Інвазивні методи пренатальної діагностики

Інвазивні методи пренатальної діагностики досить широко використовуються для ідентифікації великої кількості захворювань плода, в тому числі генетичних захворювань і хромосомних аномалій (трисомії по 18 і 21 парам хромосом, синдром котячого крику, м'язова дистрофія Дюшена, дефекти невральної трубки, вроджені порушення метаболізму і т. Д .), а також виявлення порушень стану плода.

[1], [2]

Амніоцентез

Забір навколоплідних вод для біохімічного, гормонального, імунологічного, цитологічного та генетичного досліджень, що дозволяють судити про стан плода. Показаннями до амніоцентезу є: ізосерологіческая несумісність крові матері і плоду, хронічна гіпоксія плода (переношування вагітності, ОПГ-гестоз, екстрагенітальні захворювання матері і т. Д.), Встановлення ступеня зрілості плода, антенатальна діагностика статі, кардіологічне дослідження при вадах розвитку плода, мікробіологічне дослідження.

Залежно від місця пункції розрізняють трансвагінальний і трансабдомінальний амніоцентез. Трансвагінальний амніоцентез рекомендується виконувати при терміні вагітності до 16-20 тижнів, трансабдомінальний - після 20 тижня. Операцію завжди виконують під ультразвуковим контролем, вибираючи найбільш зручне місце пункції залежно від розташування плаценти і дрібних частин плода.

При трансабдоминальном амниоцентезе після обробки передньої черевної стінки розчином антисептика виробляють анестезію шкіри, підшкірної клітковини і Підапоневротична простору 0,5% розчином новокаїну. Для дослідження необхідно не менше 40 мл навколоплідних вод. Місце пункції на передній черевній стінці обробляють антисептиком і накладають асептичну наклейку. Трансвагінальний амніоцентез проводять через передній звід піхви, канал шийки матки або заднє склепіння піхви. Вибір місця введення пункційної голки залежить від розташування плаценти. Після попередньої санації піхви шийку матки фіксують кульовими щипцями, зміщують вгору або вниз, в залежності від обраного методу, і виробляють прокол стінки піхви під кутом до стінки матки. При проникненні голки в порожнину матки з її отвори виділяються навколоплідні води.

Біохімічний склад навколоплідних вод відносно постійний. Спостерігаються незначні коливання в концентрації мінеральних і органічних речовин в залежності від терміну вагітності та стану плода. Величина рН навколоплідних вод корелює з такою крові плоду, отриманої з шкіри голівки плоду. При доношеній вагітності рН навколоплідних вод становить 6,98-7,23. Найбільш інформативні щодо діагностики гіпоксії плода величини рН (менше 7,02), рСО 2 (понад 7,33 кПа), р02 (менш 10,66 кПА), концентрація калію (понад 5,5 ммоль / л), сечовини (7 , 5 ммоль / л) і хлоридів (вище ПО ммоль / л). Одним з важливих показників метаболізму в навколоплідних водах вважається креатинін, концентрація якого зростає в міру прогресування вагітності і в кінці її становить 0,18-0,28 ммоль / л. Креатинін відображає ступінь зрілості нирок плода, збільшення його рівня в навколоплідних водах спостерігається при гіпотрофії плода і пізніх токсикозах вагітних. Підвищення вмісту білка в навколоплідних водах може свідчити про гемолітичної хвороби, внутрішньоутробної загибелі плоду, аненцефалії та інших аномаліях розвитку плода. Рівень глюкози в навколоплідних водах 15 мг / 100 мл і вище 'є ознакою зрілості плода, нижче 5 мг / 100 мл - його незрілості. При переношуванні вагітності концентрація глюкози знижується на 40% завдяки зменшенню вмісту глікогену в плаценті внаслідок дистрофічних змін.

Для діагностики гемолітичної хвороби плода визначають оптичну щільність білірубіну (ОПБ) в навколоплідних водах. Величина ОПБ встановлюється за допомогою спектрофотометра на хвилі 450 нм. При ОПБ нижче 0,1 спектрофотометрична крива оцінюється як фізіологічна.

[3], [4], [5], [6],

Цитологічне дослідження навколоплідних вод

З метою діагностики ступеня зрілості плода проводять цитологічне дослідження навколоплідних вод. Основним джерелом клітинного складу амніотичної рідини є шкіра і епітелій сечових шляхів плода. До складу її включається епітелій амніона, пуповини і порожнини рота плода. Для отримання і дослідження осаду навколоплідні води центрифугують при 3000 об / хв протягом 5 хв, мазки фіксують сумішшю ефіру і спирту, потім фарбують за методом Гарраса-Шора, Папаніколау або 0,1% розчином сульфату нільського синього, який забарвлює без'ядерні ліпідосодержащіх клітини ( продукт сальних залоз шкіри плода) в помаранчевий колір (так звані помаранчеві клітини). Процентний вміст в мазку помаранчевих клітин відповідає зрілості плода: до 38 тижнів вагітності їх кількість не перевищує 10%, понад 38 тижнів - досягає 50%. Для оцінки зрілості легенів плода вимірюють концентрацію фосфоліпідів в навколоплідних водах, особливо співвідношення лецитин / сфингомиелин (Л / С). Лецитин, насичений фосфатидилхолин, є головною дійовою початком сурфактанту. Величини відносини Л / С інтерпретують наступним чином:

• Л / С = 2: 1 або більше - легкі зрілі; тільки в 2% випадків новонароджені схильні до ризику розвитку респіраторного дистрес-синдрому;
• Л / С = 1,5-1,9: 1 - ймовірність розвитку респіраторного дистрес-синдрому становить 50%;
• Л / С = менше 1,5: 1 - в 73% спостережень можливий розвиток респіраторного дистрес-синдрому.

У повсякденній практиці використовують якісну оцінку співвідношення лецитину і сфінгоміеліна (пінний тест). З цією метою в пробірку з 1 мл навколоплідних вод додають 3 мл етилового спирту і протягом 3 хв струшують пробірку. Утворилося кільце з піни свідчить про зрілість плода (позитивний тест), відсутність піни (негативний тест) вказує на незрілість легеневої тканини.

Дослідження навколоплідних вод з метою діагностики вроджених вад розвитку проводять, як правило, при терміні вагітності 14-16 тижнів. Клітини плоду, що містяться в амніотичної рідини і використовуються для генетичних досліджень, вирощують на культурі тканин. Показаннями до амніоцентезу в цьому випадку є:

• вік жінки старше 35 років (з огляду на високий ризик формування трисомії по 21 парі хромосом);
• наявність. Хромосомних захворювань у дітей, що народилися раніше;
• підозра на захворювання, зчеплені з Х-хромосомою у матері.

Ускладнення амніоцентезу: передчасне відійшли навколоплідних вод (частіше при трансцервікально доступі), поранення судин плода, поранення сечового міхура і кишечника матері, хорионамнионит; рідше - передчасні пологи, відшарування плаценти, поранення плода і пошкодження пуповини. Однак, завдяки широкому впровадженню ультразвукового контролю, ускладнення амніоцентеза зустрічаються вкрай рідко.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Біопсія Воринський хоріон

Операція, мета якої - отримання клітин ворсинчатого хоріона для каріотипування плода і визначення хромосомних і генних аномалій (в тому числі визначення спадково обумовлених I порушень метаболізму). Взяття проб проводиться трансцервікально або трансабдоминально в терміни від 8 до 12 тижнів вагітності під контролем ультразвукового сканування. Ускладненнями біопсії ворсин хоріона можуть бути внутрішньоматкова інфекція, кровотечі, мимовільні викидні, гематоми. До більш пізніх ускладнень відносяться передчасні пологи, низька маса новонароджених (<2500 г), пороки розвитку плоду. Перинатальна смертність сягає 0,2-0,9%.

[13], [14], [15]

Kordotsentez

Кордоцентез (отримання проб крові плоду шляхом пункції вени пуповини) проводять для каріотипування плода і імунологічних досліджень. Відносними протипоказаннями для кордоцентеза є маловоддя, багатоводдя, невдале розташування плода. Потенційні ускладнення (1-2%): хорионамнионит, відійшли навколоплідних вод, резус-імунізація, кровотечі у плода, гематома судин пуповини, внутрішньоутробна затримка росту плода.

[16], [17], [18], [19],

Фетальна хірургія

З вдосконаленням методів ультразвукової і інвазивної пренатальної діагностики відкрилася можливість для розвитку нового напряму в перинатології - хірургії плода. Деякі патологічні стани плода можуть коригувати до його народження, що запобігає народження дітей у важкому стані. Перша внутрішньоутробна хірургічна операція - штучне переливання крові плоду - виконана при важкій формі гемолітичної хвороби плода шляхом кордоцентеза. Однак висока частота внутрішньоутробної загибелі плоду не дозволяє широко використовувати даний метод.

Інший напрямок фетальної хірургії пов'язане з пункцією і випорожненням патологічних скупчень рідини в порожнинах плода (гідроторакс, асцит, гидроперикард), що виникають у випадках імунної та неімунного водянки плода.

Траплялися також спроби внутрішньоутробного лікування плода з гідроцефалією, зводився до імплантації вентрікулоамніотіческого шунта для зниження внутрішньочерепного тиску. Незважаючи на обнадійливі результати експериментальних досліджень, цінність клінічного застосування методу остаточно не встановлена: перинатальна смертність серед пролікованих плодів склала 18%; у 66% тих, що вижили були виявлені порушення фізичного і психічного розвитку від помірного до тяжкого ступеня.

Перспективними є оперативні допомоги при зворотному артеріальної перфузії у близнюків (специфічна патологія при багатоплідній вагітності, що характеризується судинними повідомленнями між плодами, які можуть бути причиною смерті того чи іншого близнюка). Зворотній артеріальна перфузія відбувається тільки у близнюків зі зрощеними плацентами. При застійної серцевої недостатності (поява перикардіальної випоту) проводять пункцію гідроперикарда; при багатоводді - лікувальний амніоцентез. Крім цього можливе проведення лигирования сполучених посудин в пуповині або їх лазерна коагуляція, що виконуються під ендоскопічним контролем.

[20], [21], [22], [23]