Характеристика родів

Для розуміння природи порушення скоротливої діяльності матки на ранніх стадіях її розвитку, поряд з вивченням координації, сили та частоти, тривалості та ритму скорочень матки, необхідно також враховувати порушення тонусу матки.

Вивчаючи динаміку розкриття шийки матки під час нормальних пологів за допомогою внутрішньої гістерографії, Ліндгрен вважав, що під час пологів у матці скрізь однаковий тиск, оскільки при достатній кількості навколоплідних вод у порожнині матки під час перейм і в паузах між ними виникає однаковий тиск. Крім того, при використанні реєстратора Мальмстроми однаковий тиск виявлявся також під час перейм як у порожнині матки, так і за нижнім полюсом голівки. Ліндгрен, кількісно записуючи тиск між голівкою плода та стінкою матки, виявив інші співвідношення тисків, які не відповідали значенням навколоплідного тиску.

Як відомо, збільшення частоти кесаревих розтинів у багатьох країнах пов'язане з дистоцією під час пологів або відсутністю прогресу в розкритті шийки матки. Для зменшення частоти кесаревих розтинів у цих жінок пропонується активне ведення пологів високими дозами окситоцину, але багато акушерів-гінекологів ставляться до цих рекомендацій з великою настороженістю. Це пов'язано з незнанням фізіології розкриття шийки матки. Було показано, що при неефективних індукованих пологах тиск між головкою та шийкою матки був низьким, незважаючи на адекватний внутрішньоматковий тиск, і тому для нормального перебігу пологів необхідно встановити правильне співвідношення між тиском між головкою, нижнім сегментом та шийкою матки. Однак ці висновки авторів були суто спекулятивними, без достатніх фактичних даних. Основна складність інтерпретації попередніх робіт низки авторів полягає в тому, що вони вимірювали не стільки силу, скільки тиск між головкою та шийкою матки. Дослідження показали, що активний внутрішньоматковий тиск коливався в межах 5-121 мм рт. ст. (середнє значення 41,75 ± 16,16 мм рт. ст.), а активна сила становить 0-ISO gwt (середнє значення 35 ± 30,59). Ця робота була першим дослідженням, в якому сили, що існують між голівкою плода та шийкою матки під час пологів, вимірювалися в кількох точках за допомогою спеціального катетера. Активна сила, що розвивається між голівкою та шийкою матки, не залежить від внутрішньоматкового тиску. Тому розвиток найвищої сили між голівкою плода та шийкою матки є реальною можливістю завершення пологів через природні родові шляхи, навіть за умови адекватного рівня активності матки у різних породіль. Процес розкриття шийки матки є результатом гармонійної дії трьох основних компонентів:

• ізометричний режим скорочення гладком'язових елементів функціональних частин матки;
• об'єм крові, що депонується в судинних резервуарах міометрія, децидуальної оболонки та шийки матки;
• оптимальне значення опору деформації шийки матки.

Було вивчено варіанти розкриття шийки матки під час доношених пологів та визначено їх клінічне значення. У цьому випадку рух передлежачої частини плода по родових шляхах відбувається синхронно з процесом розкриття шийки матки, і зі збільшенням розкриття зіва рух передлежачої частини по родових шляхах прискорюється. Прогресивний рух плода в активному періоді пологів відзначається після 3 см розкриття зіва матки.

Матка складається з дуже великої кількості м'язів, і згідно із загальними законами фізіології, призначення м'язів у тваринному організмі — виконання роботи. Тому під час пологів м'язи матки у всіх відділах активні та утворюють перистальтичні рухи.

Сучасні дослідження показали можливість двох механізмів розкриття шийки матки під час пологів: поздовжнє скорочення стінок матки, що викликає підвищення внутрішньоматкового тиску, та радіальний натяг, коли головка рухається вздовж шийки матки.

Досі не було методу окремого вимірювання внутрішньоматкового тиску та радіального натягу. Автори розробили датчик напруги, який мінімально реагував на збільшення внутрішньоматкового тиску. Зонд з 4 такими датчиками розміщували між голівкою плода та шийкою матки матері вздовж довгої осі плода. Датчик внутрішньоматкового тиску на кінці датчика дозволяв одночасно вимірювати амніотичний тиск. Попередні дослідження, проведені на 20 породіллях, підтвердили можливість радіального натягу при розкритті шийки матки.

Для розпізнавання перейм під час вагітності характерно, що немає рівномірного загального ущільнення матки, і водночас воно виникає періодично. Крім того, вірний наступний критерій: якщо внутрішній зів ще пальпується, отже, якщо шийка матки не почала згладжуватися, то пологи ще не почалися, перейми, навіть якщо вони відчуваються досить сильно, слід вважати переймами під час вагітності. Початок згладжування шийки матки (з боку входу внутрішнього зіву) є першою ознакою початку пологів.

Серед додаткових клінічних критеріїв рекомендується проводити ультразвукове дослідження протягом 45 хвилин, щоб відрізнити справжні пологи від «хибних»: наявність дихання плода з балом зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менше 9 балів однозначно вказує на «хибні» пологи. Вважається, що «хибні» пологи частіше спостерігаються при більш високому положенні голівки плода і близько 10% жінок із тривалою латентною фазою можна віднести до «хибних» пологів. Патологічне скорочення (повільне розслаблення) перешийка є важливою причиною затримки входження голівки в порожнину малого тазу та затримки згладжування шийки матки.

Пологи з патологічним положенням кільця скорочення спостерігаються внаслідок локалізованого патологічного скорочення верхнього або нижнього сфінктера. Важливо враховувати перехід від латентної фази до активної фази пологів. При неускладнених пологах у першородящих та повторнородящих жінок динаміка розкриття шийки матки однакова. Саме розкриття шийки матки досить об'єктивно характеризує перебіг пологів. При розкритті на 5 см 90% породіль знаходяться в активній фазі, при розкритті менше 4 см 25% породіль ще перебувають у латентній фазі пологів. Доцільно діагностувати порушення активної фази при розкритті шийки матки на 5 см.

Деякі автори [Джонстон, Грір, Келлі, Колдер] вважають, що нормальні та патологічні пологи можна визначити за рівнем простагландинів серії F та E та їх метаболітів. Спонтанні пологи пов'язані зі збільшенням метаболітів простагландинів у плазмі крові матері, а PGF2 _є важливим стимулятором діяльності матки, а його відносний дефіцит призводить до порушення функції пологової діяльності. В даний час при інтерпретації фізіологічних пологів посилена увага до ролі порожнини малого таза в просуванні голівки плода. Особливе значення має гідростатичний тиск у порожнині матки. Сили скорочення м'язів черевної стінки та стінок матки впливають на гідростатичний тиск у порожнині малого таза, стимулюючи просування голівки плода.

В останні роки було з'ясовано низку питань щодо взаємозв'язку між руховою функцією матки та кровотоком у матці під час вагітності. Підвищене кровонаповнення матки знижує активність міометрія, і це збігається з дослідженнями російських вчених. За даними Бротанека, амніотомія завжди супроводжується зниженням кровотоку, а підвищення тонусу матки починається лише після того, як рівень кровотоку стабілізується на нижчому рівні, ніж до розкриття амніотичного міхура. В активній фазі пологів кожному скороченню міометрія передує зниження кровотоку в матці протягом 30 секунд. З початком скорочення його рівень починає вирівнюватися, але знову різко падає, як тільки сила скорочень матки починає перевищувати 30 мм рт. ст. з піковим зниженням кровотоку на висоті (акме) скорочення.

Вивчаючи взаємозв'язок між скоротливою активністю матки та кровотоком, зазначається, що під час скорочення кровотік зменшується, а під час гіпертонусу матки – у більшій мірі. Під час сильного скорочення мінімальний кровотік у матці припадає на низхідну частину кривої скорочення. Лікарі назвали це «феноменом уповільнення маткового кровотоку». Останнє становить 20-40 сек. Підкреслюється можливий зв'язок цього явища з розвитком пізніх децелерацій типу «глибокий 2».

Наші спостереження за характером скоротливої активності матки на основі даних двоканальної внутрішньої гістерографії показують, що діастола (низхідна частина кривої скорочення матки) не змінюється з відкриттям зіву матки під час слабких пологів, що може бути одним із моментів порушення саморегуляції матки та тим самим призводити до уповільнення маткового кровотоку саме в момент визначення низхідної частини кривої скорочення. Можливо, що це також може бути пов'язано зі змінами форми самої матки в момент скорочення та в паузі між скороченнями, як показали ехографічні дослідження. Було виявлено, що під час поперечного сканування під час скорочення матка має круглу форму, а в паузі між скороченнями вона приймає горизонтальну овальну форму. Теоретично можна припустити, що зростаючий внутрішньоматковий тиск надає матці сферичної форми, що підтверджується цим дослідженням. Крім того, ультразвукове дослідження виявило характерне набрякання нижньої задньої стінки матки (тіла) у напрямку до крижів.

Вважається, що в процесі еволюції в гемодинамічній системі матки людини з'явився механізм депонування крові у внутрішніх судинних резервуарах матки, який зрештою став інструментом для активного формування розмірів гідродинамічного екстраовалюлярного об'єму, що виштовхується з порожнини тіла матки в циліндричну частину порожнини нижнього сегмента, та повернення більшої частини цього об'єму назад у пасивній частині родового скорочення, що визначає біомеханіку розкриття шийки матки в першому періоді пологів у людини.

Основні параметри рухової функції матки під час пологів. З короткого огляду сучасних даних про скоротливу діяльність матки видно, що одні й ті ж явища (параметри) рухової функції матки інтерпретуються по-різному в різних дослідженнях. Цю різницю найчастіше не можна розглядати в дусі сакраментальної формули: одні дослідження дають правдиву картину природи скоротливої діяльності матки, інші ж дають спотворену картину. Це, очевидно, відбувається тому, що процеси в механізмах саморегуляції матки мають багато різних, поки що невідомих сторін і граней.

Найбільш широко використовуваним методом оцінки прогресу пологів є розкриття шийки матки. Графічне зображення розкриття шийки матки під час пологів було запроваджено в 1954 році Е. А. Фрідманом. Однак слід визнати, що використання цього методу не завжди забезпечує чітку кореляцію між динамікою активності матки та розкриттям шийки матки. Це дало деяким авторам підставу стверджувати, що повільне розкриття шийки матки залежить переважно від низької, а не оптимальної, активності матки.

Розроблено та впроваджено спеціальні комп’ютерні програми для прогнозування пологів на основі гістерографічних даних, а також клінічних ознак. Основна складність полягає у визначенні найбільш інформативних показників, які дозволять швидко встановити правильний діагноз на початку пологів.

Було здійснено спроби математичного аналізу найбільш інформативних ознак на основі даних п'ятиканальної зовнішньої гістерографії. Виявлено значну нерівномірність якісних та кількісних показників скоротливої активності матки під час пологів, що поєднується зі значною індивідуальною варіабельністю динаміки та тривалості основних фаз пологів, що суттєво ускладнює узагальнену партографічну та токографічну характеристику пологів в цілому. Це обґрунтовує доцільність практичного використання стадіодинамічного аналізу пологів за їх фазами на основі систематичного партографічного та токографічного моніторингу з урахуванням стану шийки матки та систематичного порівняння амплітудно-часових параметрів маткового циклу з показниками, типовими для нормального неускладненого перебігу пологів.

У зарубіжній літературі найбільш широко використовуваним методом вимірювання внутрішньоматкового тиску під час пологів є оцінка скоротливості матки в одиницях Монтевідео, де середнє значення внутрішньоматкового тиску (амплітуда скорочення вище базальної лінії) множиться на кратну кількість скорочень матки за 10 хвилин.

Також використовується александрійська одиниця, яка включає, крім одиниці Монтевідео, середню тривалість скорочення за хвилину.

Також існує «активна планіметрична одиниця» – площа під кривою безперервного внутрішньоматкового тиску протягом 10 хв, та «загальна планіметрична одиниця» – площа над кривою активного тиску протягом 10 хв. Однак ці методи дуже трудомісткі та вимагають багато часу для аналізу гістерограм.

Найбільш раціонально можна використовувати загальну площу під кривою внутрішньоматкового тиску, оскільки, за Міллером, тонус матки та амплітуда скорочень можуть повніше свідчити про ступінь прогресу розкриття шийки матки. У цьому випадку активність матки вимірюється в торр-хвилинах (тобто в мм рт. ст./хв). Цей метод забезпечує високу залежність між значеннями активності матки та розкриттям шийки матки, чого неможливо досягти іншими методами.

У вітчизняних роботах також є спроби кількісного аналізу гістерограм.

Велике значення надають частоті скорочень, вважаючи, що чим частішим стає ритм і чим коротшими стають інтервали, тим суттєвіше підвищується тонус матки між скороченнями, аж до розвитку комплексів її некоординованих скорочень. Виявилося, що тонус змінюється дуже повільно під час нормальних пологів, збільшуючись приблизно на 1 мм рт. ст. щогодини пологів. Підвищення тонусу завжди супроводжується збільшенням частоти скорочень. Лікарі припускають, що тонус і частота скорочень взаємозалежні, а їх характер однаковий і залежить від ступеня збудливості маткових м'язів. Слід підкреслити, що, згідно з дослідженнями, значного підвищення тонусу матки без відповідного збільшення частоти скорочень ніколи не відзначалося. Виходячи з цього, вони приходять до висновку, що з усіх показників, що використовуються для оцінки скоротливості матки під час пологів, зміни тонусу найменш демонстративні в кількісному вираженні за даними внутрішньої гістерографії, не кажучи вже про зовнішню гістерографію, і в меншій мірі, ніж інші показники - координація, сила, тривалість, частота та ритм скорочень, які можна безпосередньо оцінити. Таким чином, автори сумніваються у практичній доцільності використання змін тонусу як основного показника, що визначає різні аномалії пологової діяльності. Таким чином, автори ставлять під сумнів доцільність використання тих класифікацій аномалій пологової діяльності, де за основу береться тонус матки.

Відомий німецький вчений Г. Юнг у своїх клінічних та експериментальних дослідженнях дотримується протилежної точки зору. Наші дослідження також підтверджують це. Автор ввів поняття «тонічного та фазового подвійного принципу скорочення матки». Розглядаючи питання тонічної та фазової системи матки, автор вказує, що скорочення є суто тетанічним скороченням, а сила скорочення регулюється переважно частотою збудження. Дослідження, проведені зі зняттям потенціалів з окремого волокна, показують, що матка тварин і людини реагує на збільшення позаклітинної концентрації калію зниженням мембранного потенціалу з одночасним збільшенням механічної частоти та тонусу спокою. Якщо потенціал знижується до певного значення, транспортер натрію інактивується, м'яз реагує лише тонічно з додатковою деполяризацією. Виходячи з цих результатів, неможливо просто пояснити викликане окситоцином підвищення тонусу скороченим часом релаксації в результаті сильного збільшення частоти.

Як показали наші дослідження, при слабкій родовій діяльності спостерігається поглиблення тяжкості метаболічного ацидозу, зниження загального вмісту нуклеїнових кислот, калію та кальцію разом зі збільшенням активності окситоцинази та пригніченням креатинфосфокінази. Введення окситоцину в буферному розчині, що містить трис, KCl, CaCl2 _у певних пропорціях, нормалізує родову діяльність, що було показано в експериментальних дослідженнях Г. Юнга. Більше того, автор під час критичного розгляду гістерограм зазначив, що навіть у клінічних умовах після введення окситоцину породіллі тонус не повертається до початкового навіть при випадковому подовженні часового інтервалу між переймами хоча б один раз. Збільшення частоти та тонусу після введення окситоцину дає картину, подібну до такої після калієвої деполяризації. Залежність пояснюється деполяризуючою, тобто знижуючою мембранний потенціал, дією окситоцину, яку вперше описав Г. Юнг у 1957 році. Частота та підвищення тонусу, а також підвищення збудливості пов'язані зі зниженням порогу, спричиненим деполяризацією. Цей механізм був підтверджений А. Чапо у 1961 році та іншими авторами.

Важливі біохімічні механізми дії окситоцину на матку включають посилення метаболізму фосфоінозитидів та пригнічення активності аденілатциклази. Було показано, що вплив форсколіну (активатора аденілатциклази), а також інших речовин, що підвищують рівень циклічного аденозинмонофосфату в клітині, свідчить про участь аденілатциклазної системи в скороченні міометрія, особливо в підтримці тонусу.

Таким чином, вчені з сучасних позицій біохімії матки підтверджують попередні спостереження, що, очевидно, аденілатциклазна система відповідає за тонічний компонент, а фосфоінозитидна система – за фазовий компонент скорочення міометрія людини. Тому контроль цих процесів через рецептори окситоцину, а також через вплив на внутрішньоклітинні процеси реалізації фазового та тонічного компонентів скорочення є дуже перспективним для здійснення регуляції пологової діяльності. Синтез аналогів окситоцину, що блокують або збуджують різні підтипи рецепторів окситоцину, дозволить вибірково активувати або зменшувати тонічний або фазовий компонент скорочення матки.

Це доводить функціонально незалежний принцип тонусу в матці, і було виявлено зв'язок між тонусом і мембранним потенціалом.

Було показано, що розвиток домінантної скоротливої активності в певній ділянці міометрія залежить від інтенсивності подразника, ступеня збудливості та провідності міометрія. Існування центрів, що викликають скорочення матки, з їх постійним розташуванням піддається критиці через:

• відсутність будь-яких локальних морфологічних ознак;
• більш багатий розподіл нервових волокон у нижніх сегментах матки;
• відомі експериментальні дослідження, що вказують на можливість появи потенціалів дії в будь-якій частині міометрія.

Так звані «фазична (ритмічна) та тонічна системи скорочення» працюють функціонально окремо одна від одної, хоча тісну функціональну кореляцію можна виявити як при нормальних, так і при середніх значеннях мембранного потенціалу.

Підвищення тонусу, однак, не можна пояснити виключно вторинною високою частотою скорочень. На підтвердження цієї позиції Юнг наводить клінічні спостереження з точним аналізом численних гістерограм з високим тонусом і високою частотою скорочень, зі спостереженням окремих довших пауз між скороченнями, причому тонус у цих випадках далі не падав.

Ці дослідження показують, що наразі з клінічної точки зору передчасно відмовлятися від тих класифікацій, де зміни тонусу вважаються основним показником, що визначає різні аномалії пологової діяльності. Існують вагомі докази того, що нормальні пологи можуть спостерігатися лише за умови оптимальних пологів з амплітудою 50-70 мм рт. ст. та частотою скорочень не менше 3 за 10 хв.

Слабкість пологової діяльності за динамікою внутрішньоматкового тиску характеризується амплітудою маткових скорочень, що дорівнює 25-30 мм рт. ст. або аномально низькою частотою скорочень - менше 3 скорочень за 10 хвилин. Якщо активність матки менше 100 одиниць Монтевідео, то прогресування пологів буде повільнішим за норму. Водночас, якщо маткові скорочення мають середню інтенсивність 50 мм рт. ст., а частота скорочень підтримується в межах від 4 до 5 скорочень за 10 хвилин, то тривалість першого періоду становитиме від 3 до 6 годин.

Важливо зазначити, що зміни кислотно-лужного балансу крові плода починають спостерігатися при частих скороченнях матки, що перевищують 5 за 10 хвилин, або базальному (залишковому) тонусі матки, що перевищує 12 мм рт. ст. Це призводить до зниження значення pH, тобто підвищення активності матки вище оптимальної скоротливої активності призводить до збільшення частоти гіпоксії плода, оскільки скорочення матки є повторним стресом для плода під час пологів.

Інтенсивність скорочень збільшується з 30 мм рт. ст. на початку пологів до 50 мм рт. ст. в кінці першого періоду пологів. Частота скорочень збільшується з 3 до 5 скорочень за 10 хвилин, а базальний тонус матки — з 8 до 12 мм рт. ст. У першородящих жінок інтенсивність скорочень матки більша, ніж у повторнородящих.

Вітчизняні клініцисти давно відзначають той факт, що пологи посилюються, коли породілля знаходиться в положенні на боці, що відповідає положенню плода.

Кальдейро-Барсія (1960) сформулював «закон положення», коли породілля лежить на боці (правому чи лівому) – скорочення матки посилюються з одночасним зменшенням частоти скорочень порівняно з положенням породіллі на спині. З цього випливають практичні рекомендації – за наявності так званої тахісистолії (частих скорочень) та гіпертонусу матки, а також за наявності некоординованих скорочень матки під час спонтанних пологів та малого відкриття зіва матки (на 1 см), з одного боку, відзначається зниження базального тонусу та зменшення частоти скорочень і збільшення інтенсивності скорочень матки. З іншого боку, скорочення матки на боці стають координованими, але механізм цієї дії невідомий. Закон положення відзначається у 90% породіль під час спонтанних пологів та у 76% під час пологів, викликаних окситоцином. Різниця в середніх значеннях при зміні положення становить 7,6 мм рт. ст. за інтенсивністю скорочень та 0,7 скорочень за 10 хв за частотою скорочень. Цікаво, що жодних відмінностей не було відзначено у пренатальному періоді та періоді розкриття.

Таким чином, за наявності частих перейм, що поєднуються з гіпертонусом матки, породіллю необхідно покласти на бік. Деякі вчені, наприклад Пінто, вважають, що механічне уявлення про зв'язок між матковою активністю та розкриттям шийки матки існує лише в кінці другого періоду (періоду вигнання) та в пологовому періоді, але не в періоді розкриття.

Основними показниками скоротливості матки є тонус і збудливість. Тонус матки можна оцінити пальпацією через черевну стінку або за допомогою тонометра.

Зазначається, що найважливішою особливістю скоротливої діяльності матки під час нормального перебігу пологів є наявність регулярних і скоординованих скорочень матки, які в міру прогресування пологів збільшуються за силою та тривалістю та зменшуються від дна до тіла, а потім до нижнього сегмента матки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]