Обстеження пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності

Обстеження жінок поза вагітністю необхідно не тільки для розуміння причин загибелі ембріона / плода, але і для оцінки стану репродуктивної системи подружжя. Питання про час обстеження широко дискутується в літературі. Загальноприйнята точка зору, що обстеження необхідно починати після 3-х самовільних викиднів. Але відсоток втрати наступної вагітності після 3-х втрат набагато вище, ніж після 2-х, а можливості зрозуміти причину переривання одні і ті ж, що після 2-х, що після 3-х, 4-х і т.д. Прийнято вважати, що необхідно обстежити після 2-х викиднів, а за бажанням подружжя і з урахуванням віку можна обстежити і після одного викидня.

Також дискутується питання - чи потрібно обстежити подружню пару, якщо вони втратили вагітність внаслідок хромосомної аномалії ембріона / плода. Добре відомо, що при каріотипування абортусов знаходять хромосомну патологію у 45-60% абортусов. Вважають, що якщо перша вагітність урвалася через хромосомної патології ембріона, то друга вагітність має 75% шансів бути з хромосомною патологією. У тому випадку, якщо викидень був ембріоном з нормальним каріотипом, то є 66% шансів, що наступна вагітність буде з ембріоном також нормального каріотипу. У зв'язку з цим припускають кариотипирование всіх абортусов. У тому випадку якщо викидень був ембріоном з нормальним каріотипом, то проводять обстеження подружньої пари. У тому випадку, якщо була виявлена хромосомна патологія ембріона, то обстеження не проводять, незважаючи на кількість аномальних викиднів. Неможливо погодитися з цією пропозицією. По-перше, порушення каріотипу найчастіше виникають de novo, у батьків з нормальним каріотипом, і ці порушення можуть виникати під впливом різних причин: інфекційних, ендокринних, порушень механізмів регуляції гормональних процесів, що веде до перезрівання яйцеклітини і т.д. По-друге, якщо перший ембріон був каріотіпіческі нормальним, немає ніякої гарантії, що наступний також буде нормальним.

Тому, обстежити треба все подружні пари після 2-х втрат, а жінок старше 35 років і за бажанням, і після першої втрати.

Оцінка репродуктивної системи необхідна також для проведення реабілітаційних лікувально-профілактичних заходів з метою підготовки до наступної вагітності. Обстеження слід починати з цілеспрямованого збору анамнезу.

Спадковість. Необхідно з'ясувати спадковий анамнез подружньої пари, захворювання батьків, братів, сестер. Особливо слід звернути увагу на наявність в сім'ї тромбофіліческіх порушень (інфарктів, інсультів) в молодому віці. З'ясувати наявність в сім'ї у батьків і родичів викиднів, мертвонароджень, народження дітей з аномаліями розвитку. Спадковий анамнез доцільно проводити за типом генеалогічного опитування в медико-генетичної консультації.

Необхідно з'ясувати у обстежуваної, в якій сім'ї вона народилася, якою дитиною за рахунком, доношеною або недоношеною, вік батьків. Жінки, які народилися недоношеними, часто страждають порушенням репродуктивної функції, наслідуючи від матері різні ендокринні порушення. Доцільно з'ясувати, чи отримувала мати будь-які лікарські препарати в процесі вагітності, щоб оцінити їх потенційний вплив на репродуктивну функцію обследуемой. Особливо це важливо для гормональних препаратів. Відомо дію діетілстільбестрола, прогестерону, дексаметазону, транквілізаторів і ін. На подальший розвиток організму, тому що дія багатьох лікарських засобів позначається через багато років.

З'ясовується характер оперативних втручань, переливання крові в анамнезі.

Соціальні умов життя родини. Виявляють вік, умови побуту і праці подружжя, наявність професійних шкідливих умов, шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркотики), ставлення в сім'ї, на роботі, поєднання роботи з навчанням, тривалість переїздів з роботи додому. Все це необхідно знати, щоб зрозуміти ті умови, в яких знаходиться обследуемая, вивчити психоемоційну сферу її життя вдома і на роботі.

Перенесені захворювання. Необхідно з'ясувати всі захворювання, перенесені в дитинстві, і особливо в пубертатному віці. При високому інфекційному індексі можливо прояв генітального інфантилізму, ендокринних порушень. Особливу увагу слід звернути на хронічні інфекції (тонзиліт, пієлонефрит, ревматизм), тромбоемболічні ускладнення, а також на інші екстрагенітальні захворювання.

Менструальної функції. З'ясування особливостей менструальної функції надзвичайно важливо при оцінці ендокринного статусу жінки. Необхідно встановити вік менархе, тривалість циклу, характер і тривалість менструацій, хворобливість, наявність кров'яних виділень до і після менструацій, в середині циклу. Слід звернути увагу на затримки менструацій, нерідко це є проявом дуже ранніх викиднів. Тривалий (більше 30 днів), нерегулярний цикл характерний для стертих форм адреногенитального синдрому, синдрому полікістозних яєчників. Велике значення має час настання менархе. У жінок з інфантилізмом, з пороками розвитку матки може бути пізніше менархе (після 15-16 років). Хворобливі, рясні менструації можуть відзначатися у жінок з ендометріозом, міомою матки, запальними захворюваннями геніталій. Короткі, мізерні менструації можуть бути при внутрішньоматкових синехії.

Велике значення в оцінці генеративної функції відіграє з'ясування перенесених гінекологічних захворювань, наявність ектопії шийки матки, цервицита і ін. Необхідно уточнити, як протікали загострення запальних захворювань, яке проводилося лікування.

При оперативних втручаннях на статевих органах слід уточнити їх обсяг. При операціях на матці треба дізнатися, чи було розтин порожнини матки, як протікав післяопераційний період, чи не було інфекційних ускладнень. При лікуванні шийки матки звернути увагу на характер лікування: кріотерапія, лазеротерапія, хіміотерапія. З'ясувати, чи не було хірургічного лікування шийки матки - ампутації, пластики.

Дітородна функція. Дітородна функція є одним з найважливіших розділів при зборі анамнезу. Необхідно встановити, через скільки років після початку статевого життя, настала вагітність, яка тривалість безпліддя до настання вагітності. Безпліддя в проміжках між викиднями може вказувати на ендокринну природу невиношування.

Необхідно з'ясувати термін переривання вагітності, а також те, як протікав викидень, яке лікування проводилося з метою збереження вагітності, і які ускладнення спостерігалися після самовільного викидня. Ці дані нерідко допомагають зрозуміти причини переривання вагітності і намітити план обстеження.

Викидні в дуже ранні терміни можуть бути обумовлені генетичними причинами. Важливо з'ясувати, чи було кариотипирование абортусов. Якщо визначали нормальний каріотип жіночої статі, то до цього потрібно ставитися з обережністю, так як можливо, що для дослідження взяли тканини матері. Так, за даними досліджень, при ретельному поділі під мікроскопом тканин абортусов від децідуа частота отримання нормального каріотипу жіночої статі (46ХХ) знизилася з 70 до 25%. У зв'язку з цим пропонується до евакуації загиблої вагітності під контролем УЗД брати трансцервікально тканини плодового яйця для каріотипування.

Переривання вагітності в I триместрі характерно для ендокринних, аутоімунних і аллоіммунних порушень. При цих видах патології переривання відбувається за типом вагітності. При цьому доцільно з'ясувати, виробляли чи УЗД до початку викидня і було зареєстровано серцебиття плода. При ауто- і аллоіммунних порушеннях часто викидень починається внаслідок відшарування хоріона, кровотечі, а болю і перейми з'являються пізніше.

При інфекційної етіології викидня характерні підвищення температури, запальні ускладнення після викидня у вигляді ендометриту, різного ступеня тяжкості або загострення запального процесу геніталій.

При ІЦН викидні відбуваються в основному в II триместрі і часто починаються з передчасного вилиття вод, протікають швидко, з незначними больовими відчуттями.

У тих випадках, коли мимовільних викиднів передували медичні аборти, слід уточнити причину переривання вагітності, термін аборту і протягом послеабортного періоду.

Якщо пацієнтка тривалий час охоронялася від вагітності, то доцільно уточнити спосіб контрацепції і час скасування її до зачаття. Вагітність протікає менш ускладнень, якщо від часу припинення гормональної контрацепції або видалення ВМС до зачаття пройшло не менше трьох нормальних менструальних циклів. Дуже важливо з'ясувати, які дослідження були проведені в перервах між викиднями і які види терапії отримувала жінка поза і під час вагітності. Нерідко жінки, які страждають мимовільними викиднями, що не піддаються належному обстеженню, їм лише рекомендують не вагітніти протягом 1-2 років. Іноді без обстеження призначається протизапальне лікування, без індивідуального підбору антибіотиків, санаторно-курортне лікування без уточнення патогенезу переривання вагітності, що може принести шкоду, а не очікуваний терапевтичний ефект.

Якщо проводилася терапія, необхідно оцінити ефективність проведеного лікування. Дуже важливий розділ анамнезу - з'ясування особливостей перебігу вагітності та проведеної терапії. Слід уточнити, які гормональні препарати отримувала жінка. На жаль, на практиці дуже часто без обстеження призначають лікування прогестероном в ранні терміни вагітності. При цьому у жінок з гіперандрогенією відзначається посилення гірсутизму, нерідко спостерігається ожиріння. Необхідно уточнити, чи проводилася корекція ІЦН, яким методом, в які терміни вагітності, чи отримувала жінка антибіотики або інші лікарські препарати і яка реакція на лікування.

Особливу увагу при зборі анамнезу слід приділити особливостям перебігу пологів, в тому числі передчасних пологів, якщо такі мали місце і уточнити термін вагітності, масу тіла новонародженого, відповідність її терміну вагітності, а також встановити, чи не було проявів затримки внутрішньоутробного розвитку і які ускладнення неонатального періоду спостерігалися у новонародженого. Якщо дитина померла, то необхідно ознайомитися з результатами патологоанатомічного висновку.

У анамнез повинні бути включені відомості про чоловіка, його вік, дані сімейного анамнезу, перенесені захворювання. Професійні шкідливості, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркотики).

Таким чином, дані анамнезу дуже потрібні для оцінки ефективності всіх раніше проведених лікувально-профілактичних заходів, щоб намітити найбільш доцільні шляхи обстеження для з'ясування стану репродуктивної системи і підбору патогенетично обґрунтованої реабілітаційної терапії.

[1], [2], [3], [4]