю плацентарної недостатності у пацієнток з невиношуванням в анамнезі, причому при наявності вираженої гіпотонії відзначається і більш виражене страждання плода, що підтверджується об'єктивними методами функціональної діагностики.
4. У всіх вагітних відзначений «ефект білого халата», що маскує справжній рівень артеріального тиску, що приводить до помилкової діагностики гіпертензії і до невиправданої гіпотензивної терапії, ще більш посилює стан пацієнтки і плода.
5. Неодноразове проведення протягом вагітності добового моніторування артеріального тиску дозволить своєчасно виявити не тільки початкові ознаки зміни артеріального тиску у пацієнток, але і поліпшити якість діагностики плацентарної недостатності і внутрішньоутробного страждання плода.
6. Подальше вивчення перебігу вагітності, стану пацієнтки і плода з використанням даного методу дозволить глибше підійти до питань патогенезу артеріальної гіпертензії, гіпотензії при вагітності, плацентарної недостатності. Добове моніторування артеріального тиску під час вагітності має не тільки діагностичне і прогностичне, але і терапевтичне значення, тому що дозволяє визначити індивідуальну лікувальну тактику, її ефективність, тим самим знизити частоту ускладнень вагітності і поліпшити результат пологів для плода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]