Аспірація меконію в пологах

Аспірація меконію в пологах може викликати розвиток хімічного пневмоніту і механічної бронхіальної обструкції, в результаті чого розвивається дихальна недостатність. При обстеженні виявляють тахіпное, хрипи, ціаноз або десатурація.

Діагноз підозрюють, якщо після пологів при наявності забарвлених меконієм навколоплідних вод у дитини розвивається дихальна недостатність, підтверджується діагноз при рентгенографії грудної клітини. Лікування аспірації меконію в пологах включає відсмоктування вмісту з рота і носа відразу після пологів до того, як дитина зробить перший вдих, після чого при необхідності проводиться респіраторна підтримка. Прогноз залежить від лежачих в основі фізіологічних стресових механізмів.

[1], [2], [3], [4]

Причини аспірації меконію в пологах

Фізіологічний стрес під час пологової діяльності та пологів (через гіпоксії, викликаної здавленням пуповини або плацентарної недостатністю або інфекцією) може викликати відходження меконію в амніотичну рідину до народження дитини; відходження меконію відзначають приблизно в 10-15% пологів. Під час пологів близько 5% дітей, у яких відійшов меконій, аспирируют меконий, провокуючи пошкодження легенів і розвиток дихальної недостатності, що називається синдромом аспірації меконію.

Переношені діти, що народжуються в умовах маловоддя, схильні до ризику більш важких форм захворювання, тому що менш розведений меконий більш часто викликає обструкцію дихальних шляхів.

Сприятливі фактори:

• прееклампсія, еклампсія;
• артеріальна гіпертензія;
• переношування вагітності;
• цукровий діабет у матері;
• зниження рухової активності плода;
• затримка внутрішньоутробного розвитку;
• куріння матері;
• хронічні захворювання легень, серцево-судинної системи.

Механізми, завдяки яким аспірація індукує розвиток клінічного синдрому, ймовірно, включають викид цитокінів, обструкцію дихальних шляхів, інактивацію сурфактанту і / або хімічний пневмоніт; що лежать в основі фізіологічні стресори також можуть мати значення. Якщо виникає повна бронхіальна обструкція, в результаті розвивається ателектаз; часткова блокада веде до виникнення повітряної пастки, коли при вдиху повітря надходить в 
альвеоли, а при видиху не може вийти, що призводить до перерозтягнення легень і можливої появи пневмотораксу з розвитком пневмомедіастенума. Триваюча гіпоксія може привести до персистуючої легеневої гіпертензії новонароджених.

Також під час пологів немовлята можуть аспирировать первородну змазку, амніотичну рідину або кров матері або плода, після чого може розвинутися дихальна недостатність і ознаки аспіраційної пневмонії на рентгенографії грудної клітини.

Лікування підтримує; якщо підозрюють бактеріальну інфекцію, слід зробити посіви і почати антибактеріальну терапію.

Патогенез

Гіпоксія і інші форми внутрішньоутробного стресу плода провокують посилення перистальтики кишечника, розслаблення зовнішнього анального сфінктера і відходження меконію. Зі збільшенням гестаційного віку цей ефект посилюється. Саме тому при фарбуванні ОПВ меконием в разі народження недоношеної дитини слід вважати, що він переніс важчу гіпоксію, ніж переношена новонароджений.

Поява при гіпоксії у плода судомних вдихів в анте- або інтранатальному періодах може призвести до аспірації меконіальний вод. Проникнення мекония в дистальні відділи нку-них шляхів викликає їх повну або часткову обструкцію. У ділянках легких з повною обструкцією утворюються ателектази, при частковій обструкції відбувається утворення «повітряних пасток» і надмірного легких (клапанний механізм), що збільшує ризик витоку повітря до 10-20%.

У розвитку аспіраційної пневмонії грають роль два фактори: бактеріальний - за рахунок низького бактерицидного ефекту механічних ОПВ - і хімічний - внаслідок механічного впливу на слизову оболонку бронхіального дерева (пневмоніт). Виникає набряк бронхіол, звужується просвіт дрібних бронхів. Нерівномірне вентиляція легенів внаслідок утворення ділянок з частковою обструкцією дихальних шляхів і приєдналася пневмонія викликають виражену гиперкапнию і гіпоксемію. Гіпоксія, ацидоз і здуття легких викликають збільшення судинного опору в легенях. Це призводить до право-лівому шунтування крові на рівні передсердь і артеріальної протоки і подальшого погіршення насичення крові киснем.

Симптоми аспірації меконію в пологах

Симптоми аспірації меконію можуть бути різними, це залежить від тяжкості гіпоксії, кількості і в'язкості аспірованих навколоплідних вод. Як правило, діти народжуються з низькою оцінкою за шкалою Апгар. У перші хвилини і години життя відзначають пригнічення функцій ЦНС, пов'язане з перенесеною перинатальною гіпоксією.

Аспірація великої кількості навколоплідних вод у новонародженого викликає гостру обструкцію дихальних шляхів, яка проявляється глибокими судорожними вдихами, ціанозом і порушеннями газообміну.

При аспірації навколоплідними водами в дистальні відділи дихальних шляхів без повної обструкції розвивається СДР, що обумовлено збільшенням опору дихальних шляхів і утворенням в легких «повітряних пасток». Основні симптоми цього стану - тахіпное, роздування крил носа, втягнення міжреберних просторів і ціаноз. У деяких дітей без гострої обструкції дихальних шляхів клінічні прояви аспірації меконію можуть з'явитися пізніше. У таких випадках відразу після народження відзначають легкий СДР, прояви якого наростають через кілька годин по мірі розвитку запального процесу. При утворенні в легенях «повітряних пасток» помітно збільшується передньозадній розмір грудної клітини. Аускультативно визначають різнокаліберні вологі хрипи і стридорозне дихання.

При сприятливому перебігу навіть в разі масивної аспірації рентгенограма нормалізується до 2-го тижня, але підвищена пневматизація легких, ділянки фіброзу, пневматоцеле можуть зберігатися кілька місяців. Летальність при аспірації меконію в разі несвоєчасної санаціїтрахеобронхіального дерева досягає 10% за рахунок ускладнень (витоку повітря, інфекції).

Симптоми аспірації меконію включають тахіпное, роздування крил носа, втягнення податливих місць грудної клітки, ціаноз і зниження сатурації, хрипи і зеленувато-жовте забарвлення пуповини, нігтьового ложа і шкіри. Меконіальної фарбування може бути помітно також і в області ротоглотки і (при інтубації) в гортані і трахеї. Новонароджені з розвитком повітряної пастки можуть мати бочкообразную грудну клітку, а також симптоми і ознаки пневмотораксу, інтерстиціальної емфіземи легенів і пневмомедіастінума.

Діагностика аспірації меконію в пологах

Діагноз підозрюють, якщо у новонародженого є ознаки дихальної недостатності при пологах з меконіальної фарбуванням навколоплідних вод, і підтверджують при рентгенографії грудної клітини, виявляючи гіпервентиляцію з областями ателектазов і сплощення діафрагми. Можна побачити рідина в междолевих областях і плевральної порожнини, а також виявити повітря в м'яких тканинах і середостінні. Так як меконій може провокувати розмноження бактерій, а синдром меконіальної аспірації складно відрізнити від бактеріальної пневмонії, слід також провести посіви крові і аспірату з трахеї.

[5], [6], [7]

Лікування аспірації меконію в пологах

Невідкладне лікування, показане всім новонародженим при фарбуванні навколоплідних вод меконієм, включає енергійне відсмоктування вмісту з рота і носоглотки з використанням апарату Де Лі відразу після прорізування головки і до того, як дитина зробить перший вдих і закричить. Якщо при відсмоктуванні немає слідів меконію у вмісті, а дитина виглядає активним, показано спостереження без подальшого втручання. Якщо у дитини утруднене дихання або відзначається пригнічення дихання, м'язовий тонус знижений або відзначається брадикардія (менше 100 уд / хв), слід провести інтубацію трахеї трубкою 3,5 або 4,0 мм. Аспіратор меконію, з'єднаний з електровідсмоктуванням, під'єднується безпосередньо до интубационной трубці, яка в подальшому слугує як катетер для відсмоктування. Відсмоктування триває, поки видаляють інтубаційну трубку. Повторна інтубація і СДППД показані при збереженні дихальної недостатності, після при необхідності дитини переводять на ШВЛ і поміщають у відділення інтенсивної терапії. Оскільки СДППД збільшує ризик пневмотораксу, регулярні огляди (включаючи фізичне обстеження і рентгенографію грудної клітини) важливо проводити для виявлення цих ускладнень; про них слід в першу чергу думати у дітей з інтубацією трахеї, чиє артеріальний тиск, мікроциркуляція або сатурація кисню раптово погіршуються.

Додаткове лікування аспірації меконію в пологах може включати сурфактанту дітей на ШВЛ з високою потребою в кисні, який може знизити необхідність в екстракорпоральної мембранної оксигенації. Антибактеріальна терапія показана при аспірації меконію, так як він сприяє росту бактерій. Починають з цефалоспоринів і аміноглікозидів. Нерідко у дітей з аспірацією меконію в першу добу життя відзначають легеневу гіпертензію, гиповолемию, патологічний ацидоз, гіпоглікемію, гипокальциемию і т.д. Необхідний контроль рівня глікемії, показників кислотно-лужного стану (КОС), ЕКГ, артеріального тиску, основних електролітів з подальшою їх корекцією. Як правило, в першу добу дітей не годують; з 2-го дня життя бажано почати ентеральне харчування з допомогою соски або зонда в залежності від тяжкості стану. При неможливості ентерального годування проводять інфузійну терапію.

Лікування синдрому витоку повітря, ускладнення повітряної пастки, обговорюється нижче.

Профілактика

Профілактику починають з виявлення вищевикладених факторів і їх корекції. Під час пологів при високому ризику гіпоксії плода проводять моніторинг стану плода. Якщо результати оцінки свідчать про критичний стан плода, показано розродження найбільш прийнятним способом (кесарів розтин, акушерські щипці).

Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження дітей, які перенесли аспірацію меконію, здійснюють дільничний педіатр (1 раз на місяць), невролог і окуліст (1 раз в 3 міс).

[8], [9]

Який прогноз має аспірація меконію в пологах?

Аспірація меконію в пологах зазвичай має сприятливий прогноз, хоча є відмінності в залежності від лежачих в основі фізіологічних стресорів; загальна летальність дещо збільшена. Діти з синдромом аспірації меконію можуть піддаватися підвищеному ризику розвитку в подальшому астми.