Характеристика пологів

Для з'ясування характеру порушення скорочувальної діяльності матки на ранніх етапах її розвитку, поряд з вивченням координації, сили і частоти, тривалості і ритму скорочень матки, слід також враховувати і порушення тонусу матки.

При вивченні динаміки розкриття шийки матки при нормальних пологах методом внутрішньої гістерографії Lindgren вважав, що під час пологів в матці всюди є однаковий тиск, так як при достатній кількості вод в порожнині матки під час сутичок і в паузах між ними виникає такий же тиск. Крім того, при використанні реєстратора Malmstroma також знайдено однаковий тиск під час сутичок як в порожнині матки, так і за нижнім полюсом головки. Lindgren при кількісної реєстрації тиску між голівкою плоду і стінкою матки виявив інші співвідношення тиску, які не відповідали величинам амниотического тиску.

Як відомо, підвищення частоти кесаревого розтину у багатьох країнах обумовлено дістоціі під час пологів або відсутністю прогресу в розкритті шийки матки. З метою зменшення частоти кесаревого розтину у цих породіль пропонують активне ведення пологів із застосуванням високих доз окситоцину, проте багато акушерів дуже насторожено ставляться до цих рекомендацій. Це обумовлено незнанням фізіології розкриття шийки матки. Показано, що при індукованих пологах без ефекту, тиск між головкою і шийкою матки була низькою, незважаючи на адекватне внутриматочное тиск і тому для нормального перебігу пологів необхідно встановлення правильної взаємозв'язку тиску між головкою, нижнім сегментом і шийкою матки. Однак ці висновки авторів були чисто умоглядними, без достатніх фактичних даних. Головні труднощі в інтерпретації більш ранніх робіт ряду авторів полягає в тому, що вони вимірювали не так силу, скільки тиск між головкою і шийкою матки. Дослідження показали, що активне внутриматочное тиск коливалося в межах 5-121 мм рт. Ст. (В середньому 41,75 ± 16,16 мм рт. Ст), а активна сила - 0-ISO gwt (в середньому 35 ± 30,59). Ця робота стала першим дослідженням, в якому спеціальним катетером в ряді точок виміряні сили, що існують між голівкою плоду і шийкою матки в пологах. Активна сила, що розвивається між головкою і шийкою матки, незалежна від внутрішньоматкового тиску. Тому розвиток найвищої сили між голівкою плоду і шийкою матки є реальний шанс закінчення пологів через природні родові шляхи, навіть при адекватному рівні маткової активності у різних породіль. Процес розкриття шийки матки є результатом гармонійного впливу трьох головних складових:

• изометрического режиму скорочення гладком'язових елементів оболонки функціональних відділів матки;
• обсягу депонованої в судинні резервуари міометрія, децідуальноі оболонки і шийки матки крові;
• оптимальної величини резистентності до деформації шийки матки.

Вивчено варіанти розкриття шийки матки при термінових пологах і визначені їх клінічне значення. При цьому просування передлежачої частини плоду по родовому каналу відбувається синхронно з процесом розкриття шийки матки і з збільшенням розкриття зіву просування передлежачої частини по родовому каналу прискорюється. Поступальний рух плода в активному періоді пологів відзначається після 3 см розкриття маткового зіву.

Матка складається з дуже великої кількості м'язів, а за загальними законами фізіології призначення м'язів в тваринному організмі - виробляти роботу. Тому під час пологів мускулатура матки у всіх відділах активна і утворює руху перистальтичного характеру.

Сучасні дослідження показали можливість двох механізмів розкриття шийки матки в перебіг пологів: поздовжнє скорочення стінок матки, що викликає підвищення внутрішньоматкового тиску, і радіальне напруження в міру просування голівки по шийці матки.

До теперішнього часу не було методу роздільного вимірювання внутриматочного тиску і радіального напруження. Автори сконструювали перетворювач напруги, який мінімально реагував на зростання внутриматочного тиску. Зонд з 4 такими перетворювачами поміщали між голівкою плоду і шийкою матки матері уздовж довгої осі плода. Що знаходиться на кінці зонда перетворювач внутриматочного тиску дозволив в цей же час вимірювати і амніотичної тиск. Попередні дослідження у 20 породіль підтвердили можливість радіального напруження в розширенні шийки матки.

Для розпізнавання сутичок під час вагітності характерно, що не буває рівномірного загального ущільнення матки, і при тому періодично наступаючого. Крім того, вірний наступний критерій: якщо внутрішній зів ще прощупується, отже, якщо шийка не почала згладжуватися, то пологи ще не настали, перейми, якщо вони навіть досить сильно відчуваються, повинні ставитися до сутичок при вагітності. Початок згладжування шийки матки (з боку відкривається внутрішнього зіву) є перша ознака початку пологів.

Серед додаткових клінічних критеріїв, рекомендовано проводити ультразвукове дослідження протягом 45 хв для відмінності істинних пологів від «помилкових»: наявність подихів плода з оцінкою зрілості шийки матки по Бішоп менш ніж 9 балів чітко вказує на «помилкові» пологи. Вважають, що «помилкові» пологи частіше відзначаються при більш високостоящую голівці плода і близько 10% жінок з пролонгованою латентною фазою можуть бути віднесені до «помилковим» пологів. Патологічний скорочення (уповільнена релаксація) істмуса є важливою причиною запізнілого входу головки в порожнину малого таза і запізнілого згладжування шийки матки.

Пологи з патологічним стоянням контракціонного кільця спостерігаються внаслідок локалізованого патологічного скорочення верхнього або нижнього сфінктера. Важливо враховувати перехід латентної фази в активну фазу пологів. При неускладнених пологах у першо- і повторнородящих жінок є однакова динаміка відкриття маткового зіва. Відкриття шийки матки саме по собі досить об'єктивно характеризує перебіг пологів. При відкритті на 5 см 90% породіль знаходяться в активній фазі, при відкритті менше 4 см 25% породіль ще знаходяться в латентній фазі пологів. Діагностику порушень активної фази доцільно проводити при відкритті маткового зіва на 5 см.

Деякі автори [Johnston, Greer, Kelly, Calder] вважають, що за рівнем простагландинів серії Ф і Е і їх метаболітів можна визначити нормальні пологи і патологічні. Спонтанні пологи пов'язані з підвищенням метаболітів простагландинів в плазмі крові у матері і ПГФ ₂ є важливим стимулятором маткової активності, а відносний його нестача призводить до дисфункції пологів. В даний час підвищилася увага до ролі порожнини малого таза в просуванні голівки плоду при інтерпретації фізіологічних пологів. Особливе значення має гідростатичний тиск в порожнині матки. Сили скорочень м'язів черевної стінки і стінок матки впливають на гідростатичний тиск в порожнині малого тазу, стимулюючи просування голівки плоду.

За останні роки з'ясований також ряд питань взаємозв'язку моторної функції матки і кровотоку в матці при вагітності. Збільшення кровонаповнення матки знижує активність міометрія, і це збігається з дослідженнями вітчизняних вчених. Амніотомія, за даними Brotanek, завжди супроводжується зменшенням кровотоку, а підвищення тонусу матки починається лише після того, як рівень кровотоку стабілізується на більш низькому, ніж до розкриття плодового міхура. У фазі активних пологів кожному скорочення міометрія передує зменшення кровотоку в матці протягом 30 с. З початком скорочення його рівень починає вирівнюватися, але знову різко падає як тільки сила маткових скорочень починає перевищувати 30 мм рт. Ст. З піком зменшення кровотоку на висоті (акме) скорочення.

Вивчаючи взаємозв'язок між скорочувальної діяльністю матки і кровотоком відзначають, що під час перейми кровотік зменшується, а під час гіпертонусу матки він зменшується в більшій мірі. Під час сильної перейми мінімальний кровотік в матці доводиться на спадну частину кривої скорочень. Доктора назвали це «феноменом уповільнення маточного кровотоку». Останнє становить 20-40 с. Підкреслюється при цьому можливий зв'язок цього явища з розвитком пізніх децелерацій за типом «дип 2».

Наші спостереження щодо характеру скоротливої діяльності матки за даними двоканальної внутрішньої гістерографії показують, що діастола (спадна частина кривої маточного скорочення) при слабкості родової діяльності не піддається змінам у міру розкриття маткового зіву, що може з'явитися одним з моментів порушення саморегуляції матки і тим самим призводити до уповільнення маточного кровотоку саме в момент визначення низхідній частині кривої скорочення. Не виключено, що це може бути обумовлено також і змінами форми самої матки в момент перейми і в паузі між переймами, як це було показано ехографічними дослідженнями. Виявлено, що при поперечному скануванні під час перейми матка має круглу форму, а в паузі між скороченнями вона приймає горизонтальну яйцеподібну форму. Теоретично можна припустити, що зростаюче внутриматочное тиск надає матці кулясту форму, що і підтверджується даними дослідженням. Крім того, ехографія виявила характерне набухання ніжнезадней стінки матки (тіла) у напрямку до крижів.

Вважають, що в процесі еволюції в гемодинамической системі матки людини з'явився механізм депонування крові у внутрішні судинні резервуари матки, який в кінцевому рахунку став інструментом активного формування величини гідродинамічного екстраовулярного обсягу, експульсіруемого з порожнини тіла матки в циліндричну частину порожнини нижнього сегмента, і повернення більшої частини цього обсягу назад в пасивної частини родової перейми, що і визначає біомеханіку розкриття шийки матки в I періоді пологів у людини.

Основні параметри моторної функції матки під час пологів. З короткого огляду сучасних даних про скорочувальної діяльності матки видно, що одні й ті ж явища (параметри) моторної функції матки в різних роботах отримують різне тлумачення. Різниця це найчастіше ніяк не може розглядатися в дусі сакраментальною формули: одні дослідження дають вірне зображення характеру скоротливої діяльності матки, а інші - спотворене. Це відбувається, очевидно, тому, що процеси в механізмах саморегуляції матки мають безліч різних, ще не відомих сторін і граней.

Найбільшого поширення набув метод оцінки прогресу пологів по розкриттю маткового зіву. Графічне зображення розкриття шийки матки під час пологів було введено в 1954 р Е. A. Friedman. Однак слід визнати, що використання цього методу не завжди дає чітке співвідношення динаміки маткової активності і розкриття маткового зіву. Це дало привід деяким авторам стверджувати, що повільне розкриття зіву матки залежить, в основному, від малої, а не оптимальною маткової активності.

Були розроблені і впроваджені спеціальні програми для ЕОМ з метою прогнозування пологів по гістерографіческім даними, а також і за клінічними ознаками. Головна складність полягає в тому, щоб визначити найбільш інформативні показники, за допомогою яких можна буде швидко встановити правильний діагноз на початку пологів.

Спроби математичного аналізу найбільш інформативних ознак за даними п'ятиканальної зовнішньої гістерографії були зроблені Виявлено значну нерівномірність якісних і кількісних показників скоротливої діяльності матки в процесі родового акту, що поєднується зі значною індивідуальною мінливістю динаміки і тривалості основних фаз родового акту, що істотно ускладнює узагальнену партографіческую і токографіческую характеристики пологів в цілому. Це обґрунтовує доцільність практичного використання зтапно-динамічного аналізу пологів по їх фаз на основі систематичного партографіческого і токографіческого контролю з урахуванням стану шийки матки та систематичного порівняння амплітудно-часових параметрів маточного циклу з показниками, типовими для нормального неускладненого перебігу родового акту.

У зарубіжній літературі найбільшого поширення з метою вимірювання внутриматочного тиску під час пологів отримав метод оцінки скорочувальної діяльності матки в одиницях Монтевідео, де середня величина внутрішньоматкового тиску (амплітуда скорочення над базальної лінією) множиться на кратне число маткових скорочень за 10 хв.

Використовується також і Олександрійська одиниця, що включає в доповнення до одиниці Монтевідео ще й середню тривалість скорочення в хвилину.

Існує також «активна планіметрична одиниця» - площа під суцільною кривою внутриматочного тиску за 10 хв, а також «загальна планіметрична одиниця» - площа над активним тиском кривої за 10 хв. Однак ці методи дуже трудомісткі і вимагають дуже багато часу для аналізу гістерограмм.

Повна площа під кривою внутриматочного тиску може бути використана найбільш раціонально, бо, на думку Miller, тонус матки і амплітуда скорочень можуть вказувати більш повно на ступінь прогресу розкриття маткового зіву. При цьому маткова активність вимірюється в торр-хвилинах (т. Е. В мм рт. Ст. / Хв). Цей спосіб дає високу залежність між величинами маткової активності і розкриттям шийки матки, що не вдається домогтися іншими методами.

У вітчизняних роботах також є спроби кількісного аналізу гістерограмм.

Велике значення надають частоті сутичок, вважаючи, що чим частіше стає ритм і чим більшою мірою коротшають інтервали, то більша зростає тонус матки між переймами аж до розвитку комплексів дискоординированная її скорочень. Виявилося, що тонус протягом нормальних пологів змінюється дуже повільно, збільшуючись приблизно на 1 мм рт. Ст. Щогодини родового акту. Збільшення тонусу завжди супроводжується почастішанням сутичок. Доктора висловлюють припущення, що тонус і частота скорочень взаємообумовлені, а природа їх єдина і залежить від ступеня збудливості маткової мускулатури. Не можна не підкреслити, що, за даними досліджень, істотного підвищення тонусу матки без відповідного почастішання скорочень не відзначено жодного разу. Виходячи з цього, вони приходять до висновку, що з усіх показників, які використовуються для оцінки скорочувальної діяльності матки під час пологів, зміни тонусу в кількісному вираженні найменш демонстративні за даними внутрішньої гістерографії, не кажучи вже про зовнішню гістерографії, і в меншій мірі, ніж інші показники - координованість, сила, тривалість, частота і ритм сутичок, які піддаються безпосередній оцінці. Тому автори сумніваються в практичній доцільності використання змін тонусу в якості основного показника, що визначає різні аномалії родової діяльності. Таким чином, автори ставлять під сумнів доцільність використання тих класифікацій аномалій пологової діяльності, де в основу покладено тонус матки.

Відомий німецький вчений Н. Jung в своїх клініко-експериментальних дослідженнях дотримується протилежної точки зору. Наші дослідження також підтверджують її. Автором введено поняття «Тонусні і фазний подвійний принцип скорочення матки». Розглядаючи питання про тонической і фазної системі матки, автор вказує, що скорочення є чисто тетанічних скороченням, причому сила скорочення в першу чергу регулюється частотою збуджень. Дослідження, проведені з відведенням потенціалів від окремого волокна, показують, що матка тварини і людини відповідає на підвищення позаклітинної концентрації калію зменшенням потенціалу мембрани при одночасному збільшенні механічної частоти і тонусу спокою. Якщо потенціал знижується до. Певної величини, то переносник натрію інактивується, м'язів реагує тільки тонічно при додатковій деполяризації. На підставі цих результатів можна просто пояснити обумовлений окситоцином підйом тонусу шляхом скороченого часу релаксації в результаті сильного збільшення частоти.

Як показали наші дослідження, при слабкості родової діяльності відзначається поглиблення вираженості метаболічного ацидозу, зменшення сумарного вмісту нуклеїнових кислот, калію і кальцію поряд з підвищенням активності окситоцинази і пригніченням креатинфосфокінази. Введення ж окситоцину на буферному розчині, що містить трис, КСl, СаСl ₂ в певних співвідношеннях, нормалізує пологову діяльність, як це було показано в експериментальних дослідженнях Н. Jung. Більш того, автор при критичному розгляді гістерограмм зазначив, що і в клінічних умовах після введення породіллі окситоцину тонус не повертається до вихідного також і тоді, коли проміжок часу між переймами випадково продовжується хоча б один раз. Підйом частоти і тонусу після дачі окситоцину дає аналогічну картину з такою після деполяризації калію. Залежність пояснюється вперше описаним Н. Jung в 1957 р деполярізуется, т. Е. Знижувальним потенціал мембрани, дією окситоцину. Частота і підвищення тонусу, а також збільшення збудливості пов'язані зі зниженням порога, обумовленим деполяризацией. Цей механізм був підтверджений A. Csapo в 1961 р і іншими авторами.

Важливими біохімічними механізмами дії окситоцину на матку є посилення обміну фосфоінозитидів і пригнічення активності аденілатциклази. Показано, що ефект форсколина (активатор аденілатциклази), а також інших речовин, що підвищують рівень циклічного аденозин-монофосфату в клітці, вказує на участь аденілатціклазной системи в скороченні міометрія, особливо в підтримці тонусу.

Таким чином, вчені з сучасних позицій біохімії матки підтверджують більш ранні спостереження про те, що, очевидно, аденілатціклазную система відповідає за тонічний компонент, а фосфоінозитидного - за фазний компонент скорочення міометрія людини. Тому управління цими процесами через рецептори окситоцину, а також через впливу на внутрішньоклітинні процеси реалізації фазного і тонічного компонентів скорочення вельми перспективно для здійснення регуляції пологової діяльності. Синтез аналогів окситоцину, що блокують або збуджуючих різні підтипи рецепторів окситоцину, дасть можливість активувати або зменшувати вибірково тонічний або фазний компонент скорочення матки.

Цим самим доводиться функціонально незалежний принцип тонусу в матці і була знайдена залежність між тонусом і потенціалом мембрани.

Показано, що розвиток домінуючою контрактильной діяльності в певній ділянці міометрія залежить від інтенсивності стимулу, ступеня збудливості, а також провідності міометрія. Існування центрів, що обумовлюють скорочення матки з постійним їх розташування підлягає критиці через:

• відсутність будь-яких місцевих морфологічних особливостей;
• багатшого розподілу нервових волокон в нижчих сегментах матки;
• відомих експериментальних досліджень, що вказують на можливість появи потенціалів дії в будь-якій ділянці міометрія.

Так звана «фазова (ритмічна) і тоническая системи скорочення» працюють функціонально окремо один від одного, хоча і при нормальних і при середніх величинах мембранного потенціалу можна знайти тісний функціональну кореляцію.

Підвищення тонусу, проте, не може пояснюватися виключно вдруге високою частотою сутичок. На підтвердження цього положення Jung призводить клінічні спостереження з точним аналізом численних гістерограмм з високим тонусом і високою частотою сутичок, з наглядом окремих більш тривалих пауз між переймами, причому тонус в цих випадках далі не падав.

Ці дослідження показують, що в даний час передчасно в клінічному плані відмовлятися від тих класифікацій, де зміни тонусу покладені в якості основного показника, що визначає різні аномалії родової діяльності. Існують численні свідчення того, що нормальна родова діяльність може спостерігатися лише тоді, коли є оптимальна родова діяльність з амплітудою 50-70 мм рт. Ст. І з частотою сутичок не менше 3 скорочень за 10 хв.

Слабкість пологової діяльності за даними динаміки внутриматочного тиску характеризують показники амплітуди маткових скорочень, рівні 25-30 мм рт. Ст. Або ненормально низької частоти сутичок - менше 3 сутичок за 10 хв. Якщо активність матки буде менше 100 од. Монтевідео, то прогресування пологів буде повільніше нормального. При цьому, якщо скорочення матки мають середню інтенсивність в 50 мм рт. Ст. І частота сутичок підтримується між 4 і 5 скороченнями за 10 хв, то тривалість I періоду буде між 3 і 6 ч.

Істотно відзначити, що зміни кислотно-лужного стану крові плоду починають відзначатися при частих скорочення матки, що перевищують 5 за 10 хв, або базальний (залишковий) тонус матки перевищує 12 мм рт. Ст. Веде до зменшення величини рН, т. Е. Підвищення активності матки вище оптимальної скорочувальної діяльності призводить до збільшення частоти гіпоксії плода, бо скорочення матки є повторюваним стресом для плоду під час пологів.

Інтенсивність скорочень збільшується від 30 мм рт. Ст. На початку пологів до 50 мм рт. Ст. В кінці I періоду пологів. Частота переймів збільшується від 3 до 5 скорочень за 10 хв і базальний тонус матки з 8 до 12 мм рт. Ст. У первісток інтенсивність маткових скорочень більше, ніж у багато.

Вітчизняні клініцисти давно підмітили факт посилення пологової діяльності при положенні породіллі на боці залежно від позиції плода.

Caldeyro-Barcia (1960) сформулював «закон позиції», коли породілля лежить на боці (правому або лівому) - маткові скорочення зростають з одночасним зменшенням частоти сутичок в порівнянні з положенням породіллі на спині. З цього випливають і практичні рекомендації - при наявності так званої тахісістоліі (частих сутичок) і гипертонусе матки, а також при наявності некоординовані маткових скорочень при спонтанних пологах і малому розкритті маточного зіва (на 1 см) відзначається, з одного боку, зниження базального тонусу і зменшення частоти сутичок і зростання інтенсивності маткових скорочень. З іншого боку, маткові скорочення на боці стають координованими, проте механізм цієї дії невідомий. Закон позиції відзначається у 90% породіль при спонтанних пологах і у 76% - при індукованих окситоцином пологах. Різниця в середніх величинах при зміні положення становить по інтенсивності сутичок - 7,6 мм рт. Ст. І 0,7 скорочень за 10 хв по частоті сутичок. Цікаво, що відмінностей в передродовому періоді і в періоді розкриття не відзначено.

Таким чином, при наявності частих сутичок, що поєднуються з гіпертонусом матки, породіллю необхідно класти на бік. Деякі вчені, наприклад Pinto, вважають, що механічна концепція взаємозв'язку маткової активності і розкриття шийки матки є лише в кінці II періоду (періоду вигнання) і в послідовно періоді, але не в періоді розкриття.

Основними показниками скоротливої діяльності матки є тонус і збудливість. Про тонусі матки можна судити шляхом пальпації через черевну стінку або за допомогою тонусометра.

Відзначено, що найбільш важливою особливістю скорочувальної діяльності матки при нормальному перебігу пологів є наявність регулярних і координованих скорочень матки, які в міру прогресування пологів збільшувалися б по силі і тривалості і зменшувалися від дна до тіла і далі - нижнього сегменту матки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]