Гемолітична хвороба новонароджених

Гемолітична хвороба новонароджених і плода - ізоімунна гемолітична анемія, що виникає при несумісності крові матері і плоду по еритроцитарних антигенів, при цьому антигени - це еритроцити плода, а антитіла до них виробляються в організмі матері. Гемолітична хвороба новонароджених діагностується приблизно у 0,6% дітей. Перинатальна смертність 2,5%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Чим викликається гемолітична хвороба новонароджених?

Виникнення імунного конфлікту, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, можливо, якщо мати антиген-негативна, а плід - антиген-позитивний. При розвитку ГБПіН по резус-фактору еритроцити матері резус-негативні, а плода - резус-позитивні, тобто містять О-фактор. Реалізація конфлікту (розвиток ГБПіН) здійснюється зазвичай при повторних вагітностях, так як необхідна попередня сенсибілізація.

Гемолітична хвороба новонароджених по груповій несумісності розвивається при 0 (1) групою крові у матері і А (II) або, рідше, В (III) групи крові у плода. Реалізація конфлікту можлива вже при першій вагітності. ГБПіН може виникнути і при несумісності по іншим рідкісним антигенною системою: Келл, Лютеран і ін.

Як розвивається гемолітична хвороба новонароджених?

Для розвитку гемолітичної хвороби новонародженого необхідно потрапляння антиген-позитивних еритроцитів плода в кровоток антиген-негативною вагітної. При цьому велике значення має не стільки сам факт трансплацентарного переходу еритроцитів плода, скільки кількість плодової крові, що потрапляє в організм матері. До факторів, що сприяють изоиммунизации, особливо по резус-фактору, відносять:

• попередні медичні та немедичні аборти;
• попередні мимовільні (один або кілька) викидні;
• попередню позаматкову вагітність;
• попередні пологи (передчасні і термінові);
• інвазивні діагностичні методи (амніоцентез, кордоцентез, хоріонбіопсіі);
• загрозу переривання вагітності.

В основі захворювання лежить гемоліз (руйнування) еритроцитів, обумовлений несумісністю крові матері і плоду по резус-фактору, групі і іншим факторам крові, що виникає на 3-4 місяці внутрішньоутробного розвитку і різко посилюється після народження.

При попаданні антиген-позитивних еритроцитів плода в кровоток антиген-негативної жінки в її організмі виробляються антирезусні або групові антитіла. У разі якщо антитіла відносяться до класу IgG, то вони трансплацентарно переходять в кровотік плоду, зв'язуються з антиген-позитивними еритроцитами плода, викликаючи їх гемоліз.

Резус-антигенная система складається з шести основних антигенів: С, с, D, d, Е і е. Резус-позитивні еритроцити містять D-фактор, а резус-негативні еритроцити його не містять, хоча в них часто виявляють інші антигени системи резус. Проникли в кровотік Rh-негативною вагітної еритроцити плода, що мають D-антиген, призводять при першій вагітності до синтезу спочатку Rh-антитіл, що відносяться до імуноглобулінів класу М, які не проникають через плаценту. Потім виробляються імуноглобуліни класу G, здатні подолати плацентарний бар'єр. Через малу кількість еритроцитів плода і імуносупресивних механізмів первинну імунну відповідь у вагітної знижений. Ось чому реалізації конфлікту при резус-несумісності під час першої вагітності практично не відбувається, і дитина народжується здоровою. При повторних вагітностях розвиток конфлікту можливо, і дитина народжується з гемолітичною хворобою новонароджених.

А- і В-антигени розташовані на зовнішній поверхні плазмової мембрани еритроцита. Ізоімунні анти-А і анти-В групові антитіла відносяться до класу IgG, на відміну від природних групових антитіл - аїр, які відносяться до класу IgM. Ізоімунні антитіла можуть з'єднуватися з відповідними антигенами А і В і фіксуватися на інших тканинах, в тому числі і на тканинах плаценти. Ось чому гемолітична хвороба новонароджених за системою АВО може розвинутися вже при першій вагітності, але лише приблизно в 10% випадків.

При можливості реалізації обох варіантів конфлікту частіше виникає конфлікт за системою АВ (0).

Але не тільки резус-фактор є причиною розвитку захворювання. Вона може виникати при несумісності крові і по іншим факторам. Крім того, гемолітична хвороба плода може виникнути при невідповідності крові матері і плоду по основних групах крові системи AB0. Антигени A і B, успадковані від батька, можуть викликати у матері з групою крові 0 утворення неповних агглютінінов, які, на відміну від звичайних α- і β-аглютиніни, можуть проходити через плацентарний бар'єр і викликати гемоліз еритроцитів плода. Конфлікт на грунті невідповідності по системі AB0 зустрічається в 10% випадків і протікає, як правило, доброякісно. Необхідно відзначити, що невідповідність крові плоду і матері не завжди призводить до розвитку захворювання. Наприклад, резус-несумісність виникає в 5-10% випадків вагітності, а резус-конфлікт - в 0,8%.

Патогенез при набряку формі гемолітичної хвороби новонароджених

Набрякла форма, або водянка плода, виникає, якщо гемоліз починається ще внутрішньоутробно, приблизно з 18-22 тижнів вагітності, має інтенсивний характер і призводить до розвитку вираженої анемії плода. В результаті цього виникає важка гіпоксія плода, яка викликає глибокі метаболічні порушення і пошкодження судинної стінки. Підвищення проникності судинної стінки призводить до того, що альбумін і вода переміщаються з крові плоду в інтерстицій тканин. Одночасно знижується синтез альбуміну в печінці малюка, що посилює гіпопротеїнемію.

В результаті ще внутрішньоутробно формується загальний набряклий синдром, розвивається асцит, накопичується рідина в плевральних порожнинах, в порожнині перикарда і т.д. Зниження дренажної функції лімфатичної системи посилює розвиток асциту і накопичення рідини в інших порожнинах організму. Гипопротеинемия, накопичення рідини в порожнинах в поєднанні з пошкодженням судинної стінки призводять до розвитку серцевої недостатності.

В результаті еритроїдної метаплазії в органах і вираженого фіброзу в печінці формується гепато- і спленомегалія. Асцит і гепатоспленомегалія служать причиною високого стояння діафрагми, що призводить до гіпоплазії легень. Утворюється при гемолізі підвищену кількість непрямого білірубіну виводиться з крові і тканин плоду через плаценту в організм матері, тому при народженні жовтяниця відсутня.

Патогенез при жовтяничній формі гемолітичної хвороби новонароджених

Жовтянична форма хвороби розвивається, якщо гемоліз починається незадовго до пологів. В результаті руйнування еритроцитів швидко і значно підвищується концентрація непрямого (некон'югованого) білірубіну, що призводить до наступних змін:

• накопиченню непрямого білірубіну в ліпідних субстанціях тканин, що обумовлює жовтяничне фарбування шкіри і склер - жовтяницю, а також в результаті накопичення непрямого білірубіну в ядрах підстави мозку, що призводить до його ураження з розвитком некрозу нейронів, гліозу і формуванню білірубінової енцефалопатії (ядерної жовтяниці);
• збільшення навантаження на глюкуронилтрансфераза печінки, що призводить до виснаження цього ферменту, синтез якого починається в клітинах печінки тільки після народження, і в результаті підтримується і посилюється гіпербілірубінемія;
• підвищення екскреції кон'югованого (прямого) білірубіну, що може привести до порушення екскреції жовчі і розвитку ускладнення - холестазу.

Так само як і при набряку формі, розвивається гепатоспленомегалія.

Патогенез анемічній форми гемолітичної хвороби

Анемічна форма розвивається при надходженні в кровотік плоду незадовго до пологів невеликих кількостей материнських антитіл. При цьому гемоліз не носить інтенсивного характеру, а печінку новонародженого досить активно виводить непрямий білірубін. Домінує анемія, а жовтяниця відсутня або виражена мінімально. Характерна гепатоспленомегалия.

Симптоми гемолітичної хвороби новонароджених

Гемолітична хвороба новонародженого і плода має три клінічні форми: анемічних, жовтянична і набрякла. Серед них найважча і прогностично несприятлива - набрякла.

Загальні клінічні ознаки всіх форм гемолітичної хвороби новонародженого: блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок в результаті анемії, гепатоспленомегалія. Поряд з цим набрякла, жовтянична і анемічних форми мають свої особливості.

Набрякла форма

Найбільш важка форма гемолітичної хвороби новонародженого. Клінічна картина, крім перерахованих вище симптомів, характеризується поширеним набряклим синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард і т.д. Можлива поява геморагій на шкірі, розвиток ДВС-синдрому як наслідок гіпоксії, гемодинамічні порушення з серцево-легеневої недостатністю. Відзначають розширення меж серця, приглушеність його тонів. Часто після народження розвиваються дихальні розлади на тлі гіпоплазії легень.

Жовтянична форма гемолітичної хвороби

Це найбільш часто зустрічається форма гемолітичної хвороби новонародженого. Крім загальних клінічних проявів, до яких відносять блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, як правило, дуже помірне і помірне збільшення селезінки і печінки, відзначають також жовтяницю переважно теплого жовтого відтінку. При народженні дитини можуть бути фарбують навколоплідні води, оболонки пуповини, первородна мастило.

Характерно ранній розвиток жовтяниці: вона виникає або при народженні, або в перші 24-36 год життя новонародженого.

За ступенем вираженості жовтяниці розрізняють три ступеня жовтушною форми гемолітичної хвороби новонародженого:

• легку: жовтяниця з'являється до кінця першої або до початку другої доби життя дитини, вміст білірубіну в пуповинній крові не перевищує 51 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну - до 4-5 мкмоль / л, збільшення печінки і селезінки помірне - менше 2,5 і 1,0 см відповідно;
• середньотяжким: жовтяниця виникає відразу при народженні або в перші години після народження, кількість білірубіну в пуповинній крові перевищує 68 мкмоль / л, погодинний приріст білірубіну - до 6-10 мкмоль / л, збільшення печінки - до 2,5 3,0 см і селезінки до 1,0-1,5 см;
• важку: діагностують за даними УЗД плаценти, показниками оптичної щільності білірубіну навколоплідних вод, отриманих при амниоцентезе, кількості гемоглобіну і значенням гематокриту крові, отриманої при кордоцентез. При несвоєчасно розпочатому або неадекватному лікуванні жовтянична форма може супроводжуватися розвитком наступних ускладнень.

Ядерна жовтяниця

При цьому відзначають симптоми, які вказують на ураження нервової системи. Спочатку у вигляді билирубиновой інтоксикації (млявість, патологічне позіхання, зниження апетиту, відрижки, м'язова гіпотонія, зникнення II фази рефлексу Моро), а потім і білірубінової енцефалопатії (вимушене положення тіла з опистотонусом, «мозковий» крик, вибухне великого джерельця, зникнення рефлексу Моро , судоми, патологічна окорухова симптоматика - симптом «призахідного сонця», ністагм та ін.).

Синдром згущення жовчі, коли жовтяниця набуває зеленуватий відтінок, печінку кілька збільшується в порівнянні з попередніми днями, з'являється тенденція до ахолія, збільшується насиченість забарвлення сечі.

Анемічна форма гемолітичної хвороби новонароджених

Найменш поширена і найбільш легка форма захворювання. На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, погане смоктання, тахікардію, гепатоспленомегалію, можливі приглушеність тонів серця і систолічний шум.

Поряд зі змінами в організмі плода, є зміни і в плаценті. Це виражається в збільшенні її маси. Якщо в нормі співвідношення маси плаценти до маси плода становить 1: 6, то при резус-конфлікті - 1: 3. Збільшення плаценти відбувається в основному за рахунок її набряку.

Але цим не обмежується патологія при резус-конфлікті. Крім перерахованого, при резус-конфлікті відзначаються антенатальная (допологова) загибель плода і повторні мимовільні переривання вагітності.

Причому при високій активності антитіл самовільні аборти можуть наступати в ранні терміни вагітності.

У жінок, які перенесли резус-конфлікт, частіше розвиваються токсикози вагітності, анемія, порушується функція печінки.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Класифікація

Залежно від виду конфлікту розрізняють гемолітичну хворобу новонароджених:

• при несумісності еритроцитів матері та плоду по Rh-фактору;
• при несумісності за системою АВО (групова несумісність);
• при несумісності по рідкісним факторів крові.

За клінічними проявами виділяють:

• набрякла форму (анемія з водянкою);
• жовтяничну форму (анемія з жовтяницею);
• анемічну форму (анемія без жовтяниці і водянки).

За ступенем тяжкості жовтяничну форму класифікують як легку, середньої тяжкості і важку.

Крім того, розрізняють ускладнену (ядерна жовтяниця, синдром згущення жовчі, геморагічний синдром, ураження нирок, наднирників та ін.) І неускладненій форми гемолітичної хвороби новонародженого.

[14], [15]

Діагностика гемолітична хвороба новонароджених

Діагностика гемолітичної хвороби новонароджених заснована на імунологічному обстеженні вагітної, УЗД, допплерометрії плодово-плацентарного і матково-плацентарного кровотоку, електрофізіологічних методах обстеження, дослідженні навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу), кордоцентез і дослідженні крові плода.

Імунологічне дослідження дозволяє визначити наявність антитіл, а також зміна їх кількості (підвищення або зниження титру). УЗД дозволяє виміряти обсяг плаценти, визначити збільшення її товщини, виявити багатоводдя, збільшення розмірів печінки і селезінки плода, збільшення розмірів живота плода у порівнянні з розмірами голови та грудної клітини, асцит у плода. Допплерометрия дозволяє виявити підвищення систоло-діастолічного відношення і індексу резистентності в артерії пуповини і підвищення швидкості кровотоку в середній мозковій артерії плода. Електрофізіологічні методи (кардіотокографія з визначенням показника стану плода) дозволяють виявити монотонний ритм при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання і «синусоїдальний» ритм при набряку формі ГБП. Дослідження навколоплідних вод (при проведенні амніоцентезу) дозволяє визначити підвищення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах. Нарешті, кордоцентез і дослідження крові плода дозволяють виявити зменшення гематокриту, зниження гемоглобіну, підвищення концентрації білірубіну, провести непряму пробу Кумбса і визначити групу крові плоду, наявність резус-фактора.

Оскільки прогноз при захворюванні залежить від вмісту білірубіну, то у народжену дитину з підозрою на гемолітичну хворобу новонароджених для вироблення подальшої лікарської тактики в першу чергу необхідно зробити біохімічний аналіз крові з визначенням концентрації білірубіну (загального, непрямого, прямого), білка, альбуміну, ACT, AЛT, а потім провести обстеження для з'ясування етіології гипербилирубинемии. З цією метою новонародженому роблять загальний аналіз крові, визначають резус-приналежність при можливій Rh-сенсибілізації і групу крові при можливій АВО-сенсибілізації, проводять визначення титру антитіл і пряму реакцію Кумбса.

[16], [17], [18]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику гемолітичної хвороби новонароджених проводять з іншими анеміями. До них відносять спадкові анемії, обумовлені наступними порушеннями:

• порушення морфології еритроцитів (микросфероцитоз, елліптоцітоз, стоматоцитоз);
• дефіцит ферментів еритроцитів (глюкозо-6-фосфат дегідрогенази, глутатіон редуктази, глутатіон пероксидази, піруваткінази);
• аномалією синтезу гемоглобіну (а-таласемія).

Для виключення цих захворювань слід ретельно зібрати анамнез про наявність в сім'ї інших носіїв даної патології та провести наступні дослідження:

• визначення морфології еритроцитів;
• визначення осмотичної стійкості і діаметра еритроцитів;
• визначення активності ферментів еритроцитів;
• визначення типу гемоглобіну.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених

Перш за все, якщо мова йде про резус-конфлікті, необхідно діагностувати захворювання ще в період внутрішньоутробного розвитку плода, оцінити його тяжкість і відповідно прогноз захворювання і проводити лікування до терміну досягнення плодом життєздатності. Всі лікувально-профілактичні методи, використовувані в цей період життя плоду, поділяють на неінвазивні і інвазивні.

Неінвазивні методи

До неінвазивним методам відносять плазмаферез і введення вагітної внутрішньовенного імуноглобуліну.

Плазмаферез вагітної проводять з метою детоксикації, реокоррекціі і імунокорекції.

Протипоказання до проведення плазмаферезу:

• важке ураження серцево-судинної системи;
• анемія (гемоглобін менше 100 г / л);
• гипопротеинемия (менше 55 г / л);
• гіокоагуляція;
• імунодефіцитний стан;
• алергічні реакції в анамнезі на білкові і колоїдні препарати, антикоагулянти.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовують з метою пригнічення продукції власних материнських антитіл і блокади Rh-пов'язаних антитіл при їх плацентарного транспорті. Використовують імуноглобулін для внутрішньовенного введення в дозі 0,4 г на кілограм маси тіла вагітної. Цю дозу розподіляють на 4-5 днів. Повторювати курси введення необхідно кожні 3 тижні до пологів. Даний метод лікування не вважають загальновизнаним, оскільки при тяжкому перебігу захворювання результат для плода поліпшується незначно.

Інвазивні методи

До інвазивних методів відносять кордоцентез і внутрішньоутробну трансфузию еритроцитарної маси. Дані процедури здійснюють тільки при Rh-сенсибілізації, в даний час це єдиний патогенетичний метод лікування гемолітичної хвороби плода.

Показання для проведення кордоцентеза:

• обтяжений акушерський анамнез (загибель попередніх дітей від важких форм гемолітичної хвороби новонароджених);
• високий титр антитіл (1:32 і вище);
• при УЗД - ознаки гемолітичної хвороби плода;
• високі значення оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, отриманих при амниоцентезе (3-тя зона шкали Лілі).

Терміни, протягом яких проводять кордоцентез: з 24-ї по 35-й тиждень вагітності.

Показанням до проведення внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси при виявленні у плода позитивного резус фактора служить зниження показників гемоглобіну та гематокриту більш ніж на 15% від норми, яка визначається при даному терміні вагітності. Для внутрішньоутробної трансфузії еритроцитарної маси використовують тільки «відмиті» еритроцити 0 (1) групи крові Rh-негативні. Внутрішньоутробну трансфузию еритроцитарної маси проводять за показаннями 1-3 рази.

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого, на відміну від терапії гемолітичної хвороби плода, включає, в першу чергу, лікування гіпербілірубінемії, в другу - корекцію анемії і, нарешті, посиндромную терапію, спрямовану на відновлення функцій різних органів і систем. Всіх новонароджених з гетім захворюванням не прикладають до грудей, а годують штучно в перші 5-7 днів життя, оскільки антитіла можуть проникати у грудне молоко жінки і всмоктуватися в кишечнику новонароджених, що призводить до посилення гемолізу.

Лікування гипербилирубинемии

Лікування гипербилирубинемии передбачає використання консервативної і оперативної терапії. Починають з консервативного лікування, а при критичних значеннях білірубіну поєднують з оперативним - замінити (обмінним) переливанням крові (ЗПК).

Консервативна терапія включає фототерапію (ФТ) і застосування імуноглобуліну для внутрішньовенного введення. Інфузійну терапію, за рекомендацією Російської асоціації фахівців перинатальної медицини (РАСПМ), проводять у випадках неможливості адекватного випоювання дитини. Фенобарбітал в даний час практично не використовують у зв'язку з тим, що початок ефекту значно відтерміновано від моменту початку його застосування і на тлі використання відбувається посилення синдрому пригнічення ЦНС.

Фототерапія

Механізм дії фототерапії заснований на тому, що при її проведенні на опромінюються ділянках в шкірі і підшкірному жировому шарі на глибині 2-3 мм в результаті процесів фотоокислення і фотоизомеризации утворюється водорозчинний ізомер непрямого білірубіну - люмірубін, який потім потрапляє в кровотік і виводиться з жовчю і сечею.

Показання до фототерапії:

• жовтушність шкірних покривів при народженні;
• висока концентрація непрямого білірубіну.

Принципи проведення фототерапії:

• доза опромінення - не менше 8 мкВт / (см2хнм);
• слід дотримуватися відстань від джерела до пацієнта, вказане в інструкції до апарату;
• слід помістити дитини в кувез;
• слід захистити очі і статеві органи дитини;
• слід змінювати положення дитини під лампами ФТ кожні 6 ч.

Мінімальні значення концентрації непрямого білірубіну (мкмоль / л), при яких показано проведення фототерапії

Маса тіла, г	Вік
	24 ч	48 ч	72 ч	4-7 добу
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
> 2500	130	200	220	250

Фототерапію проводять в постійному режимі з перервами на годування дитини протягом 3-5 днів. Скасовувати ФТ слід при зниженні вмісту непрямого білірубіну нижче 170 мкмоль / л.

При проведенні фототерапії можуть виникнути різні реакції і побічні ефекти.

Ускладнення і побічні ефекти фототерапії

Прояви	Механізм розвитку	Заходи
Синдром «засмаглою шкіри»	Індукція синтезу меланіну	Спостереження
Синдром «бронзового дитини»	Накопичення продуктів фотоокислення прямого білірубіну	Скасувати ФТ
Діарея	Активація секреторної функції кишечника	Спостереження
Лактазная недостатність	Серозні пошкодження ворсинчатого епітелію	Спостереження, при необхідності - відміна ФТ
Гемоліз	Пошкодження циркулюючих еритроцитів в результаті фотосенсибилизации	Скасування ФТ
Опіки шкіри	Надмірне випромінювання лампи	Скасування ФТ
Ексікоз	Підвищення втрати рідини	Збільшити обсяг прийнятої дитиною рідини
Шкірні висипи	Підвищення утворення і викиду гістаміну при фотосенсибілізації	Спостереження, при необхідності - відміна ФТ

При появі ознак холестазу, про що свідчать збільшення фракції прямого білірубіну на 20-30% і більше, підвищення активності ACT і AЛT, лужної фосфатази, концентрації холестерину, час проведення фототерапії слід обмежити до 6-12 год / добу або зовсім скасувати, щоб уникнути розвитку синдрому «бронзового дитини».

Використання імуноглобуліну

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення застосовують з метою блокади Fc-рецепторів, що запобігає гемоліз. Необхідно ранній початок введення імуноглобуліну (в перші 2 години життя), що можливо тільки при антенатальної діагностики захворювання. Пізніше введення імуноглобуліну можливо, але менш ефективно.

Використовують стандартні імуноглобуліни для внутрішньовенного введення: сандоглобін, ISIVEN (Італія), поліглобін Np (Німеччина) та ін.

Можливі схеми введення імуноглобулінів:

• по 1 г / кг кожні 4 год;
• по 500 мг / кг кожні 2 год;
• по 800 мг / кг щодня протягом 3 днів.

Незалежно від дози і кратності отриманий доведений (95%) позитивний ефект, який проявлявся в істотному зниженні частоти ЗПК і тривалості фототерапії.

Інфузійна терапія

Інфузійну терапію проводять в тих випадках, коли немає можливості адекватно випоювати дитини на тлі фототерапії. Добовий обсяг введеної дитині рідини необхідно збільшити на 10-20% (у дітей з екстремально низькою масою тіла - на 40%) у порівнянні з фізіологічною потребою.

При проведенні інфузійної терапії слід стежити за масою тіла дитини, оцінювати діурез, вміст електролітів, глюкози крові, показник гематокриту.

Інфузійна терапія включає переважно переливання 10% розчину глюкози4. Інфузійну терапію проводять внутрішньовенно або інтрагастральний через шлунковий зонд. Інтрагастральний введення рідини можна починати з 3-4-го дня життя, для профілактики розвитку холестазу в крапельницю можуть бути додані 25% розчин магнію сульфату з розрахунку 5 мл / кг, но-шпа - 0,5 мл / кг, 4% розчин калію хлориду - 5 мл / кг. При інтрагастральний введенні рідини немає необхідності зменшувати обсяг годувань.

Оперативна терапія - штучне переливання крові

Розрізняють ранній (в перші 2 доби життя) і пізніше (з 3 на добу життя) ЗПК.

Показанням для пізнього ЗПК служать значення концентрації непрямого білірубіну, рівні 308-340 мкмоль / л (для доношеної новонародженого).

Показання для проведення пізнього замінного переливання крові у новонароджених в залежності від маси тіла при народженні

Маса тіла, г	Концентрація непрямого білірубіну, мкмоль / л
<1500	220 * -275
1500-1999	275 * -300
2000-2499	300 * -340
> 2500	340-375

1 * Мінімальні значення білірубіну - показання до початку відповідного лікування у випадках, коли на організм дитини діють патологічні чинники, що підвищують ризик білірубінової енцефалопатії (анемія; оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині менше 4 балів; Ра02 менше 40 мм рт.ст. Тривалістю понад 1 год; pH артеріальної крові менше 7,15 тривалістю більше 1 ч; ректальна температура менше 35 ° С; концентрація альбуміну менше 25 г / л; погіршення неврологічного статусу на тлі гипербилирубинемии; генерализован-ве інфекційне захворювання або менінгіт т).

При появі перших симптомів білірубінової інтоксикації показано негайне ЗПК незалежно від концентрації білірубіну.

Вибір препаратів для проведення замінного переливання крові

При ізольованому Rh-конфлікті використовують резус-негативну одногруппную з кров'ю дитини еритроцитарної масу і плазму, але можливе використання плазми AB (IV) групи крові. При ізольованому груповому конфлікті використовують еритроцитарної масу 0 (1) групи, збігається з резус-фактору з резус-фактором еритроцитів дитини, і плазму AB (IV) або однієї групи з групою крові дитини. При можливості розвитку і Rh-несумісності, і несумісності за системою АВО, а також після внутрішньоутробних гемотрансфузій для ЗПК використовують резус-негативну еритроцитарної масу 0 (1) групи крові і плазму AB (IV) або однієї групи з групою крові дитини.

При гемолітичної хвороби новонародженого з конфліктом по рідкісним факторів крові використовують донорську кров, яка не має «конфліктного» фактора.

Розрахунок обсягу препаратів для замінного переливання крові

Загальний обсяг становить 1,5-2 ОЦК, тобто для доношеної дитини близько 150 мл / кг, а для недоношеної - близько 180 мл / кг.

Співвідношення еритроцитарної маси та плазми залежить від вихідної концентрації гемоглобіну перед початком операції. Загальний обсяг складається з обсягу еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії, і обсягу еритроцитарної маси та плазми, необхідного для досягнення обсягу ЗПК. Обсяг еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії, розраховують за формулою:

Обсяг еритроцитарної маси (мл) = (160 - гемоглобін дитини в г / л) х 0,4 х масу дитини в кг.

Із загального обсягу слід відняти обсяг еритроцитарної маси, необхідної для корекції анемії; залишився обсяг заповнюють еритроцитарної масою і плазмою у співвідношенні 2: 1. Вищесказаного приблизно відповідає наступне співвідношення еритроцитарної маси в залежності від концентрації гемоглобіну у дитини.

еритроцитарна маса	плазма
120 г / л	1
100 г / л	1
80 г / л << 100 г / л = 4	1

[25], [26], [27], [28], [29],

Техніка замінного переливання крові

ЗПК проводять через один з великих судин (пупкову вену, підключичну вену). Перед ЗПК здійснюють забір крові для визначення концентрації білірубіну, сумісності крові донора і реципієнта. ЗПК проводять «маятникових способом», тобто виводячи і вводячи по черзі порцію крові з розрахунку до 5-7 мл на кілограм маси дитини. До початку ЗПК можливе введення плазми з розрахунку 5 мл / кг. Починають ЗПК з виведення крові. До початку ЗПК і на його протязі катетер промивають розчином гепарину натрію.

При вихідної концентрації гемоглобіну нижче 80 г / л ЗПК починають з корекції анемії, тобто з введення тільки еритроцитарної маси під контролем вмісту гемоглобіну. Після досягнення концентрації гемоглобіну 160 г / л вводять еритроцитарної масу і плазму. Для цього можна розвести еритроцитарної масу плазмою, а можна по черзі вводити два шприца еритроцитарної маси і один шприц плазми.

По закінченню ЗПК повторно проводять забір крові для визначення концентрації білірубіну. Після ЗПК продовжують консервативну терапію.

ЗПК може супроводжуватися розвитком негайних і відстрочених побічних ефектів.

Ускладнення замінного переливання крові

Прояви		Заходи
Серцеві	Аритмія	Контроль серцевої діяльності
	Об'ємна перевантаження
	Зупинка серця
Судинні	Т ромбоембо ія, повітряна емболія	Потрібно забезпечити умови для переливання крові
	Тромбоз	Промивання катетера розчином гепарину натрію
Коагуляційні	Передозування гепарину натрію	Контроль дози гепарину натрію
	Тромбоцитопенія	Контроль кількості тромбоцитів
Електролітні	Гіперкаліємія	Для профілактики на кожні перелиті 100 мл (еритроцитарної маси та плазми сумарно) ввести 1-2 мл 10% розчину кальцію глюконату
	Гипокальциемия
	Гепаретремія	Контроль
	Ацидоз	Контроль КОС
Інфекційні	Вірусні	Контроль донорів
	Бактеріальні	Для попередження ускладнень після ЗПК і на час перебування катетера у великому посудині призначають антибактеріальну терапію
Інші	Механічне руйнування донорських клітин	Контроль
	Nekrotiçeskiy enterokolit	Спостереження, виявлення клінічних симптомів, відповідна терапія
	Гіпотермія	Контроль температури тіла, зігрівання
	Гліогліцемія	Для профілактики на кожні перелиті 100 мл (еритроцитарної маси та плазми сумарно) ввести 2 мл 10% розчину глюкози4
Реакція "трансплантат проти господаря»		Переливати препарати крові, які зазнали опромінення
		Чи не використовувати великі обсяги для ЗПК

Пізня анемія розвивається через 2-3 тижнів після ЗПК. Зазвичай носить гіпорегенераторная і гіпоерітропоетіческій характер. Для її корекції використовують рекомбінантний еритропоетин (епоетин альфа підшкірно 200 МО / кг один раз на три дні 4-6 тижні).

При виявленні дефіциту заліза на тлі лікування рекомбінантним еритропоетином в терапію включають препарати заліза в дозі по утилізованого залозу 2 мг / кг всередину.

Профілактика

Профілактика розроблена для жінок, які мають резус негативну кров. Профілактики групової несумісності не існує.

Для попередження розвитку резус-сенсибілізації всім жінкам, які мають резус-негативну приналежність крові, в перші 72 год (бажано в першу добу) після пологів при резус-позитивної крові у новонародженого або в разі аборту, як самовільного, так і несамопроізвольное, слід ввести одну дозу анти-D-резусную імуноглобуліну.

Для запобігання всіх негативних наслідків резус-конфлікту і конфлікту з іншим факторам крові необхідно визначити групу крові майбутньої матері і, якщо з'ясувалося, що має місце резус-негативна кров, то слід з'ясувати, чи не переливали чи цій жінці резус-позитивну кров (і взагалі, не переливалася чи будь-яку кров); дізнатися, яка за рахунком справжня вагітність (чи не було раніше штучних або самовільних абортів, внутрішньоутробної загибелі плоду, передчасних пологів або смерті новонародженого незабаром після народження від жовтяниці). Важливе значення має також і інформація про резус-приналежності батька майбутньої дитини.

З метою профілактики, крім усього перерахованого раніше, застосовують антирезус - імуноглобулін. Це робиться або після народження резус-позитивної дитини, або після першого штучного аборту. Він вводиться породіллі внутрішньом'язово, одноразово, не пізніше 72 годин після пологів. Ця специфічна профілактика резус-конфлікту можлива тільки у несенсибілізованих жінок (сенсибілізація - підвищення чутливості), тобто у тих, яким не переливали резус-позитивну кров, у них не було абортів або викиднів і, взагалі, дана вагітність є першою.

Крім специфічної профілактики, проводиться також і неспецифічна. Вона включає в себе різні медикаментозні засоби, що знижують сенсибілізацію організму і підвищують його імунобіологічні захисні сили. Іноді з тією ж метою використовують підсадку вагітної шкірного клаптя чоловіка.

Прогноз

При набряку формі ГБПіН прогноз найменш сприятливий, що обумовлено тяжкістю стану дитини при народженні. При жовтяничній формі прогноз залежить від ступеня ураження ЦНС, вираженості білірубінової енцефалопатії. При анемічній формі прогноз найбільш сприятливий.

Перинатальна летальність при ГБПіН становить 2,5%. Психічне і психомоторне розвиток дітей, які перенесли такий стан, як гемолітична хвороба новонароджених, у переважної більшості відповідає віковим нормам. У 4,9% дітей зазначають відставання у фізичному розвитку. Патологію ЦНС виявляють приблизно у 8% дітей.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]