Імунологічні дослідження при невиношуванні вагітності

Показання до імунологічного обстеження: звичне невиношування вагітності невідомого генезу; анембріонія в анамнезі; попередня вагітність із затримкою внутрішньоутробного розвитку; внутрішньоутробна загибель плода на будь-якому терміні вагітності; аутоімунні захворювання та стани; артеріальний та венозний тромбоз в анамнезі; тромбоцитопенія; невдача екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Лікування антибіотиками, деякі фізіотерапевтичні процедури призводять до зниження клітинного та гуморального імунітету. Період відновлення показників імунітету до початкового рівня варіюється від 3 до 6 місяців, тому імунологічні дослідження обов'язково проводяться перед початком терапії.

Якщо всі показники імунітету знижені, то лікування антибактеріальними засобами необхідно поєднувати з імуномодулюючими засобами. Вагітність можна рекомендувати лише після відновлення показників клітинного та гуморального імунітету, оскільки для нормального перебігу вагітності необхідна адекватна імунна відповідь організму.

Імунологічні тести для обстеження пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності.

• Імунофенотипування

Імунофенотипування субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові дозволяє виявити відхилення від норми та, зокрема, оцінити рівень активованих клітин, що відповідають за продукцію прозапальних цитокінів та аутоантитіл.

• Визначення антитіл.

Існує 5 класів антитіл:

1. IgM – першими з’являються у відповідь на антигенну стимуляцію та ефективно зв’язують та аглютинують мікроорганізми (антигени). Вони мають більшу молекулу, ніж інші імуноглобуліни, і не проникають через плаценту до плода.
2. Антитіла IgG з'являються після IgM під час імунної відповіді, проникають у позасудинні простори та проходять через плаценту до плода.
3. IgA – основні антитіла, що містяться в секретах кишечника, легень, сечі. Їхня основна функція полягає в запобіганні проникненню антигенів з поверхні в тканини.
4. IgE – у нормі становить менше 1/10 000 від усіх сироваткових імуноглобулінів, але при алергії його вміст зростає багаторазово, більш ніж у 30 разів, а вміст специфічного IgE більш ніж у 100 разів.
5. IgD – діють на поверхню В-клітин, виконуючи регуляторну функцію.

Визначення імуноглобулінів трьох основних класів (A, M, G) необхідне при оцінці імунного статусу. Підвищення рівня IgM спостерігається під час первинної інфекції або під час загострення персистуючої вірусної інфекції. Низький рівень IgA є підставою для відмови від використання імуноглобуліну під час лікування, оскільки можливі анафілактичні ускладнення. Найбільше значення в акушерській практиці має визначення специфічних антитіл до вірусних та паразитарних інфекцій.

Наявність імуноглобулінів IgG, специфічних до вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу та токсоплазми, означає, що пацієнт стикався з цими антигенами в минулому та має імунітет, і при активації інфекції вірусу простого герпесу та/або цитомегаловірусу плід не постраждає сильно, а якщо є антитіла IgG до токсоплазми, плід взагалі не страждатиме від цього захворювання.

Наявність специфічного IgM за відсутності IgG означає наявність первинної інфекції. За наявності як специфічних антитіл IgM, так і IgG найчастіше спостерігається загострення хронічної вірусної інфекції. Можливо, що загострення немає, але спостерігається тривале збереження антитіл IgM.

Особливу увагу слід приділяти пацієнткам, у яких немає антитіл до інфекцій, які можуть завдати тяжкого ураження плоду під час вагітності – ВПГ, ЦМВ, токсоплазмоз, краснуха. Таких пацієнток називають серонегативними. При контакті з інфекційним агентом вперше відбувається зараження і, відповідно, виробляються антитіла. Спочатку з'являються антитіла IgM, відбувається так звана конверсія і пацієнтка з серонегативної стає серопозитивною до певної інфекції. У цьому випадку, якщо інфекція викликає вади розвитку плода, найчастіше необхідно перервати вагітність, а не підтримувати її, особливо якщо конверсія спостерігалася в першому триместрі.

Тому при визначенні носійства вірусу слід одночасно визначати наявність та клас специфічних антитіл.

Оцінка статусу інтерферону є надзвичайно важливим аспектом обстеження.

Інтерферон-γ – це група білків, що виробляються у відповідь на вірусну інфекцію, а також під впливом ліпополісахарину тощо, що виробляються макрофагами IFN-α, фібробластами IFN-R та Т-клітинами (Th-1-хелперами) IFN-γ. Інтерферони стимулюють клітини до секреції білків, які блокують транскрипцію вірусної матричної РНК. Інтерферони є більш видоспецифічними, ніж інші цитокіни.

Високий рівень інтерферону в сироватці крові порушує нормальний розвиток плаценти, обмежуючи інвазію трофобласту та надаючи прямий токсичний вплив на ембріон. Для вибору найефективніших індукторів для конкретного пацієнта (неовір, поліоксидоній, циклоферон, ридостин, лоріфан, імунофан, деринат, темурит) оцінюються рівень сироваткового інтерферону, спонтанна реакція лейкоцитів на інтерферон, продукція лейкоцитами інтерферону-α під час індукції вірусом ньюкаслської хвороби (НДХ), продукція альфа- та бета-ІФН у відповідь на імуномодулятори; продукція лімфоцитами ІФН-γ під час індукції фітогемаглютиніном (ФГА), конкваліном (КонА), стафілококовим ентеротоксином (СЕА).

Дисбаланс системи інтерферону присутній майже у всіх жінок зі звичним невиношуванням вагітності, особливо при хронічних вірусних інфекціях та аутоімунних захворюваннях. Цей дисбаланс виражається різким підвищенням рівня інтерферону в сироватці крові або різким зниженням вироблення всіх типів інтерферону клітинами крові у відповідь на різні індуктори.

• Визначення рівнів прозапальних та регуляторних цитокінів проводиться імуноферментним аналізом (ІФА) у сироватці крові, слизу та клітинах цервікального каналу, супернатантах активованих in vitro лімфоцитів.

Наразі відомо понад 30 цитокінів. Традиційно, виходячи з біологічних ефектів, прийнято розрізняти:

• інтерлейкіни – регуляторні фактори лейкоцитів (вивчено 17 з них);
• інтерферони – цитокіни з переважно противірусною активністю;
• фактори некрозу пухлини, що мають імунорегуляторну та пряму цитотоксичну дію;
• колонієстимулюючі фактори – гемопоетичні цитокіни;
• хемокіни;
• фактори росту.

Цитокіни відрізняються за структурою, біологічною активністю та походженням, але мають низку подібних ознак, характерних для цього класу біорегуляторних молекул.

Нормальне функціонування цитокінової системи характеризується: індивідуальним характером утворення та рецепції цитокінів; каскадним механізмом дії; локальністю функціонування; надмірністю; взаємозв'язком та взаємодією компонентів. У нормі цитокіни, що утворюються під час первинної імунної відповіді, практично не потрапляють у кров, не мають системної дії, тобто їхня дія є локальною.

Виявлення високого рівня цитокінів у периферичній крові завжди свідчить про порушення принципу локального функціонування цитокінової мережі, що спостерігається при інтенсивних, тривалих запальних, аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються генералізованою активацією клітин імунної системи.

Надмірність цитокінової системи проявляється в тому, що кожен тип клітин імунної системи здатний продукувати кілька цитокінів, і кожен тип цитокінів може секретуватися різними клітинами. Крім того, всі цитокіни характеризуються поліфункціональністю з сильним перекриваючимся ефектом. Таким чином, прояв загальних та місцевих ознак запалення зумовлений низкою цитокінів: il-1, il-6, il-8, TNFα, колонієстимулюючими факторами.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa беруть участь у проліферації Т-лімфоцитів. Така дуплікація забезпечує надійність цитокінового каскаду. Під впливом специфічних антигенів Т-хелпери диференціюються на дві субпопуляції: Th1 та Th2, які відрізняються антигенами основного комплексу гістосумісності та цитокінами, що виробляються. Th1 секретують переважно прозапальні цитокіни, а Th2 – регуляторні, що викликають переважно гуморальні реакції кровотворення, ангіогенезу.

Генералізований характер вивільнення цитокінів проявляється низкою системних ефектів. Відомо, що смертність при септичному шоці визначається не стільки дією ендотоксину, скільки підвищеним рівнем прозапальних цитокінів, що виникають у відповідь на його введення.

Найважливішими антагоністами прозапальних цитокінів є регуляторні цитокіни – il-4, il-10.

Таким чином, система цитокінів, незважаючи на всю свою різноманітність, являє собою єдину та цілісну мережу, порушення в якій можуть призвести до зриву саморегуляції, зміни спрямованості імунної відповіді, що набуває особливого значення на ранніх стадіях ембріонального розвитку.

Тому надзвичайно важливо, щоб усі параметри цитокінів були в межах норми напередодні вагітності. Нормальний перебіг вагітності значною мірою визначається співвідношенням імуномодулюючих та імуносупресивних ефектів в ендометрії, трофобласті, а згодом і в плаценті, в регуляції яких безпосередню участь беруть компоненти цитокінової системи.

• Вивчення аутоантитіл.

Аутоімунітет є дзеркальним відображенням толерантності, що свідчить про втрату організмом толерантності, несприйнятливості до власних антигенів. У нормі імунна система стримує аутореактивність лімфоцитів за допомогою штатних механізмів. Їх порушення може призвести до аутоімунної патології. У літературі описано багато варіантів розвитку аутоімунітету. Передбачається, що внутрішньоклітинна вірусна інфекція змінює антигенну природу «своєї» клітини, внаслідок чого можуть з'явитися антитіла проти «своєї» клітини. Можливо, що мікроорганізми мають спільні антигени з організмом людини, в такому разі відбувається недостатня елімінація всіх аутореактивних В-лімфоцитів та поява аутоантитіл. Передбачається наявність генетичних впливів на рівні В-лімфоцитів, субпопуляцій Т-клітин, макрофагів, тканин-мішеней та гормонів.

Аутоімунні захворювання частіше зустрічаються та важче перебігають у жінок. В останні роки увага вчених усього світу була зосереджена на аутоімунних процесах в організмі людини, зокрема в акушерській практиці. Було проведено багато досліджень для розуміння значення цих порушень, зокрема в акушерській патології.

Найбільш значущим аутоімунним захворюванням для акушерської практики є антифосфоліпідний синдром. Частота антифосфоліпідного синдрому серед пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності становить 27-42%.

Вовчаковий антикоагулянт визначається гемостазіологічними методами. Вовчаковий антикоагулянт має велике значення в акушерській практиці. Вважається, що виявлення вовчакового антикоагулянту в крові є якісним проявом впливу певних рівнів аутоантитіл до фосфоліпідів (кардіоліпін, фосфатидилетанол, фосфатидилхолін, фосфатидилсерин, фосфатидиліназитол, фосфатидилова кислота) на стан гемостазу.

Групу ризику щодо наявності аутоантитіл до фосфоліпідів становить наступна категорія пацієнток, у анамнезі яких є: звичне невиношування вагітності невідомого генезу, внутрішньоутробна загибель плода у другому та третьому триместрах вагітності, артеріальний та венозний тромбоз, цереброваскулярні захворювання, тромбоцитопенія невідомого генезу, хибнопозитивні реакції на сифіліс, ранній токсикоз другої половини вагітності, затримка внутрішньоутробного розвитку, аутоімунні захворювання.

Антикардіоліпінові антитіла, антитіла до інших фосфоліпідів, фосфоетаноламін, фосфатидилхолін, фосфатидилсерин та фосфатидилову кислоту визначаються імуноферментним аналізом ІФА.

Як вважають дослідники, один і той самий пул клітин імунної системи виробляє не лише антитіла до фосфоліпідів, а й інші антитіла: антитіла до ДНК, антинуклеарні антитіла, антитиреоїдні, антиспермальні. Вважається, що ці антитіла є причиною до 22% звичних викиднів імунного генезу та близько 50% безпліддя неясного генезу та невдач ЕКЗ.

Ці антитіла можуть бути спрямовані як проти подвійних, так і проти одиночних молекул ДНК, а також проти полінуклеотидів та гістонів. Найчастіше вони виявляються при аутоімунних захворюваннях, але можуть бути антитіла і без прояву аутоімунного захворювання. Інші дослідники не поділяють цієї точки зору. Згідно з їхніми дослідженнями, ці аутоантитіла є неспецифічними, часто тимчасовими, немає наукових даних, що пояснюють механізм їхньої дії при звичному невиношуванні вагітності. Згідно з дослідженнями, слід пам'ятати про ці антитіла, оскільки вони можуть бути маркерами аутоімунних проблем, і хоча наукового пояснення механізму їхньої дії поки що немає, вагітність завжди протікає з ускладненнями у вигляді плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку.

В останні роки проводилися дослідження щодо важливості антитіл до гормонів. Пул клітин, що продукують антитіла CD 19+5+. Активація цих клітин призводить до появи аутоантитіл до гормонів, необхідних для нормального перебігу вагітності: естрадіолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну людини, гормонів щитовидної залози та гормону росту.

При надлишку CD19+5+ через наявність аутоантитіл до гормонів спостерігається ряд клінічних проявів цього синдрому: дефіцит лютеїнової фази, неадекватна відповідь на стимуляцію овуляції, синдром «резистентних яєчників», передчасне «старіння» яєчників та передчасна менопауза. При появі аутоантитіл дія активованого CD19+5+ призводить до ранніх порушень імплантації, некрозу та запалення в децидуальній оболонці, порушення утворення фібриноїдів та надмірного відкладення фібрину. Під час ЕКЗ у цих пацієнток спостерігається повільне ділення та фрагментація ембріонів, повільне підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини під час вагітності, пошкодження жовткового мішка та субхоріальні гематоми.

У нашій клініці ми можемо визначити лише антитіла до хоріонічного гонадотропіну людини, і ми надаємо великого значення цьому аспекту при звичному невиношуванні вагітності.

Той самий пул клітин виробляє аутоантитіла до нейромедіаторів, включаючи серотонін, ендорфіни та енкефаліни. За наявності цих антитіл спостерігаються стійкість яєчників до стимуляції, зниження кровообігу в матці, витончення ендометрію, часті депресії, фіброміалгія, порушення сну, включаючи нічну пітливість, панічні атаки тощо.

На жаль, багато методів виявлення аутоантитіл не стандартизовані та потребують уточнення механізму дії. Практикуючим лікарям необхідно знати про існування цього напрямку досліджень при викиднях неясного генезу, направляти до спеціалізованих лабораторій та відділень, а не вирішувати цю проблему призначенням но-шпи та прогестерону.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]