Програмовані пологи

В останні роки відродився інтерес до запрограмованих пологів.

У деяких випадках штучне викликання пологів проводиться у потрібний термін без медичних показань, коли плід досяг повної зрілості та немає ознак самовільних пологів. Таке превентивне викликання пологів під час нормальної вагітності називається запрограмованими пологами.

Програмоване переривання доношеної вагітності наразі проводиться в середньому 10-15% вагітних жінок, з кращими результатами рік за роком як для матері, так і для дитини порівняно з вичікувальним веденням спонтанних пологів.

Головною умовою успіху програмованих пологів є точне визначення гестаційного віку, стану плода та готовності організму матері до пологів. Встановлено, що ехографічне визначення біпарієтального діаметра голівки плода є більш точним показником для прогнозування дати пологів, ніж дата останньої менструації, тому на практиці також використовуються дані ультразвукового дослідження.

Переваги запрограмованих пологів:

• підготовленість матері, її добрий психічний стан;
• пологи вдень, коли в пологовій палаті присутній добре відпочивший, навчений персонал;
• інтенсивний моніторинг з початку пологів;
• скорочена тривалість пологів.

Негативні аспекти запрограмованого народження:

• обтяжування матері методами стимуляції пологів;
• частіші аномалії прикріплення голівки плода;
• порушення скоротливості матки;
• гіпотонія матки після пологів.

У випадках ускладнень причиною можна вважати запрограмовані пологи. Однак ці ускладнення трапляються досить рідко і найчастіше залежать від недостатньої оцінки ситуації перед стимуляцією пологів.

Необхідні умови для запрограмованих пологів:

• головне передлежання плода;
• доношена вагітність (40 тижнів, або 280 днів);
• вага плода (розрахована за допомогою ультразвукового дослідження) не менше 3000 г;
• голівка плода введена у вхід до малого тазу;
• зріла шийка матки;
• готовність матки до появи регулярних маткових скорочень (демонструється за допомогою даних кардіотокографії).

Особливо важливо дотримуватися цих умов жінкам, які народжують вперше.

Методологія проведення запрограмованих пологів

Використовується наступна техніка.

Напередодні ультразвукове дослідження, кардіотокографія, визначення зрілості шийки матки, амніоскопія.

Індукція пологів. 7.00 ранку – клізма, душ, жінку переводять до пологової палати.

8.00 ранку - амніотомія, кардіотокографія.

9.00 ранку – окситоцин, 5 ОД/500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, крапельно.

Пологи, кардіотокографія (визначення pH з голівки плода), пудендальна анестезія, знеболення (закис азоту тощо).

Дослідження також показують, що запрограмовані пологи дозволяють вибрати оптимальний час для розродження, що особливо важливо, на думку авторів, при тяжкому гестозі та екстрагенітальній патології. Пологи проводяться в робочі дні та в робочий час. Запрограмовані пологи у першородящих дозволяють зменшити частоту затяжних пологів, покращити результати для матері та плода.

Вважається, що активна тактика ведення пологів показана при неускладненій доношеній вагітності з метою зменшення перинатальних втрат; у вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією для покращення акушерських та перинатальних показників, а також абсолютно показана (!) в екстремальних ситуаціях, як профілактичний захід материнської захворюваності та смертності. Пологи при неускладненій вагітності як профілактичний захід проти її переношеної вагітності проводяться після досягнення 39 тижнів зі зрілим плодом та підготовленою шийкою матки в довільно обраний термін, оптимальний для жінки та медичного персоналу; починаються з амніотомії рано вранці, після повноцінного нічного сну. З розвитком регулярної пологової діяльності, яка, як правило, починається протягом 2-3 годин, пологи проводяться під постійним контролем характеру родових перейм, стану породіллі та внутрішньоутробного плода, проводиться адекватне знеболення та заходи, спрямовані на запобігання ускладненням під час пологів.

Пологи вагітних з екстрагенітальною та акушерською патологією проводяться авторами за програмою пологів, розробленою для кожного конкретного випадку. Вона включає:

• підготовка організму вагітної жінки та плода до пологів;
• визначення оптимальних термінів пологів для матері та плода залежно від характеру та тяжкості патології;
• метод стимулювання пологів відповідно до готовності організму вагітної жінки до пологів;
• індивідуально підібраний метод знеболення під час пологів;
• необхідність участі висококваліфікованих спеціалістів у пологах – терапевтів, анестезіологів, неонатологів та інших;
• конкретні рекомендації щодо ведення першого та другого періодів пологів.

При веденні складних пологів необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:

• - за наявності екстрагенітальних захворювань, як правило, залучають лікаря загальної практики до складання плану ведення пологів;
• - рішення щодо знеболення під час пологів та хірургічних втручань слід приймати спільно з анестезіологом.

Це дуже важливо, оскільки, згідно з дослідженням, кількість кесаревих розтинів зростає до 7,4%. Однак у 1/3 випадків оперативне розродження проводиться в екстреному порядку. У цих умовах часто не забезпечується адекватна передопераційна підготовка та раціональний вид анестезії, допускаються трагічні технічні помилки. Кількість летальних випадків внаслідок анестезіологічних втручань тривожно зросла;

• Коли говорять про скорочення другого періоду (періоду потуг), мають на увазі переважно застосування вихідних щипців або вихідного вакуум-екстрактора, в окремих випадках - застосування абдомінальних щипців або вакуум-екстрактора. У деяких породіль може бути достатньо перинеотомії. Якщо необхідно повністю ліквідувати період потуг, слід обговорити питання про кесарів розтин;
• коли встановлено наявність ознак порушення життєдіяльності внутрішньоутробного плода, це означає загрозливу асфіксію плода. У цьому випадку народження дитини без ознак асфіксії слід розцінювати як свідчення своєчасності вжитих заходів. Пологи в асфіксії свідчать про затримку в застосуванні лікувальних та профілактичних заходів;
• якщо у породіллі є важка екстрагенітальна патологія, особливо серцево-судинна, присутність терапевта під час пологів є необхідною;
• Підозра на можливість кровотечі в посліді або ранньому післяпологовому періоді внаслідок гіпофібриногенемії вимагає забезпечення пологового відділення всіма необхідними засобами для боротьби з нею в таких випадках, як профілактичними, так і лікувальними. Це стосується також гіпотонічної кровотечі.

Програмоване ведення пологів під час патологічної вагітності тісно пов'язане з такими поняттями, як біоритми організму, хронофізіологія, хронопатологія, хронотерапія та хронофармакологія.

Відомо, що пологи часто починаються та закінчуються вночі. Ліки діють по-різному залежно від часу їх введення. Якщо у матері під час вагітності немає явищ десинхронізації, тобто розбіжності між компонентами біоритмічної системи матері та плода, вагітність, початок та перебіг пологів протікають благополучно. Питання показань до ведення програмованих пологів при фізіологічній та патологічній вагітності на сьогоднішній день вивчено недостатньо. Особливо актуальне воно для вагітних з високим ризиком материнської та перинатальної смертності. Деякі лікарі проводять програмовані пологи з поділом на підготовчий період до них та їх ведення. Програмовані пологи проводяться у будні дні, стимуляція пологів починається о 5-6 ранку, що дозволяє завершити пологи протягом дня. Зазвичай, через 3 години після початку стимуляції пологів та відкриття шийки матки щонайменше на 3 см, проводять амніотомію, продовжуючи внутрішньовенне крапельне введення окситоцину, або PGF2a, або простегану. Програмовані пологи, на думку авторів, мають великі переваги (порівняно зі спонтанними пологами), особливо для вагітних з різними видами акушерської та екстрагенітальної патології та не мають негативного впливу на плід. Також розроблена методика проведення програмованих пологів у разі затримки розвитку плода (гіпотрофії). Пологи у таких вагітних проводяться на 37-38 тижні вагітності. Індукцію пологів проводять, коли шийка матки повністю дозріла та дотримано всіх умов для проведення програмованих пологів. Індукцію пологів розпочинають при цілісному амніотичному міхурі. Препаратом вибору для індукції пологів є простенон (ПГЕ2). Препарат має перевагу над окситоцином тим, що розширює судини плаценти, прискорює матково-плацентарний кровообіг, а також, за даними досліджень, активує ферменти прямого шляху окислення вуглеводів у печінці та плаценті плода, що покращує енергопостачання плода. Окситоцин може викликати спазм судин матки, перешкоджати матково-плацентарному кровообігу та викликати стан гіпоксії у плода. Доведено, що стимулюючий вплив простанону на матку знімається папаверином, який забезпечує посилення матково-плацентарного кровообігу та сприяє нормалізації кисневого балансу плода.

Управління запрограмованою працею складається з наступного:

• вибір дня та часу доби для стимуляції пологів з урахуванням біоритмів пологів та графіка роботи персоналу пологового відділення;
• складання індивідуальної програми пологів (підбір утеротонічних препаратів) з прогнозуванням їх результату, а також з урахуванням психоемоційного стану вагітної та стану плода;
• здійснення моніторингового контролю за характером пологів та станом плода;
• ретельне знеболення під час пологів, бажано епідуральна анестезія;
• забезпечення постійного взаємного позитивного спілкування між лікарем, який веде пологи, та породіллею;
• об'єктивне інформування породіллі лікарем про стан плода під час пологів;
• раціональне висококалорійне харчування породіль;
• сприятлива обстановка в пологовій палаті та доброзичливе ставлення персоналу до породіллі;
• абсолютне дотримання правил асептики та антисептики в пологовій палаті;
• готовність та справність обладнання для надання невідкладної допомоги новонародженому у разі його народження в умовах асфіксії;
• наявність у пологовій палаті крові тієї ж групи для переливання та набору ліків на випадок необхідності надання невідкладної допомоги породіллі.

Раннє переривання вагітності передбачає втручання акушера-гінеколога на різних термінах вагітності, зокрема в останній тиждень перед спонтанними пологами, з метою народження життєздатної дитини. Планові пологи в оптимальний час забезпечують хороші результати для матері та дитини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]