Значення комплексної оцінки стану плода під час пологів

У породіль з групи високого ризику необхідно провести комплексну оцінку стану плода за допомогою кардіотокографії, амніоскопії, визначення характеру пологів за допомогою зовнішньої та внутрішньої гістерографії, визначення кислотно-лужного балансу плода та породіллі, а також визначення pH навколоплідних вод.

У цьому випадку для встановлення попереднього діагнозу проводиться амніоскопія та реєстрація серцевої діяльності плода, а для точної диференціальної діагностики – визначення pH крові з передлежачої частини плода та pH навколоплідних вод. Санто, Байфлай, Ковач (1993) вважають, що визначення pH крові плода та новонародженого відкриває нові можливості в акушерській практиці. Під час пологів моніторинг pH крові плода допомагає запобігти ускладненням. Після пологів визначення pH крові плода дозволяє ранньо діагностувати ацидоз плода та своєчасно розпочати інтенсивне лікування.

Усі методи оцінки стану плода, за винятком pH-метрії амніотичної рідини та кардіотокографії, є достовірними протягом короткого періоду часу, наприклад, проба Салінга не перевищує 30 хвилин, тобто немає можливості довгострокового прогнозу.

Обґрунтування концепції комплексного (інтенсивного) спостереження під час пологів. Пологи є великим навантаженням як для матері, так і для плода, навіть якщо процес фізіологічний. Коли пологи відбуваються у жінок з груп високого ризику, плід яких знаходиться в небезпечному стані, інтенсивне спостереження стає ще важливішим, оскільки може бути прогностично несприятливий вплив пологів на плід. Тому необхідна рання діагностика небезпечних станів плода. Поряд з інтенсивним спостереженням за плодом, необхідно визначитися з вибором методу розродження, щоб завершити пологи якомога ретельніше та швидше.

Наразі видається очевидним, що класичних методів спостереження (аускультація плода акушерським стетоскопом, моніторинг появи меконію в навколоплідних водах, визначення родової пухлини тощо) недостатньо для точного відображення стану плода під час пологів.

Слід зазначити, що кров зі шкіри голівки плода під час пологів може бути взята не лише для визначення основних параметрів кислотно-лужного балансу, але й для аналізів, що проводяться за допомогою інших мікроструктурних методів:

• при підозрі на анемію плода проводиться дослідження гематокриту, гемоглобіну та кількості еритроцитів;
• у разі ураження плода через несумісність резус-фактора визначається група крові плода та проводиться пряма реакція Кумбса;
• Якщо у матері діабет, визначається рівень цукру в крові плода.

При визначенні стану плода під час пологів вирішальне значення мають результати аналізу крові, взятої зі шкіри голови плода. Ацидоз можна розпізнати на будь-якому терміні пологів на основі результатів аналізу крові зі шкіри голови плода.

У разі складного моніторингу, який включає апаратні методи, потрібне певне технічне оснащення пологового відділення та відповідна підготовка лікарів та акушерок для розшифровки даних кардіограм, взяття крові зі шкіри голови (тест Залінга), визначення pH навколоплідних вод тощо.

Інтенсивне спостереження слід переважно проводити за породіллями високого ризику, тобто при ускладненій вагітності, екстрагенітальних захворюваннях, особливо цукровому діабеті, наявності меконію в навколоплідних водах, у старших першородящих, патологічних пологах, патологічних кривих KIT. Особливу увагу слід приділяти вагітним жінкам та породіллям у разі дострокового переривання вагітності в інтересах плода, оскільки вже у разі загрозливої для плода ситуації необхідно стимулювати пологи, часто з розривом навколоплідного міхура, введенням окситотичних засобів, які самі по собі можуть погіршити стан плода. Тому правильне визначення ступеня гіпоксії плода дозволяє вибрати найраціональніший спосіб ведення пологів.

Для оцінки стану плода та визначення найбільш раціональної тактики ведення пологів використовується наступний комплексний підхід:

1. При госпіталізації породіллі, яка належить до групи високого ризику, проводиться кардіотокографія для виявлення ознак дисфункції плода.
2. Проводиться амніоскопія або візуальна оцінка кольору навколоплідних вод. У цьому випадку ми вважаємо важливим проводити її після кардіотокографії, оскільки введення дзеркал або трубки може тимчасово змінити характер серцевої діяльності плода. Якщо в навколоплідних водах присутній меконій, плодовий міхур розкривають для проведення наступного, третього, етапу визначення кислотно-лужного балансу крові плода. Якщо води прозорі, а дані кардіотокографії відображають незначні порушення життєдіяльності плода, то плодовий міхур не розкривають.
3. Далі визначається кислотно-лужний баланс крові плода – проба Залінга, і якщо показники не потребують термінових пологів, проводиться четвертий етап – визначення pH навколоплідних вод.
4. Датчик пристрою Express вводять за голівку плода і, якщо моніторинг pH навколоплідних вод сприятливий, консервативне ведення пологів продовжується з постійним розрахунком внутрішньогодинних коливань pH навколоплідних вод. Якщо ацидоз зростає за даними моніторингу pH або внутрішньогодинні коливання погіршуються, пробу Залінга повторюють.

Комплексний підхід до діагностики стану плода дозволяє достовірно діагностувати ранні ознаки гіпоксії, контролювати стан плода під час пологів, своєчасно лікувати гіпоксію, визначати показання до хірургічного розродження та сприяти народженню здорової дитини.

Стать плода як фактор ризику. Розроблено метод визначення статі плода під час пологів. Підставою для розробки цього методу послужили такі обставини. Стать плода як генетичний фактор, що впливає на перинатальну смертність, досі систематично не вивчалася. Тому необхідно уточнити такі моменти:

• оцінити вплив статі плода на смертність у перинатальному періоді;
• розробити адекватні цитогенетичні методи для визначення статі плода під час пологів;
• визначити стать плода в клінічних умовах при різних ускладненнях вагітності та пологів та з'ясувати її роль у виборі методу розродження.

Математичний аналіз 11,5 тисяч перинатально померлих дітей показав, що антенатальна смерть плода не залежить від статі, але вже інтранатально та в перші 6 днів життя спостерігається зростаюча кореляція між смертністю та статтю, яка досягає 15%. Кореляція між смертністю та статтю спостерігається незалежно від маси перинатально померлих дітей. Частка померлих хлопчиків значно зростає лише під час пологів та в постнатальний період.

Розроблено метод, придатний для клінічних умов, для визначення статі плода на основі вмісту X- та Y-хроматину в клітинах тканини амніотичної оболонки. Дослідження X- та Y-хроматину проводилося в ядрах клітин нативних препаратів амніотичної рідини. На основі аналізу вмісту X- та Y-хроматину в клітинах амніотичних оболонок стать плода була правильно визначена в 97,4% випадків, а при дослідженні амніотичної рідини - в 90% випадків.

Усі випадки неправильного визначення статі плода стосувалися вагітностей із плодами чоловічої статі та характеризувалися відсутністю або заниженими значеннями Y-хроматину при значеннях X-хроматину, що відповідають жіночій статі. Таким чином, запропонований метод дослідження амніотичних оболонок дозволяє з високим ступенем точності визначити стать плода під час пологів. Плоди чоловічої статі менш стійкі до стресових факторів пологів.

Таким чином, інтранатальне визначення статі плода за допомогою мікробіопсій тканини амніотичної оболонки та подальшого мікроскопічного дослідження як Х-, так і Y-хроматину дозволило правильно встановити стать у 97% випадків.