Анальгетики

Промедол (тримеперидин гідрохлорид). Промедол, як відомо, є синтетичним замінником морфіну і має виражену аналгетичну дією. Зниження больової чутливості під впливом промедолу розвивається після підшкірного введення через 10-15 хв. Тривалість аналгезії - 3-4 ч. Максимально допустима одноразова доза промедолу під час пологів - 40 мг (2% розчин - 2 мл) підшкірно або внутрішньом'язово. При поєднанні з нейролептическими засобами ефект промедолу посилюється.

На численні клінічним і експериментальними даними промедол підсилює маткові скорочення. Встановлено в експерименті стимулюючий вплив промедолу на гладку мускулатуру матки і рекомендував його застосування одночасно для знеболювання і посилення пологової діяльності. Має виражену спазмолітичну і родоускоряющімі властивостями.

Естоцін - синтетичний анальгетик, поряд з холино- і спазмолітичну надає також виражену знеболюючу дію. При цьому знеболюючий ефект розвивається досить швидко при будь-якому способі введення препарату (всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно), однак тривалість анальгетического ефекту не перевищує години.

Аналгезуючий ефект естоціна поступається промедолу приблизно в 3 рази, однак він менш токсичний, ніж промедол. Естоцін менше пригнічує дихання, не підвищує тонусу блукаючого нерва; виявляє помірну спазмолітичну і холінолітичну дію, зменшує спазми кишечника і бронхів; не викликає запору. В акушерській практиці застосовується всередину в дозах 20 мг.

Пентазоцин (лексір, ФОРТРАЛ) володіє центральним аналгетичну дію, інтенсивність якого майже досягає дії опіатів, але не викликає пригнічення дихального центру і інших побічних явищ, звикання і пристрасті. Аналгетичний ефект настає через 15-30 хв після внутрішньом'язового введення і триває близько 3 ч. Лексір не впливає на моторну функцію шлунково-кишкового тракту, органів виділення, симпатико-адреналової систему і викликає помірне нетривалий кардіостімулірующее дію. Тератогенну дію не описано, але не рекомендується вводити препарат в I триместрі вагітності, вводиться в дозі 0,03 г (30 мг), а при сильних болях - 0,045 г (45 мг) внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

Фентаніл - похідне піпередін, але за силою анальгетичної ефекту перевершує морфін в 200, а промедол - в 500 разів. Має виражену депресорні впливом на дихальний центр.

Фентаніл викликає селективну блокаду деяких адренергічних структур, в результаті чого після його введення знижується реакція на катехоламіни. Фентаніл застосовується в дозі 0,001-0,003 мг на 1 кг маси тіла породіллі (0,1-0,2 мг - 2-4 мл препарату).

Діпідолор. Синтезований в 1961 р в лабораторії фірми Janssen. На підставі фармакологічних експериментів встановлено, що дипидолор за своєю анальгетичної активності в 2 рази потужніша морфіну і в 5 разів більше петидину (промедолу).

Токсичність дипидолор надзвичайно низька - підгострій і хронічною токсичністю цей препарат не має. Терапевтична широта дипидолор в 1} £ рази більше, ніж у морфіну, і в 3 рази - ніж у петидину (промедолу). Препарат не має негативного впливу на функції печінки, нирок, серцево-судинної системи, не змінює електролітного балансу, терморегуляції, стану симпатоадреналової системи.

При внутрішньовенному введенні дія дипидолор проявляється не відразу, а при внутрішньом'язовому, підшкірному і навіть пероральному - через 8 хв; максимум ефекту розвивається через 30 хв і триває від 3 до 5 год. У 0,5% випадків виникає нудота, блювання не відзначалося. Надійним антидотом є налорфин.

Атаралгезія діпідолор і седуксеном володіє потенційований синергізмом. Анальгетическая активність комбінації перевищує суму ефектів аналгезії при роздільному застосуванні дипидолор і седуксена в тих же дозах. Ступінь нейровегетативної захисту організму підвищується при поєднанні дипидолор і седуксена на 25-29%, а також значно зменшується депресія дихання.

Основу сучасного анестезіологічної допомоги становить комбінована аналгезия, що створює умови для спрямованої регуляції функцій організму. Дослідження показують, що проблема знеболювання все більш переростає в цілеспрямовану корекцію патофізіологічних і біохімічних зрушень.

Діпідолор зазвичай вводять внутрішньом'язово і підшкірно. Внутрішньовенне введення не рекомендується через небезпеку пригнічення дихання. З урахуванням інтенсивності болю, віку та загального стану жінки застосовують такі дози: 0,1-0,25 мг на 1 кг маси тіла породіллі - в середньому 7,5-22,5 мг (1-3 мл препарату).

Як все морфіноподібні речовини, дипидолор пригнічує центр дихання. При внутрішньом'язовому введенні препарату в терапевтичних дозах пригнічення дихання проявляється вкрай незначно. Воно виникає зазвичай у виняткових випадках тільки при передозуванні або надчутливості хворого. Пригнічення дихання швидко припиняється після внутрішньовенного введення специфічного антидоту - налоксону (налорфина) в дозі 5-10 мг. Антидот можна вводити внутрішньом'язово або підшкірно, але тоді його ефект настає повільніше. Протипоказання ті ж, що для морфіну і його похідних.

Кетамін. Препарат випускається у вигляді стабілізованого розчину у флаконах ємністю 10 і 2 мл, що містять відповідно 50 і 10 мг препарату в 1 мл 5% розчину.

Кетамін (калипсол, кеталар) - малотоксичний препарат; гострі токсичні явища виникають лише при більш ніж двадцятикратним передозуванні; не викликає місцевого подразнення тканин.

Препарат - сильний анестетик. Його застосування викликає глибоку соматичну аналгезию, достатню для проведення порожнинних хірургічних втручань без використання додаткових анестезіологічних засобів. Специфічне стан, в якому знаходиться пацієнт під час наркозу, отримало назву селективної «диссоциативной» анестезії, при якій хворий здається швидше «відключеним», ніж сплячим. Для проведення невеликих хірургічних втручань рекомендується внутрішньовенне крапельне застосування субнаркотіческіх доз кетаміну (0,5-1,0 мг / кг). При цьому хірургічна анестезія в багатьох випадках досягається без виключення свідомості пацієнта. Використання ж стандартних доз кетаміну (1,0-3,0 мг / кг) призводить до збереження залишкової післяопераційної аналгезії, що протягом 2 ч дозволяє повністю виключити або значно зменшити кількість установок наркотиків.

Необхідно відзначити ряд несприятливих наслідків застосування кетаміну: поява галюцинації і порушення в ранньому післяопераційному періоді, нудоти і блювоти, судом, порушень акомодації, просторової дезорієнтації. В цілому подібні явища виникають в 15-20% випадків при використанні препарату в «чистому» вигляді. Вони, як правило, нетривалі (кілька хвилин, рідко - десятки хвилин), їх вираженість рідко буває суттєвою, і в абсолютній більшості випадків немає необхідності призначати спеціальну терапію. Кількість подібних ускладнень може бути майже зведено до нуля введенням в премедикацію препаратів бензодіазепінового ряду, центральних нейролептиків. Призначення діазепаму (наприклад, 5-10 мг при нетривалому оперативному втручанні, 10-20 мг - при тривалому) або дроперидола (2,5-7,5 мг) до операції та / або під час неї дозволяє майже завжди усувати «реакції пробудження» . Виникнення цих реакцій можна значною мірою попередити, якщо обмежити сенсорні аферентні потоки, т. Е. Закрити очі в фазі пробудження, уникати передчасних особистих контактів з хворою, а також розмов і дотиків до хворої; їх не буває також при одночасному використанні кетаміну спільно з інгаляційними наркотичними речовинами.

Кетамін швидко і рівномірно поширюється в організмі практично по всіх тканинах, і його концентрація в плазмі крові зменшується вдвічі в середньому за 10 хв. Період напіврозпаду препарату в тканинах становить 15 хв. Внаслідок швидкої інактивації кетаміну та низького його змісту в жирових депо організму кумулятивні властивості не виражені.

Найбільш інтенсивно метаболізм кетаміну протікає в печінці. Продукти розщеплення видаляються переважно з сечею, хоча можливі й інші шляхи виведення. Препарат рекомендується застосовувати внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При внутрішньовенному введенні початкова доза становить 1-3 мг / кг маси тіла, наркотичний сон настає в середньому через 30 с. Внутрішньовенної дози 2 мг / кг, як правило, досить для проведення наркозу протягом 8-15 хв. При внутрішньом'язовому призначення початкова доза становить 4-8 мг / кг, при цьому хірургічне знеболювання досягається через 3-7 хв і триває від 12 до 25 хв.

Індукція наркозу відбувається швидко і, як правило, без порушення. У рідкісних випадках спостерігаються короткочасний і слабо виражений тремор кінцівок і тонічні скорочення мімічної мускулатури. Підтримка анестезії здійснюється повторним внутрішньовенним введенням кетаміну в дозі 1-3 мг / кг через кожні 10-15 хв операції або внутрішньовенним введенням кетаміну крапельно з темпом інфузії 0,1 0,3 мг / (кг - хв). Кетамін добре поєднується з іншими засобами для наркозу і може застосовуватися з додаванням наркотичних анальгетиків, інгаляційних наркотичних засобів.

Самостійне дихання на тлі наркозу підтримується на досить ефективному рівні при використанні клінічних доз препарату; лише значне передозування (в 3-7 разів) може привести до депресії дихання. Дуже рідко при внутрішньовенному швидкому введенні кетаміну настає короткочасне апное (максимум на 30-40 с), яке, як правило, не вимагає спеціальної терапії.

Дія кетаміну на серцево-судинну систему пов'язано зі стимуляцією а-адренорецепторов і вивільненням норадреналіну з периферичних органів. Транзиторний характер змін кровообігу при застосуванні кетаміну не вимагає спеціальної терапії і ці зміни нетривалі (5-10 хв).

Таким чином, застосування кетаміну дозволяє проводити анестезіологічне посібник на тлі збереженого самостійного дихання; небезпека виникнення аспіраційного синдрому істотно нижче.

В літературі є досить суперечливі дані про вплив кетаміну на скоротливу діяльність матки. Це, ймовірно, обумовлено як концентрацією анестетика в крові, так і тонусом вегетативної нервової системи.

В даний час кетамін застосовується в якості вступного наркозу при операції кесаревого розтину, як мононаркоз для забезпечення абдомінальногорозродження і «малих» акушерських операцій, а також з метою знеболювання пологів при внутрішньом'язовому введенні препарату за допомогою крапельної перфузії.

Деякі автори з метою знеболювання пологів застосовують поєднання кетаміну з діазепамом або сінтодіана по 2 мл, рівнозначне ефективності 5 мг дроперидола з кетаміном внутрішньом'язово в дозі 1 мг / кг.

Е. А. Ланцов і співавт. (1981) розробили методики знеболювання пологів, вступногонаркозу, анестезіологічної допомоги кетаміном на тлі штучної вентиляції легенів або самостійного дихання, а також знеболення малих акушерських операцій кетаміном. Автори прийшли до висновку, що кетамін має відносно малим числом протипоказань. До них відносяться - наявність пізнього токсикозу вагітних, пшертензіі різної етіології в великому і малому колах кровообігу, психіатричні захворювання в анамнезі. Bertoletti і співавт. (1981) вказують, що при внутрішньовенному введенні 250 мг кетаміну на 500 мл 5% розчину глюкози у 34% породіль відзначено уповільнення швидкості скорочень матки, що корелювало введенням окситоцину. Methfessel (1981) досліджували вплив кетаміновой моноанестезии, кетамін-седуксеновой анестезії і кетаміновой моноанестезии з попередньою підготовкою токолітиками (партусистен, ділатол) на показники внутрішньоматкового тиску. Встановлено, що попереднє введення (профілактично) партусістен значно послаблює дію кетаміну на внутриматочное тиск. В умовах комбінованої кетамін-седуксеновой анестезії цей небажаний ефект повністю блокується. В експерименті на щурах кетамін лише в невеликому ступені змінює реактивність міометрія до брадикинину, але є причиною поступової втрати чутливості міометрію щури до простагландину.

Caloxto et al. Також в експериментах на ізольованій матці щури з метою з'ясування механізму дії кетаміну показали його пригнічуючий вплив на міометрій, очевидно, за рахунок пригнічення транспорту Са ²⁺. Інші автори в умовах клініки не виявили пригнічуючої дії кетаміну на міометрій, а також на перебіг пологів.

Негативного впливу кетаміну на стан плода та новонародженого дитини не виявлено як при знеболюванні пологів, так і при оперативному розродженні, Не було помічено впливу кетаміну на показники кардіотокограми і кислотно-лужний стан плода та новонародженого.

Таким чином, застосування кетаміну розширює арсенал засобів для забезпечення операції кесаревого розтину, знеболювання пологів з використанням різних методик.

Буторфанол (морадол) - є сильним анальгетиком для парентерального застосування та близький за дією до пентазоцину. За силою і тривалості дії, швидкості настання ефекту близький до морфіну, але ефективний в менших дозах; Доза морадол 2 мг викликає сильну аналгезії. З 1978 р морадол широко використовується в клінічній практиці. Препарат проникає через плаценту з мінімальним впливом на плід.

Морадол вводиться внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1-2 мл (0,025-0,03 мг / кг) при появі стійких больових відчуттів і розкритті шийки матки на 3-4 см. Анальгетический ефект отриманий у 94% породіль. При внутрішньом'язовому введенні максимальна дія препарату спостерігали через 35-45 хв, а при внутрішньовенному - через 20-25 хв. Тривалість аналгезії склала 2 ч. Не виявлено негативного впливу морадол в застосовувалися дозуваннях на стан плода, скоротливу діяльність матки і стан новонародженого.

При застосуванні препарату слід дотримуватися обережності у хворих з підвищеним артеріальним тиском.

Трамадол (Трамал) - володіє сильною аналгезирующей активністю, дає швидкий і тривалий ефект. Поступається, однак, за активністю морфіну. При внутрішньовенному введенні надає аналгезуючу дію через 5-10 хв, при введенні всередину - через 30-40 хв. Діє протягом 3-5 ч. Внутрішньовенно вводять в дозі 50-100 мг (1-2 ампули, до 400 мг, 0,4 г) на добу. У такій же дозі вводять внутрішньом'язово або підшкірно. Негативного впливу на організм породіллі, скоротливу діяльність матки не виявлено. Відзначено підвищена кількість домішки меконію в навколоплідних водах, без зміни характеру серцебиття плода.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],