Характеристика фізіологічних пологів

Пологи є складним фізіологічному процесом, під час якого вміст матки (плід, навколоплідні води, плацента і плодові оболонки) виганяється назовні. Клінічний перебіг цього процесу характеризується наростанням частоти, потужності і тривалості маткових скорочень, прогресуючим згладжуванням і розкриттям шийки матки і просуванням плода по родовому каналу. Деякі лікарі вважають, що вірний наступний критерій: якщо внутрішній зів ще прощупується, то пологи ще не настали, перейми, якщо вони навіть досить сильно відчуваються, повинні ставитися до сутичок при вагітності. Початок згладжування шийки матки (з боку відкривається внутрішнього зіву) є перша ознака початку пологів.

Початком пологів прийнято вважати регулярну пологову діяльність, коли перейми повторюються кожні 10-15 хв, т. Е. З правильною періодичністю, і вже не припиняючись, ведуть до пологів.

Весь цикл пологів прийнято розділяти на 3 періоди:

1. Період відкриття.
2. Період вигнання.
3. Період народження посліду.

Родові шляхи складаються головним чином з двох частин: з м'якої родової трубки і кісткового таза.

Е. Фрідман дав графічне відображення пологів (Партограма). Найбільш докладно ці дані відображені в його монографії «Пологи: клінічна оцінка та ведення» (1978). У методичних рекомендаціях «Аномалії родової діяльності». Вважають за доцільне в першому періоді пологів виділяти латентну та активну фазу.

Латентною фазою називається проміжок (підготовчий період по Фрідману) часу від початку регулярних переймів до появи структурних змін в шийці матки і відкриття маткового зіву на 4 см). Тривалість латентної фази у первісток складає приблизно 6% ч, а у повторнородящих - 5 ч. Тривалість латентної фази залежить від стану шийки матки, паритету, впливу фармакологічних засобів і не залежить від маси плоду.

Слідом за латентною фазою настає активна фаза пологів, яка характеризується швидким відкриттям маточного зіва (від 4 до 10 см).

В активній фазі пологів розрізняють: фазу початкової акцелерации (прискорення), фазу швидкого (максимального) підйому і фазу уповільнення.

Підйом кривої партограми вказує на ефективність пологів: чим крутіший підйом, тим ефективніше течуть пологи. Фаза уповільнення пояснюється заходженням шийки матки за головку в кінці I періоду пологів.

Нормальна швидкість просування голівки плоду при розкритті шийки матки на 8-9 см для первісток становить 1 см / год, для повторнородящих - 2 см / год. Швидкість опускання головки залежить від ефективності виганяють сил.

Для динамічної оцінки розкриття шийки матки під час пологів доцільно використовувати партограмму (графічний метод оцінки темпу розкриття шийки матки під час пологів). Швидкість розкриття шийки матки в латентній фазі становить 0,35 см / год, в активній фазі - 1,5-2 см / год у первісток і 2-2,5 см / год - у повторнородящих. Темп розкриття шийки матки залежить від скоротливої здатності міометрію, резистентності шийки матки і поєднання цих факторів. Розкриття маткового зіву від 8 до 10 см (фаза уповільнення) йде більш низькими темпами - 1-1,5 см / год. Нижня межа нормальної швидкості розкриття маткового зіву в активній фазі у первісток складає 1,2 см / год, а у повторнородящих - 1,5 см / год.

В даний час відзначається скорочення тривалості пологів у порівнянні з цифрами, які наводилися раніше. Це пояснюється багатьма факторами. Середня тривалість пологів у первісток дорівнює 11-12 год, у повторнородящих - 7-8 ч.

Слід розрізняти стрімкі і швидкі пологи, які стосуються патологічним, а за даними В. А. Струкова - до фізіологічних. Швидкими є 'пологи, які у первісток тривають менше 4 год, а у повторнородящих - менше 2 ч. Швидкими вважають пологи загальною тривалістю у первісток від 6 до 4 год, а у повторнородящих - від 4 до 2 ч.

Початком пологів вважають регулярні, хворобливі перейми, що чергуються кожні 3-5 хв і призводять до структурних змін шийки матки. Автори на великому клінічному матеріалі визначали тривалість пологів у першо-і повторнородящих (загальна кількість спостережень - 6991 породілля) без і з епідуральної аналгезії. Загальна тривалість пологів без анестезії у первісток склала 8,1 ± 4,3 год (максимум - 16,6 ч), а у повторнородящих - 5,7 ± 3,4 год (максимум - 12,5 ч). II період пологів був відповідно 54 + 39 хв (максимум - 132 хв) і 19 ± 21 хв (максимум - 61,0 хв).

При використанні епідуральної аналгезії тривалість пологів була відповідно 10,2 ± 4,4 год (максимум - 19,0 ч) і 7,4 ± 3,8 год (максимум - 14,9 ч) і II періоду - 79 ± 53 хв ( 185 хв) і 45 ± 43 хв (131 хв).

У лютому 1988 році Комітет з акушерства та використання акушерських щипців з урахуванням даних кардіотокографії рекомендував не перевищувати тривалість II періоду пологів понад 2 ч, так зване «правило 2 годин" ( «2-hour rule»). Дослідження Е. Фрідмана (1978) також показали, що II період пологів тривалістю 2 год спостерігається у 95% породіль. У повторнородящих тривалість II періоду пологів понад 2 ч призводить до підвищення перинатальної смертності. У зв'язку з цим акушерські щипці або вакуум-екстрактор використовують, коли II період пологів перевищує 2 ч. Автори не є прихильниками цього правила, коли немає прогресу просування головки по родових шляхах і відсутня дистрес плода за даними кардіотокографії. Епідуральна аналгезія істотно підвищує загальну тривалість пологів як у первісток, так і повторнородящих. I період пологів подовжується в середньому на 2 год і II період на 20-30 хв, що узгоджується з даними De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) при вивченні тривалості пологів у 9703 породіль показав, що у первісток загальна тривалість пологів склала 8,2 ч (4,0-15,0) і у повторнородящих - 5,3 ч (2,5-10,8 год ). Тривалість індукованих пологів була відповідно 6,3 (3,1-12,4 год) і 3,9 (1,8-8,1 год), т. Е. В середньому зменшувалися відповідно на 2 год і 1,5 год, при цьому загальна тривалість нормальних пологів у первісток на 3 ч триваліше, ніж у повторнородящих.

Істотно підкреслити, що тривалість пологів має позитивну кореляцію з масою плоду, тривалістю вагітності, масою вагітної жінки в процесі вагітності і масою жінки до вагітності. Виявлено негативна кореляція з ростом матері. Крім того, збільшення маси на кожні додаткові 100 г пролонгують пологи на 3 хв, підвищення зростання матері на 10 см вкорочує пологи на 36 хв, кожен тиждень вагітності пролонгує пологи на 1 хв, кожен кілограм маси тіла пролонгує пологи на 2 хв і кожен кілограм маси тіла до вагітності - на 1 хв.

Тривалість пологів при передньому виді потиличного передлежання у первісток склала 8,2 (4,0-15,0 год) і у повторнородящих - 5,3 (2,5-10,8 год). При задньому виді потиличного передлежання відповідно 9,5 (5,1-17,2 год) і 5,9 (2,9-11,4 год). Ряд чинників можуть грати роль при проходженні плода по родових шляхах (маса плода і задній вид потиличного передлежання) особливо у первісток; у повторнородящих вони не мають великого значення. При розгинальних передлежання голівки (переднеголовном, лобові, лицьові) тривалість пологів склала відповідно у першо- і повторнородящих: 10,0 (4,0-16,2 год) і 5,7 (3,3-12,0 год); 10,8 (4,9-19,1 год) і 4,3 (3,0-8,1 год); 10,8 (4,0-19,1 год) і 4,4 (3,0-8,1 год). Тазові передлежання не пролонгують пологи і складають відповідно 8,0 (3,8-13,9 год) і 5,8 (2,7-10,8 год).

У ряді сучасних робіт вивчена тривалість II періоду пологів і фактори, що впливають на його тривалість. Показово, що більш ранні дослідження цієї проблеми в сучасних роботах зазнали суттєвої корекції. Piper і співавт. (1991) показали, що епідуральна аналгезія впливає на тривалість II періоду і становить 48,5 хв, а без аналгезії - 27,0 хв. Впливає також паритет: 0-52,6 хв, 1-24,6 хв, 2-22,7 хв і 3-13,5 хв. Тривалість активної фази пологів також впливає на тривалість II періоду - менше 1,54 год - 26 хв; 1,5-2,9 ч - 33,8 хв; 3,0-5,4ч -41,7 хв; більше 5,4 ч - 49,3 хв. Впливає також збільшення маси тіла при вагітності: менше 10 кг - 34,3 хв; 10-20 кг - 38,9 хв; більше 20 кг - 45,6 хв. Маса новонародженого: менше 2500 г - 22,3 хв; 2500-2999 р - 35,2 хв; 3000-3999 р - 38,9 хв; понад 4000 г - 41,2 хв.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) на великому клінічному матеріалі (25 069 породіль) детально вивчили вплив епідуральної аналгезії на тривалість II періоду в порівнянні з породіллями без епідуральної аналгезії. Встановлено, що у первісток без знеболювання тривалість II періоду склала 58 (46) хв, з знеболенням - 97 (68) хв. Різниця склала 39 хв (37-41 хв). У повторнородящих відповідно 54 (55) і 19 (21) хв. Різниця в тривалості II періоду склало 35 хв (33-37 хв). З урахуванням паритету тривалість II періоду була наступною (з епідуральної аналгезії): 0-82 (45-134 хв); 1 - 36 (20-77 хв); 2-25 (14-60 хв); 3 - 23 (12-53 хв); 4 або більше пологів - 9-30 хв. Без епідуральної аналгезії відповідно: 45 (27-76 хв); 15 (10-25 хв); 11 (7-20 хв); 10 (5-16 хв); 10 (5-15 хв).

Важливим питанням є також визначення тимчасових інтервалів II періоду і його зв'язок з неонатальної та материнській захворюваністю. Цьому питанню присвячена робота англійських авторів, заснована на аналізі матеріалів 17 клінік і з охопленням 36 727 пологів в регіоні за 1988 р Детальний аналіз проведено у 25 069 вагітних і породіль при терміні вагітності не менше 37 тижнів вагітності. Встановлено, що тривалість II періоду пологів істотно пов'язана з ризиком акушерських кровотеч та інфекції у матері і схожий ризик спостерігають при оперативних пологах і при масі плода понад 4000 г. При цьому лихоманка під час пологів дає більше ускладнень інфекційного характеру в післяпологовому періоді, ніж тривалість самого II періоду пологів. Дуже важливим є положення про те, що тривалість II періоду не пов'язана з низькими оцінками за шкалою Апгар або із застосуванням спеціальної допомоги новонародженим. Видатний акушер XIX століття Dennan (1817 г.) рекомендував 6-годинну тривалість II періоду пологів, до застосування акушерських щипців. Harper (1859) рекомендував більш активне ведення пологів. De Lee (1920) запропонував профілактичну епізіотомія і використання акушерських щипців для профілактики ушкоджень плода. Hellman, Prystowsky (1952) одні з перших вказали на підвищення смертності у новонароджених, акушерських кровотеч і післяпологової інфекції у матері при тривалості II періоду пологів понад 2 ч. Крім того, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) відзначили появу ацидозу у плода при тривалості II періоду пологів понад 2 ч.

За останні 10-15 років відбувся перегляд цих положень про ризик для матері і плоду II періоду пологів. Так, Cohen (1977) вивчив понад 4000 жінок і не виявив підвищення перинатальної смертності або низьких оцінок новонароджених за шкалою Апгар при тривалості II періоду пологів до 3 год, а епідуральна аналгезія, незважаючи на пролонгування II періоду не робить несприятливого впливу на рН у плода, а, якщо уникати положення породіллі на спині, можна запобігти ацидоз у плода.

Автори роблять важливий висновок про те, що тривалість II періоду до 3 год не дає ніякого ризику для плода.

Таким чином, з одного боку, ведення пологів з відображенням на графіку (партограмі) дозволяє виявити межі настороженості і своєчасно вжити заходів. Запропонований в 1954 р Е. А. Фрідман графічний аналіз родової діяльності відображає залежність розкриття шийки матки і просування голівки плоду від тривалості пологів, дозволяючи виявити в них можливі відхилення від норми. До них відносяться:

• пролонгування латентної фази;
• затримка активної фази розкриття шийки матки;
• затримка опускання головки;
• пролонгування фази уповільненої розкриття зіву матки;
• зупинка процесу розкриття маткового зіву;
• затримка просування головки і її зупинка;
• стрімке розкриття шийки матки;
• стрімке просування головки.

З іншого боку, існують суперечливі думки про вплив положення породіллі під час пологів на стан плода. Mizuta вивчив вплив положення, в якому знаходиться породілля під час пологів (сидячи або лежачи на спині), на стан плода. Стан плоду, а потім новонародженого оцінювали на підставі аналізу ЧСС, тривалості пологів, даних шкали Апгар, показників КОС крові судин пуповини, змісту катехоламінів в крові пуповини судин, ЧСС у новонародженого. Встановлено, що у жінок, частота застосування вакуум-екстракції плода і депресії новонародженого значно рідше при положенні сидячи. У багато народжують газовий склад крові артерій пуповини був значно краще в положенні лежачи.

Аналіз наведених даних показує, що жодне з положень породіллі під час пологів не можна вважати більш сприятливим порівняно з іншими.

Вивчено особливості клінічного перебігу та скорочувальної діяльності матки при нормальних пологах. Одним з найбільш важливих показників перебігу пологів є тривалість родового акту за періодами і загальна тривалість пологів. В даний час вважається, що тривалість нормальних пологів становить 12-14 год у первісток і 7-8 ч у повторнородящих.

За даними нашого дослідження, загальна тривалість пологів у первісток склала 10,86 + 21,4 хв. Їм передує в середньому в 37% випадків нормальний прелімінарний період з тривалістю 10,45 ± 1,77 хв. Тривалість I періоду пологів становить 10,32+ 1,77 хв, II періоду - 23,8 + 0,69 хв, III періоду - 8,7 ± 1,09 хв.

Загальна тривалість пологів у повторнородящих становить 7 год 18 хв ± 28,0 хв. Їм передує в 32% нормальний прелімінарний період з тривалістю 8,2 ± 1,60 хв. При цьому тривалість I періоду пологів становить 6 год 53 хв ± 28,2 хв, II періоду - 16,9 + 0,78 хв і III періоду - 8,1 ± 0,94 хв.

Іншим важливим показником клінічного перебігу пологів є темп розкриття шийки матки.

У I періоді пологів темп розкриття шийки матки має наступну картину. Швидкість розкриття шийки матки на початку пологів до розкриття маткового зіву до 2,5 см становить 0,35 ± 0,20 см / год (латентна фаза пологів); при розкритті від 2,5 до 8,5 см - 5,5 ± 0,16 см / год у повторнородящих і 3,0 + 0,08 см / год у первісток (активна фаза пологів); при розкритті від 8,5 до 10 см йде фаза уповільнення пологів.

В даний час динаміка і темп розкриття маткового зіву дещо інший, що обумовлено застосуванням різних медикаментозних засобів, що регулюють родову діяльність (спазмолітики, бета-адреноміметики і ін.). Так, у первісток швидкість розкриття шийки матки за період від початку пологів до розкриття маткового зіву на 4 см становить 0,78 см / год, в період від 4 до 7 см - 1,5 см / год, а від 7 до 10 см - 2,1 см / год. У повторнородящих відповідно: 0,82 см / год, 2,7 см / год, 3,4 см / год.

Скорочувальна діяльність матки при нормальному перебігу пологів має такі особливості. Частота переймів протягом усіх пологів істотно не змінюється і становить при укороченою шийці матки 4,35 ± 1,15 сутичок за 10 хв, а до кінця пологів при розкритті маткового зіву на 8-10 см - 3,90 ± 0,04 перейми за 10 хв. Довірчі інтервали знаходяться в межах від 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 перейми за 10 хв.

У міру прогресування пологів спостерігається феномен «потрійного спадного градієнта», що зберігається при нормальному перебігу пологів при розкритті маточного зіва від 2 до 10 см в 100%, при укороченою шийці в 33%.

Тимчасові показники скоротливої діяльності матки (тривалість скорочення і розслаблення матки, тривалість перейми, інтервали між переймами, маточного циклу) збільшуються в міру прогресування пологів і зменшуються від дна до тіла і далі до нижнього сегменту матки за винятком інтервалу між переймами, який збільшується від дна до нижнього сегменту. Тривалість скорочення матки менше тривалості розслаблення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]