Фактори переривання вагітності

Серед факторів переривання вагітності велике місце займають ускладнення вагітності: токсикоз у другій половині вагітності, аномалії прикріплення плаценти, передчасне відшарування плаценти, аномальне положення плода. З антенатальних кровотеч найбільш значущими є кровотечі, пов'язані з передлежанням плаценти та відшаруванням плаценти при нормально розташованій плаценті, оскільки вони супроводжуються високою перинатальною смертністю та є небезпечними для життя жінки. Причини передлежання плаценти або її прикріплення в нижніх відділах не можна вважати повністю вивченими.

В останні роки з'явилися дані, які дозволяють по-новому підійти до вирішення проблеми профілактики цієї небезпечної акушерської патології.

У загальній популяції частота передлежання плаценти становить 0,01-0,39%. Згідно з дослідженнями, у першому триместрі вагітності у 17% жінок зі звичним невиношуванням вагітності різного походження діагностується передлежання плаценти за допомогою ультразвукового дослідження. Під час вагітності в більшості випадків спостерігається «міграція» плаценти, яка зазвичай завершується на 16-24 тижні вагітності.

Однак у 2,2% жінок передлежання плаценти залишається стабільним. У 65% жінок з передлежанням хоріона поза вагітністю спостерігалися виражені гормональні та анатомічні порушення: неповна лютеїнова фаза, гіперандрогенія, генітальний інфантилізм, хронічний ендометрит, внутрішньоматкові спайки. Вади розвитку матки виявлені у 7,7% жінок. У 7,8% випадків перша вагітність спостерігалася після тривалого лікування гормонального безпліддя.

Перебіг вагітності у 80% жінок з передлежанням гіллястого хоріона характеризувався частими кров'янистими виділеннями без ознак підвищеної скоротливої активності матки.

У міру «міграції» плаценти кровотеча припинилася. Однак у жінок зі стабільним передлежанням плаценти кровотечі періодично відновлювалися на всіх термінах вагітності. Анемія різного ступеня тяжкості відзначалася у 40% з них.

Оскільки передлежання хоріона/плаценти часто виявляється у вагітних з невиношуванням вагітності, необхідно проводити патогенетично обґрунтовану реабілітаційну терапію поза вагітністю в рамках підготовки до вагітності.

У першому триместрі, якщо виявлено передлежання розгалуженого хоріона, необхідно проводити динамічне спостереження за допомогою ультразвукового дослідження та запобігати плацентарній недостатності. За відсутності явищ «міграції» плаценти, при її стабільному передлежанні, необхідно обговорити з пацієнткою питання щодо режиму, можливості швидкої госпіталізації у разі кровотечі, можливості перебування в умовах стаціонару тощо.

Не можна сказати, що проблема передчасного відшарування нормально розташованої плаценти не приваблювала дослідників. Однак багато аспектів цієї проблеми залишаються невирішеними або суперечливими через суперечливі погляди на багато питань цієї важкої патології.

Існує суперечлива інформація щодо впливу ділянки плаценти, що відокремилася від стінки матки, на стан плода, про структурні та морфофункціональні зміни, а також про інтерпретацію даних.

Погляди на природу змін міометрія при цій патології є суперечливими. Частота цієї патології в популяції коливається від 0,09 до 0,81%. Слід зазначити, що причину відшарування буває дуже важко встановити. Аналіз даних показав, що у 15,5% жінок відшарування сталося під час токсикозу у другій половині вагітності або гіпертонії іншого генезу. У решти спостерігалося багатоводдя, багатоплідна вагітність, анемія та пізня амніотомія. У 17,2% вагітних жінок не вдалося виявити або навіть припустити причину цієї патології. У 31,7% жінок відшарування сталося під час передчасних пологів, у 50% – передувало початку пологів. У 18,3% жінок з відшаруванням плаценти ознак пологів пізніше не спостерігалося.

Аномалії самої плаценти (окружальна плацента, маргіната плаценти) традиційно пов'язують з передчасною втратою вагітності.

Аномалії гемохоріальної плаценти не завжди супроводжують хромосомну патологію плода. Вважається, що такі ускладнення вагітності, як еклампсія, затримка внутрішньоутробного розвитку та часте відшарування плаценти, патогенетично пов'язані єдиним механізмом – аномалією плаценти через обмеження глибини інвазії. У місці контакту плаценти з маткою діють фактори, що посилюють або обмежують ріст, існує дуже тонкий баланс цитокінів, який контролює глибину інвазії. Th2, цитокіни та фактори росту, такі як колонієстимулюючий фактор росту 1 (CSF-1) та il-3, посилюють інвазію трофобласта, тоді як цитокіни Th1 обмежують її (через il-12, TGF-β). Макрофаги відіграють регуляторну роль у цьому процесі, обмежуючи дію il-10 та γ-IFN. Плацента є органом, що розвивається, протягом першого триместру, і якщо баланс цитокінів порушується на користь таких факторів, як il-12, 1TGF-β, γ-IFN, то ці порушення обмежують інвазію трофобласта, водночас порушується нормальний розвиток трофобласта до спіральних артерій, а міжворсинчастий простір не формується належним чином. Якщо інвазія неповна, підвищений тиск у материнських спіральних артеріях може порушити тонкий шар трофобласта. Якщо відшарування збільшується, вагітність буде втрачена. Якщо відшарування часткове, то згодом розвивається плацентарна недостатність із затримкою внутрішньоутробного розвитку та гіпертензією, викликаною вагітністю.

Апоптоз у плаценті збільшується з розвитком плаценти та може відігравати певну роль у розвитку та старінні плаценти. Передчасна індукція апоптозу може сприяти дисфункції плаценти та, як наслідок, невиношування вагітності. У дослідженнях плацент жінок зі спонтанним та індукованим невиношуванням вагітності було виявлено значне зниження білків, що пригнічують апоптоз. Вважається, що порушення у виробленні білка плаценти можуть призвести до раннього апоптозу та невиношування вагітності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]