Механізм пологів

Існує чотири моменти механізму пологів. Перший момент – згинання голови; другий – внутрішній поворот голови; третій – розгинання голови (підпотилична ямка є точкою фіксації – гіпомохліон); четвертий – внутрішній поворот тулуба та зовнішній поворот голови.

Як відомо, в тазу розрізняють класичну та паралельну площини:

• 1-ша класична площина проходить від мису до верхнього краю лобкового симфізу;
• 2-га класична площина проходить від середини внутрішньої поверхні лобкового симфізу до місця зчленування 2-го крижового хребця з 3-м;
• 3-тя класична площина проходить від нижнього краю лобкового симфізу через остисті відростки сідничних кісток до крижово-куприкового суглоба;
• 4-та класична площина проходить від нижнього краю лобкового симфізу до верхівки куприка.

Паралельні площини, запропоновані Годжем, також використовуються як об'єктивні критерії для поетапного просування голови. Анатомічні межі паралельних площин такі:

• 1-ша площина входу в таз йде від верхнього краю лобка по безіменній лінії;
• 2-га - від нижнього краю лобка проходить паралельно 1-й площині;
• 3-тя – проходить через остисті відростки сідничних кісток паралельно першим двом площинам;
• 4-та - від кінця куприка йде паралельно трьом площинам, розташованим вище.

Анатомічні межі паралельної та класичної площин тазу не збігаються:

• 1-ша класична площина разом з 1-ю паралельною площиною утворюють вхід до тазу; 1-ша класична площина перекочується на найвужчу частину входу до тазу (у місці прямого розміру), розмір якого сприятиме певному механізму адаптації голівки до тазу;
• 2-га класична площина — найширша частина тазу. Розміри 2-ї класичної площини, прямої та поперечної, становлять 12,5-13 см. Розташування основи великого сегмента голови на 2-й класичній площині вказує на можливість повороту голови;
• 3-тя класична площина вказує на місце переходу широкої частини тазової порожнини у вузьку, місце, де починається вплив м'язів тазового дна на обертання голови;
• 4-та класична площина вказує на розмір і форму виходу з малого таза.

Важливо враховувати відмінності в механізмі пологів при передньому та задньому типах потиличного передлежання.

Голівка, встановлена в задньому проекції біля входу в таз, народжується в задньому проекції лише в 4%, а в 96% переходить у передній проекції. Однак кількість травмованих дітей під час пологів у задньому проекції (36%) перевищує кількість (4%) пологів голівок у задньому проекції. Травматизм, очевидно, є результатом проходження голівки через кістковий таз. Можливо, це пов'язано з розміром малих косих розмірів А. Я. Крассовського, що дорівнюють 8-8,8 см і які йдуть від мису до безіменної лінії правого та лівого боків, паралельно великим косим розмірам тазу. Таким чином, голівка, входячи у вхід в таз у задньому проекції, випрямляється через те, що зустрічає серйозну перешкоду (опір) при вході в таз в області малого косого розміру (8-8,8 см), що поступається за розміром великому поперечному розміру голівки (9,25 см). Голівка, змушена пристосовуватися до входу в таз у розтягнутому стані, відчуває опір з усіх боків входу в таз. Голівка стискається в прямому та поперечному вимірах, розтягуючись у діагональному напрямку до сагітального шва.

При передньому проекції потиличного передлежання потиличне тім'ячко розташоване нижче великого і є точкою відліку. При задньому проекції потиличного передлежання точкою відліку є середина відстані між малим і великим тім'ячками. Під час внутрішнього огляду велике тім'ячко знаходиться нижче малого або обидва знаходяться на одному рівні, велике тім'ячко знаходиться попереду (при передньому проекції мале тім'ячко звернене вперед). Перехід від заднього проекції до переднього проекції відбувається завдяки тому, що ширша потилична частина тисне на м'язи тазового дна сильніше, ніж лобова, внаслідок чого головка повертається із заднього проекції до переднього, а потім до прямого розміру виходу з малого таза (головка повертається на 135"). Однак другим моментом є внутрішнє обертання головки, яке може відбуватися по-різному: мале тім'ячко повертається назад (до крижів), велике - до лобкового симфізу.

У зарубіжній літературі задній тип потиличного передлежання називається «стабільним положенням голівки з потилицею назад». Клінічно це характеризується тривалим опусканням або припиненням опускання передлежачої частини плода. При цьому спостерігаються тривала латентна та активна фази пологів, тривала фаза уповільнення, але переважне місце займають порушення, пов'язані з опусканням передлежачої частини плода. Неправильне положення голівки плода слід підозрювати у випадках, коли вона залишається на висоті стояння 1 або 0 (головка з малим або великим сегментом біля входу в таз), коли шийка матки розкривається на останні кілька сантиметрів. Ця підозра ще більш виправдана, якщо передлежача частина знаходиться на високому рівні стояння і після повного розкриття шийки матки.

Нагадаємо, що в зарубіжній літературі розташування передлежачої частини плода (головки) визначається такими цифровими позначеннями:

• -3 - головка над входом у малий таз;
• -2 - головка притиснута до входу в малий таз;
• -1 - головка з невеликим сегментом біля входу в малий таз;
• 0 - головка з великим сегментом біля входу в малий таз;
• + 1 - головка знаходиться в широкій частині порожнини малого тазу;
• + 2 - головка знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу.

Часто припинення подальшого опускання передлежачої частини плода пов'язане з неповним розкриттям шийки матки. Нерідко такі порушення виникають при епідуральній аналгезії або при передозуванні седативних та знеболювальних препаратів. У більшості породіль немає ознак звуженого тазу, тому при недостатній пологовій діяльності терапією вибору є стимуляція пологів внутрішньовенним введенням окситоцину. У багатьох випадках це супроводжується подальшим спонтанним поворотом голівки плода потилицею кпереди та проходженням пологів через природні родові шляхи, або ж голівка опускається до рівня, на якому дитина може народитися потилицею кзади. В останньому випадку доцільно виконати епізіотомію для запобігання розриву промежини.

Деякі автори рекомендують проводити епідуральну аналгезію з одночасним внутрішньовенним введенням окситоцину при повному розкритті зіва шийки матки, що має високий ефект на корекцію положення голівки плода від заднього до переднього виду потиличного передлежання. За відсутності дистресу плода та невідповідності розмірів тазу та голівки плода другий період пологів може тривати до 3 годин без будь-якого негативного впливу на стан дитини. Доцільно визначити pH крові плода, оскільки в другому періоді пологів спостерігається прогресуюче зниження pH крові плода, навіть у випадках, коли пряма електрокардіографія дає нормальні параметри.

При розташуванні голівки на тазовому дні ефективною є спроба пальцевого обертання голівки потилицею вперед, особливо в поєднанні з легким тиском на дно матки асистентом.

Ф. Аріас рекомендує таку техніку обертання пальцями голови з потилицею вперед:

• головка повинна бути на рівні тазового дна та видно біля входу в піхву;
• використовуючи праву руку для лівого положення та ліву руку для правого положення плода, знайдіть ламбдоподібний шов і помістіть кінчик середнього пальця точно на його кут, а кінчик вказівного пальця безпосередньо біля середнього пальця на верхній частині ламбдоподібного шва;
• друга рука із зовнішньої сторони, стиснута в кулак, розміщується навпроти переднього плеча дитини;
• Одночасно два пальці, розміщені на лямбдоподібному шві, створюють постійний обертальний рух у напрямку прямого кута до сагітального шва (за годинниковою стрілкою), а кулаком іншої руки штовхають плече дитини в поперечному напрямку (проти годинникової стрілки) до потилиці. Тиск, протилежний обертальному руху пальців, розташованих у піхві, призводить до згинання голівки та корекції асинклітизму. Ці два тиски повинні діяти одночасно.

Тривалість другого періоду пологів, що перевищує 3 години у першородящих та 2 години у повторнородящих, при недостатньому просуванні (опущенні) передлежачої частини плода, є показанням до проведення кесаревого розтину. Перевагу при кесаревому розтині слід надавати абдомінальному щипцю.

Вихідні акушерські щипці при задніх типах потиличного передлежання накладаються так само, як і при передніх типах: при прямому положенні сагітального шва - біпарієтально до голівки плода та поперечно по відношенню до тазу; при косому положенні сагітального шва - біпарієтально до голівки та в косому діаметрі тазу; при поперечному положенні сагітального шва - в косому діаметрі до голівки та в косому діаметрі тазу.

Важливо враховувати актуальні дані про вагу плода та новонародженого, враховуючи гестаційний вік та стать дитини, а також паритет.

Середні коливання ваги новонародженого коливалися від 282,9 до 519,8 г для хлопчиків у першородящих жінок. Для повторнородящих жінок вона коливалася від 340,4 до 519,9 г. Для плодів та новонароджених жіночої статі ці відхилення від середнього значення становили 357,4-456,3 г та 87,4-476,7 г відповідно.

Вага новонародженого при народженні (Campbell et al., 1993)

Гестаційний вік, тижні	Маса тіла новонародженого, г
	Від матерів-первісток	Від матерів, які народили багато дітей	Від матерів-первісток	Від матерів, які народили багато дітей
	Хлопчики		Дівчата
32	1905 рік	2050 рік	1505	1865 рік
33	1950 рік	1910 рік	2000 рік	2040 рік
34	2320	2390	2020 рік	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Для профілактики кровотеч у плацентарному та ранньому післяпологовому періодах рекомендується: введення засобів, що сприяють скороченню матки – внутрішньовенне введення метилергометрину або окситоцину в момент розрізання головки або переднього плеча, спорожнення сечового міхура за допомогою катетера, лід на область проекції матки одразу після народження плаценти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]