Спадкова інтоксикація міддю: симптоми, діагностика, лікування

Спадкова мідна інтоксикація (хвороба Вільсона) призводить до накопичення міді в печінці та інших органах. Розвиваються печінкові або неврологічні симптоми. Діагноз заснований на низькому рівні в сироватці церулоплазміну, високому рівні екскреції міді з сечею, іноді результати біопсії печінки. Лікування полягає в хелатообразованіі, зазвичай з пеницилламином.

Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) - прогресуюче порушення метаболізму міді, яке розвивається у 1 людини з 30 000. Люди, яких вражає дана хвороба, гомозиготні за рецесивним мутантному гену, розташованому в 13-й хромосомі. У гетерозиготних носіїв, складових приблизно 1,1% населення, хвороба не проявляється.

[1], [2], [3]

Патофізіологія спадкової інтоксикації міддю

Починаючи з народження, мідь накопичується в печінці. Рівні сироваткового церулоплазміну знижені. Розвивається печінковий фіброз і, в кінцевому підсумку, цироз. Мідь дифундує з печінки в кров, а потім в інші тканини. Це призводить, головним чином, до деструктивних поразок головного мозку, але також уражаються нирки, репродуктивні органи і розвивається гемолітична анемія. Деяка кількість міді осідає в десцеметовой мембрані рогівки.

Симптоми спадкової інтоксикації міддю

Симптоми зазвичай розвиваються у віці між 6 і 30 роками. Майже у половини пацієнтів, особливо підлітків, перший симптом - гепатит, гострий, хронічний активний або блискавичний. Але гепатит може розвинутися в будь-який час. Приблизно у 40% пацієнтів, особливо в молодому віці, перші симптоми відображають залучення до процесу ЦНС. Типові рухові порушення, включаючи будь-яку комбінацію тремору, дистонії, дизартрії, дисфагії, хореї, слинотечі і порушення координації. Сенсорних порушень не спостерігається. Іноді перші симптоми - поведінкові або когнітивні відхилення. У 5-10% пацієнтів перший симптом - це випадково помічені золоті або зеленувато-золоті кільця Кайзера-Флейшера або півмісяці (через відкладення міді в рогівці), аменорея, повторні мимовільні аборти, гематурії.

Діагностика спадкової інтоксикації міддю

Хвороба Вільсона (гепатолентикулярная дегенерація) повинна бути запідозрена у людини молодше 40 років в будь-якому з наступних випадків: ніяким іншим чином не можна було пояснити печінкова, неврологічна або психіатрична патологія; ніяк інакше пояснене постійне підвищення печінкової тран-самінази; сібс, батько або кузен з хворобою Вільсона; блискавичний гепатит і Кумбс-негативна гемолітична анемія (див. Стор. +1336).

Якщо запідозрена хвороба Вільсона, то необхідно дослідження за допомогою щілинної лампи для виявлення кілець Кайзера-Флейшера, вимір рівнів міді і церулоплазміну в сироватці крові і екскреції міді в сечі.

Церулоплазмін в сироватці крові (норма 20-35 мг / дл) зазвичай знижений при гепатолентикулярной дегенерації, але може бути і в нормі. Він може бути також ложнонізкім, особливо у гетерозиготних носіїв. Якщо сироватковий церулоплазмін низький, а екскреція міді з сечею висока, то діагноз ясний. Якщо рівні сумнівні, то діагноз можна підтвердити виміром екскреції міді з сечею після прийому пеницилламина (пеніцілламіновий провокаційний тест). Якщо ця проба не проводиться, то тоді потрібно взяти біопсію печінки, щоб виміряти концентрацію міді в печінці.

Низький рівень церулоплазміну зазвичай означає, що і загальна кількість міді в сироватці крові знижений. Однак рівень вільної (незв'язаної) міді зазвичай підвищений. Кількість вільної міді можна порахувати, віднімаючи кількість міді в церулоплазміну із загального рівня міді в сироватці крові, або її можна виміряти безпосередньо.

Кільця Кайзера-Флейшера зрідка зустрічаються при інших захворюваннях печінки (наприклад, жовчної атрезії, первинному біліарному цирозі). Однак кільця Кайзера-Флейшера в поєднанні з руховими неврологічними відхиленнями або зниженням церулоплазміну є патогномонічними для гепатолентикулярной дегенерації (хворобі Вільсона).

При хворобі Вільсона (гепатолентикулярной дегенерації) екскреція міді з сечею (в нормі <30 мкг / добу) зазвичай перевищує 100 мкг / сут. Призначення пеницилламина всередину в дозі 500 мг 2 або 4 рази на добу збільшує екскрецію до 1200 мкг / добу і більше у хворих з гепатолентикулярной дегенерацією і не дозволяє перевищити 500 мкг / сут у пацієнтів з відсутністю хвороби Вільсона. У прикордонних випадках діагноз виставляється на підставі зниженого включення радіоактивної міді в церулоплазмін.

Концентрація міді в печінці (в нормі <50 мкг / г сухої маси тіла) зазвичай перевищує 250 мкг / г сухої маси тіла у хворих з хворобою Вільсона. Однак можуть бути помилково негативні результати через помилки вибіркового дослідження (концентрації міді в печінці дуже сильно варіюють) або блискавичного гепатиту (викликає некроз, що призводить до вивільнення великої кількості міді).

Рівень сечової кислоти в сироватці крові може бути низьким, тому що її екскреція з сечею збільшена.

[4]

Лікування спадкової інтоксикації міддю

Безперервне, довічне лікування обов'язково, незалежно від того, чи присутні симптоми. Накопичена мідь повинна віддалятися за допомогою хелатообразующіх препаратів. Накопичення міді має предупреждаться дієтою з низьким вмістом продуктів, що містять мідь [наприклад, уникати яловичої печінки, горіхів кешью, вігни китайської (коров'ячого гороху), овочевих соків, молюсків, грибів і какао] або лікуванням низькими дозами хелатообразующіх препаратів або цинку перорально.

Хелатообразующіе препарат вибору - пеніциламін. Пацієнтам у віці старше 5 років його призначають в дозі 500 мг перорально 2 або 4 рази на добу натщесерце (> 1. Години до їжі і перед сном).

Молодшим дітям препарат призначають в дозі 50 мг / кг всередину 4 рази на добу. Іноді з прийомом пеницилламина пов'язано погіршення неврологічних симптомів. Разом з пеницилламином дається і пири-доксін в дозі 25 мг всередину 1 раз в день.

Тріентін гідрохлорид менш потужний препарат, ніж пеницилламин. Він призначається негайно в дозі 500 мг перорально 2 рази в день, якщо пеницилламин скасований через несприятливий ефекту.

Пероральний прийом ацетату цинку в дозі 50 мг 2 рази на день може запобігати повторне накопичення міді у тих хворих, хто не може переносити пеницилламин або тріентін, або у тих, хто має неврологічні симптоми, що не знімаються іншими препаратами.

Застереження

Пеницилламин або тріентін не можна приймати разом з цинком, тому що будь-яка з цих лікарських засобів може пов'язувати цинк, утворюючи з'єднання, що не володіє терапевтичним ефектом.

Тетратіомолібдат амонію в даний час оцінюється так само як препарат для лікування хвороби Вільсона. Він зменшує всмоктування міді, зв'язуючись з нею в плазмі крові, і щодо нетоксичний. Він особливо корисний при наявності неврологічних симптомів, тому що, на відміну від пеницилламина, що не погіршує неврологічні симптоми протягом лікування.

Трансплантація печінки може бути порятунком для пацієнтів, у яких є хвороба Вільсона з блискавичним ураженням печінки або тяжкою печінковою недостатністю, які не чутливою до лікарських препаратів.

Прогноз і скринінг спадкової інтоксикації міддю

Прогноз зазвичай сприятливий, якщо хвороба не дуже прогресувала до того, як почалося лікування. Нелікована хвороба Вільсона є фатальною і призводить до смерті зазвичай у віці до 30 років.

Оскільки раннє лікування є найефективнішим, проводиться скринінг для будь-якої людини, хто має сібса, кузена або батька з хворобою Вільсона. Скринінг включає дослідження за допомогою щілинної лампи, тести функцій печінки, вимірювання рівнів міді і церулоплазміну в сироватці і екскреції міді з добовою сечею. Якщо які-небудь результати є патологічними, робиться біопсія печінки для того, щоб оцінити концентрацію міді в печінці. Немовлята не повинні тестуватися до віку 1 року, тому що рівні церулоплазміну низькі протягом перших кількох місяців життя. Діти молодше 6 років з нормальними результатами тестів повинні бути повторно протестовані через 5-10 років. Генетичне тестування нездійсненно.