Ведення нормальних пологів

Багато акушерських закладів пропонують партнерські пологи, розродження та післяпологове відновлення в одній палаті разом з чоловіком або родичами. Чоловіки залишаються зі своїм чоловіком та новонародженим до виписки.

У деяких пологових будинках є окремі передпологові палати та палата для пологів, куди жінку переводять для пологів. Батька дитини або іншого родича можуть попросити супроводжувати жінку до палати для пологів. Там обробляють промежину та відділяють родові шляхи стерильними підгузками. Після пологів жінка може залишатися в такій палаті або ж її можуть перевести в окрему післяпологову палату.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Знеболення під час звичайних пологів

Знеболення включає такі види анестезії: регіональну анестезію, пудендальну блокаду, промежинну інфільтрацію та загальну анестезію. Зазвичай використовуються опіоїди та місцеві анестетики. Ці препарати проникають через плаценту та повинні вводитися в малих дозах протягом години до пологів, щоб уникнути токсичного впливу на новонародженого (наприклад, пригнічення ЦНС та брадикардії). Опіоїди самі по собі не забезпечують адекватного знеболення, тому їх використовують у поєднанні з анестетиками. Регіональна анестезія передбачає поперекову епідуральну ін'єкцію місцевого анестетика. Епідуральна анестезія все частіше використовується під час пологів, включаючи кесарів розтин. Вона по суті замінила пудендальну та парацервікальну блокади. Епідуральні ін'єкції використовують місцеві анестетики (наприклад, бупівакаїн), які мають тривалішу тривалість дії та повільніший початок дії, ніж препарати, що використовуються для пудендальної анестезії (наприклад, лідокаїн). Інші форми регіональної анестезії включають каудальну ін'єкцію (у крижовий канал), яка використовується рідко, та спінально-мозкову ін'єкцію (у параспінальний субарахноїдальний простір). Спинномозкову анестезію можна використовувати для кесаревого розтину, але вона рідше використовується для вагінальних пологів, оскільки вона короткочасна (небажана під час пологів); існує невеликий ризик післяопераційного головного болю.

Під час використання спінальної анестезії пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом, а життєво важливі показники слід контролювати кожні 5 хвилин для виявлення та лікування можливої гіпотензії.

Пудендальна анестезія використовується рідко, оскільки широко застосовується епідуральна аналгезія. Пудендальна анестезія передбачає місцеве введення анестетика через стінку піхви, так що анестетик огортає пудендальний нерв. Вона знеболює нижні частини піхви, промежину та нижню третину вульви; верхні частини вульви не знеболюються. Пудендальна анестезія — це безпечний, простий метод для неускладнених спонтанних вагінальних пологів, якщо жінка бажає тужитися або якщо пологи прогресують і немає часу на епідуральну анестезію.

Інфільтрація промежини зазвичай проводиться з анестетиком. Цей метод не такий ефективний і використовується рідше, ніж пудендальна анестезія. Парацервікальна анестезія використовується все рідше під час пологів, оскільки вона викликає брадикардію у плода більш ніж у 15% випадків. Ця анестезія частіше використовується для абортів у першому або на початку другого триместру вагітності. Методика передбачає введення 5-10 мл 1% лідокаїну парацервікально в положенні 3 та 9 годин; знеболювальний ефект короткочасний.

Загальна анестезія проводиться з використанням інгаляційних анестетиків (наприклад, ізофлурану) і може викликати депресію у матері та плода; тому ці препарати не рекомендуються для планових пологів.

40% розчин закису азоту з киснем рідко використовується для знеболення під час вагінальних пологів на глибину, що дозволяє підтримувати контакт з пацієнтом. Тіопентал натрію вводять внутрішньовенно з іншими препаратами (наприклад, сукцинілхоліном, закисом азоту з киснем) для загальної анестезії при кесаревому розтині; тіопентал натрію сам по собі не забезпечує адекватного знеболення. Тіопентал натрію має короткий період дії. При застосуванні препарат концентрується в печінці плода, запобігаючи накопиченню в центральній нервовій системі; високі дози можуть спричинити депресію новонароджених. Іноді використовується діазепам; однак великі дози, що вводяться внутрішньовенно вагітним жінкам перед пологами, можуть призвести до гіпотензії, гіпотермії, низьких балів за шкалою Апгар, погіршення метаболічних реакцій на холодовий стрес та неврологічної депресії у новонароджених. Застосування цих препаратів обмежене, але вони використовуються під час акушерських щипців, пологів у тазовому передлежанні дитини, близнюків та кесаревого розтину.

[ 5 ], [ 6 ]

Переваги під час пологів

Проводиться вагінальне дослідження для визначення положення та розташування голівки плода. Коли шийка матки повністю стерлася та розкрилася, жінку просять тужитися з кожною переймою, щоб голівка пройшла через родові шляхи та вийшла через вульву. Коли приблизно 3 або 4 см голівки виходить із статевої щілини у ненароджуючих жінок (трохи менше у повторнородящих), використовуються методи, що допомагають полегшити пологи та зменшити ризик розриву промежини. За необхідності лікар кладе ліву руку на голівку дитини, що запобігає передчасному розгинанню голівки, і це сприяє її повільнішому просуванню. Одночасно лікар кладе зігнуті пальці правої руки на промежину, прикриваючи ними відкриту статеву щілину. Для просування голівки лікар може чинити тиск в області надбрівних дуг, чола або підборіддя (модифікований прийом Рітгена). Акушер-гінеколог регулює просування голівки, щоб забезпечити повільні та безпечні пологи.

Щипці або вакуум-екстрактор часто використовуються для пологів у другому періоді, коли пологи затягнуті (наприклад, коли мати занадто втомилася, щоб повноцінно тужитися). Щипці також можуть бути використані, коли епідуральна анестезія зупиняє потуги. Місцева анестезія зазвичай не впливає на потуги, тому щипці або вакуум-екстрактор зазвичай не використовуються, якщо немає ускладнень. Показання до застосування щипців та вакуум-екстрактора ідентичні.

Епізіотомія виконується лише у випадках загрози розриву промежини, і якщо промежина перешкоджає нормальному перебігу пологів, її зазвичай виконують у першородящих жінок. Якщо епідуральна аналгезія недостатня, може бути використана місцева інфільтративна анестезія. Епізіотомія запобігає надмірному розтягненню та можливому розриву тканин промежини, включаючи попередні розриви. Розріз легше усунути, ніж розрив. Найпоширеніший розріз - по середній лінії, від задньої спайки у напрямку до прямої кишки. Розрив цього розрізу із захопленням сфінктера або прямої кишки можливий, але якщо це швидко діагностувати, такий розрив успішно усувається та добре загоюється.

Розривів прямої кишки внаслідок епізіотомії можна запобігти, утримуючи голівку плода в добре зігнутому положенні, доки потиличний виступ не підійде під лобкову дугу. Епізіопроктотомія (навмисне розсічення прямої кишки) не рекомендується через високий ризик розвитку ректовагінальної фістули.

Іншим типом епізіотомії є медіально-латеральний розріз, який виконується від середини задньої спайки під кутом 45° з обох боків. Цей тип епізіотомії не поширюється на сфінктер або пряму кишку, але розріз викликає сильніший біль у післяпологовому періоді та загоюється довше, ніж епізіотомія по серединній лінії. Таким чином, для епізіотомії кращий вибір — серединний розріз. Однак у сучасний час використання епізіотомії зменшується через високий ризик розриву сфінктера або прямої кишки.

Після народження голівки тіло дитини захоплюють плечима в передньо-задньому положенні; легкий тиск на голівку плода допомагає розташувати переднє плече під симфізом. Якщо пуповина обвита навколо шиї, її можна перетиснути та розділити. Голівку обережно піднімають вгору, а заднє плече виходить з промежини; решта тіла легко видаляється. Ніс, рот і глотка відсмоктуються шприцом для видалення слизу та рідини, а також для полегшення дихання. На пуповину накладають два затискачі, пуповину розділяють, а на куксу накладають пластиковий затискач. Якщо є підозра на аномалії плода або новонародженого, сегмент пуповини знову перев'язують, щоб можна було зібрати артеріальну кров для газового аналізу. Нормальний pH артеріальної крові становить 7,15-7,20. Дитину кладуть у тепле ліжечко або на живіт матері для кращої адаптації.

Після народження дитини лікар кладе руку на черевну стінку в області дна матки, щоб виявити її скорочення; плацента відділяється під час 1-ї або 2-ї перейми, часто відзначаються кров'янисті виділення через відділення плаценти. Жінка повинна потужитися, щоб допомогти плаценті народитися. Якщо вона не може потужитися і якщо є значна кровотеча, плаценту можна евакуювати ручним тиском на черевну стінку та шляхом натискання на матку вниз. Цю маніпуляцію можна виконувати лише за умови щільної та добре скороченої матки, оскільки тиск на в'ялу матку може сприяти її виворіттю. Якщо ця процедура неефективна, лікар натискає кулаками на черевну стінку в області кутів матки, далеких від плаценти; уникають тракції за пуповину, оскільки це може сприяти виворіттю матки. Якщо плацента не відділилася протягом 45-60 хвилин, то проводиться ручне відділення та вилучення плаценти; лікар вводить всю руку в порожнину матки, відділяючи плаценту, а потім видаляє її. У таких випадках слід підозрювати щільне прикріплення плаценти (placenta accreta).

Плаценту слід оглянути на наявність дефектів, оскільки фрагменти, що залишилися в матці, можуть спричинити кровотечу або інфекцію. Якщо плацента не повністю вийшла, порожнину матки оглядають вручну. Деякі акушери-гінекологи оглядають матку після кожних пологів. Однак у рутинній практиці це не рекомендується. Окситотичний засіб (окситоцин 10 ОД внутрішньом'язово або у вигляді інфузії 20 ОД/1000 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 125 мл/год) вводять одразу після народження плаценти. Це може покращити скоротливість матки. Окситоцин не слід використовувати як внутрішньовенний болюс, оскільки може розвинутися серцева аритмія.

Родові шляхи слід оглянути на наявність розривів шийки матки; будь-які наявні розриви слід зашити; рану епізіотомії слід зашити. Якщо мати та дитина здорові, їх можна тримати разом. Багато матерів бажають почати годувати грудьми невдовзі після пологів, і це слід заохочувати. Мати, дитина та батько повинні залишатися разом у теплій окремій кімнаті протягом години або більше. Потім дитину можна помістити в дитячу кімнату або залишити з матір'ю, залежно від її бажання. Протягом 1 години після пологів за матір'ю слід ретельно спостерігати, включаючи моніторинг скорочень матки, перевірку кількості кров'янистих виділень з піхви та вимірювання артеріального тиску. Час від виходу плаценти до 4 годин після пологів називається 4-м періодом пологів; більшість ускладнень, особливо кровотеча, виникають саме в цей час, тому необхідне ретельне спостереження за пацієнткою.

[ 7 ]