Передчасне вилиття навколоплідних вод

Передчасний розрив плодових оболонок - це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 до 42 тижнів. Частота передчасного вилиття навколоплідних вод становить від 10 до 15% в залежності від терміну вагітності.

Навколоплідні води - це біологічно активне середовище, що оточує плід, проміжна між ним і організмом матері, яка протягом всієї вагітне! І і під час пологів виконує різноманітні функції. У нормі їх кількість становить близько 600 мл; коливання залежать від терміну вагітності - від 300 мл (в 20 тижнів.) до 1500 мл (в 40 тижнів.). При доношеній вагітності навколоплідні води є продуктом секреції амниотического епітелію, транссудации з судин децидуальної оболонки і функції нирок плода, виводяться плацентарних і параплацентарним шляхами. За 1 год відбувається заміщення 200-300 мл навколоплідних вод, а повне - протягом 3-5 ч. Крім того, навколоплідні води - найважливіша частина захисної системи, що запобігає механічне, хімічне та інфекційне вплив. При фізіологічній вагітності навколоплідні води зберігають стерильність. Навколоплідної рідини має антимікробну активність, зумовленої продукцією інтерферону плодовими оболонками, містить лізоцим, антитіла до деяких видів бактерій і вірусів, імуноглобуліни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини передчасного вилиття навколоплідних вод

В етіології передчасного вилиття навколоплідних вод розрізняють кілька причин:

• інфекція (амніоніт, іервіціт, вагініт стрептококової чи іншої етіології);
• перерозтягнення матки (багатоводдя і / або багатолюдна вагітність);
• вузький таз;
• разгибательное вставляння головки;
• тазове передлежання;
• неправильне положення плода;
• пороки розвитку плоду;
• структурні зміни тканин (внаслідок недостатнього споживання аскорбінової кислоти і мікроелементів, зокрема міді);
• травма.

Найбільш частим фактором є інфекційний. Висхідна шеечная і вагінальна інфекція призводить до обсіменіння бактеріями, що виділяють коллагеназу, яка знижує міцність і еластичність плідних оболонок.

Встановлено прямий зв'язок між надходженням в організм вітаміну С і ступенем коллагеновой деградації, яка призводить до передчасного вилиття навколоплідних вод. Виявлено зв'язок з рівнем інсуліноподібного чинника в вагінальному секреті, при підвищенні якого ризик передчасного розриву плодових оболонок різко зростає. Виходу з цього підтверджена роль аскорбінової кислоти, а-токоферолу, ретинолу і бета-каротину в профілактиці передчасного вилиття навколоплідних вод. Крім того, доведено, що механічна міцність плодового міхура залежить від змісту поверхнево-активного фосфолипида (амниотического сурфактанту).

З початком пологової діяльності бактерицидна активність навколоплідних вод знижується, вони можуть затримувати розвиток мікроорганізмів лише на 3-12 год, а в подальшому стають живильним середовищем для їх розмноження.

З розривом плодових оболонок можливість проникнення мікроорганізмів в навколоплідні води значно зростає до моменту розродження. При тривалості безводного періоду понад 6 год 50% дітей народжуються інфікованими, понад 18 год - обсіменіння навколоплідних вод різко зростає. Розвиток хоріоамніоніта і післяпологових інфекційних ускладнень спостерігається в 10-15% випадків, не дивлячись на проведену профілактику.

Найчастіше ускладнення пологів при передчасному розриві плодових оболонок - слабкість родової діяльності. Первинна слабкість пологової діяльності спостерігається в 5,7 рази, а вторинна - в 4 рази частіше в порівнянні з фізіологічними пологами. Це пояснюється відсутністю наростання концентрації простагландину після передчасного вилиття навколоплідних вод, гальмуванням процесів перекису про го окислення ліпідів, недостатньою кількістю окситоцину, низькою продукцією клітинами хоріона простагландину через високу продукції прогестерону.

[7], [8], [9]

Діагностика передчасного вилиття навколоплідних вод

При огляді шийки матки в дзеркалах візуально встановлюється вилиття амніотичної рідини з каналу шийки матки. Що стосується труднощів в постановці діагнозу диференційовано досліджують навколоплідні води і сечу, підвищену секрецію навколоплідних вод і цервікальних залоз перед пологами з використанням одного або декількох наведених нижче тестів:

• нітразінового. Кілька крапель рідини, взятої з піхви, наносять на смужку нітразіновой паперу. У разі наявності амніотичної рідини папір забарвлюється в темно-синій колір;
• тесту папороті - феномена утворення візерунка листа Папоротна ка (арборізаціі). Ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка каналу шийки матки, тонким шаром наносять на чисте предметне скло, після чого препарат висушують на повітрі протягом 5-7 хв. Препарат переглядають під мікроскопом при малому збільшенні. Визначення кристалізації у вигляді листа папороті або деревовидної структури є підтвердженням наявності навколоплідних вод. «Лист папороті», який утворюється при арборізаціі амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при арборізаціі цервікальногослизу. Тест папороті вважається більш точним, ніж нітразіновий;
• цитологічного. Визначення клітин навколоплідних вод в мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразіновий тест, і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу;
• визначення pH за допомогою тест-смужки. Навколоплідні води мають лужну реакцію (pH 7,0-7,5), а піхвовий вміст в нормі - кислу (pH 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка шийки каналу матки, наносять на тест-смужку. Фарбування смужки в синьо-зелений (pH 6,5) або синій колір (pH 7.0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплідних вод. Помилково позитивні результати можливі при попаданні в досліджуваний матеріал крові, сечі або антисептиків;
• дослідження мазків влагсіхіщного вмісту за методикою Л. С. Зейванг. На предметне скло наносять 1-2 краплі вмісту піхви і додають 1-2 краплі 1% водного розчину еозину з наступним переглядом в світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. У разі вилиття навколоплідних вод в досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин вмісту піхви та еритроцитів визначають скупчення нефарбованих без'ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок покриття первородним мастилом;
• ультрасопографіі. Якщо визначається достатня кількість амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок сумнівний. У разі визначення маловоддя та за умови наявності хоча б одного позитивного тесту на навколоплідні води встановлюється діагноз передчасного вилиття навколоплідних вод.

Спонтанна пологова діяльність (без спроб її індукції) при доношеній вагітності розвивається у 70% вагітних протягом перших 24 годин з моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90% - в перші 48 год. Вичікувальна тактика в цих випадках при відсутностей кпініческіх проявів інфекції і своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень у породіллі і новонародженого.

[10], [11]

Ведення вагітних при передчасному розриві плодових оболонок

Необхідна госпіталізація в акушерський стаціонар III рівня надання медичної допомоги з 22 до 34-го тижня вагітності. Перед переведенням вагітної з акушерських стаціонарів III рівня в установи III рівня надання медичної допомоги проводять зовнішнє акушерське обстеження, огляд шийки матки в дзеркалах і аускультацію серцебиття плода. При підтвердженому передчасному розриві плодових необхідно починати профілактику респіраторного дистрес-синдрому: внутрішньом'язово вводять дексаметазон по 6 мг кожні 12 год, на курс - 24 мг (А) або бетаметазон по 12 мг кожні 24 год, на курс - 24 мг (А).

З 35-го тижня вагітності розродження може проводитися в установах II рівня надання медичної допомоги, при необхідності - з викликом консультанта з установи охорони здоров'я вищого рівня надання медичної допомоги.

Основні етапи обстеження в стаціонарі при госпіталізації:

• встановлення гестаційного терміну;
• визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу;
• діагностика наявності родової діяльності методами зовнішнього обстеження;
• огляд шийки матки в дзеркалах (вагінальне дослідження при відсутності пологової діяльності та протипоказання до вичікувальну тактику ведення вагітної не проводиться);
• підтвердження діагнозу лабораторними методами в сумнівних випадках;
• УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини;
• бактеріоскопічне дослідження виділень з піхви з фарбуванням мазків по Граму.

Ведення вагітних з передчасним розривом плодових оболонок

Залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації та акушерсько-гінекологічного анамнезу вибирається індивідуальна тактика ведення.

У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати детальну інформацію про стан вагітної та плода, переваги можливої небезпеки того чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки.

Вичікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана:

• у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику;
• при задовільному стані плода;
• при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніта (підвищення температури тіла понад 38 ° С, специфічний запах навколоплідних вод, серцебиття плода більше 170 в 1 хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для установки діагнозу хоріоамніоніта);
• при відсутності ускладнень після вилиття навколоплідних вод (випадання петель пуповини, відшарування плаценти та наявність інших свідчень для ургентного розродження).

У разі вибору вичікувальної тактик »в акушерському стаціонарі необхідно проводити:

• вимір температури тіла вагітної двічі на добу;
• визначення кількості лейкоцитів в периферичної крові в залежності від клінічного перебігу, але не рідше одного разу на Грое діб;
• бактеріоскопічне дослідження піхвових виділення один раз в три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів в мазку);
• спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу і при необхідності запис КТГ не рідше одного разу на добу з 32-го тижня вагітності;
• попередити вагітну про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звернення до чергового лікаря в разі зміни рухової активності плода (дуже повільні або бурхливі);
• профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоріков II генерації в середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5-7 днів при відсутності ознак інфекції у вагітної.

У терміні вагітності 22-25 тижнів .:

• спостереження за станом вагітної та плода без проведення внутрішнього акушерського обстеження ведеться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;
• антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар.

У терміні вагітності 26-34 тижнів .:

• спостереження за станом вагітної та плода без проведення внутрішнього акушерського обстеження ведеться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;
• антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар;
• профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода шляхом внутрішньом'язового введення дексаметазону по 6 мг кожні 12 год (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 24 год (на курс 24 мг). Повторні курси профілактики не проводяться.

У терміні вагітності 35-36 тижнів .:

• можлива вичікувальна або активна тактика;
• при задовільному стані вагітної і плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження ведеться без проведення внутрішнього акушерського обстеження в закладах охорони здоров'я II- III рівня надання медичної допомоги;
• антибактеріальну терапію починають через 18 год безводного періоду;
• при відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 год проводиться внутрішнє акушерське обстеження;
• при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається вранці (не раніше 6:00) окситоцином або іростагл Андінна;
• при незрілої шийці матки проводиться підготовка до пологів шляхом інтравагінального введення простагландину Е2;
• при наявності показань здійснюють родоразрепгеніе шляхом операції кесаревого розтину.

У терміні вагітності 37-42 тижнів .:

• при відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 год проводиться внутрішнє акушерське обстеження;
• при зрілій шийці матки здійснюється індукція родової діяльності вранці (не раніше 6:00) оксітопіном або простагландином Е2;
• при незрілої шийці матки підготовка до пологів проводиться піхвовим введенням простагландину Е2;
• при наявності показань призначають розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень

У разі розвитку хоріоамніоніта показано переривання вагітності.

У лікувальному режимі призначають цефалоспорини II-III генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хв до введення цефалоспоринів.

Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, акушерською ситуацією.

У разі оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія в лікувальному режимі протягом не менше 7 днів.

Таким чином, передчасне відходження навколоплідних вод супроводжується низкою серйозних ускладнень, що вимагає вдосконалення тактики ведення пологів та антенатальної зашиті плоду при даній патології, профілактики гнійно-запальних захворювань у породіллі і новонародженого, а також особливої уваги при веденні раннього неонатального періоду.

ICD-10 код

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10), шифр передчасного розриву плодових оболонок - 042:

• 042.0 Передчасний розрив плодових оболонок в межах 24 годин до початку пологів;
• 042 1 Передчасний розрив плодових оболонок, початок пологів після 24 год безводного періоду;
• 042.2 Передчасний розрив плодових оболонок, затримка пологів, пов'язана з проведенням терапії;
• 042.9 Передчасний розрив плодових оболонок, що не уточнений.