Механізм пологів

Розрізняють чотири моменти механізму пологів. Перший момент - згинання голівки; другий - внутрішній поворот голівки; третій - розгинання голівки (область подзатилочной ямки є точкою фіксації - гіпомохліон); четвертий - внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

Як відомо, в тазу розрізняють класичні і паралельні площині:

• 1-я класична площину йде від мису до верхнього краю лонного зчленування;
• 2-я класична площину йде від середини внутрішньої поверхні лонного зчленування до місця зчленування II крижового хребця з III;
• 3-тя класична площину проходить від нижнього краю лонного зчленування через остисті відростки Куприк до крижово-куприкового зчленування;
• 4-я класична площину йде від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка.

Паралельні площини, запропоновані годжі, також використовують в якості об'єктивних критеріїв етапного просування головки. Анатомічні кордону паралельних площин наступні:

• 1-я площину входу в таз йде від верхнього краю лона по безіменній лінії;
• 2-я - від нижнього краю лона йде паралельно 1-й площині;
• 3-тя - проходить через остисті відростки сідничних кісток паралельно двом першим площинах;
• 4-я - від кінця куприка йде паралельно трьом вищерозташованих площинах.

Анатомічні кордону паралельних і класичних площин тазу не збігаються:

• 1-я класична разом з 1-й паралельної площиною утворюють вхід в таз; 1-я класична площину укочує на саму вузьку частину входу в таз (в місці прямого розміру), величина якої буде сприяти певному механізму пристосування голівки до тазу;
• 2-я класична площину представляє найширшу частину тазу. Розміри 2-й класичної площині, прямий і поперечний, рівні 12,5-13 см. Знаходження основи великого сегмента голівки на 2-й класичної площині свідчить про можливість повороту головки;
• 3-тя класична площину вказує на місце переходу широкої частини порожнини таза у вузьку, місце початку впливу м'язів тазового дна на поворот головки;
• 4-я класична площину вказує на величину і форму виходу таза.

Важливо враховувати відмінності механізму пологів при передньому і задньому виді потиличного передлежання.

Головка, що встановилася в задньому вигляді у вході в таз, народжується в задньому вигляді тільки в 4%, а в 96% переходить в передній вид. Однак кількість травмованих дітей при пологах в задньому вигляді (36%) перевищує кількість (4%) народжень головок в задньому вигляді. Травматизм є, мабуть, результатом проходження голівки через кістковий таз. Не виключено, що це пов'язано з величиною малих косих розмірів А. Я. Красовський, рівних 8-8,8 см і які йдуть від мису до безіменної лінії правої і лівої сторін, паралельно великим косим розміром тазу. Так, головка, вступаючи у вхід в таз в задньому вигляді, розгинається внаслідок того, що зустрічає серйозну перешкоду (опір) при вході в таз в області малого косого розміру (8-8,8 см), поступається за величиною великим поперечного розміру головки ( 9,25 см). Головка, вимушена пристосуватися до входу в таз в розігнути стані, відчуває опір вже з усіх боків входу в таз. Головка стискається в прямому і поперечному розмірах, витягаючи в діагональному напрямку в бік стреловидного шва.

При передньому виді потиличного передлежання мале джерельце розташовується нижче великого і є провідний точкою. При задньому виді потиличного передлежання провідний точкою є середина відстані між малим і великим роднічком. При внутрішньому дослідженні велике тім'ячко - нижче малого або обидва на одному рівні, велике тім'ячко - спереду (при передньому виді - мале джерельце звернений кпереди). Перехід з заднього виду в передній відбувається завдяки тому, що більш широка потилична частина тисне на м'язи тазового дна сильніше, ніж лобова частина, в результаті чого головка повертається з заднього виду в передній, а потім і в прямий розмір виходу таза (головка при цьому здійснює поворот на 135 "). Однак другий момент - внутрішній поворот голівки, який може відбуватися і інакше: мале джерельце повертається назад (до крижів), великий - до лонного зчленування.

У зарубіжній літературі задній вид потиличного передлежання називають «стійке положення головки потилицею назад». Клінічно це характеризується тривалим опусканням або зупинкою опускання передлежачої частини плоду. Одночасно спостерігаються тривала латентна і активна фази пологів, тривала фаза уповільнення, але переважне місце займають порушення, пов'язані з опусканням передлежачої частини плода. Запідозрити неправильне розташування голівки плоду слід в тих випадках, коли вона залишається на висоті стояння - 1 або 0 (головка малим або великим сегментом у вході в таз) при розкритті шийки на останні кілька сантиметрів. Ця підозра тим більше обгрунтовано, якщо передлежачої частина знаходиться на високому рівні стояння і після повного розкриття шийки матки.

Нагадаємо, що в зарубіжній літературі місце знаходження передлежачої частини плоду (голівки) визначається наступними цифровими позначеннями:

• -3 - голівка над входом в малий таз;
• -2 - голівка притиснута до входу в малий таз;
• -1 - голівка малим сегментом у вході в таз;
• 0 - головка великим сегментом у вході в таз;
• + 1 - головка в широкій частині порожнини малого тазу;
• + 2 - головка в вузької частини порожнини малого таза.

Нерідко зупинка подальшого опускання передлежачої частини плода пов'язана з неповним розкриттям шийки матки. Нерідко подібні порушення виникають при епідуральної аналгезії або при передозуванні седативних і знеболюючих засобів. У більшості породіль немає ознак звуженого таза і тому при недостатній родової діяльності терапією вибору є стимуляція родової діяльності внутрішньовенним введенням окситоцину. У багатьох випадках вона супроводжується подальшим спонтанним поворотом голівки плоду потилицею допереду і пологами через природні родові шляхи, або головка опускається до того рівня, при якому дитина може народитися, перебуваючи потилицею назад. Бажано провести в останньому випадку епізіотомія, щоб не допустити розриву промежини.

Деякі автори рекомендують при повному розкритті маткового зіву зробити епідуральну аналгезії з одночасним введенням внутрішньовенно окситоцину, що дає високий ефект для виправлення становища голівки плоду з заднього виду в передній вид потиличного передлежання. При відсутності страждання (дистресу) плода і невідповідності розмірів таза і голівки плоду, II період пологів може тривати до 3 год без будь-якого несприятливого впливу на стан дитини. Бажано визначення рН крові плоду, так як в II періоді пологів відбувається прогресивне зниження рН крові плоду, навіть в тих випадках, коли пряма електрокардіографія дає нормальні параметри.

При голівці, що знаходиться на тазовому дні ефективна спроба пальцевого повороту головки потилицею допереду, особливо в поєднанні з легким натисканням на дно матки асистентом.

Ф. Аріас рекомендує наступну методику пальцевого повороту головки потилицею допереду:

• головка повинна знаходитися на рівні тазового дна і проглядатися у вході в піхву;
• за допомогою правої руки при лівій позиції і лівої руки при правій позиції плода знаходять ламбдовідний шов і поміщають кінчик середнього пальця точно у його кута, а кінчик вказівного пальця - безпосередньо біля середнього на верхній частині ламбдовідного шва;
• друга рука зовні, стисла в кулак, розташовується навпроти переднього плічка дитини;
• одночасно двома пальцями, поміщеними на ламбдовідний шві, створюють постійне обертальний рух в напрямку правого кута до сагітального шву (за годинниковою стрілкою), а кулаком іншої руки штовхають плече дитини в поперечному напрямку (проти годинникової стрілки) в бік потилиці. Тиск, протилежне обертального руху розташованих в піхву пальців призводить до згинання головки і виправлення асінклітізма. Ці два тиску повинні діяти одночасно.

Тривалість II періоду пологів, що перевищує 3 ч у первородящих і 2 ч у повторнородящих при недостатньому просуванні (опусканні) передлежачої частини плоду є показанням для виробництва операції кесаревого розтину. Порожнинних щипців слід віддати перевагу операції кесаревого розтину.

Вихідні акушерські щипці при задніх видах потиличного передлежання накладають точно так же, як і при передніх видах: при прямому стоянні стрілоподібного шва - біпаріетально на головку плоду і поперечно відносно таза; при косому положенні стрілоподібного шва - біпаріетально на головку і в косому розмірі тазу; при поперечному стоянні стрілоподібного шва - в косому діаметрі на головку і в косому діаметрі таза.

Важливо враховувати сучасні дані про масу плода та новонародженого з урахуванням терміну вагітності та статі дитини, а також паритету.

Середні коливання маси новонародженого знаходилися в межах від 282,9 до 519,8 г у дітей чоловічої статі у первісток. У багато - від 340,4 до 519,9 м У плодів і новонароджених жіночої статі ці відхилення від середньої склали відповідно 357,4-456,3 г і 87,4-476,7 м

Маса тіла новонародженої дитини (Campbell і соаат., 1993)

Термін беремо-нности, тижнів	Маса тіла новонародженого, г
	Від первісток матерів	Від багато-народжували матерів	Від першо-родять матерів	Від багато-народжували матерів
	хлопчики		дівчатка
32	1 905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Для профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах рекомендуються: введення скорочують матку засобів - внутрішньовенно метілергометрін або окситоцин в момент прорізування головки або переднього плічка, спорожнення сечового міхура за допомогою катетера, лід на область проекції матки відразу після народження посліду.

[1], [2], [3],