Зовнішній геморой під час вагітності

Зовнішній геморой під час вагітності є поширеною та майже завжди вирішувальною проблемою. Більшість випадків успішно лікуються консервативними методами: дієтичними та дефекаційними звичками, сидячими ванночками, місцевими засобами та відповідною знеболювальною терапією. Гострий тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів вимагає швидкого розпізнавання: залежно від тяжкості можливі як консервативні заходи, так і екстрене невелике хірургічне втручання (видалення тромбу). Рішення має ґрунтуватися на клінічній картині, гестаційному віці та міждисциплінарній консультації з акушером-гінекологом. [1]

Що таке зовнішній геморой і чому він з'являється під час вагітності?

Зовнішній геморой – це розширені судинні сплетення в анальній ділянці, покриті шкірою; тромбоз у цих вузлах призводить до болісного інфаркту (тромбований зовнішній геморой). Під час вагітності ризик розвитку або загострення геморою зростає через гормональні зміни (розслаблення вен під впливом прогестерону), підвищений внутрішньогрудний та внутрішньочеревний тиск через ріст матки та запори. [2]

Додаткові фактори ризику включають постійне напруження під час випорожнення кишечника, малорухливий спосіб життя, підвищений тиск у венах малого тазу, багатоплідну вагітність та наявність геморою в анамнезі під час попередніх вагітностей або пологів. Куріння та ожиріння також підвищують ймовірність виникнення симптомів. [3]

Природний перебіг вагітності сприятливий для більшості жінок: після пологів багато симптомів зменшуються або зникають. Однак гострий тромбоз зовнішнього вузла (раптовий сильний біль, набряк, сині/темні зміни шкіри), кровотеча та стійкі великі випинання, що потребують обстеження, потребують уваги. [4]

Ключовий посил для клініциста полягає в тому, щоб не намагатися «лікувати все самостійно» – спочатку оцінити джерело болю/кровоточивості, виключити анальну тріщину, інфекцію, інші причини кровотечі та запропонувати прості заходи, засновані на доказах, для полегшення стану. [5]

Таблиця 1 - Причини та фактори ризику зовнішнього геморою під час вагітності

Фактор	Як це впливає
Гормональні зміни (прогестерон)	Розширення вен та розслаблення стінки вени. [6]
Запор і напруження	Механічне підвищення тиску в аноректальній ділянці. [7]
Зростання матки, багатоплідна вагітність	Здавлення вен малого тазу, підвищення венозного тиску. [8]
Попередні епізоди геморою	Схильність до рецидиву при новій вагітності. [9]

Клінічна картина: як розпізнати зовнішній геморой і не промахнутися

Типові симптоми зовнішнього геморою включають відчуття ущільнення в області ануса, дискомфорт під час сидіння, локальний біль при терті та під час випорожнення, а також можливий свербіж та виділення слизу. Кровотеча із зовнішнього геморою зазвичай менш виражена, ніж із внутрішнього, але трапляється. [10]

Зовнішній тромбоз проявляється раптовим, інтенсивним болем, локалізованим натягом тканин та помітним, блакитно-фіолетовим, конусоподібним утворенням, чутливим на дотик. Якщо є підозра на тромбоз, важливо оцінити інтенсивність болю, наявність лихоманки та прогресування тромбу. Це визначить, чи достатньо консервативних заходів, чи необхідне розрізання/видалення тромбу. [11]

Диференціальна діагностика включає анальну тріщину, субпухлини (ліпоми), періанальні абсцеси та пухлини. Якщо є ознаки системної інфекції, лихоманки, швидко прогресуючого набряку або сильної кровотечі, необхідне термінове особисте обстеження. [12]

Під час огляду лікарем часто достатньо візуального огляду в колінно-ліктьовому або лівому боковому положенні; у разі сумнівів – аноскопія/ректоскопія після пологів або за показаннями; інструментальні дослідження потрібні рідко у звичайних випадках. [13]

Таблиця 2 - Ознаки, що потребують термінової оцінки

Знак	Чому це викликає тривогу?
Раптовий сильний локальний біль та синюшний вузол	Ймовірний тромбоз – потребує обстеження. [14]
Висока температура, сильний набряк	Можлива інфекція або абсцес – терміново. [15]
Сильна кровотеча, гемодинамічна нестабільність	Потрібна термінова допомога. [16]
Симптоми, які не проходять за допомогою консервативної терапії	Обговорення подальшої тактики з проктологом. [17]

Надійні та безпечні перші кроки: консервативне лікування, доведена ефективність

Перша лінія лікування – це нефармакологічна підтримка: збільшення споживання клітковини (овочі, фрукти, цільнозернові продукти), достатнє споживання рідини, регулярна фізична активність (у міру переносимості) та уникнення тривалого сидіння. Ці заходи зменшують запори та напруження – ключові профілактичні та терапевтичні фактори. [18]

Теплі сидячі ванни протягом 10-15 хвилин 2-3 рази на день та після випорожнення кишечника є простим та безпечним методом полегшення болю та спазму анального сфінктера; існують клінічні докази, що підтверджують їхню користь для вагітних жінок. Холодні компреси під час гострої фази зменшують набряк та біль. [19]

Для запобігання напруженню використовуються засоби, що розм’якшують кал, та осмотичні проносні (наприклад, макрогол); ці засоби часто безпечні під час вагітності, але перед їх використанням бажано проконсультуватися з акушером-гінекологом. Місцеві анестетики та м’які креми/супозиторії із заспокійливим ефектом можна короткочасно використовувати для симптоматичного полегшення після консультації з лікарем або фармацевтом. [20]

Для знеболення використовуються анальгетики (парацетамол); нестероїдні протизапальні препарати зазвичай уникають у третьому триместрі. Застосування венотоніків та флеботропних препаратів під час вагітності обговорюється на місцевому рівні та вимагає оцінки співвідношення користі/ризику й розробки місцевих рекомендацій. [21]

Таблиця 3 – Консервативні заходи: що використовувати та чому

Вимірювання	Механізм та переваги
Продукти з високим вмістом клітковини + рідини	Зменшує твердість стільця та напруження. [22]
Сидячі ванни 10-15 хв 2-3 рази на день	Розслабляє сфінктер, покращує кровообіг, зменшує біль. [23]
Пом'якшувачі калу (макрогол)	Запобігає запорам; безпечний у клінічній практиці. [24]
Легкі місцеві анестетики/креми	Швидко полегшує біль; використовувати короткими курсами згідно з рекомендаціями. [25]

Гострий зовнішній венозний тромбоз - коли потрібне втручання та які варіанти існують

Тромбоз зовнішнього геморою є поширеною причиною гострого болю в задньому проході під час вагітності. Якщо тромбоз невеликий, симптоми з'явилися нещодавно, а біль можна контролювати, можна спробувати консервативну терапію: холодну терапію, сидячі ванни, знеболювальні, засоби для розм'якшення стільця та спостереження протягом 48-72 годин; багато пацієнток відчувають полегшення. [26]

Якщо біль сильний, тромб великий, шкіра напружена, і пацієнт не відчуває полегшення після консервативних заходів, показана екстрена тромбектомія або невеликий хірургічний розріз з евакуацією тромбу під місцевою анестезією. Клінічні рекомендації вважають цей метод ефективним та безпечним при правильному використанні, зокрема у вагітних жінок, якщо це необхідно. [27]

Хірургічне видалення тромбу забезпечує швидке знеболення та прискорює одужання; однак цей метод пов'язаний з місцевими ризиками (кровотеча, рецидив та загоєння рани). Під час обговорення варіантів враховуються гестаційний вік, загальний стан та побажання пацієнтки. Рішення приймається після консультації з акушером-гінекологом та, якщо можливо, з проктологом. [28]

Важливо: Планування «досить агресивного» видалення лімфатичних вузлів під час вагітності не рекомендується без чітких показань; електрохірургічні або обширні втручання зазвичай відкладаються до післяпологового періоду, якщо дозволяє клінічна ситуація. [29]

Таблиця 4 - Тромбоз зовнішніх лімфатичних вузлів: консервативний проти хірургічного

Параметр	Консервативно	Екстрена тромбектомія
Час до полегшення болю	Зазвичай 48-72 години	Швидко (години) – значне полегшення. [30]
Ризик рецидиву	Вища	Нижче, якщо все зроблено правильно. [31]
Ризики	Менше втручання, але довготривалий біль	Ускладнення ран, кровотеча, вимагають навичок. [32]
Вагітність	Часто перевагу надають консервативному підходу	Для нестерпного болю – прийнятно та ефективно. [33]

Ліки: що безпечно використовувати під час вагітності

Перелік безпечних та ефективних засобів обмежений. Парацетамол є основним пероральним знеболювальним засобом під час вагітності, коли потрібне знеболення. Нестероїдних протизапальних препаратів слід уникати в третьому триместрі та використовувати з обережністю в першому/другому триместрі. [34]

Місцеве лікування (зволожуючі засоби, захисні креми, легкі анестетики) загалом безпечне, але перед використанням флеботропних препаратів та сильних кортикостероїдних мазей необхідна консультація з лікарем. Самостійне застосування сильних кортикостероїдів в анальній ділянці без нагляду також не рекомендується. [35]

Опіоїдні знеболювальні призначають лише при сильному болю та за крайньої необхідності, під ретельним наглядом, враховуючи вплив на плід та лактацію. При плануванні хірургічних втручань необхідна координація з анестезіологом. [36]

Завжди перевіряйте рекомендації щодо ліків з місцевими акушерськими рекомендаціями та фармацевтом; багато регіональних рекомендацій (NHS, SPS) наголошують на перевагах немедикаментозних заходів та обережності під час призначення системних препаратів. [37]

Таблиця 5 – Ліки та рекомендації щодо безпеки під час вагітності

Препарат/група	Еталон безпеки
Парацетамол (ацетамінофен)	Зазвичай безпечно, коли це необхідно.[38]
НПЗЗ (наприклад, ібупрофен)	Уникайте у третьому триместрі; використовуйте з обережністю у першому та другому триместрах. [39]
Місцеві креми/знеболювальні засоби	Загалом безпечний для короткочасного використання, згідно з рекомендаціями.[40]
Опіоїди	Тільки у разі сильного болю під наглядом. [41]

Профілактика та догляд після пологів: реальні практичні поради для жінок

Профілактика важливіша за лікування: підтримуйте нормальне випорожнення кишечника, уникайте тривалого сидіння, використовуйте зручні подушки, тримайте ноги піднятими під час сидіння та займайтеся легкою фізичною активністю, якщо немає протипоказань. Під час вагітності планування харчування та контроль над збільшенням ваги під час вагітності можуть допомогти зменшити ризик. [42]

Після пологів більшість симптомів зовнішнього геморою зникають, але якщо симптоми зберігаються після 6-8 тижнів, показане повторне обстеження та, за необхідності, проктологічне лікування (наприклад, малоінвазивні процедури або планове хірургічне втручання).[43]

Під час грудного вигодовування перевага надається немедикаментозним методам та безпечним місцевим засобам; багато системних препаратів сумісні з лактацією, але кожне призначення має бути узгоджено з педіатром та акушером-гінекологом. [44]

Роль команди: Акушер-гінеколог, сімейний лікар та, за необхідності, проктолог повинні узгодити план догляду, надати письмові інструкції щодо догляду за раною після розрізу/тромбектомії та забезпечити доступ до невідкладної допомоги у разі розвитку ускладнень.[45]

Таблиця 6 - План та рекомендації післяпологового моніторингу

Ситуація	Рекомендації
Поліпшення післяпологових симптомів	Спостереження, дієта, фізична активність. [46]
Симптоми зберігаються протягом >6-8 тижнів	Консультація проктолога, огляд, план лікування. [47]
Після тромбектомії	Інструкції з догляду за ранами, знеболення, попередження про ознаки інфекції.[48]
Лактація	Перевага надається немедикаментозним методам; ліки застосовуються за показаннями та з урахуванням сумісності. [49]

Коли звернутися до спеціаліста та що обговорити на прийомі

Направлення до проктолога/хірурга показане у таких випадках: стійкі симптоми, часті рецидиви, великі або випадаючі лімфатичні вузли, підозра на ускладнення (перфорація, абсцес), неможливість консервативного контролю болю або тривала крововтрата. Рішення про втручання є плановим та мультидисциплінарним. [50]

Під час направлення пацієнта надайте спеціалісту таку інформацію: тривалість симптомів, попередні епізоди, поточне лікування, гестаційний вік, історію пологів (якщо такі є) та наявність супутніх захворювань (діабет, порушення згортання крові). Це пришвидшить процес прийняття правильного рішення. [51]

У невідкладних випадках (важкий тромбоз із нестерпним болем, масивна кровотеча, підозра на абсцес) рекомендується термінове хірургічне втручання та координація з акушерською службою. Більшість планових процедур відкладаються до післяпологового періоду, якщо немає загрози для матері чи плода. [52]

Під час прийому обговорюються очікувані терміни полегшення стану при консервативному лікуванні, ризики та переваги хірургічного підходу, варіанти знеболення та план післяопераційного догляду — все це прозоро та задокументовано. [53]

Короткі висновки – що важливо пам’ятати пацієнту та лікарю

1. Зовнішній геморой під час вагітності є поширеним, здебільшого оборотним симптомом; початкові заходи включають дієту з високим вмістом клітковини, засоби для пом’якшення стільця, сидячі ванни та адекватне знеболення. [54]
2. Гострий тромбоз зовнішнього вузла може вимагати термінового обстеження: спочатку протягом 48-72 годин пробують консервативне лікування; якщо воно неефективне або біль дуже сильний, показана тромбектомія. [55]
3. Більшість хірургічних втручань відкладаються до пологів, якщо це безпечно; проте в екстрених ситуаціях хірургічне втручання є прийнятним та ефективним. [56]
4. Координація між акушером-гінекологом, сімейним лікарем та проктологом є ключем до безпечного та ефективного ведення пацієнтів. Пацієнтці надаються чіткі інструкції з догляду та попереджувальні знаки для негайного звернення за медичною допомогою. [57]