Профілактика та лікування передчасного вилиття навколоплідних вод і випадання петель пуповини

З моменту надходження вагітної або породіллі до лікарні призначається постільний режим і підняте положення тазу жінки. Порівняно часто, вже з першими переймами, а часто навіть до їх початку, відбувається відходження вод і випадання петель пуповини. Останнє особливо небезпечно при малому відкритті зіва шийки матки. Можна спробувати втягнути випавшу пуповину при чистому тазовому передлежанні. У разі ножного передлежання такі спроби невдалі (немає підтримуючого пояса), тому цього не слід робити. Якщо випадання петель пуповини відбувається при розкритті зіва шийки матки до 6-7 см у першородящих і 5-6 см у повторнородящих, після невдалої спроби втягнути пуповину слід провести кесарів розтин. Якщо випадання петель пуповини відбувається в кінці першого періоду пологів, допустиме консервативне ведення. У цьому випадку пуповину, що випала з статевої щілини, слід ретельно обгорнути стерильною серветкою, змоченою теплим ізотонічним розчином натрію хлориду; якщо серцебиття плода змінюється, його необхідно витягти.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лікування аномалій пологової діяльності

У разі передчасного виливання навколоплідних вод та відсутності біологічної готовності до пологів (незріла шийка матки тощо) підготовка до пологів проводиться протягом 2-3 годин: у заднє склепіння піхви вводиться простагландин Е2 у формі гелю в дозі 3 мг, а також естрогени - розчин фолікуліну в олії для ін'єкцій 0,05% - 1 мл або 0,1% - 1 мл внутрішньом'язово; з метою швидшого дозрівання шийки матки та посилення матково-плацентарного кровотоку та транспортної функції плаценти рекомендується інфузійна терапія сигетином за методикою: сигетин 1% - 20 мл у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в 500 мл 5% розчину глюкози вводиться внутрішньовенно з частотою 8-12 крапель/хв, в середньому протягом 2-2,5 годин; Одночасно, з метою пригнічення скоротливої активності міометрія, внутрішньовенно вводять 0,5% розчин діазепаму, повільно, по 2 мл, приготований на ізотонічному розчині натрію хлориду (10 мл зі швидкістю 1 мл препарату протягом 1 хв, щоб уникнути диплопії або легкого запаморочення, що виникають при швидкому введенні препарату). Слід пам'ятати, що седуксен не можна вводити в суміші з іншими препаратами, оскільки він швидко випадає в осад.

Оптимальна доза естрогенів встановлена в дослідженнях і становить 250-300 Од/кг маси тіла. Для створення естрогенного фону доцільно використовувати естрогенні препарати, що містять переважно естрадіол та фракції естрадіолу – естрадіолу дипропіонат, естрадіолу енатат, етинілестрадіол та інші, але не слід використовувати фолікулін, який містить суміш естрону, естрадіолу та естріолу, оскільки естріол має розслаблюючу дію на міометрій.

У разі несвоєчасного відходження навколоплідних вод та біологічної готовності до пологів (зріла шийка матки, висока збудливість тощо) стимуляцію починають негайно; у разі незрілої шийки матки стимуляцію починають через 1 годину після закінчення підготовки до пологів.

Вирішуючи питання про необхідність стимуляції пологів, необхідно враховувати, що середня тривалість пологів не повинна перевищувати 16-18 годин для першородящих, 12-14 годин для повторнородящих, а також ті випадки, коли пологи не настають протягом 12 годин після відходження навколоплідних вод (кесарів розтин).

Методи стимуляції пологової діяльності

Рицинову олію дають всередину по 30-60 г і через 30 хвилин призначають очисну клізму. Відразу після спорожнення кишечника породілля приймає хініну гідрохлорид по 0,15 г кожні 15 хвилин 4 рази, а потім окситоцин вводять внутрішньом'язово фракціями по 0,2 мл кожні 20 хвилин, всього 5 ін'єкцій. Якщо ефект недостатній, через 2 години стимуляцію пологів повторюють за тією ж схемою та в тих самих дозах, але без використання касторової олії та очисної клізми.

Якщо стимуляція пологів хінін-окситоцином недостатня, а породілля втомилася, їй слід забезпечити медикаментозний сон-відпочинок протягом 5-6 годин з попереднім створенням естроген-вітамін-глюкозо-кальцієвого фону та інтравагінальним введенням простагландину Е у вигляді гелю, що сприяє збільшенню кількості рецепторів окситоцину в міометрії. Після повного пробудження породіллі схему стимуляції пологів хінін-окситоцином можна повторити або ввести окситоцин чи простагландин внутрішньовенно.

Відмова від використання хініну в схемах стимуляції пологів, як припускають деякі сучасні акушери-гінекологи, видається передчасною, оскільки, як показали дослідження М.Д. Курського та ін. (1988), хінін у діапазоні концентрацій 10~ ³ -10~ ² М різко збільшував швидкість пасивного вивільнення Ca ²⁺ з везикул сарколеми, тоді як сигетин у тому ж діапазоні концентрацій не впливав на цей процес. Той факт, що хінін збільшує швидкість вивільнення іонів Ca ²⁺, накопичених шляхом пасивного врівноваження або в АТФ-залежному процесі, свідчить про збільшення кальцієвої проникності мембранних везикул. Хінін збільшує неспецифічну проникність сарколеми.

Для стимуляції пологів також можна використовувати метод М. Е. Барата. Розчин фолікуліну в ін'єкційній олії 0,05% - 1 мл або 0,1% - 1 мл вводять внутрішньом'язово 3 рази з інтервалом 8-12 годин. Через 6 годин жінці дають 60 г касторової олії та через 1 годину - очисну клізму, ще через 1 годину - хініну гідрохлорид 0,15 г - 8 разів з інтервалом 20 хвилин, потім окситоцин 0,2 мл внутрішньом'язово 6 ін'єкцій, кожне через 20 хвилин. Не рекомендується розкривати амніотичний міхур. Не рекомендується починати стимуляцію пологів з амніотомії при тазовому передлежанні, навіть чисто тазовому.

Стимуляція пологів внутрішньовенним введенням окситоцину

Якщо немає ефекту від стимуляції пологів хінін-окситоциновим методом, доцільно вдатися до внутрішньовенного введення окситоцину з розкриттям амніотичного міхура. Для цього 5 ОД окситоцину розводять у 500 мл 5% розчину глюкози, ретельно перемішуючи. Внутрішньовенне введення окситоцину слід починати з мінімальних доз - 8-12 крапель/хв. Якщо немає посилення пологової діяльності, дозу окситоцину поступово збільшують на 4-6 крапель кожні 45 хвилин - 1 годину, не перевищуючи 40 крапель/хв. При внутрішньовенному введенні окситоцину необхідний постійний нагляд акушерки та акушера-гінеколога. Окситоцин протипоказаний при багатоводді, багатоплідній вагітності, нефропатії III ступеня, прееклампсії, за наявності післяопераційного рубця на матці, вузькому тазі тощо.

При застосуванні окситоцину внутрішньовенно у другому періоді пологів його вводять, починаючи з 8-10 крапель/хв з поступовим збільшенням дози кожні 5-10 хвилин на 5 крапель, доводячи швидкість введення окситоцину не більше 40 крапель/хв; загальна доза становить 10 ОД з 500 мл 5% розчину глюкози.

Вважається, що, вирішуючи питання про можливість вагінальних пологів, акушер-гінеколог не повинен боятися стимулювати пологи окситоцином у випадках, коли це необхідно для лікування тривалої латентної фази або повільної активної фази пологів. Інші аномалії пологів, такі як вторинна зупинка розкриття шийки матки або аномальне опускання передлежачої частини плода, служать показанням до кесаревого розтину. Автори також вважають, що перебіг пологів при тазовому передлежанні слід контролювати за допомогою електронного моніторингового обладнання, а при явних ознаках дистресу плода необхідний кесарів розтин. При тазовому передлежанні часто спостерігаються легкі змінні децелерації під час пологів. Вони є показником дистресу плода лише у випадках, коли вони більш виражені, виникають на тлі низьких значень pH плода або супроводжуються патологічною мінливістю від скорочення до скорочення на кривій реєстрації FSP. Для визначення pH плода при тазовому передлежанні можна взяти кров з сідниць передлежання.

Стимуляція пологів простагландинами

Використовують розчин простагландину F2 (ензапросту), який готують безпосередньо перед введенням за такою методикою: 0,005 г препарату розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози, в результаті чого отримують концентрацію ензапросту 10 мкг/мл. Введення розчину слід починати з мінімальних доз – 12-16 крапель/хв (10 мкг/хв), потім поступово збільшують частоту крапель на 4-6 кожні 10-20 хв. Максимальна доза ензапросту не повинна перевищувати 25-30 мкг/хв.

У разі передчасного розриву плодових оболонок у жінок з недоношеною вагітністю, стимуляцію пологів слід розпочинати через 4-6 годин після розриву плодових оболонок.