Акушерські тижні вагітності

Акушерський вік вагітності обчислюється з першого дня останньої менструації. Біологічний вік ембріона зазвичай приблизно на два тижні менший, оскільки зачаття відбувається пізніше. Цей метод зручний для клінічного спілкування та планування, але вимагає підтвердження більш точними методами, якщо є сумніви щодо дати останньої менструації. [1]

Рання та точна оцінка гестаційного віку визначає планування всіх обстежень, інтерпретацію скринінгових тестів та терміни пологів. Професійні товариства наголошують, що «найкращою акушерською оцінкою» вважається та, що базується на ранньому ультразвуковому дослідженні та відповідає даним менструального циклу, а не лише даті останньої менструації. [2]

Орієнтовна дата пологів традиційно встановлюється на 280 днів від першого дня останньої менструації. Це корисна відправна точка, але вона не враховує порушення циклу та помилки пам'яті, тому дату пологів перевіряють за допомогою раннього ультразвукового дослідження, коли це можливо. [3]

Якщо до 22 тижнів не проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження або уточнення передбачуваної дати, вагітність вважається неоптимально датованою. У цьому випадку багато клінічних рішень приймаються з додатковою обережністю, а передбачувана дата визначається якомога швидше. [4]

Як рахуються акушерські тижні

Основний метод полягає у обчисленні дати пологів від першого дня вашої останньої менструації за правилом Негеле: додайте 1 рік, відніміть 3 місяці та додайте 7 днів. Цей розрахунок зручний, але точний лише за умови регулярного циклу та овуляції приблизно в середині циклу. [5]

Найточнішим методом у першому триместрі є ультразвукове дослідження краніо-куприкової довжини ембріона. До 13 тижнів 6 днів його точність становить приблизно ±5-7 днів, і чим раніше проводиться тест, тим точніше датування. Середній діаметр плодового мішка не рекомендується для датування. [6]

При екстракорпоральному заплідненні термін датування визначається з дати пункції ооцита або дати перенесення плюс 14 днів, тобто на основі відомого віку ембріона та дати його перенесення. Цей виняток фіксується в медичній документації як первинне джерело датування. [7]

Якщо розбіжність між останньою менструацією та найпершим даним ультразвукового дослідження перевищує прийняті порогові значення, дата пологів змінюється на користь даних ультразвукового дослідження. Цей єдиний стандарт у клініці зменшує кількість помилок та непотрібних втручань, пов’язаних із неправильними датами пологів. [8]

Таблиця 1. Основні визначення для пацієнта та лікаря

Концепція	Коротке пояснення
Акушерський період	Тижні та дні з першого дня останньої менструації
Біологічний вік ембріона	Приблизно на 2 тижні менше, ніж акушерський період
Очікувана дата народження	280 днів з першого дня останньої менструації
Неоптимально датована вагітність	Без підтверджувального УЗД до 22 тижнів
"Найкращий акушерський рейтинг"	Термін встановлюється за допомогою раннього ультразвукового дослідження та узгоджується з клінічними даними.
Джерело: Клінічні рекомендації щодо датування.[9]

Коли коригується термін пологів?

У першому триместрі за основу для визначення дати використовується краніо-куприкова довжина. Якщо до 8 тижнів 6 днів розбіжність з датою менструації становить більше 5 днів, дату пологів коригують. З 9 тижнів до 13 тижнів 6 днів поріг для зміни дати становить більше 7 днів. [10]

У другому триместрі використовується комбінована біометрична характеристика плода. Для інтервалу 14-15 тижнів розбіжність більше 7 днів, для 16-21 тижнів – більше 10 днів, а для 22-27 тижнів – більше 14 днів служить підставою для зміни дати пологів. Це відображає зниження точності датування в міру зростання плода. [11]

У третьому триместрі ультразвукове датування є найменш точним, з частотою похибок ±21-30 днів. Тому, якщо доступне точне раннє датування, йому надається пріоритет, а пізніх термінів уникають без вагомих причин. [12]

Емпіричне правило: зафіксуйте «остаточну» дату пологів якомога раніше та послідовно ведіть її документацію, щоб усі обстеження та рішення планувалися відповідно до узгоджених часових рамок. Це зменшує ризик непотрібних стимуляцій та пропущених аномалій росту. [13]

Таблиця 2. Порогові значення для зміни дати пологів на основі даних ультразвукового дослідження

Менструація під час УЗД	Що вимірюється	Ми змінюємо дату, якщо розбіжність більша
До 8 тижнів 6 днів	Довжина черепно-куприкового відділу хребта	5 днів
9 тижнів - 13 тижнів 6 днів	Довжина черепно-куприкового відділу хребта	7 днів
14-15 тижнів	Біпарієтальний діаметр, окружність голови, окружність живота, довжина стегнової кістки	7 днів
16-21 тиждень	Ті ж параметри	10 днів
22-27 тижнів	Ті ж параметри	14 днів
28 тижнів і пізніше	Ті ж параметри	21 день
Джерело: консенсусні рекомендації професійних товариств. [14]

УЗД на ранніх термінах вагітності: що має бути видно та як його інтерпретувати

На ранніх стадіях трансвагінальна сонографія є методом вибору. У міру зростання ембріона стають видимими гестаційний мішок, жовтковий мішок, ембріон та серцева діяльність. Оцінка проводиться переважно в B-режимі та M-режимі ультразвукового дослідження, без рутинного імпульсного доплера на найраніших стадіях. [15]

До 6 тижнів часто видно лише гестаційний мішок та жовтковий мішок; до 6-7 тижнів зазвичай видно ембріон із серцевою діяльністю. Відсутність окремих структур на цьому етапі часто пояснюється ранньою вагітністю та неточною датою овуляції, тому потрібна динамічна оцінка. [16]

Ключові пороги для виключення помилок однакові в багатьох рекомендаціях. У ембріона розміром 7 мм або більше відсутність серцевої діяльності, підтверджена повторним тестуванням, інтерпретується як дуже ймовірна нежиттєздатна вагітність. Аналогічно, середній діаметр гестаційного мішка 25 мм або більше без ембріона є специфічним критерієм для повторної перевірки. [17]

Щоб зменшити ризик хибнопозитивного висновку про нежиттєздатну вагітність, використовуються часові критерії, і сканування повторюється через певний інтервал. Це зменшує ймовірність пошкодження потенційно життєздатної вагітності через поспішний висновок. [18]

Таблиця 3. Що зазвичай видно на ранньому ультразвуковому дослідженні

Термін	Очікувані результати при трансвагінальному доступі
Близько 5 тижнів	Гестаційний мішок, можливо без жовткового мішка
5-6 тижнів	Гестаційний мішок та жовтковий мішок, початок візуалізації ембріона
6-7 тижнів	Ембріон зазвичай має серцеву діяльність
7-8 тижнів	Чітка ембріональна структура, збільшення частоти серцевих скорочень
Джерело: Професійні параметри для проведення ультразвукового дослідження в першому триместрі. [19]

Таблиця 4. Порогові ультразвукові критерії високої ймовірності нежиттєздатної вагітності

Критерій	Інтерпретація
Краніокуприкова довжина ембріона ≥7 мм, серцева діяльність відсутня.	Критерій високої специфічності для повторної перевірки
Середній діаметр гестаційного мішка ≥25 мм та відсутність ембріона	Критерій високої специфічності для повторної перевірки
Часові критерії для повторного розгляду	Використовується для зменшення ризику хибнопозитивного діагнозу
Джерело: огляд у провідному клінічному журналі та консенсус Товариства радіологів.[20]

Хоріонічний гонадотропін людини та «зона дискримінації»: як уникнути помилок

Поняття «зони дискримінації» стосується рівня хоріонічного гонадотропіну людини, при якому за наявності внутрішньоматкової вагітності плодовий мішок має візуалізуватися на трансвагінальному ультразвуковому дослідженні. Для трансвагінального дослідження часто використовується діапазон приблизно 1500 міжнародних одиниць на літр, враховуючи, що метод та обладнання впливають на поріг. [21]

Щоб уникнути непотрібного втручання у потенційно нормальні ранні вагітності, деякі рекомендації рекомендують використовувати вищий поріг до 3500 міжнародних одиниць на літр у сумнівних ситуаціях, у поєднанні з моніторингом рівня та повторним ультразвуковим дослідженням. Рішення приймаються на основі клінічної оцінки та факторів ризику. [22]

Важливо пам’ятати: низький рівень хоріонічного гонадотропіну людини не виключає позаматкової вагітності, а сам рівень не передбачає ризик розриву. Тому, якщо виникають тривожні симптоми, показано ультразвукове дослідження, навіть за низької концентрації гормонів. [23]

Поєднання серійних вимірювань хоріонічного гонадотропіну людини та повторного ультразвукового дослідження з певними інтервалами є стандартом лікування невизначеної вагітності. Це допомагає уникнути як пропуску небезпечного сценарію, так і пошкодження життєздатної вагітності. [24]

Таблиця 5. Хоріонічний гонадотропін людини та УЗД: як діяти на ранніх термінах

Сценарій	Що робити
Рівень нижче типової зони дискримінації, і візуалізація відсутня	Повторити аналіз та УЗД в динаміці
Рівень близько 1500, але картинка сумнівна.	Повторне обстеження через короткі проміжки часу, уникаючи поспішних висновків
Рівень вище 2000-3500 та відсутність внутрішньоматкового мішка	Негайно виключіть позаматкову вагітність
Попереджувальні знаки на будь-якому рівні	Термінове ультразвукове обстеження та спостереження до одужання
Джерело: Клінічні рекомендації щодо позаматкової вагітності та безпечної діагностики. [25]

Триместри, менструації та ключові етапи спостереження

Перший триместр охоплює період до 13 тижнів 6 днів, другий – 14-27 тижнів 6 днів, а третій – від 28 тижнів до пологів. За термінами пологів розрізняють ранній доношений (37-38 тижнів 6 днів), доношений (39-40 тижнів 6 днів) та пізній доношений (41 тиждень 0 днів – 41 тиждень 6 днів). Ця градація допомагає планувати вагітність та вести пологовий процес. [26]

Рекомендації рекомендують перший контакт із системою охорони здоров’я у першому триместрі, в ідеалі до 12 тижнів, з подальшими візитами, запланованими відповідно до затвердженої моделі. Це забезпечує своєчасну профілактику, вакцинацію та обстеження. [27]

Національні клінічні рекомендації систематизують обсяг рутинної медичної допомоги, інформацію та послідовність прийомів, оновлюючи підходи на основі нових даних. Поточні версії переглядаються та вдосконалюються, що важливо враховувати під час адаптації протоколів на місцевому рівні. [28]

Наприкінці першого триместру за показаннями планується ультразвукова оцінка датування та основних анатомічних особливостей, а також складається персоналізований план подальших візитів та обстежень для другого та третього триместрів. [29]

Таблиця 6. Структура триместру та термінологія дат пологів

Сцена	Діапазон
Перший триместр	До 13 тижнів 6 днів
Другий триместр	14-27 тижнів 6 днів
Третій триместр	Від 28 тижнів і старше
Ранній повний термін	37-38 тижнів 6 днів
Повний термін	39-40 тижнів 6 днів
Пізній повний термін	41 тиждень 0 днів - 41 тиждень 6 днів
Джерело: Пояснення термінів повного курсу. [30]

Таблиця 7. Контакти та моніторинг відповідно до рекомендованої моделі

Терміни	Мета контакту
До 12 тижнів	Реєстрація, підтвердження дати, базові тести, план моніторингу
20 тижнів	Оцінка розвитку та стану матері, профілактика ускладнень
26-30-34-36-38-40 тижнів	Регулярна оцінка ризиків, підготовка до пологів, маршрутизація
Джерело: Модель позитивного досвіду допологового догляду. [31]

Особливі ситуації: нерегулярні цикли, лактація, гормональна контрацепція, допоміжні репродуктивні технології

При нерегулярних циклах дата пологів, визначена на основі останньої менструації, часто є неправильною. У таких випадках основним орієнтиром є раннє ультразвукове дослідження. Якщо розбіжність перевищує встановлені порогові значення, дата пологів коригується на користь ультразвукового дослідження, і «остаточна» дата пологів фіксується для всіх наступних рішень. [32]

Після нещодавніх пологів, під час лактації або використання гормональної контрацепції, цикл та овуляція можуть бути нетиповими, що збільшує ймовірність помилок у датуванні менструації. Ці сценарії вимагають особливо ранньої ультразвукової перевірки дати пологів. [33]

При екстракорпоральному заплідненні термін пологів визначається на основі ембріологічних даних. Для перенесення ембріонів на п'ятий день термін пологів розраховується як 261 день від дати перенесення. Для перенесення на третій день термін пологів розраховується як 263 день від дати перенесення. Ці правила виключають здогадки та забезпечують точність. [34]

Якщо гестаційний вік не підтверджено до 22 тижнів, вагітність вважається неоптимально датованою. Ретельне ведення цих пацієнток залежить від ретельного прийняття рішень, включаючи індивідуальне планування додаткових оцінок росту та самопочуття плода. [35]

Міні-посібник з ранньої інтерпретації та датування ультразвукових досліджень

Якщо після першого візиту виникають будь-які занепокоєння, оптимальною є стратегія «короткострокового спостереження»: повторювати сканування через короткі проміжки часу, порівнюючи зсув гестаційного віку та параметри росту. Це зменшує ризик як пропустити ускладнення, так і помилково визнати вагітність нежиттєздатною. [36]

Діагноз позаматкової вагітності ґрунтується на поєднанні симптомів, рівня хоріонічного гонадотропіну людини та ультразвукового дослідження. Навіть низький рівень гормонів не виключає небезпечного сценарію, тому попереджувальні ознаки вимагають негайного обстеження. [37]

Після встановлення правильного раннього датування, термін пологів зазвичай не змінюється на основі пізніших вимірювань. Це правило захищає від хибної «переношеної» вагітності та непотрібних втручань. [38]

Рутинного імпульсного доплерівського ультразвукового дослідження слід уникати до 13 тижнів 6 днів, якщо немає показань. М-режиму достатньо для реєстрації серцевої діяльності, оскільки він зменшує акустичне навантаження. [39]

Таблиця 8. Часті клінічні питання на ранніх термінах вагітності

Питання	Коротка відповідь
Чому УЗД показує "молодшу" дату пологів, ніж менструація?	Різні початкові точки, а також варіабельність овуляції
Чи можливо змінити дату пологів після 20 тижнів?	Тільки за суворими порогами та за відсутності раннього знайомства
Що робити, якщо у великому плодовому мішку немає ембріона	Повторна перевірка за суворими критеріями, обережна тактика
Що робити, якщо у вас невідома вагітність	Серійний рівень хоріонічного гонадотропіну людини та повторне УЗД
Джерело: консенсусні клінічні рекомендації.[40]

Резюме для практики

Акушерські тижні є зручною, уніфікованою шкалою, але «золотим стандартом» для раннього датування є ультразвукове дослідження з вимірюванням краніо-куприкової довжини. Бажано зафіксувати дату пологів якомога раніше та змінювати її лише у випадку перевищення явних розбіжностей. У невизначених ситуаціях перевагу надають динамічному ультразвуковому дослідженню та серійному моніторингу рівня хоріонічного гонадотропіну людини, щоб уникнути як пропущених ускладнень, так і непотрібних втручань. Візити та скринінги плануються відповідно до рекомендованих схем, починаючи з першого триместру. [41]