Профілактика та лікування загрози переривання вагітності

Ступінь загрози переривання вагітності можна оцінити за:

• суб'єктивні скарги жінок;
• кольпоцитологічні гормональні зміни;
• зміни скоротливої активності міометрія, що реєструються пальпацією та зовнішньою гістерографією;
• дані зовнішнього та внутрішнього обстеження;
• зміни стану шийки матки;
• кров'янисті виділення;
• соціально-економічні фактори;
• лабораторні методи (визначення рівня колагенази в сироватці крові вагітної жінки: визначення гранулоцитарної еластази в цервіковагінальних секретах, а також онкофетального фібронектину.

Загрозу переривання необхідно діагностувати за такими ознаками:

• біль внизу живота та попереку тягнучого, ниючого або переймистого характеру, за умови, що сутички виникають рідше, ніж кожні 10-15 хвилин і тривають менше 20 секунд;
• підвищена збудливість і тонус матки;
• кров'янисті та серозні виділення зі статевих шляхів;
• зміни шийки матки (скорочення та розм'якшення, прохідність цервікального каналу для досліджуючого пальця);
• низьке положення передлежачої частини плода відносно входу в малий таз.

Початок пологів діагностується за переймовими болями внизу живота за умови, що сутички відбуваються частіше, ніж кожні 10 хвилин, і тривають більше 30 секунд. Шийка матки різко вкорочена або згладжена, отвір шийки матки становить 1 см і більше. Передлежача частина розташована низько або притиснута до входу в малий таз, часто спостерігаються кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Для кількісного визначення ступеня загрози переривання вагітності рекомендується використовувати модифікований індекс Цан-Трощинського.

Вагітним жінкам лікар повинен розповісти про ранні ознаки загрози викидня: наявність скорочень матки під час самостійної пальпації вранці та ввечері, легкий біль внизу живота, іноді напруга в матці, що нагадує менструацію, що призводить до відчуття дискомфорту, легкий біль у лобковій ділянці та поява незначних виділень зі статевих шляхів.

Для профілактики та своєчасної діагностики передчасних пологів у вагітних жінок з високим ризиком викидня також рекомендується проводити ультразвукове дослідження шийки матки та області внутрішнього зіву та наявність скорочень матки або напруження міометрія як передньої, так і задньої стінок матки один раз на тиждень, або внутрішнє обстеження також щотижня під час вагітності між 26-30 тижнями вагітності та до 34 тижня вагітності, тобто на ранніх термінах третього триместру вагітності.

Більшість вагітних жінок переживають передчасні пологи, якщо у них є 3 ознаки:

• відкриття внутрішнього зіва на 1 см;
• довжина цервікального каналу менше 1 см;
• наявність болісних скорочень матки.

Люмінесцентна кольпоцитологічна класифікація передчасних пологів

Рекомендується проводити дослідження нативних вагінальних мазків, взятих з латерального склепіння піхви та висушених на повітрі, за допомогою мікроскопа при 100-кратному збільшенні з використанням флуорохрому акридинового оранжевого.

Доцільно оцінювати мазок на термінах до 36 тижнів вагітності за класифікацією Шмітта, згідно з якою реакція 1 свідчить про різкий естрогенний дефіцит, реакція 2 – про помірний естрогенний дефіцит, реакція 3 – про помірний естрогенний вплив, реакція 4 – про різкий естрогенний вплив. Дослідження вагінальних мазків, проведене у 300 здорових жінок на терміні вагітності 28-36 тижнів, виявило реакцію 2, яку рекомендується приймати за норму на цьому терміні вагітності. Критерієм благополуччя в цій групі є відсутність ознак загрози переривання вагітності.

У випадках загрози передчасних пологів у 9500 жінок було проведено флуоресцентне кольпоцитологічне дослідження. У 85% вагітних було встановлено 3-тю та 4-ту реакції вагінального мазка, що свідчать про підвищений рівень естрогенів. У 15% вагітних виявлено симптоми дегенерації плоского епітелію, що свідчить про зниження рівня естрогенів. Для дегенерації плоского епітелію при флуоресцентному кольпоцитологічному дослідженні характерні такі морфологічні зміни – розмиття контурів клітин, вихід ядер за межі цитоплазми, утворення однорідних клітинних комплексів, лейкоцитологічна інфільтрація всередині них, відсутність запальних клітинних змін.

Беручи до уваги результати кольпоцитологічних досліджень, залежно від ступеня тяжкості гормональних порушень, рекомендується наступна класифікація загрози переривання вагітності за кольпоцитологічними даними.

У гіперестрогенній формі:

• низький рівень загрози (62%);
• помірний » » (27%);
• різкий » » (11%). У гіпоестрогенній формі:
• низький рівень загрози (78%);
• помірний » » (16%);
• гострий » » (6%).

Так, у 15% вагітних жінок із загрозою викидня спостерігаються дегенеративні ознаки та зміни плоского епітелію як ознака гіпострогенії, що відображають фетоплацентарну недостатність. Вивчення кольпоцитограм люмінесцентним методом при передчасних пологах дозволяє використовувати важливий діагностичний тест – дегенерацію плоского епітелію, що вказує на зниження ендокринної функції плаценти та розвиток фетоплацентарної недостатності.

Кардіотокографія. Слід пам'ятати, що за ранніх ознак загрозливих передчасних пологів тахікардію плода до 180 уд/хв слід розцінювати як ознаку незрілості його органів та систем, а не як гіпоксію (26-32 тижні вагітності). За нашими даними, симптоми дисфункції плода корелюють з даними визначення окситоцинази.

За кордоном домашній моніторинг скоротливості міометрія у вагітних жінок з ризиком викидня набуває все більшого поширення.

Активність окситоцинази в сироватці крові. Активність окситоцинази в сироватці крові визначали за методом Туррі та ін. у модифікації Бабуна та ін. У 120 вагітних жінок із загрозою викидня з 16-го по 36-й тиждень вагітності рівень активності окситоцинази був значно нижчим порівняно з фізіологічно протікаючою вагітністю на той самий термін (16-32 тижні вагітності). На пізніших термінах, тобто на 33-36-му тижні вагітності, ця різниця була менш вираженою та недостовірною. При поєднанні загрози викидня та гіпотрофії плода рівні активності окситоцинази були найнижчими.

Також необхідно враховувати, що поряд зі зниженням активності окситоцинази, при загрозливих пологах може спостерігатися і підвищення активності окситоцинази. У цих випадках діти народилися недоношеними, на 35-36 тижні вагітності з ознаками тяжкої гіпоксії плода.

Таким чином, рівень активності окситоцинази в сироватці крові пов'язаний з функціональним станом плаценти і тому визначення активності окситоцинази може бути використане як додатковий функціональний тест для діагностики та прогнозу порушень, які можуть виникнути при функціональній недостатності плаценти під час передчасних пологів.

Крім того, рівень окситоцинази в сироватці крові може бути використаний як показник функції плаценти та стану плода при передчасних пологах, оскільки відомо, що плацента є місцем утворення специфічної сироваткової окситоцинази під час вагітності. Доведено, що цей фермент локалізується в синцитіальних клітинах плаценти та секретується у внутрішньоворсинчастий простір.

Лінійне збільшення активності окситоцинази характерне для фізіологічно протікаючої вагітності. Відхилення від нормального ходу кривої, як вниз, так і вгору, характеризує функціональну недостатність плаценти.

Таким чином, рекомендується використовувати визначення динаміки активності цього ферменту як найбільш інформативний тест для оцінки функціонального стану плаценти у випадках загрози передчасних пологів.

Ультразвукове визначення дихальних рухів плода. Як відомо, при доношеній вагітності за 24-36 годин до пологів спостерігається зменшення або навіть повне зникнення дихальних рухів.

Для прогнозування передчасних пологів рекомендується враховувати дихальні рухи плода: якщо дихальних рухів немає, пологи відбудуться протягом наступних 48 годин. Якщо під час передчасних пологів є дихальні рухи плода, навіть без лікування, пологи відбудуться через тиждень або більше.

Скоротлива активність матки. Доцільно фіксувати скоротливу активність матки в амбулаторних умовах жіночих консультацій для вагітних жінок із загрозою викидня. Вдома, особливо ввечері, її визначають шляхом самостійної пальпації матки, а в деяких випадках за допомогою спеціального токодинамометра, що переважно робиться за кордоном. Це пояснюється тим, що як при самостійній пальпації матки, навіть за умови ретельного вказівки вагітній, так і при використанні токодинамометра, останній виявляє початкові стадії загрози переривання вагітності раніше, ніж суб'єктивні відчуття вагітної.

Якщо протягом 1 години спостерігається 4 або більше скорочень матки тривалістю 40-45 секунд і більше, необхідна госпіталізація. Це дозволяє запобігти 85% передчасних пологів завдяки своєчасному розпочатому лікуванню.

Згідно з багатоканальною зовнішньою гістерографією, розрізняють чотири стадії загрози передчасних пологів:

• / стадія – наявність малих маткових скорочень – менше 8 за 15 хвилин;
• // стадія - поява сильних маткових скорочень тривалістю до 150 сек та зменшення частоти малих маткових скорочень (типу маткових скорочень Альвареса та Брекстона-Хікса);
• III стадія – збільшення скоротливої активності матки від 150 до 250 сек, інтенсивність – від 10 до 25 мм;
• IV стадія загрозливого переривання вагітності характеризується посиленням скоротливої активності матки тривалістю понад 250 сек та інтенсивністю понад 25 мм; великі перейми координовані; відзначається феномен домінування дна матки та потрійного низхідного градієнта, а малі перейми реєструються рідко (1-2 за 15 хв).

Вимірювання pH піхви. Як відомо, при нормальній кислотності середовища піхви життєдіяльність патогенних мікроорганізмів утруднена. При pH у піхві < 4,2 середовище занадто кисле. Тому простим та ефективним методом профілактичного контролю загрози переривання є вимірювання pH, яке проводиться або за допомогою pH-електрода, або індикаторного паперу. При pH 4,2, у разі виявлення факультативного патогену, необхідне лікування антибіотиками широкого спектру дії.

Сироватковий релаксин є потенційним маркером передчасних пологів. При визначенні концентрації релаксину в сироватці крові на 30 тижні вагітності його високий рівень свідчить про загрозу пологів – 455 ± 169 пг/мл або 75 ± 7 ммоль/л. У нормі рівень релаксину становить 327 ± 139 пг/мл або 54 ± 4 ммоль/л.

Точна діагностика розриву плодових оболонок має велике практичне значення, оскільки від неї залежить тактика ведення та прогноз результату передчасних пологів. При дослідженні зразків навколоплідних вод нітразиновим папером виявляється лужна реакція, а на висушених препаратах - папоротеподібний візерунок . У сумнівних випадках об'єм навколоплідних вод оцінюється за допомогою даних ехографії.

Амніоцентез широко використовується у веденні передчасних пологів, дозволяючи виявити внутрішньоутробну інфекцію, яка зустрічається у 10-20% випадків, та одночасно оцінити ступінь зрілості легень плода.

Тест на випаровування використовується для визначення розриву плодових оболонок, вперше описаний Іаннеттою в 1994 році. Він базується на випаровуванні матеріалу, взятого з цервікального каналу, на предметне скло. За наявності навколоплідних вод після випаровування залишається білий осад, а за відсутності навколоплідних вод –коричневий осад. Результати тесту були позитивними у 89,5% випадків, а хибнонегативними – у 10,5%. Хибнопозитивних результатів не було, а істиннонегативні були підтверджені у 100% випадків.

Люмінесцентно-кольпоцитологічні дослідження для діагностики відходження навколоплідних вод за даними вагінального мазка. Велика кількість досліджень, присвячених питанню діагностики відходження навколоплідних вод, свідчить про відсутність точного та легко виконуваного діагностичного тесту, який достовірно вказує на відходження навколоплідних вод.

Для виявлення елементів амніотичної рідини у вагінальному вмісті використовують мазки із заднього склепіння піхви, що наносяться тонким шаром на предметне скло дерев'яним шпателем або товстою скляною піпеткою з грушею на кінці. Крім того, на те саме предметне скло наносять товсту краплю вагінального вмісту для виявлення фігур кристалізації. Мазки сушать на повітрі протягом 3-4 хвилин, після чого досліджують під люмінесцентним приладом за допомогою мікроскопа при 100-кратному збільшенні. Для утворення флуоресценції використовують флуорохром акридинового оранжевого у розведенні 1:30 000. Дослідження на люмінесцентному мікроскопі для виявлення фігур кристалізації амніотичної рідини проводилося без синьо-фіолетового фільтра (ФС-1) при опущеному конденсорі мікроскопа. Недоцільно використовувати флуорохром для виявлення фігур кристалізації, оскільки ці фігури кристалізації чітко видно на жовтому фоні, але не контрастуються флуорохромом.

Для визначення діагностичної цінності запропонованих методів виявлення елементів амніотичної рідини нами одночасно було проведено пробу Зейванга, пробу кристалізації з еозиновим фарбуванням та амніоскопію.

При дослідженні вагінального мазка на тлі плоского епітелію матері, лейкоцитів, слизу та вагінальної флори виявляються без'ядерні клітини плода - плоскі клітини, які є безсумнівною ознакою наявності навколоплідних вод у вагінальному вмісті. У мазку клітини плода - плоскі клітини розташовані як поодинці, так і групами серед плоского епітелію матері. Луска плода в 1% - 2 рази менша за розмір плоского епітелію матері, світиться ніжно-зеленим або злегка рожевим кольором. Інтенсивність світіння менша, ніж у інших елементів вагінального мазка. Їх форма овальна або полігональна. Якщо у вагінальному вмісті є невелика кількість клітин - плоских клітин, вони переважно розташовані по периферії мазка.

Тест на кристалізацію навколоплідних вод, який значною мірою залежить від кількості вод та тривалості безводного інтервалу, нам видається менш надійним, ніж виявлення клітин-лусочок плода. При тривалому безводному інтервалі (більше 6-8 годин) діагностична цінність виявлення фігур кристалізації різко падає. На відміну від кристалізації цервікального слизу, кристалізація вод утворює фігури сніжинок та зірок, які, розташовуючись поруч, створюють враження тонкої ажурної вишивки. Кристалізація цервікального слизу утворює фігури листя папороті.

Таким чином, найнадійнішим тестом на розрив вод є метод люмінесцентної кольпоцитології з виявленням клітин-лусочок плода, який дає правильні результати у 98% випадків. Надійність цього методу не залежить від кількості розриву вод та тривалості безводного інтервалу, він застосовний при терміні вагітності понад 33-34 тижні, оскільки на ранніх термінах вагітності відторгнення епідермісу плода виражене вкрай незначно.

Фетальний фібронектин як маркер передчасних пологів. В останні роки широко обговорюється біохімічний маркер передчасних пологів - фетальний фібронектин, що визначається у цервікально-вагінальному вмісті.

Для визначення концентрації фетального фібронектину в секреті цервікального каналу та піхви, а також в амніотичній рідині та плазмі крові матері автори використовували чутливий метод з визначенням моноклональних антитіл. Також були проведені імуногістохімічні дослідження для визначення розподілу фетального фібронектину в плаценті та в амніоні та хоріоні. Найбільш ґрунтовні дослідження належать Локвуду та ін. Встановлено, що під час фізіологічного перебігу вагітності та доношених пологів фетальний фібронектин дуже рідко визначається в цервіковагінальному секреті в концентрації не більше 0,05 мкг/мл між 21-27 тижнями вагітності з цервікального каналу (4%) та в 3% у вагінальному секреті. Високий рівень фетального фібронектину визначається в амніотичній рідині, а також у цервіковагінальному секреті у вагітних з розривом плодових оболонок (93,8%).

Цервіко-вагінальний фетальний фібронектин також був виявлений у 50,4% вагітних із загрозою передчасних пологів на тлі підвищеної скоротливої активності матки та інтактного плодового міхура. Фібронектин визначався у вагітних, які народили передчасно, з чутливістю 81,7% та специфічністю 82,5 %. Фетальний фібронектин також був виявлений у плаценті та плодовій оболонці в місцях контакту зі стінкою матки.

Таким чином, наявність фетального фібронектину у другому та третьому триместрах визначає підгрупу вагітних жінок з високим ризиком передчасних пологів. Це явище можна пояснити рефлекторним відокремленням хоріона від децидуального шару матки з виходом інтактних або розпадаючихся компонентів хоріона з позаклітинного матриксу в цервікальний канал та піхву.

Слід зазначити, що ні 17-бета-естрадіол, ні плазмовий прогестерон, ні С-реактивний білок не є маркерами передчасних пологів. Фібронектин міститься в плазмі крові, позаклітинному матриксі, навколоплідних водах, плаценті, злоякісних клітинах, позначається в літературі як «онкофетальний домен» і виявляється за допомогою моноклональних антитіл FDS-6. Існують припущення, що фетальний фібронектин може вивільнятися в шийку матки та піхву за наявності запалення в ділянці плодової оболонки, яка пошкоджена.

У динаміці вагітності встановлено, що при неускладненій вагітності до 22 тижнів фетальний фібронектин виявляється в цервікальному каналі у 24% та у вагінальному секреті у 17% вагітних. Після 37 тижнів вагітності – у 32% та 17% випадків відповідно.

Між 21 та 37 тижнями вагітності фетальний фібронектин був виявлений лише у 4% цервікальних секретів та лише у 3% вагінальних секретів. Середня концентрація фетального фібронектину у цервікальних секретах становила 0,26 ± 0,22 мкг/мл, а у піхві - 0,27 ± 0,23 мкг/мл. Середні концентрації фібронектину в плазмі матері в першому, другому та третьому триместрах вагітності відповідно становили 1,3 ± 0,7 мкг/мл; 2,0 ± 2,3 мкг/мл та 3,5 мкг/мл ± 2,2 мкг/мл. Рівень фібронектину в плазмі матері корелював з тривалістю вагітності.

У разі пренатального розриву плодових оболонок фібронектин визначається у 93,8% цервіковагінальних виділень, а середня концентрація становить 5,5 ± 11,4 мкг/мл та 6,9 ± 11,1 мкг/мл відповідно; у разі доношеної вагітності рівень фібронектину в навколоплідних водах становить 27,1 ± 17,3 мкг/мл. Важливо зазначити, що при виявленні фетального фібронектину в цервіковагінальних виділеннях та пренатальному розриві плодових оболонок середній часовий інтервал між розривом плодових оболонок та передчасними пологами становив 2,1 дня, а за його відсутності – 21 день. При підвищеній матковій активності та інтактній плодовій оболонці 51,3% вагітних народили до 37-го тижня вагітності за наявності фібронектину, а 83,1% без нього (p < 0,01).

При передчасних пологах середня концентрація фетального фібронектину в цервіковагінальних виділеннях становила 2,2 ± 5,7 та 2,3 ± 5,7 мкг/мл відповідно, порівняно з доношеною вагітністю - 1,5 ± 3,4 мкг/мл та 0,4 ± 1,0 мкг/мл. Поріг фетального фібронектину становить 0,025-0,075 мкг/мл.

Оскільки при передчасних пологах у нижньому сегменті матки відбувається відшарування хоріона від децидуального шару або є запалення в цій ділянці, фібронектин вивільняється з позаклітинного матриксу хоріона з активацією нейтрофілів. Тому поява фетального фібронектину при доношеній вагітності є маркером початку пологів, оскільки як доношені, так і передчасні пологи мають спільні зміни – відшарування хоріона від децидуального шару. Водночас, наявність фетального фібронектину в цервіковагінальному секреті у другому та третьому триместрах вагітності є маркером передчасних пологів. Імуногістохімічно показано, що фетальний фібронектин визначається в позаклітинному матриксі базальної децидуальної оболонки та міжворсинчастого простору.

Водночас, низка дослідників показали, що рівень фібронектину збільшується при прееклампсії та пошкодженні судинного ендотелію.

Досі джерело «фетального» фібронектину не було повністю з'ясовано. Так, Файнберг, Кліман (1992) виявили, що фетальний фібронектин активно синтезується, секретується та знаходиться в позаклітинному матриксі трофобласта. Це дає підстави вважати, що хоріонічний трофобласт у позаклітинному матриксі є важливим джерелом фібронектину в цервіковагінальному секреті. При передчасних пологах може відбуватися протеолітичний розпад фібронектину в хоріоні. До речі, ізоферменти фібронектину виявляються як у невагітних, так і у вагітних жінок. Автори вважають, що визначення фібронектину є раннім і більш специфічним маркером передчасних пологів за наявності запального процесу в хоріоні плодової оболонки.

Початок пологів діагностується за такими ознаками:

• переймоподібні болі внизу живота, за умови, що сутички виникають частіше, ніж кожні 10 хвилин, і тривають більше 30 секунд;
• шийка матки різко вкорочена або згладжена, розкриття шийки матки становить 1 см або більше;
• передлежача частина розташована низько або притиснута до входу в малий таз;
• Часто спостерігаються кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Слід враховувати, що навіть за наявності регулярних перейм та згладженої шийки матки токолітична терапія за відсутності ефекту є доцільною для збереження вагітності, оскільки вона дозволяє регулювати пологову діяльність та запобігати родовій травмі у матері та плода. Крім того, відомо, що для розвитку адаптаційних механізмів у недоношеного плода потрібно 15 годин. Слід також зазначити, що застосування бета-адренергічних агоністів, крім регуляції пологової діяльності, сприяє виробленню сурфактанту в легеневій тканині незрілого плода.

Наявність маткових скорочень принаймні кожні 10-15 хвилин, прогресуюче вкорочення та згладжування шийки матки та опущення передлежачої частини плода при недоношеній вагітності є підставою для діагностики передчасних пологів.

Передчасні пологи характеризуються частими акушерськими ускладненнями:

• передчасний розрив плодових оболонок;
• неправильне положення плода;
• тазове передлежання плода;
• передлежання плаценти та низьке прикріплення;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
• багатоплідна вагітність;
• подальші та ранні післяпологові кровотечі.

Під час пологів спостерігається некоординована родова діяльність, швидкі або стрімкі пологи, що посилює тяжкість стану плода. Так, швидкі та стрімкі пологи спостерігаються у кожної третьої породіллі, а у кожної четвертої спостерігається слабка родова діяльність. Це, ймовірно, пов'язано з тим, що передчасні пологи відбуваються при вираженому порушенні гормональної функції плаценти: підвищений вміст плацентарного лактогену, різке падіння рівня хоріонічного гонадотропіну, естрогенів та прегнандіолу.

У комплексі заходів лікування та профілактики загрози викидня найважливіше місце відводиться призначенню засобів, що пригнічують скоротливу активність міометрія: магнію сульфат, метацин, інгібітори простагландинів, прогестерон, бета-адренергічні агоністи, особливо для підшкірного введення за допомогою спеціального перфузора/пристрою, ГАМК-позитивні речовини (наприклад, фенібут) та їх комбінація з феназепамом, антагоністи окситоцину та деякі інші. Враховуючи частий розвиток слабкості пологової діяльності, рекомендуємо наступний варіант стимуляції пологів у жінок з передчасними пологами. Породіллі призначають 30 г касторової олії, очисну клізму. Після очищення кишечника призначають хінін по 0,05 г кожні 15 хвилин 4 рази, потім окситоцин внутрішньом'язово по 0,2 мл кожні 30 хвилин 5 разів. Одночасно проводиться кардіомоніторинг для контролю динаміки пологів та стану плода. У разі різкого збільшення пологової діяльності стимуляцію пологів на будь-якому етапі можна скасувати або збільшити інтервали між застосуванням медикаментів.

При передчасних пологах загрозлива та починаюча гіпоксія плода спостерігається у кожної п'ятої породіллі, у зв'язку з чим необхідно приділяти особливу увагу інтранатальному захисту плода під час пологів, оскільки приблизно 90% жінок народжують через природні родові шляхи. Частота кесаревого розтину при передчасній вагітності в середньому становить близько 10%. Основним показанням до абдомінального розродження в цьому випадку є передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, а також передлежання плаценти, випадання петель пуповини та неспроможність рубця на матці. До хірургічного розродження слід вдаватися переважно за життєво важливими показаннями з боку матері, рідше - за показаннями з боку плода.

Аналізуючи особливості перебігу передчасних пологів, можна дійти висновку, що для збереження вагітності необхідно, перш за все, використовувати більш ефективні медикаменти, особливо бета-адренергічні агоністи. Еден, Сокол, Сорокін та ін., пропонуючи тест зі стимуляцією сосків молочних залоз вагітних жінок з метою прогнозування можливості передчасних пологів, одночасно вказують, що цей тест на 50% знижує потребу в амбулаторному контролі характеру скоротливої активності матки у вагітних жінок з високим ризиком викидня. Ларос, Кіттерман, Хейлброн та ін., вивчаючи результати вагітності та пологів у вагітних жінок, які отримували бета-адренергічні агоністи та народили плодів з дуже низькою масою при народженні (< 1500 г), показали різний вплив на новонародженого з низькою масою при народженні ізоксуприну, ритодрину, тербуталіну та їх комбінацій. Встановлено, що найнижча пологова травма спостерігалася при застосуванні ритодрину порівняно з тербуталіном.

Багато вітчизняних та зарубіжних акушерів-гінекологів наводять дані про високу ефективність цих препаратів.

Наразі для підтримки вагітності використовуються переважно три групи препаратів: розчин сульфату магнію, інгібітори простагландинсинтетази та бета-адренергічні препарати.

Рекомендуються такі препарати. Магнію сульфат у вигляді 25% розчину, 10 мл внутрішньом'язово 2-3 рази на день; метацин, при вираженій загрозі, спочатку призначали внутрішньовенно - 2 мл 0,1% розчину в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю введення 20 крапель/хв. Надалі метацин призначають внутрішньом'язово по 1 мл 0,1% розчину 2-3 рази на день. При менш вираженій загрозі метацин негайно призначають внутрішньом'язово або у вигляді таблеток по 0,002 г 2-3 рази на день.

Партусистен застосовують внутрішньовенно крапельно в дозі 0,5 мг у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Швидкість введення становить 10-20 крапель/хв. Внутрішньовенне введення препарату продовжують протягом 6-8 годин. Після досягнення стабільного токолітичного ефекту таблетки партусистену потім призначають по 5 мг 6 разів на день. За необхідності внутрішньовенний токоліз повторюють. Партусистен не слід застосовувати жінкам на ранніх термінах вагітності. Якщо препарат погано переноситься, ми його не скасовуємо, а вводимо вагінально або підшкірно, і в цьому випадку відзначається більш виражений токолітичний ефект, ймовірно, через затримку початку десенсибілізації бета-адренергічних рецепторів. З метою запобігання передчасним пологам пропонується використовувати спеціальний пристрій для підшкірного введення токолітиків. Відзначено тенденцію до повернення до застосування сульфату магнію в малих дозах. Доведено, що сульфат магнію не має негативного впливу на стан і розвиток плода та є ефективним засобом у лікуванні фетоплацентарної недостатності.

Алупент спочатку слід вводити внутрішньовенно крапельно – 1 мл 0,05% розчину в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю введення 10-20 крапель/хв. Після досягнення стійкого токолітичного ефекту (через 6-8 годин) Алупент вводять внутрішньом’язово по 1 мл 4 рази на день.

N-холінергічний спазмолітин призначають у вигляді порошку по 0,1 г 3-4 рази на день; ізадрин - у таблетках по 0,0025 - 0,005 г 3-6 разів на день.

З огляду на широке використання в лікуванні загрозливих та починаючих передчасних пологів, слід звернути особливу увагу на показання та протипоказання до застосування бета-адренергічних агоністів.

Показаннями до застосування бета-адренергічних агоністів є:

• необхідність пригнічення скоротливої активності міометрія для профілактики та лікування пізніх викиднів та передчасних пологів;
• регуляція пологової діяльності під час патологічних пологів – надмірна пологова активність, що загрожує розривом матки;
• профілактика ускладнень після операцій з приводу істміко-цервікальної недостатності, міомекуміни та подібних хірургічних втручань під час вагітності;
• лікування плацентарної недостатності.

Деякі автори пропонують включити до показань лікування пізнього токсикозу вагітності.

Обов'язковою умовою для застосування бета-адренергічних агоністів є відсутність протипоказань (гіпертонія під час вагітності, гіпертонія з артеріальним тиском 20/12 кПа або 150/90 мм рт. ст., вади серця - вроджені та ревматичні, інсулінозалежний цукровий діабет, гіпертиреоз, відшарування плаценти або маткова кровотеча, розширення шийки матки більше ніж на 4 см, висока температура під час пологів, вади розвитку плода та мертвонародження, хоріоамніоніт). Важливими є цілісність амніотичного міхура, розкриття шийки матки не більше ніж на 4 см у першородящих та не більше ніж на 3 см у повторнородящих. Тривалість перейм - не більше 30 сек. Частота перейм - не більше ніж кожні 10 хвилин. Тривалість регулярних перейм - не більше 2-3 годин.

При застосуванні бета-адреноміметиків необхідно враховувати можливі незначні побічні ефекти, характерні для фармакодинаміки цих препаратів. Поява тахікардії до 120-130 уд/хв при введенні препарату та подальше збільшення частоти серцевих скорочень вимагають відміни препарату; для запобігання цьому побічному ефекту доцільно одночасно з бета-адреноміметиком застосовувати ізоптин (фіноптин, верапаміл) по 1 таблетці 1-2 рази перорально.

Підвищення артеріального тиску у матері не повинно перевищувати 20 мм рт. ст. від початкового рівня, а діастолічний тиск не повинен знижуватися менш ніж на 20 мм рт. ст. Тому введення препарату, особливо внутрішньовенно, вагітній жінці необхідно проводити на боці, приблизно під кутом 15°.

Іноді у матері виникає гіперглікемія. Крім того, при внутрішньовенному введенні препарату необхідно кожні 10-20 хвилин вимірювати артеріальний тиск, частоту пульсу та режим дихання. Якщо артеріальний тиск, зокрема діастолічний, падає на 20 мм рт. ст. або менше, а систолічний – знижується на 30 мм або більше, потрібна відповідна корекція препарату.

Дослідження різних фармакологічних засобів показало, що абсолютна та відносна ефективність лікування зазначеними засобами при використанні магнію сульфату та метацину відзначена у 54,4%. Слід зазначити, що лікування вважається абсолютно ефективним, якщо вагітність була пролонгована до 36 тижнів, а відносно – якщо вагітність не була збережена до 36 тижнів, а пролонгована на 10 днів і більше. Партусістен був ефективним у 95,5%, алупент – у 83,5% при внутрішньовенному та 72% при внутрішньом’язовому введенні; алупент у поєднанні зі спазмолітином – у 78%, метацин – у 78 %, ізадрин – у 86% та ізадрин у поєднанні зі спазмолітином – у 91,3%.

Модифіковані індекси Баумгартена та Цан-Трощинського, які ми використовуємо, є зручними критеріями для оцінки ступеня загрози переривання вагітності, що дозволяє більш об'єктивно порівнювати результати консервативної терапії при різних методах лікування.

Важливо зазначити, що комбінація бета-адренергічного агоніста алупенту зі спазмолітином у рекомендованих дозах при лікуванні загрозливих та починаючих передчасних пологів підвищує ефективність токолітичної терапії на 20% порівняно із застосуванням одного бета-адренергічного агоніста та на 30% порівняно із застосуванням сульфату магнію та метацину.

Ці речовини покращують стан плода, змінюючи гормональну функцію плаценти та плода, тобто всього фетоплацентарного комплексу; після їх застосування збільшується екскреція естрогенів – естрону, естрадіолу та естріолу, що одночасно викликає посилення токолітичного ефекту. З цього випливає, що бета-адренергічні агоністи є найефективнішими токолітичними засобами, які можна використовувати у другій половині вагітності без ризику їх шкідливого впливу на плід. Препарати цієї групи сприятливо впливають на матково-плацентарний кровообіг, сприяючи утворенню легеневого сурфактанту та швидшому дозріванню легень плода, що є ефективним методом запобігання гіаліновим оболонкам, якщо дитина народжується передчасно, і, крім того, ці речовини сприяють збільшенню маси плода. Їх застосування у першій половині вагітності протипоказано через можливість ембріотоксичної дії.

Використання тироксину для росту плода, плаценти та новонародженого в ранньому неонатальному періоді слід вважати перспективним. Наразі експерименти на щурах показали, що при зниженому рівні тироксину у матері клітини мозку плода пошкоджуються, і тому гормони щитовидної залози необхідні для нормального розвитку мозку ссавців. Водночас плацента непрохідна для цих речовин. У людини ці процеси недостатньо вивчені, але відомо, що гормони щитовидної залози визначаються вже у 7-тижневого ембріона, а на 9-10-му тижні вагітності - у мозку плода і ці гормони добре синтезуються плодом. Тироксин визначається у плода і на пізніх термінах вагітності. Широкі експериментальні дослідження показали, що введення тироксину (Т4) у дозі 10 мкг шляхом ін'єкції вагітним щурам _{призвело} до 10-кратного збільшення концентрації тироксину в крові матері, яка залишалася підвищеною протягом 12 годин і поверталася до базального рівня через 24 години. Водночас підвищення рівня Т4 у плода не відзначалося _. Введення Т4 _у дозах 10, 20 та 50 мкг/добу призвело до збільшення ваги плода на 20% та ваги плаценти на 14,6%. Крім того, у постнатальному періоді відзначався швидший ріст новонародженого. Період напіввиведення Т4 _у плазмі крові матері становить близько 6 годин, тобто менше, ніж у невагітних тварин. Гіпотиреоз призводить до гіпотрофії плода з порушенням дозрівання нервової системи та, відповідно, до затримки розвитку мозку. Встановлено, що гормони щитовидної залози не проходять через плаценту від матері до плода. Однак сучасні дослідження вказують на деяке проходження цих гормонів до плода при гіпотиреозі. Найімовірніше, вторинні зміни метаболізму у матері з гіпотиреозом (навіть без проходження гормонів через плаценту до плода) можуть впливати на розвиток плода. У неонатальному періоді гіпертиреоз не виявлявся навіть у випадках, коли вводили великі дози тироксину. Збільшення маси плода та плаценти може відбуватися опосередковано через збільшення кількості поживних речовин, що переходять до плода за цих умов, або через збільшення утворення плацентарних гормонів, як це було показано при введенні естрогенів. Це збільшення маси плода не пов'язане із затримкою рідини або різними формами гіперплазії тканин плода в матці. T ₄стимулює постнатальний ріст новонароджених, що було показано при лікуванні антиестрогенами. Тому у вагітних жінок з високим ризиком передчасних пологів профілактичне застосування тироксину в малих дозах та інших речовин, що збільшують вагу плода та плаценти, може бути перспективним напрямком подальшого зниження перинатальної захворюваності та смертності.

Лікування загрози пологів прогестероном

Згідно з літературними даними, прогестерон вважається найпоширенішим та перевіреним методом лікування загрози викидня. В експерименті вивчали вплив прогестерону на пологи, активацію великоклітинних нейронів гіпоталамуса та експресію мРНК окситоцину в матці щурів наприкінці вагітності. Було виявлено, що внутрішньом'язове введення прогестерону на 20-й день вагітності затримувало початок пологів на 28,2 години порівняно з контрольними тваринами, що, однак, відбувалося, незважаючи на низький вміст мРНК окситоцину в матці та зниження активації великоклітинних нейронів гіпоталамусу під час пологів. Сучасні дослідження низки клініцистів показують, що застосування прогестерону в дозах від 250 мг на тиждень до 500 і навіть 1000 мг на тиждень може запобігти передчасним пологам.

У клінічній практиці при загрозі викидня прогестерон призначали і досі призначають внутрішньом'язово щодня по 0,01 г (1 мл 1% розчину) протягом 10-15 днів на курс лікування. Однак його ефект проявляється не одразу, а через 7-15 днів, і тому важко визначити, що спричинило результат: застосування прогестерону, тривале лікування в умовах стаціонару чи застосування інших препаратів. Лікування загрози викидня прогестероном по 0,01 г один раз на день внутрішньом'язово протягом 10-15 днів призводить до зниження підвищеної скоротливої активності матки, але лише в поодиноких випадках дозволяє її нормалізувати. Він неефективний для нормалізації підвищеної скоротливої функції матки. Низька ефективність лікування прогестероном у зазначеному дозуванні вираженої загрози викидня показує, що лікування цієї патології має бути диференційованим з урахуванням стадії патології вагітності.

У випадках тяжкої загрози викидня, особливо в поєднанні з функціональною істміко-цервікальною недостатністю, лікування прогестероном проводилося в дозах, що значно перевищують звичайні. Це ґрунтувалося на дослідженнях, які показують, що добова потреба організму вагітної жінки в прогестероні становить не менше 0,05 г, а враховуючи, що прогестерон, що вводиться ззовні, швидко виводиться з організму, цю дозу слід ще більше збільшити. Препаратом, успішно використовуваним при лікуванні загрози передчасних пологів, був оксипрогестерону капронат, що містить 0,125 г речовини в 1 мл. Дози гормону жовтого тіла в різних його препаратах, що призначаються на курс лікування, коливаються від 2 до 12 г і вище з дозуванням препарату на ін'єкцію від 0,125 г до 0,25 г кожні 5-7 днів. Лікування продовжують до 36-го тижня вагітності з різними інтервалами між повторними введеннями препарату. Ефективність лікування коливається між 80 і 93%. Дані літератури свідчать, що донедавна не було визначено чітких рекомендацій щодо низки питань, пов’язаних із лікуванням високими дозами прогестерону. Це стосується відбору контингенту вагітних для лікування, вибору оптимальних доз препаратів тощо.

У разі загрози переривання на тлі звичного невиношування вагітності з явищами функціональної істміко-цервікальної недостатності на ранніх термінах вагітності, поряд із застосуванням прогестерону у вищезазначених дозах, одночасно на ранніх термінах вагітності призначається хоріонічний гонадотропін людини (прегніл) у початковій дозі 10 000 МО, а потім по 5 000 МО двічі на тиждень до 12 тижнів вагітності та далі до 16 тижнів вагітності по 5 000 МО один раз на тиждень.

Результати дослідження віддалених результатів не виявили жодного негативного впливу цього лікування на органогенез у плода. Як відомо, у літературі були вказівки щодо вірилізуючої дії гестагенів на плід жіночої статі, проте існують такі препарати, як алілестренол (гестанон), які не мають такого ефекту. Дані сучасної літератури не виявили жодного негативного впливу прогестерону на розвиток плода.

Лікування слід розпочинати з внутрішньом'язового введення 1 мл 12,5% розчину оксипрогестерону капронату (0,125 г) 2 рази на тиждень, а якщо зовнішня гістерографія встановлює підвищену маткову активність, цю дозу подвоюють (до 500 мг на тиждень). Важливо підкреслити одну з суттєвих ознак ефективності лікування оксипрогестерону капронату – після 3-4 ін'єкцій препарату відзначається більш-менш виражене звуження внутрішнього зіву, яке раніше іноді було вільно прохідним для досліджуючого пальця. Поряд з цим відзначається підвищення тургору тканин шийки матки. Лікування слід проводити стаціонарно, особливо при поєднанні з функціональною істміко-цервікальною недостатністю до 3 тижнів, а потім – амбулаторно з призначенням препарату в дозі 250 мг (2 мл 12,5% розчину) 1 раз на тиждень до 36 тижнів вагітності.

Не вдалося встановити зв'язок між ефективністю лікування та гестаційним віком на початку лікування.

Пологи протікали без особливостей, народження дітей та їх подальший розвиток із застосуванням оксипрогестерону капронату – без відхилень від норми.

Лікування загрози пологів метацином

Клінічні та експериментальні дослідження показали, що на 25-34 тижні вагітності доцільно застосовувати метацин по 0,002 г 2 - 4 рази на день. Гістерографія показала, що повна нормалізація підвищеної скоротливості матки відзначається на початкових стадіях загрози викидня і позитивний ефект, на відміну від гормональних препаратів, спостерігається вже в перші 15 хвилин після прийому порошку метацину. Слід зазначити, що у вагітних з вираженими ознаками загрози викидня метацин у зазначених дозах (0,002 г) слід застосовувати частіше - до 6 разів на день або доповнювати підшкірними або внутрішньом'язовими ін'єкціями 1 мл 0,1% розчину вранці та ввечері. Застосування метацину дозволяє скоротити тривалість лікування пацієнток із загрозою викидня порівняно з результатами гормонального лікування.

Лікування загрозливих та триваючих пологів інгібіторами синтезу простагландинів

Інгібітори синтезу простагландинів можуть безпосередньо регулювати частоту та амплітуду скорочень матки. Доцільно використовувати один з найефективніших інгібіторів синтезу простагландинів – індометацин, який найчастіше показаний при підвищеній концентрації ендогенних простагландинів в організмі, що клінічно найчастіше проявляється високою амплітудою та частотою скорочень матки. Індометацин повністю пригнічує скорочення матки на 1-8 годин.

Спосіб застосування індометацинуУ разі загрози та розпочатих передчасних пологів слід дотримуватися наступного: терапевтична доза індометацину не повинна перевищувати 0,125 г, при цьому спочатку перорально призначають 1 таблетку (пігулку або краще капсулу 0,025 г) індометацину, а другу дозу вводять у вигляді двох ректальних супозиторіїв по 0,05 г. Якщо через 1-2 години ефекту немає, повторно рекомендується призначити 0,1 г індометацину у вигляді двох супозиторіїв по 0,05 г, а через 2-4 години - 0,1 г ректально та 0,025 г перорально. На початку лікування доза індометацину повинна становити 0,2-0,25 г/добу та не перевищувати 0,3 г. Індометацин після перорального застосування швидко та майже повністю всмоктується з кишечника, 90% його зв'язується з білками плазми.

Індометацин випускається у формі пролонгованої дії по 75 мг (індометацин ретард, метиндол ретард).

Препарат є ефективним засобом для лікування загрози переривання вагітності, добре переноситься вагітними жінками, побічні ефекти мінімальні, не має негативного впливу на подальший перебіг пологів, стан плода та новонародженого. Віддалені результати розвитку дитини добрі.

Індометацин не рекомендується застосовувати при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, нирок та ЦНС, а також при інфекціях. Диспептичні симптоми від препарату можна зменшити, якщо використовувати індометацин під час їжі або у вигляді супозиторіїв, що містять 10 мг препарату. Встановлено, що фенібут у дозі 50 мг/кг та феназепам у дозі 2,5 мг/кг внутрішньовенно мають пригнічуючий вплив на скоротливість матки у невагітних та вагітних кролиць. Крім того, було показано, що фенібут (150 мг/кг) та феназепам (3 мг/кг) не чинять негативного впливу на розвиток плода у щурів. Рекомендуються клінічні дослідження фенібуту та феназепаму як гравідопротекторів у разі загрози викидня. При введенні фенібуту в дозі 100 мг/кг перейми припиняються. Фенібут рекомендується приймати в перші 2 дні по 0,75 мг/кг кожні 8 годин, на 3-й день по 0,5 мг/кг кожні 8 годин протягом 3-5 днів. Після курсу лікування робиться перерва 5-7 днів. Більш ефективна дія фенібуту проявляється при поєднанні з фенепамом в результаті взаємного посилення утеролітичного та фетопротекторного ефекту. Так, при вираженій загрозі та психомоторному збудженні рекомендується застосовувати фенібут по 0,5 мг/кг разом з фенепамом по 0,001 (1 мг) 3 рази на день протягом 5-7 днів, після чого робиться перерва 3-5 днів. При екстреному токолізі фенібут застосовують внутрішньом'язово по 1-2 мл 0,1% ампульного розчину.

Фенібут та феназепам мають фізіологічний ГАМК-ергічний механізм пригнічення скоротливості матки. ГАМК-позитивні речовини: фенібут – препарат з ноотропною та антигіпоксичною дією та феназепам – транквілізатор з ГАМК-ергічним механізмом дії є ефективними захисниками вагітності.

Інші препарати, які нещодавно були введені у вживання (сульфат магнію, антагоністи кальцію, антагоністи окситоцину, діазоксид), ще не були предметом рандомізованих контрольованих досліджень.

Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності у вагітних жінок з недоношеною вагітністю

Основним методом лікування істміко-цервікальної недостатності травматичного походження є хірургічний. У 1954 році В. Широдкар вперше запропонував зміцнити внутрішній сфінктер шийки матки круговим швом нейлоновою ниткою. У наступні роки було запропоновано ряд модифікацій цієї операції.

Найбільш сприятливим часом для проведення цієї операції вважається період вагітності від 12 до 20 тижнів, оскільки ефективність хірургічного втручання на цих термінах буде вищою, оскільки розкриття шийки матки ще не досягне значного ступеня. Крім того, доцільність хірургічного лікування на цих термінах вагітності підтверджується даними про підвищення чутливості матки до подразнення шийки матки зі збільшенням терміну вагітності. У разі гладкого перебігу вагітності рекомендується знімати шов на 36-38 тижні, а у разі появи перейм і кров'янистих виділень - вдаватися до цього негайно. Однак операція Широдкара та її модифікації усувають істміко-цервікальну недостатність лише тимчасово. При наступних вагітностях зазвичай потрібне повторне хірургічне лікування.

Підготовка до операції. Увечері, напередодні операції, вагітній ставлять очисну клізму. На ніч перорально призначають люмінал (0,1 г) та гошолфен (0,025 г). Операцію проводять під віадрильним або тіопенталовим наркозом у положенні вагітної з піднятим тазом.

Техніка операції. Обидві губи шийки матки, оголені ложкоподібними дзеркалами, захоплюють щипцями Музо та відтягують донизу. На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви в шийку матки скальпелем роблять серединний поздовжній розріз 0,5 см у склепіння піхви. Потім шийку матки зміщують вгору та вперед. На межі переходу слизової оболонки заднього склепіння піхви в шийку матки роблять другий поздовжній розріз 0,5 см у склепіння піхви, паралельний першому. Голкою з тупим кінцем послідовно проводять стрічку Летілана шириною 0,5 см під стінку піхви через передній та задній розрізи.

Вільні кінці стрічки, виведені через передній розріз, затягуються вздовж катетера, введеного за внутрішній зів діаметром 0,5 см. Кінці стрічки зав'язуються двома вузлами. Для полегшення зняття шва кінці стрічки мають довжину 3 см. Такий метод операції не викликає ускладнень під час останньої - розриву плодових оболонок, кровотечі, перерізання стрічки. Вагітним жінкам у післяопераційному періоді необхідно дотримуватися суворого постільного режиму протягом перших 3 днів, перебуваючи в положенні з піднятим тазом; внутрішньом'язово вводять антибіотик протягом 2 днів та одночасно проводять терапію (прогестерон, метацин, бета-адренорецептори, сульфат магнію) протягом 10 днів, спрямовану на зниження збудливості матки. У післяопераційному періоді вагітним дозволяється вставати з ліжка на 4-й день, виписка зі стаціонару - на 10-й день.

У всіх вагітних така модифікація операції в післяопераційному періоді не дає лихоманки, пролежнів, ущільнення тканин, а також ішемії та набряку шийки матки. Видалення стрічки відбувається без будь-яких труднощів.

Таким чином, лікування передчасної вагітності внаслідок істміко-цервікальної недостатності за допомогою модифікованої операції Широдкара сприяє народженню живих дітей у 85% жінок. Несприятливий результат операції частіше спостерігається у вагітних з випаданням амніотичного міхура. У таких випадках Шейєр, Лам, Бартолуччі, Кац розробили нову техніку операції для зниження частоти невдач при випаданні амніотичного міхура – виконують максимальне наповнення сечового міхура та під фторотановим наркозом за допомогою катетера Фолея вводять 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, після чого проводять операцію Широдкара з подальшим введенням сульфату магнію та ритодрину в післяопераційному періоді. Успіх відзначено у всіх вагітних.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]