Профілактика і лікування загрози переривання вагітності

Про ступінь загрози переривання вагітності можна судити по:

• суб'єктивним скаргами жінок;
• кольпоцітологіческого гормональних змін;
• змін скоротливої активності міометрія, реєструється пальпаторно і методом зовнішньої гістерографії;
• даними зовнішнього і внутрішнього дослідження;
• змінам стану шийки матки;
• кров'янисті виділення;
• соціально-економічних чинників;
• лабораторних методів (визначення в сироватці крові вагітної жінки рівня колагенази: визначення в цервіко-вагінальному секреті гранулоцітеластази, а також онкофетальні фибронектина.

Загрозу переривання необхідно діагностувати за такими ознаками:

• болі внизу живота і попереку тягне, ниючого або схваткообразного характеру за умови, що перейми виникають рідше ніж через 10-15 хв і тривалість їх менше 20 с;
• підвищення збудливості і тонусу матки;
• кров'янисті і сукровичні виділення зі статевих шляхів;
• зміни з боку шийки матки (вкорочення і розм'якшення її, прохідність цервікального каналу для досліджує пальця);
• низьке розташування передлежачої частини плода по відношенню до входу в малий таз.

Почалася родову діяльність діагностують по схваткообразного болів внизу живота за умови, що перейми виникають частіше ніж через 10 хв, а тривалість їх більше 30 с. Шийка при цьому різко вкорочена або згладжена, розкриття маткового зіву 1 см і більше. Передлежачої частина розташована низько або притиснута до входу в малий таз, часто є сукровичні виділення зі статевих шляхів.

Для кількісного визначення ступеня загрози переривання вагітності рекомендується використовувати модифікований індекс Кана-Трощинського.

Вагітні жінки повинні бути інструктовано лікарем щодо ранніх ознак загрози переривання вагітності: наявність скорочень матки при самопальпаціі вранці і ввечері, легких болів внизу живота, іноді напружений матки, що нагадують менструальноподобниє, що призводять до почуття дискомфорту, легких болів в області лона і поява незначних виділень із статевих шляхів.

Для профілактики і своєчасної діагностики передчасних пологів у вагітних груп високого ризику з невиношування вагітності рекомендується також 1 раз в тиждень ультразвукове дослідження стану шийки матки та області внутрішнього зіву і наявності маткових скорочень або напруг міометрія як передній, так і задньої стінки матки або внутрішнє дослідження також кожну тиждень в терміни вагітності між 26-30-м тижнями вагітності і до 34 тижнів вагітності, т. Е. В ранні терміни III триместру вагітності.

У більшості вагітних передчасні пологи найчастіше спостерігаються при наявності 3 ознак:

• розкриття внутрішнього зіву на 1 см;
• довжина цервікального каналу менше 1 см;
• наявність хворобливих маткових скорочень.

Люмінесцентна кольпоцітологіческого класифікація передчасних пологів

Дослідження нативних вагінальних мазків, взятих з бокового склепіння піхви і висушених на повітрі, рекомендують проводити на мікроскопі при 100-кратному збільшенні з використанням флюорохромами акридин помаранчевий.

Оцінку мазка при термінах до 36 тижнів вагітності доцільно проводити за класифікацією Шмітта, по якій реакція 1 свідчить про різку естрогенної недостатності, реакція 2 - про помірну естрогенної недостатності, реакція 3 - про помірне естрогенів вплив, реакція 4 - про різке естрогенів вплив. Дослідження вагінальних мазків, проведене у 300 здорових жінок при терміні вагітності 28-36 тижнів, виявило реакцію 2, що рекомендується прийняти за норму при даному терміні вагітності. Критерієм благополуччя в даній групі є відсутність ознак загрози переривання вагітності.

При загрозливих передчасних пологах вироблено люмінесцентне кольпоцітологіческое дослідження у 9500 жінок. У 85% вагітних були встановлені 3-тя і 4-я реакції вагінального мазка, що вказують на підвищений рівень естрогенів. У 15% вагітних виявлено симптоми дегенерації плоского епітелію, що свідчать про зниження рівня естрогенів. Для дегенерації плоского епітелію при люмінесцентному кольпоцітологіческого дослідженні характерні наступні морфологічні зміни - розпливчастість контурів клітин, вихід ядер за межі цитоплазми, утворення гомогенних клітинних комплексів, лейкоцитарна інфільтрація всередині їх, відсутність запальних клітинних змін.

З урахуванням результатів кольпоцітологіческого досліджень, в залежності від ступеня вираженості гормональних порушень рекомендується наступна класифікація загрози переривання вагітності за даними кольпоцітологіі.

При гіперестрогенії формі:

• слабка ступінь загрози (62%);
• помірна »» (27%);
• різка »» (11%). При гіпоестрогенії формі:
• слабка ступінь загрози (78%);
• помірна »» (16%);
• різка »» (6%).

Таким чином, у 15% вагітних із загрозою переривання вагітності виявляються дегенеративні ознаки і зміни плоского епітелію як ознака гіпозстрогеніі, що відображає фетоплацентарну недостатність. Вивчення кольпоцитограми люмінесцентним методом при передчасних пологах дозволяє використовувати важливий діагностичний тест - дегенерацію плоского епітелію, що свідчить про зниження инкреторной функції плаценти і розвитку фетоплацентарної недостатності.

Кардіотокографія. Слід пам'ятати, що при ранніх ознаках загрозливих передчасних пологів тахікардію у плода до 180 уд / хв слід розцінювати як ознаку незрілості його органів і систем, а не як гіпоксію (26-32 тижнів вагітності). Симптоми порушення життєдіяльності плода за нашими даними корелюють з даними визначення окситоцинази.

За кордоном все більшого поширення набуває домашній моніторинг скоротливої активності міометрія у вагітних груп ризику з невиношування.

Активність окситоцинази в сироватці крові. Активність окситоцинази в сироватці крові визначали за методом Турре і співавт. В модифікації Бабуна і співавт. У 120 вагітних із загрозою переривання вагітності з 16-ї до 36-го тижня вагітності рівень активності окситоцинази достовірно нижче в порівнянні з фізіологічним перебігом вагітності в ці ж терміни (16-32 тижнів вагітності). На більш пізніх термінах, т. Е. На 33-36-му тижні вагітності ця різниця була менш вираженим і недостовірним. При поєднанні загрози переривання вагітності і гіпотрофії плода показники активності окситоцинази були найнижчими.

Необхідно також враховувати, що, поряд зі зниженням активності окситоцинази, при загрозливих пологах може спостерігатися і підвищення активності окситоцинази. У цих випадках діти народжувалися передчасно, на 35-36 тижні вагітності з ознаками вираженої гіпоксії плода.

Таким чином, рівень активності окситоцинази в сироватці крові пов'язаний з функціональним станом плаценти і тому визначення активності окситоцинази може бути використано в якості додаткового функціонального тесту для діагнозу і прогнозу порушень, які можуть виникати при функціональну неповноцінність плаценти при передчасних пологах.

Крім того, рівень окситоцинази в сироватці крові можна використовувати як показник плацентарної функції і стану плода при передчасних пологах, бо відомо, що плацента є місцем утворення при вагітності специфічної сироваткової окситоцинази. Доведено, що цей фермент локалізується в синцитіальних клітинах плаценти і секретує у внутріворсінчатое простір.

Лінійний підйом активності окситоцинази є характерним для фізіологічно протікає вагітності. Відхилення від нормального ходу кривої, як в сторону зниження, так і підвищення характеризує функціональну недостатність плаценти.

Таким чином, виявлення динаміки активності цього ферменту рекомендується використовувати як найбільш інформативний тест для оцінки функціонального стану плаценти при загрозливих передчасних пологах.

Ультразвукове визначення дихальних рухів плода. Як відомо, при доношеною вагітності, перед пологами за 24-36 год відзначається зменшення або навіть повне зникнення дихальних рухів.

Для прогнозу передчасних пологів рекомендують враховувати дихальні рухи плода: якщо дихальні руху відсутні, пологи наступають в найближчі 48 годин. При наявності дихальних рухів плода при передчасних пологах, навіть без лікування, пологи наступають через тиждень і більше.

Скорочувальна діяльність матки. Амбулаторно в умовах жіночої консультації у вагітних з ризиком невиношування доцільно проводити запис скорочувальної активності матки. У домашніх умовах, особливо у вечірній час вона визначається шляхом самопальпаціі матки, а в ряді випадків використання спеціального токодінамометра, що, в основному, здійснюється за кордоном. Це пояснюється тим, що як при самопальпаціі матки, навіть при ретельному інструктажі вагітної, так і при використанні токодінамометра, останній більш рано вловлює початкові стадії загрози переривання вагітності, ніж суб'єктивні відчуття вагітної жінки.

При наявності за 1 год 4 і більше скорочень матки тривалістю 40-45 с і більше необхідна госпіталізація в стаціонар. Це дозволяє в 85% запобігти передчасні пологи за рахунок своєчасного початку лікування.

Виділяють чотири стадії загрозливих передчасних пологів за даними багатоканальної зовнішньої гістерографії:

• / Стадія - наявність малих скорочень матки - менше 8 за 15 хв;
• // стадія - поява великих маткових скорочень з тривалістю до 150 с і зниженням частоти малих скорочень матки (по типу маткових скорочень Альвареца і Брекс-тон-Гикса);
• III стадія - підвищення активності матки від 150 до 250 с, інтенсивності - від 10 до 25 мм;
• IV стадія загрозливого переривання вагітності характеризується підвищенням активності матки за тривалістю понад 250 с, по інтенсивності - понад 25 мм, великі скорочення координовані, відзначається феномен домінанти дна і потрійного спадного градієнта, а малі скорочення реєструються рідко (1-2 за 15 хв).

Вимірювання вагінального рН. Як відомо, при нормальній кислотності піхвового середовища життєдіяльність патогенних збудників утруднена При рН у піхві <, 4,2 середовище занадто кисла. Тому простим і дієвим методом профілактичного контролю загрози переривання служить вимір рН, яке здійснюється або за допомогою рН-електрода, або - індикаторного папірця. При рН 4,2 в разі виявлення факультативного патогенного збудника необхідне лікування із застосуванням антибіотиків широкого спектра дії.

Релаксин сироватки крові - потенційний маркер передчасних пологів. При визначенні концентрації релаксину в сироватці крові при терміні вагітності 30 тижнів високі рівні його вказують на загрозу пологів -455 ± 169 пг / млілі75 ± 7 ммоль / л. У нормі рівень релаксину становить 327 ± 139 пг / мл або 54 ± 4 ммоль / л.

Велике практичне значення має точна діагностика розриву плодових оболонок, так як від цього залежить тактика ведення та прогноз результату передчасних пологів. При тестуванні зразків амніотичної рідини з нітразіновой папером виявляється лужна реакція, а на висушених стеклах - картина папороті. У сумнівних випадках проводять оцінку обсягу амніотичної рідини за даними ехографії.

Амніоцентез широко застосовується при веденні передчасних пологів, дозволяючи виявити внутрішньоутробну інфекцію, що виявляється в 10-20% випадків, одночасно оцінюється ступінь зрілості легенів плода.

Тест з випаровуванням використовується для визначення розриву плодових оболонок, вперше описаний Iannetta в 1994 р Він заснований на випаровуванні на предметному склі матеріалу, взятого з каналу шийки матки. При наявності вод після випарювання залишається білий осад, при відсутності вод - коричневий. Результати тесту в 89,5% виявилися позитивними, в 10,5% - помилково негативні. Хибнопозитивних результатів не було, істинно негативні дані підтвердилися в 100% випадків.

Люмінесцентно-кольпоцітологіческіе дослідження для діагностики відходження навколоплідних вод але вагінального мазка. Велика кількість досліджень, присвячених питанню діагностики відходження вод, свідчить про відсутність точного і легко здійсненного діагностичного тесту, достовірно вказує на відходження вод.

Для виявлення елементів навколоплідних вод у вагінальному вмісті використовують мазки з заднього склепіння піхви, нанесені тонким шаром на предметне скло дерев'яним шпателем або товстою скляною піпеткою з грушею на кінці. Крім того, на цей же предметне скло наносять товсту краплю піхвового вмісту для виявлення фігур кристалізації. Мазки висушують на повітрі 3-4 хв, після чого досліджують під люмінесцентним пристроєм з мікроскопом при 100-кратному збільшенні. Для утворення флюоресценції використовують флюорохром акридин помаранчевий в розведенні 1: 30 000. Дослідження на люмінесцентному мікроскопі для виявлення фігур кристалізації навколоплідних вод проводилося без сінефіолетового фільтра (ФС-1) при опущеному конденсорі мікроскопа флюорохром для виявлення фігур кристалізації використовувати недоцільно, так як зазначені фігури кристалізації чітко видно на жовтому тлі, але не контрастують флюорохромом.

Для з'ясування діагностичної цінності запропонованих способів виявлення елементів навколоплідних вод нами паралельно проводилася проба Зейванг, проба на кристалізацію з забарвленням еозином і амніоскопія.

При дослідженні мазка на тлі плоского епітелію матері, лейкоцитів, слизу і вагінальної флори, виявляються без'ядерні клітини-лусочки плода, які є незаперечною ознакою наявності у вагінальному вмісті навколоплідних вод. В мазку клітини-лусочки плода розташовуються як поодиноко, так і групами серед материнського плоского епітелію. Луска плода в 1% - 2 рази менше розмірів плоского епітелію матері, світяться ніжно-зеленим або злегка рожевим кольором. Інтенсивність світіння менша, ніж у інших елементів вагінального мазка. Форма їх овальна або полигональная. При наявності невеликої кількості клітин-лусочок у вагінальному вмісті, вони, в основному, розташовуються по периферії мазка.

Проба на кристалізацію навколоплідних вод, в значній мірі залежить від кількості вод і тривалості безводного проміжку, нам видається менш надійною, ніж виявлення плодових клітин-лусочок. При тривалому безводному проміжку (понад 6-8 год) діагностична цінність виявлення фігур кристалізації різко падає. На відміну від кристалізації слизу, кристалізація вод утворює фігури сніжинок і зірочок, які, перебуваючи поряд один з одним, створюють враження тонкої ажурною вишивки. Кристалізація слизу утворює фігури листів папороті.

Таким чином, найбільш надійним тестом відходження вод є метод люмінесцентної кольпоцітологіі з перебуванням клітин-лусочок плода, при якому в 98% випадків виходять правильні результати. Надійність даного методу не залежить від кількості відхідних вод і тривалості безводного проміжку, він застосуємо при терміні вагітності понад 33-34 тижнів, так як на більш ранніх термінах вагітності відторгнення епідермісу плода виражено вкрай незначно.

Плодовий фібронектин як маркер передчасних пологів. За останні роки широко обговорюється біохімічний маркер передчасних пологів - плодовий фибронектин, який визначається в шеечно-піхвовому вмісті.

Для визначення концентрації плодового фібронектину в секреті цервікального каналу і піхви, а також в амніот-чеський рідини і в плазмі крові матері автори використовували чутливий метод з визначенням моноклональних антитіл. Проведено також імуногістохімічні дослідження для визначення розподілу плодового фібронектину в плаценті і в амніоні і хоріоні. Найбільш ґрунтовні дослідження належать Lockwood і співавт. Встановлено, що при фізіологічному перебігу вагітності та термінових пологах плодовий фибронектин дуже рідко визначається в цервіко-вагінальному секреті в концентрації не більше 0,05 мкг / мл між 21-27 тижнів вагітності з цервікального каналу (4%) і у 3% в вагінальному секреті . Високий рівень плодового фібронектину визначається в амніотичної рідини, а також в цервіко-вагінальному секреті у вагітних з розривом плодових оболонок (93,8%).

Цервіко-вагінальний плодовий фибронектин також виявлений у 50,4% вагітних із загрозливими передчасними пологами на тлі підвищеної скоротливої діяльності матки і цілим плодовим міхуром. Фібронектин визначається у вагітних, розроджених до терміну з чутливістю методу 81,7% і специфічністю - 82,5 %. У плаценті і плодової мембрані також виявлений плодовий фибронектин в місцях контакту зі стінкою матки.

Таким чином, наявність плодового фібронектину в II і III триместрі ідентифікує підгрупу вагітних, що мають високий ризик передчасних пологів. Цей феномен може бути пояснений рефлекторним відділенням хоріона з шару децідуа матки з виділенням интактного або розпадаються компонентів хоріона позаклітинного матриксу в цервікальний канал і вагіну.

Слід зазначити, що ні 17-бета-естрадіал, ні прогестерон в плазмі крові, ні С-реактивний білок не є маркерами передчасних пологів. Фібронектин виявлений в плазмі крові, позаклітковому матриксе, амніотичної рідини, плаценті, злоякісних клітинах, позначається в літературі як «oncofetal domain» і виявляється за допомогою моноклональних антитіл FDS-6. Є припущення, що плодовий фибронектин може виділятися в шийку і вагіну при наявності запалення в області плодової мембрани, яка при цьому пошкоджується.

В динаміці вагітності встановлено, що при неускладненому її перебігу до 22 тижнів плодовий фибронектин виявляється в цервікальному каналі у 24% і в секреті вагіни у 17% вагітних. Після 37 тижнів вагітності відповідно в 32% і 17% випадків.

Між 21-37-м тижнями вагітності плодовий фибронектин в секреті цервікального каналу визначається тільки в 4%, а в секреті вагіни - тільки в 3%. Середня концентрація плодового фібронектину в секреті цервікального каналу склала 0,26 ± 0,22 мкг / мл і в вагіні - 0,27 ± 0,23 мкг / мл. Середні концентрації фібронектину в плазмі крові у матері відповідно в I, II і III триместрі вагітності - 1,3 ± 0,7 мкг / мл; 2,0 ± 2,3 мкг / мл і 3,5 мкг / мл ± 2,2 мкг / мл. При цьому рівень фібронектину в плазмі крові матері корелює з тривалістю вагітності.

При допологовому відійшли навколоплідних вод фибронектин визначається в 93,8% в цервіко-вагінальному секреті і середня концентрація становить відповідно 5,5 ± 11,4 мкг / мл і 6,9 ± 11,1 мкг / мл; при доношеною вагітності рівень фібронектину в амніотіческай рідини становить 27,1 ± 17,3 мкг / мл. Істотно відзначити, що при знаходженні плодового фібронектину в цервіко-вагінальному секреті і дородовому излитии вод середній часовий інтервал між розривом міхура і передчасними пологами склав 2,1 дня, а при його відсутності - 21 день. При підвищеній маткової активності і цілому плодовому міхурі у 51,3% вагітних пологи наступили до 37-го тижня вагітності при наявності фибронектина, без нього в 83,1% (р <0,01).

При передчасних пологах середня концентрація плодового фібронектину в цервіко-вагінальному секреті склала відповідно 2,2 ± 5,7 і 2,3 ± 5,7 мкг / мл в порівнянні з доношеною вагітністю - 1,5 ± 3,4 мкг / мл і 0 , 4 ± 1,0 мкг / мл. Поріг плодового фібронектину становить 0,025-0,075 мкг / мл.

Так як при передчасних пологах в нижньому сегменті матки відбувається відділення хоріона від децидуального шару або є запалення в цій галузі, фибронектин виділяється з позаклітинного матриксу хоріона при активізації нейтрофілів. Тому поява плодового фібронектину при доношеною вагітності є маркером початку пологів, бо як при термінових, так і передчасних пологах є загальні зміни - відділення хоріона від децидуального шару. У той же час наявність плодового фібронектину в цервіко-вагінальному секреті за II і III триместрі вагітності є маркером передчасних пологів. Імуногістохімічно показано, що плодовий фибронектин визначається у позаклітинному матриксі базальної децідуа і межворсінковом просторі.

У той же час поруч дослідників показано, що фибронектин підвищується при прееклампсії і пошкодженні ендотелію судин.

До теперішнього часу джерело «плодового» фибронектина остаточно не з'ясований. Так, Feinberg, Kliman (1992) виявили, що плодовий фибронектин активно синтезується, секретується і розташовується в позаклітинному матриксі трофобласта. Це дає підставу вважати, що трофобласт хоріона у позаклітинному матриксі є важливим джерелом знаходження фибронектина в цервіко-вагінальному секреті. При передчасних пологах може відбуватися протеолітичний розпад фибронектина в хоріоні. До речі, ізоферменти фибронектина виявляються як у невагітних, так і вагітних жінок. Автори вважають, що визначення фібронектину - ранній і більш специфічний маркер передчасних пологів при наявності запального процесу в хоріоні плодової мембрани.

Почалася родову діяльність діагностують за такими ознаками:

• переймоподібні болі внизу живота за умови, що перейми виникають частіше ніж через 10 хв, а тривалість їх більше 30 с;
• шийка матки різко вкорочена або згладжена, розкриття маткового зіву 1 см і більше;
• передлежачої частина розташована низько або притиснута до входу в малий таз;
• часто є сукровичні виділення зі статевих шляхів.

Слід вважати, що навіть при наявності регулярних сутичок і згладженої шийці матки токолітична терапія при відсутності ефекту доцільна для збереження вагітності, так як дозволяє проводити регуляцію родової діяльності і профілактику родового травматизму у матері і у плода. Крім того, відомо, що для вироблення адаптаційних механізмів у недоношеної плоду необхідно 15 год. Слід відзначити і ту обставину, що застосування бета-адреноміметиків, крім регуляції пологової діяльності, сприяє виробленню сурфактанту в організмі незрілого плода.

Наявність скорочень матки принаймні кожні 10-15 хв, прогресуюче укорочення і згладжування шийки матки і опускання передлежачої частини плода при недоношеній вагітності є підставою для постановки діагнозу передчасних пологів.

Передчасні пологи характеризуються частими акушерськими ускладненнями:

• передчасним вилиттям навколоплідних вод;
• неправильним положенням плода;
• тазові передлежанням плода;
• предлежанием і низьким прикріпленням плаценти;
• передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти;
• багатоплідністю;
• Послідовно і раннім післяпологовим кровотечами.

У пологах відзначається дискоординированная родова діяльність, швидке або стрімку течію родового акту, що посилює тяжкість стану плода. Так, швидкі і стрімкі пологи спостерігаються у кожної третьої породіллі, у кожної четвертої відзначається слабкість родової діяльності. Це, ймовірно, обумовлено тим, що передчасні пологи протікають при вираженому порушенні гормональної функції плаценти: підвищеному вмісті плацентарного лактогену, різкому падінні рівнів лХГ, естрогенів, прегнандіолу.

У комплексі заходів з лікування і профілактики загрози переривання вагітності найважливіше місце відводиться призначенням засобів, що гальмують скоротливу активність міометрія: магнію сульфат, метацин, інгібітори простагландинів, прогестерон, бета-адреноміметики, особливо для підшкірного введення спеціальним Перфузори / апаратом, ГАМК-позитивні речовини (наприклад , фенібут) і їх поєднання з феназепамом, антагоністи окситоцину і деякі інші. З огляду на часте розвиток слабкості родової діяльності, ми рекомендуємо наступний варіант родостимуляции у жінок з передчасними пологами. Породіллі призначають 30 г касторової олії, очисну клізму. Після очищення кишечника призначають хінін по 0,05 г через 15 хв 4 рази, потім окситоцин внутрішньом'язово по 0,2 мл через 30 хв 5 разів. При цьому здійснюють кардіомоніторное спостереження за динамікою розвитку пологової діяльності та станом плода. У разі різкого посилення пологової діяльності родостимуляция на будь-якому етапі може бути скасована або проміжки між застосуванням лікарських засобів можуть бути збільшені.

При передчасних пологах загрозлива і почалася гіпоксія плода спостерігається у кожної п'ятої породіллі, в зв'язку з чим в пологах необхідно приділяти особливу увагу интранатальной охорони плоду, так як через природні родові шляхи дозволяються приблизно 90% жінок. Частота операції кесаревого розтину при недоношеній вагітності в середньому становить близько 10%. Основним показанням для абдомінальногорозродження в цьому випадку є передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, а також передлежання плаценти, випадання петель пуповини, неспроможність рубця на матці. До оперативного розродження слід вдаватися переважно за життєвими показаннями з боку матері, рідше - за показаннями з боку плода.

Аналізуючи особливості перебігу передчасних пологів, можна прийти до висновку, що для збереження вагітності в першу чергу необхідно ширше застосовувати більш ефективні медикаментозні препарати, особливо бета-адреноміметики. Eden, Sokol, Sorokin і співавт. Пропонуючи тест із стимуляцією сосків молочних залоз вагітних жінок з метою передбачення можливості настання передчасних пологів, одночасно вказують, що цей тест на 50% зменшує необхідність амбулаторного спостереження за характером скорочувальної активності матки у вагітних високого ризику з невиношування вагітності. Laros, Kitterman, Heilbron і співавт. При вивченні наслідків вагітності та пологів у вагітних, які отримували бета-адреноміметики і були розроджені плодами з дуже низькою масою при народженні (<1500 г) показали різну дію на новонародженого з низькою масою при народженні Ізоксуприн, ритодрину, тербуталина і їх комбінацій. Встановлено, що найменший родової травматизм відзначений при застосуванні ритодрину в порівнянні з тербуталіном.

Багато вітчизняних і зарубіжних акушери наводять дані про високу ефективність цих препаратів.

В даний час є, в основному, три групи лікарських засобів, що застосовуються для збереження вагітності: розчин магнію сульфату, інгібітори синтезу простагландінсінтетази і бета-адренергічні препарати.

Рекомендуються застосовувати такі лікарські засоби. магнію сульфат у вигляді 25% розчину по 10 мл внутрішньом'язово 2-3 рази на добу; метацин при вираженій загрозі призначали спочатку внутрішньовенно - 2 мл 0,1% розчину в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду при швидкості введення 20 крапель / хв. Надалі метацин призначають внутрішньом'язово по 1 мл 0,1% розчину 2-3 рази на добу. При менш вираженій загрозі метацин відразу ж призначають внутрішньом'язово або у вигляді таблеток по 0,002 г 2-3 рази на добу.

Партусістен застосовують внутрішньовенно крапельно в дозі 0,5 мг в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Швидкість введення 10-20 крапель / хв. Внутрішньовенне введення препарату продовжують 6-8 ч. При досягненні стійкого токолітичного ефекту в подальшому призначають таблетки партусістен по 5 мг 6 разів на добу. При необхідності внутрішньовенний токоліз повторюють. Партусістен не слід застосовувати у жінок в ранні терміни вагітності. При поганій переносимості препарату ми його не скасовуємо, а вводимо вагінально або підшкірно і при цьому відзначається більш виражений токолитический ефект, ймовірно, за рахунок відстрочки настання десенситизации бета-блокатори. З метою профілактики передчасних пологів запропоновано використовувати спеціальний пристрій для підшкірного введення токолитики. Відзначено тенденцію повернення до застосування магнію сульфату в малих дозах. Показано, що магнію сульфат не робить негативного впливу на стан і розвиток плода і є ефективним засобом при лікуванні фетоплацентарної недостатності.

Алупент спочатку необхідно вводити внутрішньовенно крапельно - 1 мл 0,05% розчину в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю введення 10-20 крапель / хв. Після досягнення стійкого токолітичного ефекту (через 6-8 год) алупент призначають внутрішньом'язово по 1 мл 4 рази на добу.

Н-холінолітики спазмолитин призначають у вигляді порошку по 0,1 г 3-4 рази на добу; изадрин - в таблетках по 0,0025 - 0,005 г 3-6 разів на добу.

З огляду на широке застосування при лікуванні загрозливих і почалися передчасних пологів, слід особливо зупинитися на показання і протипоказання до застосування бета-адреноміметиків.

Показаннями до призначення бета-адреноміметиків є:

• необхідність гальмування скорочувальної активності міометрія для профілактики і лікування пізніх викиднів і передчасних пологів;
• регуляція пологової діяльності при патологічному перебігу пологів - надмірна пологова діяльність, що загрожує розрив матки;
• профілактика ускладнень після операції з приводу ІЦН, міомекюмій і подібних оперативних втручань під час вагітності;
• лікування плацентарної недостатності.

Деякі автори пропонують включати в показання лікування пізнього токсикозу вагітних.

Необхідною умовою застосування бета-адреноміметиків є відсутність протипоказань (гіпертонія вагітних, гіпертонічна хвороба з артеріальним тиском 20/12 кПа, або 150/90 мм рт. Ст., Пороки серця - вроджені і ревматичного характеру, інсулінозалежний цукровий діабет, гіперфункція щитовидної залози, відшарування плаценти або маткова кровотеча, розкриття маткового зіву більш ніж на 4 см, висока температура під час пологів, пороки розвитку плоду і мертвий плід, хориоамнионит). Важливі цілісність плодового міхура, відкриття шийки матки не більше 4 см у первісток і не більше 3 см у повторнородящих. Тривалість перейми не більше 30 с. Частота переймів не більше ніж через 10 хв. Тривалість регулярних сутичок - не більше ніж 2-3 ч.

При застосуванні бета-адреноміметиків необхідно враховувати можливі невеликі побічні дії, які характерні для фармакодинаміки цих препаратів. Поява тахікардії до 120-130 уд / хв при введенні препарату та подальше перевищення частоти серцебиття вимагають припинення введення препарату; для профілактики цього побічного явища доцільно одночасно з бета-адреномиметиком застосовувати изоптин (финоптин, верапаміл) по 1 таблетці 1-2 рази всередину.

Підвищення артеріального тиску у матері не повинно перевищувати більше 20 мм рт. Ст. Від вихідного, а діастолічний тиск не повинен знижуватися менш ніж на 20 мм рт. Ст. Тому введення препарату, особливо внутрішньовенно, у вагітної має обов'язково проводитися на боці, приблизно на 15 °.

Іноді у матері спостерігається гіперглікемія. Крім того, при внутрішньовенному введенні препарату необхідно кожні 10-20 хв вимірювати артеріальний тиск, частоту пульсу і характер дихання. Якщо артеріальний тиск, зокрема діастолічний, впаде на 20 мм рт. Ст. І менш, а систолічний - знизиться на 30 мм і більше, потрібна відповідна медикаментозна корекція.

Вивчення різних фармакологічних засобів показало, що абсолютна і відносна ефективність лікування зазначеними засобами при застосуванні магнію сульфату і метацина відзначалася у 54,4%. Слід зазначити, що лікування вважається абсолютно ефективним, якщо вагітність вдавалося продовжити до 36-тижневого терміну, і щодо - якщо вагітність не була збережена до 36 тижнів, але пролонгована на 10 днів і більше. Партусістен був ефективний у 95,5%, алупент - у 83,5% при внутрішньовенному і у 72% - при внутрішньом'язовому введенні; алупент в поєднанні зі спазмолитин - у 78%, метацин у 78 %, изадрин - у 86% і изадрин в поєднанні зі спазмолитин - у 91,3%.

Застосовувані модифіковані нами індекси Баумгартена і Кана-Трощинського є зручними критеріями для оцінки ступеня загрози переривання вагітності, що дозволяє більш об'єктивно порівнювати результати зберігає терапії при різних методах лікування.

Істотно відзначити, що комбінація бета-адреномиметика алупента зі спазмолитин в рекомендованих дозах при лікуванні загрозливих і почалися передчасних пологів підвищує ефективність токолітичної терапії на 20% в порівнянні з застосуванням одного бета-адреномиметика і на 30% в порівнянні з використанням магнію сульфату і метацина.

Ці речовини викликають поліпшення стану плода за рахунок зміни гормональної функції плаценти і плода, т. Е. За все фетоплацентарного комплексу; після їх застосування збільшується екскреція естрогенів - естрону, естрадіолу і естріолу, що одночасно обумовлює посилення токолітичного ефекту. Звідси випливає, що бета-адреноміметики є найефективнішими Токолітична засобами, які можуть застосовуватися в II половині вагітності без небезпеки їх шкідливого впливу на плід. Препарати цієї групи впливають на матково-плацентарний кровообіг, сприяючи утворенню легеневого сурфактанта і швидшому дозріванню легень плода, що є ефективним методом профілактики гіалінових мембран, якщо дитина народиться недоношеним, і, крім того, ці речовини сприяють збільшенню маси плода. Застосування їх в I половині вагітності протипоказано через можливість ембріотоксичної дії.

Перспективним слід вважати застосування тироксину для росту плода, плаценти і новонародженого в ранньому неонатальному періоді. В даний час в експериментах на щурах показано, що коли у матері знижений рівень тироксину, пошкоджуються клітини мозку плода і тому тиреоїднігормони необхідні для нормального розвитку мозку ссавців. У той же час плацента непрохідна для цих субстанцій. У людини ці процеси вивчені недостатньо, але відомо, що у 7-тижневого ембріона вже визначаються тиреоїднігормони, а в 9-10 тижнів вагітності - в мозку плода і ці гормони добре синтезуються плодом. Тироксин визначається у плода і в більш пізні терміни вагітності. Ґрунтовні дослідження в експерименті показали, що введення вагітним щурам тироксину (Т ₄ ) в дозі 10 мкг у вигляді ін'єкції призводило до 10-кратного збільшення концентрації тироксину в крові матері і яке залишалося підвищеним протягом 12 год і поверталося до базального рівня через 24 ч. У той же час у плода не відзначено підвищення рівня Т ₄. Введення Т ₄ в дозах 10, 20 і 50 мкг / день призводило до збільшення маси плодів на 20% і маси плаценти на 14,6%. Крім того, в постнатальному періоді відзначався більш швидке зростання новонародженого. Період напіврозпаду Т ₄ в плазмі крові матері дорівнює близько б ч, т. Е. Менше, ніж у невагітних тварин. Гіпотиреоз призводить до гіпотрофії плода з порушенням дозрівання нервової системи і відповідно до затримки розвитку мозку. Встановлено, що тиреоїдні гормони не проходять через плаценту від матері до плоду. Однак сучасні дослідження вказують на деякий пасаж цих гормонів при гіпотиреозі до плоду. Найімовірніше, що вторинні зміни метаболізму у матері з гіпотиреозом (навіть без переходу гормонів через плаценту до плоду) можуть впливати на розвиток плода. У неонатальному періоді явищ гіпертиреозу не виявлено навіть в тих випадках, якщо давали великі дози тироксину Збільшення маси плода і плаценти може йти опосередковано через збільшення кількості поживних речовин, які переходять в цих умовах до плоду або через підвищення утворення гормонів плаценти, як це було показано з введенням естрогенів. Це збільшення маси плода не пов'язане із затримкою рідини або різними формами гіперплазії тканин плода в матці. Т ₄ стимулює постнатальний зростання новонароджених, як це показано при лікуванні анти естрогенами. Тому у вагітних з високим ризиком народження недоношеної плоду профілактичне застосування тироксину в невеликих дозах і інших речовин, що збільшують масу плода і плаценти, може бути перспективним напрямком для подальшого зниження перинатальної захворюваності і смертності.

Лікування загрозливих пологів прогестероном

За даними літератури, прогестерон вважається найпоширенішим і випробуваним засобом лікування загрозливого переривання вагітності. В експерименті вивчили вплив прогестерону на пологи, активацію гіпоталамічних крупноклітинних нейронів і експресію мРНК окситоцину в матці щурів в кінці вагітності. Встановлено, що внутрішньом'язове введення прогестерону на 20-й день вагітності затримувало наступ пологів на 28,2 ч в порівнянні з контрольними тваринами, які, проте, відбуваються, незважаючи на низький вміст мРНК окситоцину в матці і зниження активації крупноклітинних нейронів в гіпоталамусі під час пологів . Сучасні дослідження ряду клініцистів показують, що застосування прогестерону в дозах від 250 мг на тиждень до 500 і навіть 1000 мг в тиждень може запобігти передчасні пологи.

У клінічній практиці при загрозливому перериванні вагітності прогестерон призначали і призначають до теперішнього часу внутрішньом'язово щодня по 0,01 г (1 мл 1% розчину) протягом 10-15 днів на курс лікування. При цьому його дія проявляється не відразу, а через 7-15 днів і тому буває важко встановити, чим викликаний результат: застосуванням прогестерону, тривалим лікуванням в умовах стаціонару або застосуванням інших лікарських засобів. Лікування загрозливого переривання вагітності прогестероном по 0,01 г один раз на день внутрішньом'язово протягом 10-15 днів призводить до зниження підвищеної активності матки, але тільки в одиничних випадках дозволяє нормалізувати її. Воно неефективно для нормалізації підвищеної скоротливої функції матки. Мала ефективність лікування прогестероном в зазначеному дозуванні різко вираженою загрози переривання вагітності показує, що лікування цієї патології повинно бути диференційованим з урахуванням стадії патології вагітності.

При вираженій загрозі переривання вагітності, особливо в поєднанні з функціональною істміко-цервікальної недостатністю проводилося лікування прогестероном в дозах, які значно перевищують звичайні. Підставою для цього стали дослідження, які показали, що щоденна потреба організму вагітної в прогестерону становить не менше 0,05 г, а якщо врахувати, що введений ззовні прогестерон швидко виділяється з організму, ця доза повинна бути ще більш збільшена. Препаратом, успішно застосованим при лікуванні загрозливих передчасних пологів, виявився оксипрогестерона капронат, що містить в 1 мл 0,125 г речовини. Дози гормону жовтого тіла в різних його препаратах, які призначаються на курс лікування, коливаються від 2 до 12 г і вище при дозуванні препарату на одну ін'єкцію від 0,125 г до 0,25 г кожні 5-7 днів. Лікування продовжують до 36-тижневого терміну вагітності з різними проміжками між повторними введеннями препарату. Ефективність лікування коливається від 80 до 93%. Дані літератури свідчать, що до останнього часу не визначилися тверді установки з цілої низки питань, пов'язаних з лікуванням прогестероном у великих дозах. Це стосується відбору контингенту вагітних для лікування, вибору оптимальних доз препаратів і ін.

При загрозі переривання на тлі звичного невиношування вагітності з явищами функціональної ІЦН в ранні терміни вагітності, поряд із застосуванням прогестерону в зазначених вище дозах одночасно в ранні терміни вагітності призначаються хоріонічний гонадотропін людини (прегнил) в початковій дозі 10 000 ОД і далі по 5000 ОД двічі на тиждень до 12 тижнів вагітності і потім до 16 тижнів вагітності 5000 ОД 1 раз в тиждень.

За результатами вивчення віддалених результатів не зазначено несприятливого впливу даного лікування на органогенез у плода. Як відомо, в літературі були вказівки про вірілізірующая дії гестагенів на плід жіночої статі, проте є препарати типу Аллілестренол (гестанон), які не мають такого впливу. Сучасні дані літератури не виявили негативної дії прогестерону на розвиток плода.

Лікування необхідно починати з внутрішньом'язового введення 1 мл 12,5% розчину оксипрогестерона капроната (0,125 г) 2 рази на тиждень, а при встановленні зовнішньої гістерографія підвищеної маткової активності ця доза подвоюється (до 500 мг на тиждень). Важливо підкреслити один з істотних ознак ефективності лікування оксипрогестерона капроната - після 3-4 ін'єкцій препарату відзначається в тій чи іншій мірі виражене звуження внутрішнього зіву, колишнього до того іноді вільно прохідним для досліджує пальця. Поряд з цим відмічено підвищення тургору тканин шийки матки. Лікування в умовах стаціонару необхідно проводити, особливо в поєднанні з функціональною істміко-цервікальної недостатністю на протязі до 3 тижнів, а в подальшому - амбулаторно з призначенням препарату в дозі 250 мг (2 мл 12,5% розчину) 1 раз на тиждень до 36 тижнів вагітності.

Не вдалося встановити зв'язок ефективності лікування з терміном вагітності при початку лікування.

Пологи протікали без особливостей, народження дітей і їх подальший розвиток при застосуванні оксипрогестерона капроната - без відхилень від норми.

Лікування загрозливих пологів Метацин

Клініко-експеріменталише дослідження показали, що при термінах вагітності 25-34 тижнів доцільно застосовувати метацин по 0,002 г від 2 до 4 разів на день. За допомогою гістерографії показано, що повна нормалізація підвищеної скоротливої діяльності матки відмічена при початкових стадіях загрози переривання вагітності і позитивний ефект на відміну від гормональних препаратів спостерігається вже в перші 15 хвилин після прийому порошку метацина. Слід зазначити, що у вагітних з вираженими ознаками загрози переривання вагітності метацин в зазначених дозах (по 0,002 г) слід застосовувати частіше - до 6 разів на день або доповнювати ін'єкціями підшкірно або внутрішньом'язово по 1 мл 0,1% розчину вранці та ввечері. Застосування метацина дозволяє скоротити тривалість лікування хворих з загрозою переривання вагітності в порівнянні з результатами лікування гормонами.

Лікування загрозливих і почалися пологів інгібіторами синтезу простагландинів

Інгібітори синтезу простагландинів можуть прямо регулювати частоту маткових скорочень і їх амплітуду. Доцільно застосовувати один з найбільш ефективних інгібіторів синтезу простагландинів - індометацин, найбільш показаний при підвищеній концентрації ендогенних простагландинів в організмі, що клінічно найчастіше проявляється високою амплітудою і частотою маткових скорочень. Індометацин повністю пригнічує маткові скорочення протягом 1-8 ч.

Методика застосування індометацину при загрозливих і почалися передчасних пологах наступна: терапевтична доза індометацину не повинна перевищувати 0,125 г, при цьому спочатку застосовують всередину 1 таблетку (драже або краще капсула 0,025 г) индометацина, а другу дозу вводять у вигляді двох ректальних свічок по 0,05 м При відсутності ефекту через 1-2 год знову рекомендується призначення 0,1 г індометацину у вигляді двох свічок по 0,05 г, а через 2-4 год - 0,1 г ректально і 0,025 г всередину. На початку лікування доза індометацину повинна становити 0,2-0,25 г / сут і не перевищувати 0,3 м Індометацин після прийому всередину швидко і майже повністю абсорбується з кишечника, 90% його зв'язується з білками плазми.

Індометацин випускається у вигляді пролонгованої лікарської форми по 75 мг (індометацин ретард, метиндол ретард).

Препарат є ефективним засобом при лікуванні загрози переривання вагітності, добре переноситься вагітними, побічні явища мінімальні, не робить негативного впливу на подальший перебіг пологів, стан плода та новонародженого. Віддалені результати розвитку дітей хороші.

Індометацин не рекомендується застосовувати при шлунково-кишкових, ниркових захворюваннях і хворобах ЦНС, а також при інфекції. Диспепсичні симптоми препарату можна зменшити, якщо індометацин застосовувати під час їжі або у вигляді свічок, що містять 10 мг препарату. Встановлено, що фенібут в дозі 50 мг / кг і феназепам в дозі 2,5 мг / кг внутрішньовенно пригнічує вплив на скоротливу активність матки у жінок поза і вагітних кролиць. Крім того, показано, що фенібут (150 мг / кг) і феназепам (3 мг / кг) не викликають негативного впливу на розвиток плода у щурів. Рекомендується клінічне вивчення фенібуту і феназепама як гравідопротекторов при загрозі невиношування вагітності. При введенні фенібуту в дозі 100 мг / кг спостерігається припинення сутичок. Фенибут рекомендують приймати в перші 2 дні по 0,75 мг / кг через 8 ч, на 3-й добу по 0,5 мг / кг через 8 ч протягом 3-5 діб. Після курсу лікування роблять перерву на 5-7 днів. Більш ефективна дія фенібуту проявляється при комбінації його з фенаеепамом в результаті взаємного посилення утеролітіческого і фетопротектівного ефекту. Так, при вираженій загрозі і психомоторному збудженні рекомендують застосування фенібуту по 0,5 мг / кг спільно з фенаеепамом по 0,001 (1 мг) 3 рази на добу протягом 5-7 днів з наступною перервою 3-5 днів. При екстреному токолізу фенибут застосовують внутрішньом'язово по 1-2 мл 0,1% ампульного розчину.

Фенибут і феназепам володіють фізіологічним ГАМК-ергічні механізмом гальмування активності матки. ГАМК-позитивні речовини: фенібут - препарат ноотропного і антигіпоксичної дії і феназепам - транквілізатор ГАМК-ергічного механізму дії є ефективними протекторами вагітності.

Інші лікарські засоби, недавно введені в вживання (магнію сульфат, антагоністи кальцію, антагоністи окситоцину, діазоксид) поки ще не були об'єктом рандомізованих контрольованих досліджень.

Хірургічне лікування ІЦН у вагітних, які страждають недонашивание вагітності

Основним методом лікування ІЦН травматичної природи є хірургічний. В. Шіродкар в 1954 р вперше запропонував зміцнювати внутрішній сфінктер шийки матки круговим швом нейлонової ниткою. У наступні роки було запропоновано низку модифікацій цієї операції.

Найбільш сприятливим часом для виробництва цієї операції вважається термін вагітності від 12 до 20 тижнів, так як ефективність оперативного посібники в зазначені терміни буде вище, бо розкриття шийки матки ще не досягне значній мірі. Крім того, доцільність хірургічного лікування в ці терміни вагітності підтверджують і дані про підвищення чутливості матки до подразнень шийки матки зі збільшенням терміну вагітності. При гладкому перебігу вагітності рекомендується знімати шов на 36-38-му тижні, а в разі появи сутичок і кров'яних виділень - вдаватися до цього негайно. Однак операція Шіродкара і її модифікації усувають істміко-цервікальної недостатність тільки тимчасово. При наступних вагітностях звичайно потрібно повторне оперативне лікування.

Підготовка до операції. Увечері, напередодні операції, вагітної ставлять очисну клізму. На ніч призначають люмінал (0,1 г) і гошольфен (0,025 г) всередину. Операцію проводять під віадріловим або тіопенталовим наркозом в положенні вагітної з піднятим тазом.

Техніка операції. Обидві губи оголеною ложкоподібний дзеркалами шийки матки захоплюють щипцями Мюзо і підтягують донизу. На межі переходу слизової оболонки переднього склепіння піхви на шийку матки скальпелем роблять серединну подовжню насічку зводу піхви довжиною 0,5 см. Далі шийку відводять догори і наперед. На межі переходу слизової оболонки заднього склепіння піхви в шийку матки виробляють другу, паралельну першої, поздовжню насічку зводу піхви довжиною 0,5 см. Голкою з тупим кінцем під стінкою піхви проводять летілановую стрічку шириною 0,5 см послідовно через передній і задній розрізи

Вільні кінці стрічки, виведені через передній розріз, затягуються по введеному за внутрішній зів катетеру діаметром 0,5 см. Кінці стрічки зав'язують двома вузлами. Для полегшення зняття шва кінці стрічки мають довжину 3 см. Подібна методика операції не дає ускладнень під час останньої - розриву навколоплідних оболонок, кровотечі, прорізування стрічки. Вагітні в післяопераційному періоді перші 3 дні повинні дотримуватися суворого постільного режиму, перебуваючи в положенні з піднятим тазом; протягом 2 днів вводять внутрішньом'язово антибіотик і одночасно протягом 10 днів проводять терапію (прогестерон, метацин, бета-адреноміметики, магнію сульфат), спрямовану на зниження збудливості матки. В післяопераційному періоді вагітним дозволяється вставати з ліжка на 4-й день, виписка із стаціонару - на 10-й день.

У всіх вагітних подібна модифікація операції в післяопераційному періоді не дає лихоманки, пролежнів, ущільнення тканин, а також ішемії і набряку шийки. Видалення стрічки відбувається без будь-яких ускладнень.

Таким чином, лікування недоношування вагітності на грунті ІЦН шляхом модифікованої операції Шіродкара сприяє народженню живих дітей у 85% жінок. Несприятливий результат операції частіше спостерігається у вагітних з пролабированием плодового міхура. У подібних випадках Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz розробили нову техніку операції для зменшення частоти неуспіху при Пролабування плодового міхура - проводять максимальне наповнення сечового міхура і під фторотанового наркозом за допомогою катетера Фолея вводять 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, після чого роблять операцію Шіродкара з подальшим призначенням в післяопераційному періоді магнію сульфату і ритодрину. Успіх відзначений у всіх вагітних.

[1], [2], [3], [4],