Значення комплексної оцінки стану плода в пологах

У породіль груп високого ризику необхідно проводити комплексну оцінку стану плода за допомогою кардіотокографії, амніоскопіі, визначення характеру родової діяльності методами зовнішньої і внутрішньої гістерографії, визначення КОС плоду і породіллі, визначення рН навколоплідних вод.

При цьому амніоскопія і реєстрація серцевої діяльності плода проводиться з метою встановлення попереднього, а визначення рН крові з передлежачої частини плоду і рН навколоплідних вод-для точного диференціального діагнозу. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) вважають, що визначення рН крові плода та новонародженого відкриває нові можливості в акушерській практиці. Під час пологів контроль за рН крові плоду дозволяє запобігти розвитку ускладнень. Після пологів визначення рН крові плоду дозволяє на ранніх стадіях діагностувати ацидоз плоду і своєчасно починати інтенсивне лікування.

Всі методи оцінки стану плода, за винятком рНметріі навколоплідних вод і кардіотокографії, достовірні в процесі невеликого відрізка часу, наприклад, проби Залінга не перевищує 30 хв, т. Е. Можливість тривалого прогнозу відсутня.

Обгрунтування поняття комплексного (інтенсивного) спостереження під час родового акту. Пологи є велике навантаження як для матері, так і для плода навіть при їх фізіологічному перебігу. Коли ж пологи наступають у жінок груп високого ризику, у яких плід знаходиться в загрозливому стані, інтенсивне спостереження набуває ще більшого значення, так як може бути прогностично несприятливий вплив пологів на плід. Тому необхідна рання діагностика загрозливих станів плода. Поряд з інтенсивним спостереженням за станом плода необхідно вирішувати питання про вибір способу розродження з метою найбільш дбайливого і швидкого завершення пологів.

В даний час представляється очевидним, що класичні методи спостереження (аускультація плода акушерським стетоскопом, контроль за появою домішки меконію в навколоплідних водах, визначення родової пухлини і ін.) Є недостатніми для точного відображення стану плода в процесі пологів.

Слід зазначити, що з шкірного покриву голівки плоду під час пологів кров може братися не тільки для визначення основних параметрів КОС, а й для аналізів, що виконуються за допомогою інших мікроструктурних методів:

• при підозрі на анемію плода проводиться дослідження гематокриту, гемоглобіну, кількості еритроцитів;
• при ураженнях плоду внаслідок несумісності по резус-фактору визначають групу крові плоду і проводять пряму реакцію Кумбса;
• при діабеті у матері визначають вміст цукру в крові плоду.

При визначенні стану плода під час пологів вирішальне значення мають результати аналізу крові, взятої з шкірного покриву його головки. Ацидоз може бути розпізнаний в будь-якому періоді пологів на підставі даних дослідження крові зі шкіри голівки плоду.

При комплексному спостереженні, яке включає апаратні методи, потрібна певна технічна оснащеність пологового блоку і відповідна підготовка лікарів і акушерок для розшифровки даних кардіогокограмм, взяття крові з шкірного покриву головки (проба Залінга), визначення рН навколоплідних вод та ін.

Інтенсивне спостереження в основному має проводитися у породіль груп високого ризику, т. Е. При ускладненому перебігу вагітності, екстрагенітальних захворюваннях, особливо при цукровому діабеті, наявності домішки меконію в навколоплідних водах, первісток старшого віку, аномаліях пологової діяльності, при наявності патологічних кривих KIT. Особлива увага повинна бути звернена на вагітних і породіль при достроковому перериванні вагітності в інтересах плода, так як вже при сформувалася загрозливої ситуації для плода необхідно проводити родовозбуждение, часто з розкриттям плодового міхура, призначенням оксітотіческіх засобів, які самі по собі можуть погіршити стан плода. Тому правильне визначення ступеня гіпоксії плода дозволяє вибрати найбільш раціональний шлях ведення пологів.

Використовується наступний комплексний підхід до оцінки стану плода та вирішення питання про найбільш раціональної тактики ведення пологів:

1. При надходженні породіллі, що відноситься до групи високого ризику, виробляють кардиотокографию для виявлення ознак порушення життєдіяльності плода.
2. Проводять амніоскопію або візуальну оцінку забарвлення навколоплідних вод. При цьому ми вважаємо за необхідне проводити після проведення кардіотокографії, так як введення дзеркал або тубуса може на якийсь час змінити характер серцевої діяльності плода. При домішки меконію в навколоплідних водах плодовий міхур розкривають для виробництва наступного, третього, етапу визначення КОС крові плоду. Якщо води світлі і дані кардіотокографії відображають незначні порушення життєдіяльності плода, то плодовий міхур не розкривають.
3. Далі проводять визначення КОС крові плоду - проба Залінга, і при показниках, які не потребують термінового розродження, проводиться четвертий етап - визначення рН навколоплідних вод.
4. За головку плода заводять датчик апарату «Експрес» і при сприятливих показниках мониторной рНметріі вод продовжують консервативне ведення пологів з постійним обчисленням внутрічасових коливань рН навколоплідних вод. При наростанні ацидозу за даними рН-метрії або погіршенні показників внутрічасових коливань пробу Залінга виробляють повторно.

Комплексний підхід до діагностики стану внутрішньоутробного плода дозволяє достовірно діагностувати ранні ознаки гіпоксії, стежити за станом плоду в процесі пологів, своєчасно лікувати гіпоксію і визначити показання до оперативного розродження і сприяє народженню здорової дитини.

Пол плоду як фактор ризику. Розроблено методику визначення статі плоду під час пологів. Обгрунтуванням до розробки даного методу послужили наступні обставини. Пол плоду як генетичний фактор, що впливає на перинатальну смертність, до теперішнього часу систематично не вивчався. Тому необхідно з'ясувати наступні моменти:

• оцінити вплив статі плоду на смертність в перинатальному періоді;
• розробити адекватні цитогенетичні методи визначення статі плоду під час пологів;
• провести визначення статі плоду в клінічних умовах при різних ускладненнях вагітності та пологів і з'ясувати його роль при виборі способу розродження.

Математичний аналіз 11,5 тисячі перинатально загиблих дітей показав, що антенатальна загибель плода не залежить від статі, але вже інтранатально і в перші 6 діб життя простежується наростаюча кореляція між летальністю і підлогою, що досягає 15%. Кореляція між летальністю і підлогою спостерігається незалежно від маси перинатально загиблих дітей. Частка загиблих хлопчиків значимо збільшується тільки під час пологів і в постнатальний період.

Для визначення статі плоду розроблений придатний для клінічних умов спосіб за змістом Х- і Y-хроматину в клітинах тканини амниотических оболонок. Дослідження Х- і Y-хроматину проводили в ядрах клітин нативних препаратів амніотичної рідини. На підставі аналізу змісту Х- і Y-хроматину в клітинах амниотических оболонок стать плоду був встановлений правильно в 97,4% випадків, при дослідженні навколоплідних вод - у 90%.

Всі випадки неправильного визначення статі плоду стосувалися вагітностей плодами чоловічої статі і характеризувалися відсутністю або заниженими значеннями Y-хроматину при відповідних жіночої статі показниках Х-хроматину. Таким чином, запропонований спосіб дослідження амниотических оболонок дозволяє з високим ступенем точності визначати стать плоду під час пологів. Плоди чоловічої статі менш стійкі до стресових факторів пологів.

Таким чином, інтранатальному визначення статі плоду методом мікробіопсію тканини амниотических оболонок і подальшого мікроскопічного дослідження і Х- і Y-хроматину дозволило правильно встановити підлогу в 97% випадків.