Обстеження пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності

Обстеження жінок поза вагітністю необхідне не лише для розуміння причин загибелі ембріона/плода, а й для оцінки стану репродуктивної системи подружжя. Питання часу обстеження широко обговорюється в літературі. Загальновизнаною є точка зору, що обстеження слід починати після 3 самовільних викиднів. Але відсоток втрати наступної вагітності після 3 втрат значно вищий, ніж після 2, а можливості розуміння причини переривання однакові після 2, 3, 4 тощо. Загальновизнано, що обстеження необхідно проводити після 2 викиднів, а за бажанням подружжя та з урахуванням їхнього віку можливе обстеження після одного викидня.

Також точаться дискусії щодо того, чи слід обстежувати подружню пару, якщо вони втратили вагітність через хромосомну аномалію ембріона/плода. Загальновідомо, що каріотипування абортів виявляє хромосомні аномалії у 45-60% абортів. Вважається, що якщо перша вагітність була перервана через хромосомну аномалію ембріона, то друга вагітність має 75% ймовірність наявності хромосомної аномалії. Якщо викидень був ембріоном з нормальним каріотипом, існує 66% ймовірність того, що наступна вагітність також матиме ембріон з нормальним каріотипом. У зв'язку з цим пропонується каріотипування всіх абортів. Якщо викидень був ембріоном з нормальним каріотипом, подружня пара обстежується. Якщо була виявлена хромосомна аномалія ембріона, обстеження не проводиться, незалежно від кількості патологічних викиднів. З цією пропозицією не можна погодитися. По-перше, порушення каріотипу найчастіше виникають de novo, у батьків з нормальним каріотипом, і ці порушення можуть виникати під впливом різних причин: інфекційних, ендокринних, порушень механізмів регуляції гормональних процесів, що призводить до перезрівання яйцеклітини тощо. По-друге, якщо перший ембріон був каріотипічно нормальним, немає гарантії, що наступний також буде нормальним.

Тому всі подружні пари повинні проходити обстеження після 2 втрат, а жінки старше 35 років повинні проходити обстеження на власний розсуд, навіть після першої втрати.

Оцінка стану репродуктивної системи також необхідна для проведення реабілітаційного лікування та профілактичних заходів з метою підготовки до наступної вагітності. Обстеження слід починати з цілеспрямованого збору анамнезу.

Спадковість. Необхідно з'ясувати спадковий анамнез подружжя, захворювання батьків, братів, сестер. Особливу увагу слід звернути на наявність тромбофільних розладів (інфаркти, інсульти) в родині в молодому віці. З'ясувати, чи були у батьків та родичів викидні, мертвонародження або народження дітей з аномаліями розвитку. Доцільно провести спадковий анамнез у вигляді генеалогічного обстеження в медико-генетичній консультації.

Необхідно з'ясувати у суб'єкта, в якій сім'ї вона народилася, яка дитина по порядку, чи була вона доношеною чи недоношеною, та вік її батьків. Жінки, народжені передчасно, часто страждають від репродуктивної дисфункції, успадковуючи від матері різні ендокринні порушення. Доцільно з'ясувати, чи отримувала мати якісь ліки під час вагітності, щоб оцінити їх можливий вплив на репродуктивну функцію суб'єкта. Це особливо важливо для гормональних препаратів. Вплив діетилстильбестролу, прогестерону, дексаметазону, транквілізаторів тощо на подальший розвиток організму відомий, оскільки дія багатьох препаратів відчувається через багато років.

Визначається характер хірургічних втручань та анамнез переливань крові.

Соціальні умови сімейного життя. Вони виявляють вік, умови життя та праці подружжя, наявність професійних шкідливостей, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркотики), ставлення в сім'ї, на роботі, поєднання роботи з навчанням, тривалість поїздок з роботи додому. Все це необхідно знати, щоб зрозуміти умови, в яких знаходиться суб'єкт, вивчити психоемоційну сферу її життя вдома та на роботі.

Перенесені захворювання. Необхідно з'ясувати всі хвороби, перенесені в дитинстві, і особливо в період статевого дозрівання. При високому індексі інфекції можуть проявлятися генітальний інфантилізм та ендокринні порушення. Особливу увагу слід приділяти хронічним інфекціям (тонзиліт, пієлонефрит, ревматизм), тромбоемболічним ускладненням та іншим екстрагенітальним захворюванням.

Менструальна функція. Визначення характеристик менструальної функції надзвичайно важливе при оцінці ендокринного статусу жінки. Необхідно встановити вік менархе, тривалість циклу, характер і тривалість менструації, больові відчуття, наявність кров'янистих виділень до та після менструації, в середині циклу. Необхідно звертати увагу на затримки менструації, що часто служить проявом дуже ранніх викиднів. Тривалий (більше 30 днів), нерегулярний цикл характерний для латентних форм адреногенітального синдрому, синдрому полікістозних яєчників. Час менархе має велике значення. У жінок з інфантилізмом, з вадами розвитку матки може бути пізніша менархе (після 15-16 років). Болісні, рясні менструації можуть спостерігатися у жінок з ендометріозом, міомою матки, запальними захворюваннями статевих органів. Короткі, мізерні менструації можуть бути при внутрішньоматкових спайках.

Велике значення в оцінці генеративної функції має виявлення попередніх гінекологічних захворювань, наявність ектопії шийки матки, цервіциту тощо. Необхідно уточнити, як протікали загострення запальних захворювань, яке лікування проводилося.

У разі хірургічних втручань на статевих органах слід уточнити їх обсяг. У разі операцій на матці необхідно з'ясувати, чи було розкриття порожнини матки, як протікав післяопераційний період, чи були інфекційні ускладнення. У разі лікування шийки матки звернути увагу на характер лікування: кріотерапія, лазеротерапія, хіміотерапія. З'ясувати, чи було хірургічне лікування шийки матки – ампутація, пластична операція.

Репродуктивна функція. Репродуктивна функція є одним з найважливіших розділів при зборі анамнезу. Необхідно встановити, через скільки років після початку статевого життя настала вагітність, яка була тривалість безпліддя до вагітності. Безпліддя в проміжках між викиднями може свідчити про ендокринну природу викидня.

Необхідно з'ясувати термін переривання вагітності, а також як протікав викидень, яке лікування проводилося для збереження вагітності та які ускладнення спостерігалися після самовільного викидня. Ці дані часто допомагають зрозуміти причини переривання вагітності та намітити план обстеження.

Викидні на дуже ранніх термінах можуть бути зумовлені генетичними причинами. Важливо з'ясувати, чи було проведено каріотипування абортів. Якщо було визначено нормальний жіночий каріотип, до цього слід ставитися з обережністю, оскільки можливо, що для дослідження була взята тканина матері. Так, згідно з даними досліджень, при ретельному відділенні тканин аборту від децидуальної оболонки під мікроскопом частота отримання нормального жіночого каріотипу (46XX) знизилася з 70 до 25%. У зв'язку з цим пропонується брати трансцервікальні тканини плодового яйця для каріотипування під контролем УЗД перед евакуацією загиблої вагітності.

Переривання вагітності в першому триместрі характерне для ендокринних, аутоімунних та алоімунних порушень. При цих видах патології переривання відбувається як вагітність, що не розвивається. У цьому випадку доцільно з'ясувати, чи проводилося УЗД перед викиднем і чи реєструвалося серцебиття плода. При ауто- та алоімунних порушеннях викидень часто починається через відшарування хоріона, кровотечу, а пізніше з'являються біль і перейми.

При інфекційній етіології викидня типовими є: лихоманка, запальні ускладнення після викидня у вигляді ендометриту різного ступеня тяжкості або загострення запального процесу статевих органів.

При істміко-цервікальній недостатності викидні трапляються переважно у другому триместрі та часто починаються з передчасного відходження вод, протікають швидко, з незначним болем.

У випадках, коли спонтанним викидням передували медикаментозні аборти, слід з'ясувати причину переривання вагітності, терміни аборту та перебіг післяабортного періоду.

Якщо пацієнтка тривалий час користується контрацепцією, доцільно уточнити метод контрацепції та час її припинення до зачаття. Вагітність протікає менш складно, якщо з моменту припинення гормональної контрацепції або видалення ВМС до зачаття пройшло щонайменше три нормальних менструальних цикли. Дуже важливо з'ясувати, які дослідження проводилися між викиднями та які види терапії отримувала жінка поза вагітністю та під час неї. Часто жінки, які страждають від самовільних викиднів, не піддаються належному обстеженню, їм лише рекомендують не вагітніти протягом 1-2 років. Іноді призначається протизапальне лікування без обстеження, без індивідуального підбору антибіотиків, санаторно-курортне лікування без уточнення патогенезу переривання вагітності, що може завдати шкоди, а не очікуваного терапевтичного ефекту.

Якщо терапія була призначена, необхідно оцінити ефективність лікування. Дуже важливим розділом анамнезу є з'ясування особливостей вагітності та призначеної терапії. Необхідно уточнити, які гормональні препарати отримувала жінка. На жаль, на практиці лікування прогестероном дуже часто призначається на ранніх термінах вагітності без обстеження. Водночас у жінок з гіперандрогенією спостерігається посилений гірсутизм, нерідко спостерігається ожиріння. Необхідно уточнити, чи проводилася корекція істміко-цервікальної недостатності, яким методом, на яких термінах вагітності, чи отримувала жінка антибіотики чи інші препарати та яка реакція на лікування.

Під час збору анамнезу слід звернути особливу увагу на особливості перебігу пологів, включаючи передчасні пологи, якщо такі були, та уточнити термін вагітності, масу тіла новонародженого, її відповідність терміну вагітності, а також встановити, чи були прояви затримки внутрішньоутробного розвитку та які неонатальні ускладнення спостерігалися у новонародженого. Якщо дитина померла, необхідно ознайомитися з результатами патологоанатомічного висновку.

Анамнез повинен містити інформацію про чоловіка, його вік, сімейний анамнез, попередні захворювання. Професійні ризики, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркотики).

Таким чином, дані анамнезу вкрай необхідні для оцінки ефективності всіх раніше проведених лікувально-профілактичних заходів, щоб намітити найбільш доцільні шляхи обстеження для визначення стану репродуктивної системи та вибору патогенетично обґрунтованої відновлювальної терапії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]