Вітамін D проти запальних захворювань кишечника: від дефіциту до цілеспрямованої терапії

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) – хвороба Крона та виразковий коліт – давно перестали бути лише історією про імунітет. Новий огляд у журналі Nutrients підводить риску під накопиченими даними: вітамін D – це не лише «про кістки», а й модератор імунної відповіді, мікробіоти та цілісності кишкового бар'єра, а його дефіцит у пацієнтів із ЗЗК пов'язаний з більшою активністю захворювання, гіршим загоєнням слизової оболонки, інфекціями та ризиками остеопороту. Автори закликають до переходу від формального «допийте вітаміни» до персоналізованого управління статусом 25(OH)D – з урахуванням фенотипу ЗЗК, терапії та супутніх захворювань.

Вітамін D діє через рецептор VDR, присутній в кишковому епітелії та імунних клітинах. Він пригнічує прозапальні реакції Th1/Th17, підтримує регулятори T, зменшує TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ та підвищує рівень IL-10 та TGF-β. Паралельно він зміцнює бар'єрну функцію: збільшує експресію білків щільного з'єднання (клаудин, окклюдин, ZO), впливає на шар муцину та контролює проникність. Нарешті, завдяки своєму впливу на мікробіоту, він збільшує частку бактерій, що продукують масляну кислоту (наприклад, Faecalibacterium prausnitzii ), та антимікробних пептидів (кателіцидин, β-дефензини). Разом це пояснює, чому низький рівень 25(OH)D у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника так часто «римується» із загостреннями.

Передумови дослідження

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК) – хвороба Крона та виразковий коліт – набувають все більшої поширеності в усьому світі та все частіше починаються в молодому віці. Їхній патогенез є багатокомпонентним: генетична схильність, дисбіоз мікробіоти, дефекти епітеліального бар'єру та порушення регуляції вродженого/адаптивного імунітету (при цьому відповідь Th1/Th17 перевищує регулятори T). На цьому тлі вітамін D більше не можна вважати «кістковим вітаміном»: це секостероїдний гормон з рецептором VDR в кишковому епітелії та імунних клітинах, що впливає на транскрипцію сотень генів, щільні слизові з'єднання, вироблення антимікробних пептидів та «тонке налаштування» запалення.

У пацієнтів із ЗЗК дефіцит 25(OH)D є особливо поширеним: на нього впливають мальабсорбція та стеаторея під час активного запалення, обмежувальні дієти, резекції кишечника, тривала терапія стероїдами/ІПП, низький рівень сонячного світла та знижена фізична активність. Низькі рівні 25(OH)D в обсерваційних дослідженнях пов'язані з вищою активністю захворювання, частими загостреннями, госпіталізацією, інфекційними ускладненнями та ризиком втрати кісткової маси. Біологічна правдоподібність таких зв'язків підтверджується такими механізмами: вітамін D зміщує баланс цитокінів у бік толерантності (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), зміцнює бар'єр (клаудин/оклюдин/ZO-1), модулює склад мікробіоти (включаючи продуцентів бутирату) та зменшує проникність слизової оболонки.

Однак дані щодо втручання залишаються неоднорідними. Рандомізовані та проспективні дослідження відрізняються дозами та формами D (D3/D2), вихідними рівнями 25(OH)D, цільовими порогами «достатності», тривалістю спостереження та кінцевими точками (клінічні показники, фекальний кальпротектин, ендоскопічне загоєння). Існують сигнали про те, що оптимізація статусу D може покращити контроль запалення та якість життя, а також бути пов'язана з кращою відповіддю на біологічну терапію (анти-ФНП тощо), але причинно-наслідкові висновки та терапевтичні «призначення» все ще вимагають стандартизованих РКД. Також обговорюються генетичні модифікатори (поліморфізми VDR та ферменти метаболізму вітаміну D), які можуть пояснити відмінності у відповіді між пацієнтами.

Отже, поточна мета огляду: зібрати різнорідні механістичні та клінічні дані, відійти від підходу «одна доза підходить усім» до персоналізованого лікування статусу 25(OH)D у пацієнтів із ЗЗК, враховуючи фенотип захворювання, активність запалення, індекс маси тіла, ризик мальабсорбції, супутню терапію та сезонність. Практична мета полягає в інтеграції лікування вітаміном D у стандартний шлях лікування ЗЗК разом із залізом та кальцієм: регулярний моніторинг 25(OH)D, чіткі цільові діапазони, алгоритми корекції та оцінка безпеки (кальцій, функція нирок), щоб бар'єр, мікробіота та імунна відповідь не працювали «несинхронізовано», а на користь ремісії.

Що саме показав огляд?

• Дефіцит є поширеним явищем. Пацієнти із ЗЗК часто починають з низького рівня 25(OH)D; це пов'язано з активністю захворювання, гіршою ремісією та ускладненнями (включаючи інфекції та втрату кісткової маси)
• Біологія відповідає дійсності. D-гормон одночасно діє на три патогенетичні ланцюги – імунітет, бар'єр, мікробіоту – що означає, що втручання є біологічно правдоподібним.
• Вже є терапевтичні натяки. Систематизовано дані щодо додавання вітаміну D до стандартної терапії: при оптимізації рівнів 25(OH)D частіше спостерігається кращий контроль запалення та якість життя; також обговорюються взаємодії з біологічними препаратами (анти-ФНП, ведолізумаб, устекінумаб).
• Потрібна «точність». Автори пропонують перейти від «однієї дози для всіх» до прецизійного підходу: вибір форми/дози, цільового рівня та частоти моніторингу на основі фенотипу ЗЗК, маси тіла, супутньої терапії та ризику мальабсорбції.

Чому це важливо для клініцистів? Тому що вітамін D впливає не лише на скелет. У пацієнтів з ослабленим імунітетом його дефіцит пов'язаний з більшою схильністю до інфекцій; у пацієнтів з активним запаленням – з порушенням загоєння слизової оболонки. Огляд також нагадує нам про генетичні «дрібниці»: поліморфізми в генах VDR та шляху вітаміну D можуть пояснити відмінності у відповіді на терапію (включаючи біологію). У сукупності це є аргументом на користь системного управління статусом 25(OH)D як частиною шляху IBD.

Що це означає для людей із ЗЗК зараз

• Перевіряйте рівень 25(OH)D кожні 3-6 місяців залежно від сезону, маси тіла, фенотипу ЗЗК, активності та терапії. Низькі значення слід скоригувати до «робочого» діапазону, обговореного з гастроентерологом.
• Обговоріть форму та дозу. У випадках мальабсорбції та активного запалення часто потрібні вищі дози та суворий моніторинг. Необхідний режим лікування визначає лікар, враховуючи ризики гіперкальціємії та лікарської взаємодії.
• Не лише капсули. Сонце, дієта (жирна риба, збагачені продукти) та вага також є важелями. Оптимізація раціону та маси тіла посилює ефект.

Важливою методологічною частиною огляду є механістичні мости. У контексті ЗЗК вітамін D:

• зменшує експресію прозапальних цитокінів та «зміщує» баланс Т-клітин у бік толерантності;
• зміцнює щільні епітеліальні з'єднання та зменшує «протікання» бар'єру;
• підтримує комменсали та коротколанцюгові жирні кислоти, які самі по собі зменшують запалення;
• може змінювати відповідь на біологічну терапію (підказки в обсерваційних дослідженнях та генетичних субаналізах).

Що повинні робити клініки та системи охорони здоров'я?

• Включити скринінг на 25(OH)D у стандартний маршрут лікування ЗЗК (на початку та динамічно).
• У протоколах запишіть цільові діапазони та алгоритми корекції для різних сценаріїв (ремісія/загострення, ІМТ > 30, мальабсорбція, стероїди/біологічні препарати).
• Підтримувати дослідження в галузі точного харчування: вибір «персональних» доз з урахуванням генетики VDR та мікробіоти як можливих модифікаторів реакції.

Звісно, цей огляд не є рандомізованим дослідженням. Але він чітко підсумовує механізми, обсерваційну епідеміологію та клінічні сигнали, а також дорожню карту на майбутнє: великі РКД з «чіткими» результатами (ремісія, госпіталізація, хірургічне втручання), чіткими цільовими рівнями 25(OH)D та стратифікацією за фенотипом ЗЗК та супутньою терапією. До того часу розумним підходом є проактивне лікування дефіциту як частини багатопрофільної стратегії контролю ЗЗК.

Висновок

При запальних захворюваннях кишечника вітамін D більше не є «вітаміном змін», а модулем імунітету, бар'єру та мікробіоти; його стан слід контролювати та коригувати так само систематично, як ми це робимо із залізом чи кальцієм.

Джерело: Dell'Anna G. та ін. Роль вітаміну D у запальних захворюваннях кишечника: від дефіциту до цілеспрямованої терапії та точних стратегій харчування. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167