Кесарів розтин у разі недоношеної вагітності

Як відомо, проблемі «пологової травми» наразі надається велике значення в медицині. Тому, незважаючи на великі знання в цій галузі, індивідуальний ризик спонтанних пологів при передчасній вагітності часто недооцінюється лише тому, що досить важко та незвично розглядати цей складний процес, виходячи з категорії «травма».

Завдяки сучасним методам, що використовуються в акушерській практиці (ехографія, комп'ютерна томографія), було показано, що навіть у антенатальному періоді, до початку пологів, можливі крововиливи в мозок. Водночас вдалося отримати наукові докази походження внутрішньочерепних крововиливів в результаті безпосереднього впливу пологових перейм на череп плода під час пологів. Так, вплив внутрішньоматкового тиску на голівку плода у другому періоді пологів може сягати 15 кг.

Деякі зарубіжні автори вважають, що патофізіологічно та нейрохірургічно пологи не відбуваються без прихованої черепно-мозкової травми, тобто без множинних змін під тиском у мозковому та лицевому черепі, основі черепа та краніоцервікальному переході в осьовому органі хребетного стовпа з супутніми порушеннями макро- та мікроциркуляції. Ембріональний мозок з моменту своєї появи має повністю розвинені диференційовані нейрони і в жодному разі не являє собою безформну однорідну масу. Тому можуть формуватися незворотні порушення кровообігу у всій черепно-мозковій області з обширними субдуральними та внутрішньошлуночковими гематомами та внутрішньоочними крововиливами.

Водночас, що виникає мікроциркуляторний ацидоз, перетворюється на небезпечний для життя набряк мозку. Величезне навантаження на плід під час пологів може проявитися захворюванням лише через багато років.

Залежно від стажу роботи та досвіду лікаря, частота кесаревих розтинів при доношених вагітностях суттєво варіюється. Розглядаючи питання про розширення показань до кесаревого розтину при передчасних пологах, важливо враховувати рівень смертності породіль та породіль при передчасних пологах, який, за даними досліджень, становив 26,8% від загальної кількості вагітних, породіль та породіль, які померли в країні. Провідними причинами смерті були пізній токсикоз (26,8%), екстрагенітальні захворювання (23,4%), кровотечі (21,9%) та сепсис (12,4%).

41,4% жінок з пізнім токсикозом народили шляхом кесаревого розтину; у випадку екстрагенітальної патології – 13,4% народили шляхом кесаревого розтину. Слід зазначити, що переважна більшість жінок (61,8%) народили шляхом кесаревого розтину. Водночас, аналіз летальних результатів при передчасних пологах показав, що 93,4% жінок померли після пологів. Таким чином, кесарів розтин при передчасній вагітності, як і при доношених пологах, залишається втручанням високого ризику з точки зору материнської смертності та захворюваності.

Результати наукового аналізу перинатальної смертності показують, що її основними причинами є фетоплацентарна недостатність при ряді ускладнень вагітності та екстрагенітальних захворювань (особливо цукровий діабет), пологова травма та поєднання пологової травми з дихальною недостатністю та ателектазом легень, а також вади розвитку плода. Знання цих основних причин перинатальної смертності дозволяє намітити розумні шляхи їх зниження як в анте-, інтранатальному, так і в постнатальному періодах. Зокрема, робляться спроби вивчити вплив активної фази пологів та способу розродження на частоту внутрішньочерепних крововиливів. Ряд досліджень показав, що загальна частота крововиливів, що розвинулися в перші 7 днів життя, була приблизно такою ж, як і у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину на ранніх та пізніх термінах пологів, але час їх виникнення був різним. У більшості дітей, народжених шляхом кесаревого розтину до активної фази пологів, крововиливи розвивалися протягом 1 години життя. У дітей, народжених під час активної фази пологів, крововиливи прогресували до III-IV ступеня незалежно від способу розродження.

У попередніх дослідженнях обговорювалося питання проведення кесаревого розтину в тазовому передлежанні під час передчасних пологів та за наявності близнюків з плодами вагою менше 2500 г, якщо один з них знаходиться в тазовому передлежанні. Наприклад, якщо кесарів розтин у тазовому передлежанні та терміні вагітності 32-36 тижнів було проведено з плодом вагою 1501-2500 г, то кількість новонароджених, які померли після операції, була в 16 разів меншою, ніж при передчасних пологах через природні родові шляхи. Важливо зазначити, що стан новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, був значно кращим.

У цьому випадку тяжка та середня асфіксія була в 2,5 рази рідше в групі дітей, народжених шляхом кесаревого розтину. Тому рекомендується ширше використовувати цю операцію при передчасних пологах. Інші автори, незважаючи на збільшення частоти кесаревих розтинів при тазовому передлежанні та передчасних пологах, не виявили жодних відмінностей у стані дітей вагою від 1501 до 2500 г порівняно з дітьми, народженими через природні родові шляхи. Тому ряд акушерів-гінекологів вважає, що перинатальну смертність слід знижувати шляхом запобігання передчасним пологам та постійного спостереження за плодом.

За сучасними даними, частота кесаревого розтину при передчасній вагітності становить близько 12%. Майже в половині випадків його проводять планово, у кожної п'ятої жінки – через кровотечу та тазове передлежання плода або його гіпотрофію. У половини жінок операцію проводять під час пологів. Більшість авторів наразі схиляються вважати дуже низьку масу тіла (менше 1500 г) під час кесаревого розтину такою, що заслуговує на подальше вивчення. Результати кесаревого розтину до 32 тижнів вагітності заслуговують на увагу. У цьому випадку основними показаннями до операції є: гострий дистрес плода, хронічна гіпоксія, самі передчасні пологи, багатоплідна вагітність та неминучі передчасні пологи, захворювання матері, поєднані показання. Близько 70 % дітей, народжених до 32 тижнів вагітності, мали нормальний психомоторний розвиток при спостереженні до 5 років. Переконливо продемонстровано переваги оперативного абдомінального розродження у разі передчасних пологів з тазовим передлежанням плода. Деякі автори вважають, що на результат операції для новонародженого впливає розріз на матці, оскільки при термінах вагітності 26-32 тижні та вазі плода від 501 до 1500 г необхідне вкрай обережне розродження. Водночас, на цих термінах спостерігається поганий розвиток нижнього сегмента матки, а окружність голівки на 28 тижні становить 25 см і близько 30 см на 32 тижні вагітності, довжина плода становить 23 см на 26 тижні та 28 см на 32 тижні вагітності відповідно.

Водночас деякі автори вважають, що недоношені діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мають низку особливостей у неонатальному періоді. Результат операції для плода визначається ускладненнями вагітності, наявністю та станом рубця на матці, екстрагенітальними захворюваннями матері та ступенем зрілості плода. Вважається, що в сучасних умовах кесарів розтин при недоношеній вагітності, і особливо за наявності рубця на матці, слід проводити лише за суворими показаннями з боку матері.

Незважаючи на те, що багато авторів утримуються від кесаревого розтину при тазовому передлежанні та вазі плода менше 1500 г, слід все ж зазначити, що частота післяпологової смертності дітей у 2 рази нижча при кесаревому розтині, а частота низьких балів за шкалою Апгар та внутрішньочерепних крововиливів не відрізняється в обох групах. Найвища частота операції була на терміні вагітності 29-34 тижні. Водночас було зазначено, що лікарі не мають можливості навчитися розродженню дітей при тазовому передлежанні, оскільки на кожну ученицю припадає два тазові пологи на рік. Тому частота кесаревого розтину при тазовому передлежанні може зрости в майбутньому та досягти 100%. Наразі всі пологи при тазовому передлежанні повинні закінчуватися кесаревим розтином. Однак, не було відзначено значного зв'язку між показниками перинатальної смертності та частотою кесаревих розтинів. Тому навіть сьогодні гострим залишається питання: чи зменшує кесарів розтин ризик пологів при передчасних пологах з плодом у тазовому передлежанні?

Таким чином, використання кесаревого розтину не зменшує частоту гіпоксії, пологової травми, енцефалопатії або неонатальної смертності. Тому робиться висновок, що при передчасних пологах з плодом у тазовому передлежанні використання кесаревого розтину у 29-36 тижнів не має переваг перед вагінальними пологами. Хірургічне втручання до 29 тижнів може бути виправданим у більшості випадків. Також встановлено, що вади розвитку плода та дихальний дистрес плода частіше спостерігаються при тазовому передлежанні.

Питання захворюваності та смертності серед недоношених дітей, народжених у тазовому передлежанні з вагою при народженні 1500 г або менше, залежно від способу розродження (вагінальні або черевні пологи), заслуговує на велику увагу. Нечисленні дослідження, засновані на невеликій кількості спостережень, роблять висновок, що вплив способу розродження на дитячу смертність не виявлено. Причинами дитячої смертності в обох групах були внутрішньочерепний крововилив та крайня незрілість. Об'єктивні методи дослідження (значення pH пуповинної крові, оцінка за шкалою Апгар тощо) показують, що новонароджені, витягнуті хірургічним шляхом, мали кращі параметри адаптації порівняно з дітьми, народженими вагінально. Ці дослідження вказують на сприятливий вплив своєчасного та щадного розродження шляхом кесаревого розтину на захворюваність дітей з низькою вагою при народженні, народжених у тазовому передлежанні. Зокрема, кесарів розтин може знизити перинатальну смертність у тазовому передлежанні та дітей з низькою вагою при народженні на 50%. Крім того, діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали нижчу захворюваність порівняно з тими, хто народився вагінально. Тому навіть робляться висновки про розширення показань до абдомінального розродження у дітей з низькою вагою при народженні.

Питання, пов'язані з веденням вагітності та пологів при багатоплідній вагітності, заслуговують на значну увагу. У низці сучасних досліджень ставиться під сумнів, чи покращить збільшення частоти кесаревих розтинів умови життя дітей при народженні. Необхідно наголосити на тому, що після 35 тижнів вагітності неонатальний результат для другого плода не залежить від способу розродження. Інші автори вважають, що якщо другий плід не знаходиться в головному передлежанні, то кесарів розтин необхідно проводити, навіть якщо перший плід народився через природні родові шляхи. Ряд дослідників вважає, що при вазі дитини понад 1500 г пологи через природні родові шляхи такі ж безпечні, як і при кесаревому розтині. Водночас деякі автори вважають, що вилучення плода тазовим кінцем другого плода вагою понад 1500 г є найбільш доцільною альтернативою кесаревому розтину та зовнішньому передлежанню. Тому оптимальний вибір способу розродження другого плода близнюків залишається спірним питанням у сучасному акушерстві. Зовнішнє передлежання другого плода при тазовому передлежанні близнюків є відносно новим досягненням у веденні багатоплідної вагітності. Однак, низка досліджень показала, що зовнішнє передлежання пов'язане з вищим рівнем невдач, ніж вилучення плода через тазове передлежання. Однак, між цими методами розродження не виявлено відмінностей у неонатальній смертності. Таким чином, вилучення плода через тазове передлежання другого плода близнюків вагою понад 1500 г є альтернативою кесаревому розтину або зовнішньому передлежанню. Однак, порівняльних досліджень з цього питання мало. Це, ймовірно, пов'язано з недостатньою кількістю досліджень розвитку плода при багатоплідній вагітності. На розвиток плода при багатоплідній вагітності впливають такі параметри, як стан хоріона та наявність міжплодових анастомозів у плаценті у випадку монозиготних близнюків. Зазначається, що при багатоплідній вагітності затримка росту плода починається на 32-34 тижні. Так, маса тіла новонароджених близнюків на 10% менша за вагу плода при одноплідній вагітності. Зниження темпів росту може торкнутися обох близнюків або одного з них, і ця різниця може становити 25%. Уповільнення розвитку плода впливає, перш за все, на довжину та вагу дитини. При вивченні стану новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, необхідно враховувати вплив анестезії та тривалості інтервалу: розріз матки - пологи на стан новонароджених. Причому, якщо тривалість цього інтервалу була менше 90 с, ацидоз був більш вираженим під епідуральною аналгезією. Зі збільшенням цього інтервалу під загальним наркозом також відзначалося збільшення ацидозу. Для зменшення травматичності новонароджених, особливо з низькою вагою, наразі в техніці кесаревого розтину,Велике значення надається вертикальному розрізу матки в ділянці її нижнього сегмента, особливо при поперечному положенні, передлежанні плаценти, під час гістеректомії та наявності міоми матки в її нижньому сегменті. Це питання залишається особливо актуальним при вилученні плода масою 1000-1500 г (істміко-корпоральний з поздовжнім розрізом матки).

Важливо визнати, що збільшення частоти кесаревих розтинів при передчасних вагітностях все частіше ґрунтується на неонатологічних показниках – незрілості, перинатальній інфекції, ризику родової травми для матері, плода та новонародженого. Тому лунають голоси на захист позиції, що кесарів розтин не слід проводити раніше 32 тижнів вагітності.

При прогностичній оцінці недоношених плодів та плодів з гіпотрофією (важкою затримкою розвитку плода): при затримці розвитку плода виживання дітей після кесаревого розтину наразі становить майже 40%, а при недоношеності - 75%. Основними причинами смерті були передлежання плаценти (30%), вади розвитку плода, багатоводдя, резус-несумісність. Загалом, ризик смертності для плодів вагою менше 1500 г значно вищий при вагінальних пологах, ніж при кесаревому розтині. Прогноз для плода при терміні вагітності менше 28 тижнів зазвичай сумнівний, при терміні вагітності 28-32 тижні - більш сприятливий. Важливо підкреслити, що ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених пропорційний гестаційному віку та, можливо, вищий у новонароджених, народжених шляхом кесаревого розтину, ніж у тих, хто народився вагінально.

У літературі є вказівки на підвищений ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому залежно від показань до кесаревого розтину, включаючи допологову кровотечу, цукровий діабет, патологічну кардіотокограму у плода та токсикоз вагітності. Респіраторний дистрес-синдром посилюється зі зменшенням ваги немовляти: при 1000-1499 г - 25%; 1500-1999 г - 14%; 2000-2499 г - 7,1%.

Таким чином, необхідність хірургічного розродження при передчасній вагітності виникає майже у 75% випадків до початку пологів.

Основними показаннями до кесаревого розтину з боку плода є:

• гіпоксія плода, спричинена переважно фетоплацентарною недостатністю внаслідок пізнього токсикозу, особливо в поєднанні з цукровим діабетом;
• тазове передлежання плода при появі симптомів порушення життєво важливих функцій.

Майже 50% кесаревих розтинів при передчасній вагітності виконуються, коли почалися пологи. Найпоширенішими показаннями до них є:

• поперечне та косе положення плода;
• погіршення стану плода на тлі екстрагенітальної патології (переважно цукрового діабету) у породіль;
• загрозливий розрив матки по рубцю;
• неефективність стимуляції пологів при відходженні навколоплідних вод.

На завершення слід зазначити, що перинатальна смертність у жінок з передчасною вагітністю шляхом кесаревого розтину лише в 1,3 раза вища, ніж перинатальна смертність при вагінальних пологах (при доношеній вагітності перинатальна смертність при кесаревому розтині в 3-6 разів вища, ніж при вагінальних пологах).

Найбільші перинатальні втрати спостерігаються серед новонароджених з масою 1500 г і менше, як при оперативних пологах, так і при вагінальних пологах, причому показники перинатальної смертності в обох випадках практично однакові та перевищують 75% за всі роки спостереження. Це означає, що за відсутності розвиненої висококваліфікованої неонатологічної служби дитина з масою 1500 г і менше є відносним протипоказанням до абдомінальних пологів в інтересах плода; кесарів розтин за таких умов слід проводити насамперед за життєво важливими показаннями з боку матері.

Таким чином, жінок з передчасними пологами слід віднести до групи високого ризику. У них відносно часті в анамнезі викидні, штучне переривання вагітності, аномаліями розвитку статевих органів та екстрагенітальними захворюваннями. Тому частота передчасних пологів вища в групі жінок з різними акушерськими ускладненнями. Пологи слід проводити в спеціалізованому акушерському стаціонарі, де є можливості запобігти можливим ускладненням для матері та плода.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]