Профілактика та лікування передчасного виливу навколоплідних вод та випадання петель пуповини

З моменту надходження вагітної або породіллі в стаціонар призначають постільний режим і високе становище таза жінки. Щодо часто вже з першими переймами, а нерідко і до їх початку відбувається відходження вод і випадання петель пуповини. Останнє особливо небезпечно при малому розкритті маточного зіва. Випала пуповину можна спробувати заправити при чисто сідничному передлежанні. При ножних передлежання подібні спроби безуспішні (немає пояса прилягання), тому робити цього не слід. Якщо випадання петель пуповини відбувається при розкритті маткового зіву до 6-7 см у первісток і 5-6 см у повторнородящих, після невдалої спроби заправління пуповини, слід провести операцію кесаревого розтину. При випаданні петель пуповини в кінці I періоду пологів допустимо консервативне ведення їх. При цьому випала з статевої щілини пуповину слід обережно загорнути в стерильну серветку, змочену теплим фізіологічним розчином натрію хлориду; при зміні серцебиття плода необхідно провести витяг його.

[1], [2], [3]

Лікування аномалій пологової діяльності

При несвоєчасному розриві плодових і відсутності біологічної готовності до пологів (незріла шийка матки та ін.) На протязі 2-3 год проводиться підготовка до пологів: в задній звід піхви вводиться простагландин E2 у вигляді гелю в дозі 3 мг, а також здійснюється введення естрогенів - розчину фолликулина в маслі для ін'єкцій 0,05% - 1 мл або 0,1% - 1 мл внутрішньом'язово; з метою швидшого дозрівання шийки матки і посилення матково-плацентарного кровотоку і транспортної функції плаценти рекомендується інфузійна терапія сігетін за методикою: сігетіна1% - 20 мл в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в 500 мл 5% розчину глюкози вводять внутрішньовенно з частотою 8- 12 крапель / хв, в середньому протягом 2-2,5 год; одночасно з метою пригнічення скорочувальної активності міометрія вводять розчин діазепаму 0,5% - 2 мл внутрішньовенно, повільно, приготований на фізіологічному розчині натрію хлориду (10 мл з розрахунку 1 мл препарату протягом 1 хв, щоб уникнути появи диплопії або легкого запаморочення, що виникають при швидкому введенні препарату). При цьому потрібно пам'ятати, що седуксен не можна вводити в суміші з іншими препаратами, так як він швидко випадає в осад.

Оптимальна доза естрогенів була встановлена в дослідженнях, і становить 250 300 ОД / кг маси тіла. З метою створення естрогенного фону доцільно застосовувати естрогенні препарати, що містять переважно естрадіол і естрадіоловие фракції - естрадіолу дипропіонат, естрадіолу енатат, етініл-естрадіол і інші, але не слід використовувати фолликулин, що містить суміш естрону, естрадіолу і естріолу, так як естріол розслабляючи діє на міометрій .

При несвоєчасному розриві плодових і біологічної готовності до пологів (зріла шийка матки, висока збудливість і ін.) Відразу ж, при незрілої шийці матки - через 1 год після закінчення підготовки до пологів починають стимуляцію.

При вирішенні питання про необхідність родостимуляции потрібно враховувати, що середня тривалість пологів не повинна перевищувати у первісток 16-18 год, у повторнородящих - 12-14 год, а також ті випадки, при яких пологи не буде зроблено протягом 12 годин після вилиття навколоплідних вод ( кесарів розтин).

Методи стимуляції родової діяльності

Всередину дають масла касторової 30-60 г і через 30 хв призначають очисну клізму. Відразу після спорожнення кишечника породілля приймає хініну гідрохлорид по 0,15 г через кожні 15 хв, 4 рази і потім внутрішньом'язово вводять окситоцин дрібно по 0,2 мл кожні 20 хв, всього 5 ін'єкцій. Якщо ефект недостатній, через 2 год повторюють родостімуляцію по тій же схемі і в тих же дозах, але без застосування касторової олії і очисної клізми.

При відсутності достатнього ефекту від родостимуляции хініном-окситоцином і втомі роділлі їй необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок на 5-6 год з попереднім створенням естроген-вітаміно-глюкозо-кальцієвого фону і введення вагінально простагландину Е, у вигляді гелю, який сприяє збільшенню кількості окситоцинових рецепторів в міометрії. Після повного пробудження породіллі може бути повторена схема родостимуляции хініном-окситоцином або внутрішньовенно призначають окситоцин або простагландин.

Відмова від застосування хініну в схемах родостимуляции, як пропонують деякі сучасні акушери, представляється передчасним, бо, як показали дослідження М. Д. Курського і співавт. (1988), хінін в діапазоні концентрацій 10 ~ ³ -10 ~ ² М різко збільшував швидкість пасивного виходу Са ²⁺ з везикул сарколеми, тоді як сигетин в тому ж діапазоні концентрацій на цей процес не впливав. Той факт, що хінін підсилює швидкість виходу іонів Са ²⁺, накопичених шляхом пасивного зрівноважування або в АТФ-залежному процесі, свідчить про збільшення кальцієвої проникності мембранних везикул. Хінін підвищує неспецифічну проникність сарколеми.

Для родовозбуждения може бути використаний також метод М. Е. Бараца. внутрішньом'язово вводять розчин фолликулина в маслі для ін'єкцій 0,05% - 1 мл або 0,1% - 1 мл 3 рази з інтервалом в 8-12 ч. Через б ч після цього жінці дають 60 г масла касторової і через 1 год - очисна клізма , ще через 1 год - хініну гідрохлорид 0,15 г - 8 разів з інтервалами в 20 хв, потім окситоцин по 0,2 мл внутрішньом'язово б ін'єкцій, кожна через 20 хв. Плодовий міхур розкривати не рекомендується. Не рекомендується при тазовому передлежанні, навіть чисто сідничному, починати родовозбуждение з амниотомии.

Родостімуляціі внутрішньовенним введенням окситоцину

При відсутності ефекту від родостимуляции за методикою «хінін-окситоцин» доцільно вдатися до внутрішньовенного введення окситоцину з розкриттям плодового міхура. З цією метою 5 ОД окситоцину розводять в 500 мл 5% розчину глюкози, ретельно перемішуючи. Внутрішньовенне введення окситоцину необхідно починати з мінімальних доз - 8-12 кап / хв. При відсутності посилення пологової діяльності кожні 45 хв 1ч доза окситоцину поступово збільшується на 4-6 крапель, не перевищуючи 40 крапель / хв. При внутрішньовенному введенні окситоцину необхідно постійне спостереження акушерки і лікаря-акушера. Окситоцин протипоказаний при багатоводді, багатоплідді, нефропатії III ступеня, прееклампсії, при наявності післяопераційного рубця на матці, вузькому тазі та ін.

При застосуванні окситоцину внутрішньовенно в II періоді пологів його починають вводити з 8-10 кап / хв з поступовим збільшенням дози кожні 5-10 хв на 5 крапель, доводячи швидкість введення окситоцину не більше 40 крапель / хв; загальна доза становить 10 ОД з 500 мл 5% розчину глюкози.

Вважають, що при ухваленні рішення про можливість вагінальних пологів акушера не слід побоюватися проведення стимуляції родової діяльності за допомогою окситоцину в випадках, коли це необхідно для лікування при тривалій латентній фазі або уповільненою активній фазі пологів. Інші аномалії пологів, такі, як вторинна зупинка розкриття шийки матки або порушення характеру опускання передлежачої частини плода, служать показанням до кесаревого розтину. Автори також вважають, що перебіг пологів при тазовому передлежанні має контролюватися за допомогою моніторного електронного обладнання, а при явних ознаках дистресу плода потрібно кесарів розтин. При тазовому передлежанні під час пологів часто спостерігається поява різко виражених варіабельних децелерацій. Вони є показником дистресу плода лише в тих випадках, коли більш різко виражені, виникають на тлі низьких значень рН плода або супроводжують на кривій реєстрації ПСП патологічної варіабельності від удару до удару. Для визначення рН у плода з тазовим передлежанням кров можна отримати з передлежачих сідниць.

Родостімуляція простагландинами

Застосовують розчин простагландину Ф2 (ензапрост), який готують безпосередньо перед введенням за такою методикою: 0,005 г препарату розчиняють в 500 мл 5% розчину глюкози, в результаті чого концентрація ензапроста становить 10 мкг / мл. Введення розчину необхідно починати з мінімальних доз - з 12-16 крапель / хв (10 мкг / хв) з подальшим поступовим збільшенням частоти крапель на 4-6 кожні 10-20 хв. Максимальна доза ензапроста не повинна перевищувати 25-30 мкг / хв.

При передчасному розриві плодових у жінок з недоношеною вагітністю родовозбуждение слід починати через 4-6 годин з моменту вилиття вод.