Інвазивні методи пренатальної діагностики

Інвазивні методи пренатальної діагностики широко використовуються для виявлення великої кількості захворювань плода, включаючи генетичні захворювання та хромосомні аномалії (трисомії 18 та 21 пари хромосом, синдром крикуна, м'язова дистрофія Дюшена, дефекти нервової трубки, вроджені порушення обміну речовин тощо), а також для виявлення аномалій розвитку плода.

[ 1 ], [ 2 ]

Амніоцентез

Збір навколоплідних вод для біохімічних, гормональних, імунологічних, цитологічних та генетичних досліджень, що дозволяють судити про стан плода. Показаннями до амніоцентезу є: ізосерологічна несумісність крові матері та плода, хронічна гіпоксія плода (переношена вагітність, ОПГ-гестоз, екстрагенітальні захворювання матері тощо), визначення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика статі, кардіологічне обстеження у разі вад розвитку плода, мікробіологічне дослідження.

Залежно від місця проколу розрізняють трансвагінальний та трансабдомінальний амніоцентез. Трансвагінальний амніоцентез рекомендується при вагітності до 16-20 тижнів, трансабдомінальний – після 20 тижнів. Операцію завжди проводять під контролем УЗД, вибираючи найзручніше місце проколу залежно від розташування плаценти та дрібних частин плода.

При трансабдомінальному амніоцентезі після обробки передньої черевної стінки антисептичним розчином шкіру, підшкірну клітковину та підшкірний простір знеболюють 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження потрібно не менше 40 мл навколоплідних вод. Місце проколу на передній черевній стінці обробляють антисептиком та накладають асептичну наклейку. Трансвагінальний амніоцентез проводять через переднє склепіння піхви, цервікальний канал або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення голки для пункції залежить від розташування плаценти. Після попередньої санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз, залежно від обраного методу, та проколюють стінку піхви під кутом до стінки матки. При проникненні голки в порожнину матки з її отвору виділяється навколоплідна рідина.

Біохімічний склад навколоплідних вод відносно постійний. Спостерігаються незначні коливання концентрації мінеральних та органічних речовин залежно від терміну вагітності та стану плода. pH навколоплідних вод корелює з pH крові плода, отриманої зі шкіри голови. При доношеній вагітності pH навколоплідних вод становить 6,98-7,23. Найбільш інформативними значеннями для діагностики гіпоксії плода є pH (менше 7,02), pCO2 (понад 7,33 кПа), pO2 (менше 10,66 кПа), концентрація калію (понад 5,5 ммоль/л), сечовини (7,5 ммоль/л) та хлоридів (понад 100 ммоль/л). Одним з важливих показників метаболізму в навколоплідних водах є креатинін, концентрація якого зростає в міру прогресування вагітності та наприкінці її становить 0,18-0,28 ммоль/л. Креатинін відображає ступінь зрілості нирок плода, підвищення його рівня в навколоплідних водах спостерігається при гіпотрофії плода та пізньому токсикозі вагітності. Збільшення вмісту білка в навколоплідних водах може свідчити про гемолітичну хворобу, внутрішньоутробну загибель плода, аненцефалію та інші аномалії розвитку плода. Рівень глюкози в навколоплідних водах 15 мг/100 мл і вище є ознакою зрілості плода, нижче 5 мг/100 мл – його незрілості. При переношеній вагітності концентрація глюкози знижується на 40% через зменшення вмісту глікогену в плаценті внаслідок дистрофічних змін.

Для діагностики гемолітичної хвороби плода визначається оптична густина білірубіну (ОГБ) в навколоплідних водах. Значення ОГБ визначається за допомогою спектрофотометра при довжині хвилі 450 нм. Якщо ОГБ нижче 0,1, спектрофотометрична крива оцінюється як фізіологічна.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Цитологічне дослідження навколоплідних вод

Для діагностики ступеня зрілості плода проводиться цитологічне дослідження навколоплідних вод. Основним джерелом клітинного складу навколоплідних вод є шкіра та епітелій сечовивідних шляхів плода. До нього входять епітелій амніотичної оболонки, пуповини та ротової порожнини плода. Для отримання та дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об/хв протягом 5 хвилин, мазки фіксують сумішшю ефіру та спирту, потім забарвлюють методом Харраса-Шора, Папаніколау або 0,1% розчином нільського блакитного сульфату, який забарвлює без'ядерні ліпідвмісні клітини (продукт життєдіяльності сальних залоз шкіри плода) в помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Відсоток помаранчевих клітин у мазку відповідає зрілості плода: до 38 тижнів вагітності їх кількість не перевищує 10%, понад 38 тижнів - досягає 50%. Для оцінки зрілості легень плода вимірюється концентрація фосфоліпідів в амніотичній рідині, особливо співвідношення лецитин/сфінгомієлін (L/S). Лецитин, насичений фосфатидилхолін, є основним активним інгредієнтом сурфактанту. Значення співвідношення L/S інтерпретуються наступним чином:

• Л/С = 2:1 або більше – легені зрілі; лише 2% новонароджених мають ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому;
• L/S = 1,5-1,9:1 - ймовірність розвитку респіраторного дистрес-синдрому становить 50%;
• Л/С = менше 1,5:1 – у 73% спостережень можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому.

У повсякденній практиці використовується якісна оцінка співвідношення лецитину та сфінгомієліну (пінний тест). Для цього в пробірку з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту та пробірку струшують протягом 3 хвилин. Утворене пінне кільце свідчить про зрілість плода (позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) – про незрілість легеневої тканини.

Дослідження амніотичної рідини з метою діагностики вроджених вад розвитку зазвичай проводиться на 14-16 тижні вагітності. Клітини плоду, що містяться в амніотичній рідині та використовуються для генетичних досліджень, вирощуються в культурі тканин. Показаннями до амніоцентезу в цьому випадку є:

• вік жінки понад 35 років (враховуючи високий ризик розвитку трисомії 21 пари хромосом);
• наявність хромосомних захворювань у дітей, народжених раніше терміну;
• підозра на Х-зчеплене захворювання у матері.

Ускладнення амніоцентезу: передчасний розрив плодових оболонок (частіше зустрічається при трансцервікальному доступі), травма судин плода, травма сечового міхура та кишечника матері, хоріоамніоніт; рідше - передчасні пологи, відшарування плаценти, травма плода та травма пуповини. Однак, завдяки широкому застосуванню ультразвукового моніторингу, ускладнення амніоцентезу зустрічаються вкрай рідко.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Біопсія ворсин хоріона

Операція, спрямована на отримання клітин ворсинчастого хоріона для каріотипування плода та визначення хромосомних і генних аномалій (включаючи визначення спадкових метаболічних порушень). Зразки беруться трансцервікально або трансабдомінально між 8 та 12 тижнями вагітності під контролем ультразвукового дослідження. Ускладнення біопсії ворсинчастого хоріона можуть включати внутрішньоутробну інфекцію, кровотечу, спонтанні викидні та гематоми. Пізніші ускладнення включають передчасні пологи, низьку вагу при народженні (<2500 г) та вади розвитку плода. Перинатальна смертність сягає 0,2-0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Кордоцентез

Кордоцентез (отримання зразків крові плода шляхом проколу пупкової вени) проводиться для каріотипування плода та імунологічних досліджень. Відносними протипоказаннями до кордоцентезу є олігогідрамніон, багатоводдя та неправильне положення плода. Потенційні ускладнення (1-2%): хоріоамніоніт, розрив плодових оболонок, резус-факторна імунізація, кровотеча з плода, судинна гематома пуповини, затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Фетальна хірургія

З удосконаленням ультразвукової та інвазивної пренатальної діагностики відкрилася можливість для розвитку нового напрямку в перинатології – фетальної хірургії. Деякі патологічні стани плода можна виправити до його народження, що запобігає народженню дітей у важкому стані. Перша внутрішньоутробна хірургічна операція – замісне фетальне кровопереливання – була проведена при тяжкій формі гемолітичної хвороби плода шляхом кордоцентезу. Однак висока частота внутрішньоутробної загибелі плода не дозволяє широко використовувати цей метод.

Ще один напрямок фетальної хірургії пов'язаний з пункцією та спорожненням патологічних скупчень рідини в порожнинах плода (гідроторакс, асцит, гідроперикард), які виникають у випадках імунної та неімунної водянки плода.

Також були спроби внутрішньоутробного лікування плодів з гідроцефалією, яке полягало в імплантації вентрикулоамніотичного шунта для зниження внутрішньочерепного тиску. Незважаючи на обнадійливі результати експериментальних досліджень, цінність клінічного застосування методу остаточно не встановлена: перинатальна смертність серед плодів, які отримували лікування, становила 18%; у 66% тих, хто вижив, були виявлені помірні та тяжкі фізичні та психічні вади розвитку.

Перспективними є хірургічні втручання для зворотної артеріальної перфузії у близнюків (специфічна патологія при багатоплідній вагітності, що характеризується судинними комунікаціями між плодами, що може спричинити загибель одного чи іншого близнюка). Зворотна артеріальна перфузія відбувається лише у близнюків зі зрощеними плацентами. При застійній серцевій недостатності (появі перикардіального випоту) проводиться гідроперикардіальна пункція; при багатоводді – лікувальний амніоцентез. Крім того, можливе проведення лігування сполучних судин у пуповині або їх лазерокоагуляції, що проводиться під ендоскопічним контролем.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]