Вторинна зупинка розкриття шийки матки

Вторинна зупинка розкриття шийки матки може реєструватися, коли в період максимального підйому на кривій Фрідмана в активній фазі пологів розкриття припиняється на 2 ч або більше.

Діагностика

Для постановки діагнозу вторинної зупинки розкриття шийки матки потрібне проведення не менше двох вагінальних досліджень з інтервалом в 2 ч, що підтверджують відсутність розкриття за цей період часу. Зупинка повинна бути зареєстрована під час фази максимального підйому на кривій розкриття шийки, щоб не сплутати її з тривалою латентною фазою (порушення, яке відбувається, коли фаза максимального підйому ще не почалася) або тривалим уповільненням (порушення, що відзначається, коли фаза максимального підйому вже закінчилася ).

[1], [2]

Частота

Найбільш частим порушенням, які спостерігалися під час активної фази пологів, є вторинна зупинка розкриття шийки матки, яка спостерігається у 6,8% первісток і у 3,5% повторнородящих. За даними Е. Фрідмана і співавт. (1978), вона спостерігається дещо частіше - 11,7% для первісток і 4,8% для повторнородящих жінок. У всякому разі дана аномалія пологової діяльності частіше зустрічається у жінок, і нерідко є компонентом таких ситуацій, коли одночасно спостерігається кілька аномалій пологової діяльності.

Причини

При вторинної зупинці розкриття шийки матки приблизно в 50% випадків етіологічним фактором є невідповідність розмірів плода і таза породіллі. Настільки висока частота невідповідності змушує проводити сувору оцінку співвідношення розмірів плода і таза матері в кожному випадку при виявленні цієї аномалії родової діяльності. Іншим етіологічним фактором є неправильне положення голівки плоду, а також зайвий наркоз і регіонарна анестезія. Досить часто спостерігається поєднання двох або більше із зазначених факторів, включаючи і невідповідність.

[3], [4], [5], [6], [7]

Прогноз

Висока частота невідповідності розмірів плода і таза у породіль з вторинної зупинкою розкриття шийки матки змушує з обережністю висловлюватися про прогноз цих станів. За допомогою пельвиметрии можна визначити наявність абсолютного невідповідності розмірів у 25-30% жінок з цією аномалією родової діяльності. Після досить активної спроби нормалізувати протягом останньої з'ясовується, що ще у 10-15% породіль (у більшості з яких є прикордонне невідповідність розмірів плода і таза матері) не спостерігається ефекту лікування і вони вимагають закінчення пологів шляхом кесаревого розтину. У решти породіль (приблизно 55%) пологи закінчуються через природні родові шляхи.

Ведення пологів починають з визначення співвідношення розмірів плода і таза породіллі для підтвердження наявності невідповідності і виключення непотрібної і потенційно небезпечною стимуляції родової діяльності.

Найбільш важливим клінічним прийомом, застосовуваним для оцінки співвідношення розмірів плода і таза матері (існуючі методи оцінки диспропорції розмірів плода і таза матері - рентенопельвіометрія, ехографія, ядерно-магнітний резонанс і ін. - недостатньо чутливі), є проба, запропонована Гілліс і Мюллером. Для її виконання акушер проводить вагінальне дослідження перед переймою або в самому її початку. При досягненні піку перейми робиться спроба проштовхнути передлежачоїчастина плода в малий таз за допомогою натискання вільною рукою на дно матки. У той же час рукою, введеної в піхву, намагаються визначити можливе опускання в малий таз породіллі перед частини плода при толчкообразном натисканні вільною рукою лікаря на черевну стінку в області дна матки. Якщо передлежачої частина просувається дуже незначно або зовсім нерухома, то ймовірність наявності невідповідності між розмірами плода і таза матері досить висока. Якщо ж передлежачої частина легко просувається в малий таз, то невідповідність малоймовірно.

У породіль з вторинною зупинкою пологів і обмеженою рухливістю плода при пробі Гілліса-Мюллера рекомендують провести оцінку за допомогою рентгенографічною пельвиметрии, що дає можливість діагностувати абсолютне невідповідність розмірів плода і таза матері і виключити подальші спроби розродження через природні родові шляхи приблизно у 1/3 породіль з вторинної зупинкою розкриття шийки матки. Ще у 1/3 породіль відзначаються прикордонні показники, у 1/3 невідповідність розмірів відсутня. При підтвердженні клінічного невідповідності необхідно без подальшої відстрочки зробити розродження шляхом кесаревого розтину.

При відповідності розмірів таза і голівки плоду (позитивна проба Гілліса-Мюллера, пельвиметрія) потрібна стимуляція родової діяльності із застосуванням внутрішньої гістерографії, прямий електрокардіографії плода і визначення актуального рН з голівки плоду. У більшості цих породіль відзначається знижена активність матки і розумне застосування окситоцину дозволяє усунути порушення, пов'язані із зупинкою родової діяльності, а також домогтися нормального народження плода.

У деяких породіль з вторинної зупинкою розкриття шийки і нормальними або прикордонними результатами пельвиметрии (як при пробі Гілліса-Мюллера, так і при рентгенологічному дослідженні) спостерігається досить хороша родова діяльність (перейми кожні 2-2,5 хв тривалістю 60 с; тиск на висоті перейми більше 50 мм рг. Ст.). Існують суперечливі думки про ведення таких вагітних.

Деякі акушери при даній патології вважають активність матки цілком задовільною, а додаткову стимуляцію небажаної і навіть іноді небезпечною. На думку інших, активність матки знижена, оскільки вона не призводить до достатнього розкриття шийки матки; при відсутності диспропорції між розмірами тазу і голівки плоду у цих породіль у багатьох випадках можлива успішна обережна (!) стимуляція, так як застосування окситоцину у породіль з досить ефективною родової діяльністю може бути небезпечним і має здійснюватися з надзвичайною обачністю.

Лікування необхідно починати з введення окситоцину 0,5 мОД / хв, і якщо при ретельній оцінці не буде виявлено ознак гіперстимуляції або загрозливого стану плода, можна періодично підвищувати дозу препарату на 0,5 мОД / хв з інтервалом 20 хв. У таких випадках не слід перевищувати максимальну дозу 0,5 мОД / хв.

При цьому веденні породіль виникає питання - як довго і в якій кількості слід вводити окситоцин для підвищення активності родової діяльності. Майже у всіх породіль ефект спостерігається в межах 6-годинного періоду стимуляції, хоча у 85% позитивна реакція відзначалася вже в перші 3 год. Позитивна реакція у відповідь на стимуляцію характеризується появою підйому на кривій розкриття шийки матки. Тому 3-годинний період нормальної активності матки (після зупинки) створює достатні умови для відновлення родової діяльності у породіль з вторинної зупинкою розкриття шийки, які отримують лікування окситоцином.

Якщо після 3-годинного періоду стимуляції і більш активної родової діяльності не відбувається подальшого розкриття шийки матки, наступні спроби домогтися розродження через природні родові шляхи є необгрунтованими і пологи слід закінчити операцією кесаревого розтину.

При гарному ефекті від стимуляції окситоцином підйом на кривій розкриття шийки матки після зупинки може бути таким же або навіть вище, ніж до неї. У цих випадках прогноз сприятливий і є всі можливості для проведення вагінальних пологів.

При відсутності реакції на окситоцин або підйомі на кривій розкриття шийки матки меншому, ніж до зупинки, необхідно серйозно переоцінити ситуацію, так як у багатьох подібних випадках при першій оцінці було пропущено невідповідність між розмірами плода і таза матері. Слід повторити прийом Гілліса-Мюллера і уважно проаналізувати рентгенограми і результати пельвиметрии для встановлення джерела помилки. Як правило, зазвичай виявляється диспропорція між розмірами тазу і голівки плоду і необхідно зробити операцію кесаревого розтину.

Є деякі відмінності в природі і кінець вторинної зупинки розкриття шийки матки в залежності від часу розвитку її в процесі пологів. Дійсно, рання зупинка нерідко пов'язана з невідповідністю розмірів плода і таза матері і вимагає хірургічного втручання набагато частіше, ніж зупинка, що з'явилася в активній фазі пологів. Крім того, коли при ранній зупинці спостерігається хороша реакція на стимуляцію окситоцином, то підйом кривої розкриття шийки матки після зупинки зазвичай вище зазначеного до неї, і є відмінний шанс для проведення вагінальних пологів. Іншими словами, нечасто рання зупинка піддається корекції, але ті випадки, при яких спостерігається хороша реакція на окситоцин, мають сприятливий прогноз.

При повторній зупинці розкриття шийки матки необхідно закінчити пологи кесаревим розтином, якщо тільки не вдається встановити наявність інших чинників, крім невідповідності (епідуральна анестезія, передозування седативних засобів), які могли б послужити причиною повторної зупинки.

[8], [9], [10], [11], [12]