Ведення нормальних пологів

У багатьох акушерських стаціонарах проводяться партнерські пологи, розродження і відновлення після пологів в одному приміщенні разом з чоловіком або родичами. Чоловіки залишаються з дружиною і новонародженою до виписки.

У деяких пологових будинках є роздільні передпологові палати і пологовий зал, в який жінку переводять для пологів. Батькові дитини або іншого родича можна запропонувати супроводжувати жінку в пологовий зал. Там обробляють область промежини і відгороджують стерильними пелюшками родові шляхи. Після пологів жінка може залишатися в такому залі, або її переводять в окрему післяпологову палату.

[1], [2], [3], [4]

Знеболювання нормальних пологів

Знеболювання включає наступні види анестезії: регіональну анестезію, пудендальная блок, перинеальной інфільтрацію і загальну анестезію. Зазвичай використовуються опіоїди і місцеві анестезуючі засоби. Ці препарати проникають через плаценту, тому їх необхідно вводити маленькими дозами протягом години перед розродження, щоб уникнути токсичного впливу на новонародженого (наприклад, депресія ЦНС і брадикардія). При використанні тільки опадів адекватна аналгезія не забезпечується, тому їх застосовують спільно з анестезуючими засобами. Регіональна анестезія - проводиться поперекова епідуральна ін'єкція місцевого анестезуючого засобу. Епідуральну анестезію все частіше застосовують для розродження, включаючи кесарів розтин. Цей вид анестезії по суті замінив пудендальную і парацервікальная блокади. Для епідуральної ін'єкції використовують місцеві анестезуючі засоби (наприклад, бупівакаїн), які мають більш тривалу тривалість дії і більш повільний початок дії, ніж препарати, що використовуються для пудендальной анестезії (наприклад, лідокаїн). Іншими формами регіональної анестезії є каудальная ін'єкція (в сакральний канал), яка використовується рідко, і спінальна ін'єкція (в параспінальних субарахноїдальний простір). Спинальну анестезію можна проводити при кесаревому розтині, але рідше її використовують при піхвовому пологах, тому що вона має короткий дію (небажано під час пологів); є невеликий ризик появи головного болю в післяопераційному періоді.

При застосуванні спінальної анестезії пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом, необхідний контроль показників життєво важливих функцій кожні 5 хв для виявлення і лікування можливої гіпотензії.

Пудендальная анестезія рідко застосовується изза широкого поширення епідуральної аналгезії. Пудендальная анестезія полягає в локальному введенні анестетика через вагінальну стінку таким чином, щоб анестетик обволікав пудендальная нерв. При цій анестезії знеболювання піддаються низькі ділянки піхви, промежину і нижня третина вульви; верхні ділянки вульви НЕ знеболюючі. Пудендальная анестезія є безпечним, простим методом для неускладнених спонтанних вагінальних пологів, якщо жінка бажає сама тужитися або якщо пологи прогресують і немає часу для епідуральної анестезії.

Інфільтрацію промежини зазвичай проводять анестезуючу засобом. Цей метод не настільки ефективний і використовується рідше пудендальной анестезії. Парацервікальная анестезію все рідше застосовують під час пологів, тому що вона викликає брадикардію у плода більш ніж в 15% випадків. Така анестезія частіше використовується при абортах в 1-м або на початку 2-го триместру вагітності. Техніка полягає у введенні 5-10 мл 1% розчину лідокаїну в положеннях на 3 та 9 год парацервікально; болезаспокійливий ефект короткодіючий.

Загальне знеболювання виконується з використанням інгаляційних анестетиків (наприклад, ізофлуран) і може бути причиною депресії у матері і плоду; тому ці препарати не рекомендуються для звичайного розродження.

Рідко використовується закис азоту 40% з киснем для аналгезії під час вагінального розродження до такої глибини, щоб міг зберігатися контакт з пацієнткою. Тіопентал натрію призначається внутрішньовенно спільно з іншими препаратами (наприклад, сукцинілхолін, закис азоту з киснем) для загальної анестезії при кесаревому розтині; використання одного тіопенталу натрію не забезпечує адекватну аналгезії. Тіопентал натрію надає короткий дію. При застосуванні препарату відбувається його концентрація в печінці плода, запобігаючи накопиченню в ЦНС; високі дози препарату можуть викликати депресію новонародженого. Іноді використовують діазепам; однак великі дози препарату, введені внутрішньовенно вагітним жінкам перед розродження, можуть привести до гіпотонії, гіпотермії, низьких показників за шкалою Апгар, погіршити метаболічні реакції на холодовий стрес і привести до неврологічної депресії у новонародженого. Застосування цих препаратів обмежено, але вони використовуються при накладенні акушерських щипців, при пологах в тазовому передлежанні, при двійні та при операції кесаревого розтину.

[5], [6]

Посібники під час пологів

Проводиться вагінальне дослідження для визначення позиції і положення голівки плоду. При повному згладжування і відкритті шийки матки жінку просять тужитися з кожним скороченням, щоб головка пройшла по родовому каналу і з'явилася через піхву. Коли приблизно 3 або 4 см головки з'являються з статевої щілини у родили (трохи менше у багато), то застосовуються способи, що допомагають полегшити розродження і зменшити ризик розриву промежини. Лікар при необхідності поміщає ліву руку на голівку дитини, ніж запобігає передчасному розгинання головки, і це сприяє більш повільному її просуванню. Одночасно лікар поміщає зігнуті пальці правої руки на промежину, охоплюючи ними розкриту статеву щілину. Для просування головки лікар може зробити тиск в області надбрівних дуг, лоба або підборіддя (модифікований прийом Рітгена). Лікар акушергінеколог регулює просування головки, щоб зробити повільне, безпечне розродження.

Щипці або вакуум-екстрактор часто застосовуються при пологах в другому періоді пологів, коли пологи пролонгируются (наприклад, коли мати занадто стомлена, щоб повноцінно тужитися). Щипці можуть застосовуватися також у випадках, коли епідуральна анестезія знімає потуги. Місцева анестезія зазвичай не впливає на потуги, тому щипці або вакуум-екстрактор зазвичай не застосовуються, якщо немає ускладнень. Показання для щипців та вакуум-екстрактора ідентичні.

Епізіотомію виконують тільки у випадках загрозливого розриву промежини, і якщо промежину заважає нормальному розродження, зазвичай її виконують у первісток жінок. Якщо епідуральна аналгезія неадекватна, може застосовуватися локальна інфільтративна анестезія. Епізіотомія запобігає надмірне розтягнення і можливий розрив перинеальной тканин, включаючи попередні розриви. Розріз легше відновити, ніж розрив. Найтиповіший розріз по середній лінії, від задньої спайки у напрямку прямої кишки. Можливий розрив даного розрізу з захопленням сфінктера або прямої кишки, але якщо це швидко діагностується, то такий розрив успішно відновлюється і піддається гарному загоєнню.

Розриви епізіотомной рани із захопленням прямої кишки можна запобігти, зберігаючи головку плода в добре зігнутому положенні, поки потиличний бугор не підійде під лонную дугу. Виконання епізіопроктотоміі (навмисне розсічення прямої кишки) не рекомендується, тому що існує високий ризик ректовагінальной свища.

Іншим типом епізіотомії є медіальнолатеральний розріз, зроблений від середини задньої спайки під кутом 45 ° по обидва боки. Цей тип епізіотомії не поширюється на сфінктер або пряму кишку, але розсічення викликає велику біль в післяпологовому періоді і потрібно більше часу для його загоєння, ніж при епізіотомії по середній лінії. Таким чином, для епізіотомії віддається перевага розрізу по середній лінії. Однак на сучасному етапі використання епізіотомії зменшується через високого ризику розриву сфінктера або прямої кишки.

Після народження голівки тільце немовляти захоплюють так, щоб плечики перебували в передньо-задньому положенні; ніжне тиск на головку плоду сприяє розташуванню переднього плічка під симфізом. Якщо є обвиття пуповини навколо шиї, то пуповина може бути перетиснута і розсічена. Головка м'яко піднімається вгору і з промежини з'являється заднє плічко, інша частина тулуба витягується без праці. Ніс, рот і глотку аспирируют шприцом, щоб видалити слиз і рідина і полегшити дихання. Накладаються два затиску на пуповину, пуповина розтинають, і на куксу накладається пластмасовий затиск. Якщо підозрюються порушення з боку плода або новонародженого, то сегмент пуповини ще раз лигируется так, щоб можна було зробити забір артеріальної крові для дослідження газів. У нормі рН артеріальної крові становить 7, 157, 20. Дитину поміщають в нагріту ліжечко або на живіт матері для кращої адаптації.

Після народження дитини лікар поміщає руку на черевну стінку в області дна матки для виявлення її скорочень; плацента відділяється протягом 1-го або 2-го скорочення, часто відзначаються кров'янисті виділення через відокремилася плаценти. Жінка повинна тужитися, щоб допомогти народженню плаценти. Якщо вона тужитися не може і якщо спостерігається суттєве кровотеча, то плаценту можна евакуювати шляхом тиску руками на черевну стінку і при виконанні спадного тиску на матку. Цю маніпуляцію можна виконувати, лише якщо матка щільна і добре скоротилася, тому що тиск на мляву матку може сприяти її виворіт. Якщо ця процедура не ефективна, то лікар натискає кулаками на черевну стінку в області кутів матки далеко від плаценти; потягиваний за пуповину уникають, бо це може призвести до виворіт матки. Якщо плацента не відокремилася в межах 45-60 хв, то проводять ручне відділення і виділення плаценти; лікар вводить всю руку в порожнину матки, відокремлюючи плаценту, а потім витягує її. У таких випадках потрібно підозрювати щільне прикріплення плаценти (плацента accreta).

Плаценту слід оглянути з метою виявлення дефектів, тому що фрагменти, залишені в матці, можуть викликати кровотечу або інфекцію. Якщо плацента виділилася в повному обсязі, то проводять ручне обстеження порожнини матки. Деякі акушери досліджують матку після кожного розродження. Однак це не рекомендується в повсякденній практиці. Відразу після виділення плаценти призначається оксітотіческое засіб (окситоцин 10 ОД внутрішньом'язово або у вигляді інфузії 20 ОД / 1000 мл сольового розчину зі швидкістю 125 мл / год). Це може поліпшити скоротливу здатність матки. Окситоцин можна застосовувати внутрішньовенно болюсно, тому що може розвинутися аритмія серця.

Необхідно оглянути родові шляхи з метою виявлення розривів шийки матки, наявні розриви, епізіотоміческую рану вшивають. Якщо мати і немовля здорові, то вони можуть перебувати разом. Багато матерів бажають годування грудьми почати незабаром після пологів, і це повинно заохочуватися. Мати, дитина і батько повинні залишатися разом в теплій, окремій палаті протягом години або більш тривалий час. Після цього дитину можна помістити в дитячу палату або залишити з матір'ю в залежності від її бажання. Протягом 1-го години після пологів мати повинна знаходитися під ретельним наглядом, яке включає контроль скорочень матки, перевірку кількості кров'яних виділень з піхви, вимірювання артеріального тиску. Час від народження плаценти до 4 год післяпологового періоду називається 4-й стадією пологів; більшість ускладнень, особливо кровотечі, зустрічається в цей час, і тому необхідно ретельне спостереження за пацієнткою.

[7]