Пряма електрокардіографія плода

Обладнання та методи. Рекомендується використовувати фетальний монітор BMT 9141 у поєднанні з реєструючим та записуючим пристроєм. Як електроди використовуються гвинтові електроди. Електроди розміщуються на виступаючій частині плода (головка, сідниці) з урахуванням протипоказань: передлежання плаценти (часткове або повне), передлежання петель пуповини, розрив плодового міхура з високим стоянням голівки. На стегно матері розміщується сполучна пластина, яка практично є замикаючою ланкою в ланцюзі між електродом та монітором. Для запису прямої ЕКГ плода рекомендована швидкість стрічки становить 50 мм/с, а для розрізнення більшої кількості компонентів у ряді акушерських ситуацій доцільно збільшити швидкість стрічки до 100 мм/с. Серед ускладнень при прямій ЕКГ у рідкісних випадках (0,6-0,8%) у плода можуть виникнути: абсцеси шкіри голови, кровотеча, некроз, сепсис. Під час обертального руху голівки плода гвинтові електроди можуть перекошуватися, так що іноді відбувається їх часткове зміщення (відрив), що може пошкодити м'які тканини родових шляхів матері. Тому необхідно дотримуватися правил асептики як під час вагітності, так і під час пологів:

• санація піхви під час вагітності;
• суворе дотримання правил асептики та антисептики під час накладання електродів;
• Після пологів негайно обробіть місце накладання електродів спиртовим розчином.

ЕКГ плода складається з двох частин – передсердної та шлуночкової. Як емпіричне правило, можна вважати, що часові норми на ЕКГ плода становлять % від часових норм ЕКГ дорослого.

Важливо визначити електричну вісь серця за Ларксом:

• якщо вектор електричної осі серця лежить у зоні між 180" та 330", то він знаходиться в критичній зоні;
• якщо немає патології пуповини, можна припустити порок серця;
• Ця інформація надається неонатологу;
• Доцільно виконати розрахунок кривої осі серця, щоб з неї можна було одразу визначити положення осі серця.

Доцільно порівняти (методи визначення) положення інтранатальної та постнатальної серцевої осі. Наприклад, при тугому обвиття пуповиною шиї плода, домішці меконію, коли серцева вісь плода була виявлена в критичній зоні під час пологів, можна припустити персистенцію цієї патологічної серцевої осі в перші 2 дні після пологів. Тому при інтранатальній патологічній серцевій осі необхідна постнатальна ЕКГ.

Можливість помилкових висновків (відхилення від норми):

• технічні несправності обладнання;
• суперпозиція материнських імпульсів на ЕКГ у разі внутрішньоутробної загибелі плода;
• материнські імпульси на нормальній ЕКГ плода;
• неправильне підключення (поляризація) електродів зі шкіри голівки плода;
• суперпозиція змінних струмів на кривій ЕКГ плода.

Рекомендовано:

• Перед кожним розшифруванням ЕКГ плода необхідно додатково перевірити, чи отримана ЕКГ без заважаючих впливів, чисто записана та технічно корелююча;
• У неясних, сумнівних випадках пріоритет повинні мати інші дані (КТГ, аналіз кислотно-лужного та газового складу крові, ЕКГ матері). ЕКГ плода завжди є додатковим діагностичним методом.

Аномалії ЕКГ плода:

• оборотні або стійкі негативні зубці P можуть бути ознакою патології пуповини. Диференціальна діагностика: мігруючий пейсмейкер;
• порушення ритму на інтранатальній ЕКГ плода переважно спричинені гіпоксією та вродженими вадами;
• у разі стійкої синусової тахікардії існує ризик розвитку серцевої недостатності плода, тому показана спроба трансплацентарної кардіоверсії з певними запобіжними заходами;
• ритм верхнього АВ-вузла може бути симптомом гіпоксії та/або патології пуповини;
• У деяких випадках шлуночкові екстрасистоли, що виникають, зазвичай нешкідливі та безпечні. Регулярно чергуючі екстрасистоли (бі-, три- та квадригемінія) є попереджувальними сигналами. Необхідний післяпологовий моніторинг за допомогою ЕКГ.
• Суправентрикулярна тахікардія є серйозним порушенням ритму, і показана перинатальна фармакологія серця плода (адренергічні засоби, антагоністи кальцію тощо). Інтенсивна терапія обов'язкова в постнатальному періоді. Якщо вроджених вад розвитку не виявлено, прогноз при суправентрикулярній тахікардії сприятливий;
• У разі АВ-блокади I-III ступеня слід виключити порок серця після пологів. Новонароджені з АВ-блокадою потребують інтенсивного спостереження у неонатолога;
• Зазубреність та розщеплення зубця Р у сенсі затримки верхньої точки переходу або блокади ніжок пучка Гіса майже завжди є симптомом патології пуповини. Також необхідно виключити порок серця та зробити ЕКГ у постнатальному періоді.

Інтранатальна терапія порушень ритму. У разі стійкої фетальної тахікардії рекомендується:

• встановлення надшлуночкового походження тахікардії шляхом аналізу ЕКГ;
• запис ЕКГ матері для виключення протипоказань до призначеної терапії;
• моніторинг артеріального тиску та пульсу матері;
• 1 таблетка анаприліну (обзидану, пропранололу) – 25 мг перорально матері (або 1 таблетка – 0,25 мг дигоксину);
• постійний моніторинг ЕКГ плода;
• післяпологова ЕКГ та інтенсивний неонатальний моніторинг, можлива післяпологова терапія дигоксином.

Підйом та депресія сегмента ST. Депресія сегментаST може свідчити про таку патологію:

• порушення регуляції (дисрегуляція) цереброваготропних ефектів кровообігу внаслідок здавлення голівки під час проходження через родові шляхи;
• патологія пуповини (обвиття, вузли, судинні аномалії);
• зсув електролітного балансу (гіперкаліємія);
• Синдром Бленда-Вайта-Гарланда;
• міокардит.

На ЕКГ плода спостерігаються три форми депресії сегмента ST:

• жолобоподібне заглиблення сегмента ST,
• горизонтальна депресія сегмента ST,
• косе висхідне заглиблення сегмента ST.

Таким чином, різке та тривале зниження сегмента ST здебільшого є симптомом гіпоксії та/або патології пуповини. Тому необхідно спробувати використати інші методи для визначення стану плода – кислотно-лужного балансу та газів крові.

Визначення зубця Т під час процесу збудження на ЕКГ плода, зокрема зниження або підвищення зубця Т, ніколи не слід проводити ізольовано, і слід ретельно інтерпретувати ці зміни.

ЕКГ вмираючого плода. Найбільш характерні ознаки:

• висока, гостра, двофазна інвертована зубця P;
• нерівний, здебільшого незвичайної форми комплекс QRS;
• Депресія сегмента ST,
• скорочення інтервалу PR;
• Інверсія зубця Т.

Важливо враховувати результати ЕКГ та ліки, які мати отримувала під час вагітності та пологів.

Розроблено програму для комп'ютерного аналізу ЕКГ плода під час пологів у різних акушерських ситуаціях. Зі збільшенням технічного оснащення пологових будинків та спрощенням автоматизації ЕКГ плода, обсяг інформації якої ще далеко не вичерпаний, акушер-гінеколог отримуватиме важливу інформацію про стан плода під час пологів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]