Бактерії в сечі під час вагітності

Наявність бактерій у сечі вагітної жінки – це загальний термін. Важливо розрізняти безсимптомну бактеріурію та клінічну інфекцію сечовивідних шляхів. Скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії на ранніх термінах вагітності знижує ризик пієлонефриту у матері. Неліковані інфекції збільшують ризик акушерських ускладнень. [1]

Вступ та чому тема важлива

Бактеріурія – це виявлення бактерій у зразку сечі. У вагітних жінок анатомічні зміни та імунологічні зрушення збільшують ймовірність колонізації та поширення інфекції у верхні сечовивідні шляхи. Тому підхід до виявлення та лікування відрізняється від підходу в загальній популяції. [2]

Ключовою метою лікування є запобігання розвитку пієлонефриту. Це особливо важливо в першому та другому триместрах, коли пієлонефрит може призвести до серйозних захворювань матері, госпіталізації та підвищеного ризику передчасних пологів. Було показано, що ефективне скринінгове обстеження з подальшим лікуванням знижує частоту виникнення пієлонефриту. [3]

Практичний підхід поділяє ситуації на три стани: безсимптомна бактеріурія, неускладнений інфекційний цистит та гострий пієлонефрит. Кожен стан має свої власні діагностичні критерії та алгоритм лікування. [4]

У цій статті наведено покроковий діагностичний алгоритм, варіанти безпечної антибактеріальної терапії та стратегію моніторингу. Таблиці для швидкої орієнтації в клініці наведено в кінці. [5]

Епідеміологія та клінічне значення

Частота симптоматичних інфекцій сечовивідних шляхів під час вагітності варіюється в різних популяціях приблизно від 2% до 10%, тоді як безсимптомна бактеріурія зустрічається приблизно у 2% - 7% пацієнтів. Частота залежить від методів скринінгу та характеристик популяції. [6]

Нелікована безсимптомна бактеріурія у вагітних жінок пов'язана з підвищеним ризиком пієлонефриту. Тому рекомендації рекомендують проводити посів сечі один раз на ранніх термінах вагітності та лікувати будь-які виявлені значні колонії. [7]

Пієлонефрит під час вагітності може супроводжуватися високою температурою, тяжким інтоксикаційним синдромом, загрозою сепсису та ризиком акушерських ускладнень. Тому рання діагностика та своєчасне лікування мають практичне значення як для матері, так і для плода. [8]

Вплив інфекції на перинатальні результати є предметом активних досліджень. Ряд даних спостережень та метааналізів показує зв'язок між інфекціями сечовивідних шляхів та підвищеним ризиком передчасних пологів і низької ваги при народженні. Це не завжди прямий причинно-наслідковий зв'язок, але він має клінічне значення. [9]

Таблиця 1 - Короткий виклад частоти та значущості

Індикатор	Значення
Частота безсимптомної бактеріурії	~2%-7% у популяціях. [10]
Ризик пієлонефриту без лікування	Значно вищий порівняно з пацієнтами, які отримували лікування. [11]
Вплив на перинатальні результати	Зв'язок з передчасними пологами та низькою вагою при народженні.[12]

Мікробіологія: Хто зазвичай «винний» та пороги значущості

Найпоширенішим збудником є кишкова паличка. Інші поширені збудники включають клебсієлу, протей, ентерокок та, рідше, гемолітичні стрептококи групи B. Місцеві моделі резистентності важливі для вибору терапії. [13]

Критерієм для «клінічно значущої» культури у вагітних жінок традиційно є ≥100 000 колонієутворюючих одиниць/мл у зразку чистої середньої порції сечі. Нижчі показники потребують клінічної інтерпретації та, за наявності симптомів, повторного підтвердження. [14]

Важливо пам’ятати про забруднення під час збору зразка середньої порції сечі. Правильний збір зразка середньої порції сечі мінімізує хибнопозитивні результати. У разі сумнівів повторіть посів перед початком прийому антибіотиків. [15]

При виявленні Streptococcus agalactiae у кількостях, що перевищують порогове значення, результати слід враховувати для планування перинатальної профілактики неонатальних інфекцій. Цей збудник розглядається окремо та лікується за показаннями. [16]

Таблиця 2 - Поширені патогени та клінічні примітки

Збудник	Примітка
Кишкова паличка	Найпоширеніша причина. [17]
Клебсієла, протей	Звичайне, рівень чутливості варіюється. [18]
Ентерокок	Можливо при катетеризації та в акушерських популяціях. [19]
Стрептокок агалактії	Потребує уваги з боку акушерів-гінекологів при високих титрах. [20]

Скринінг та діагностика в практиці пренатальної допомоги

Рекомендації провідних товариств рекомендують проводити одноразове бактеріологічне дослідження сечі на ранніх термінах вагітності, зазвичай під час першого візиту до жіночої консультації. Повторні бактеріологічні дослідження доцільні за наявності факторів ризику, симптомів або попередньої інфекції. [21]

Якщо у пацієнтки спостерігаються симптоми дизурії, частого сечовипускання, болю в надлобковій ділянці або лихоманки, проводиться посів та розпочинається емпірична терапія, враховуючи безпеку препаратів під час вагітності. У важких клінічних випадках необхідна негайна госпіталізація та парентеральне лікування. [22]

Швидкі аналізи сечі та тест-смужки зручні для скринінгу, але не замінюють посів як золотий стандарт. Позитивна реакція на нітрити або лейкоцитарну естеразу спонукає до посіву. [23]

При першому виявленні значної бактеріурії корисно дочекатися результатів антибіограми, перш ніж змінювати терапію, якщо дозволяють клінічні умови. Це зменшує неналежне використання антибіотиків та знижує ризик розвитку резистентності. [24]

Таблиця 3 - Алгоритм скринінгу та діагностики

Ситуація	Дія
Перший візит до пологів	Зробіть посів сечі. [25]
Симптоми циститу	Посів та початок емпіричної терапії до отримання відповіді. [26]
Позитивний тест на нітрити/лейкоцитарну естеразу	Підтвердіть посівом. [27]
Підозра на пієлонефрит	Госпіталізація, посів крові та сечі, парентеральні антибіотики. [28]

Лікування: що безпечно та ефективно?

Загальні принципи. При безсимптомній бактеріурії у вагітних жінок лікування розпочинають після підтвердження посіву. При неускладненому циститі рекомендується короткий курс пероральних антибіотиків. При пієлонефриті зазвичай рекомендується госпіталізація та парентеральне застосування антибіотиків. Лікування знижує ризик прогресування захворювання та акушерських ускладнень. [29]

Які антибіотики використовуються найчастіше? Емпіричні методи терапії зазвичай включають нітрофурантоїн, фосфоміцин та цефалоспорини. Триметоприм сульфаметоксазол застосовують з обережністю та зазвичай уникають його в першому триместрі та найближчому до нього терміні через потенційні ризики. Фторхінолони зазвичай не рекомендуються. Рішення про те, який препарат використовувати, ґрунтується на місцевих моделях резистентності та даних антибіограми. [30]

Схеми та тривалість. При безсимптомній бактеріурії зазвичай рекомендується короткий курс лікування 5-7 днів або одноразова доза фосфоміцину, якщо препарат доступний і очікується чутливість. При циститі також ефективні короткі курси. При пієлонефриті тривалість терапії збільшується та коригується індивідуально. [31]

Після завершення курсу лікування важливо контролювати результати посіву для підтвердження ерадикації бактерій. Якщо посів залишається позитивним, потрібне повторне коригування терапії на основі результатів антибіограми. [32]

Таблиця 4 - Антибіотики: рекомендації щодо вибору під час вагітності

Підготовка	Застосування	Коментарі
Нітрофурантоїн	Цистит, безсимптомна бактеріурія	Не рекомендується в термінальному періоді. [33]
Фосфоміцин одноразова доза	Безсимптомна бактеріурія та цистит з чутливістю	Зручний режим, широко рекомендований. [34]
Цефалоспорини	Емпірично за відсутності алергії	Добра переносимість у вагітних жінок. [35]
Триметоприм-сульфаметоксазол	За показаннями, уникати у 1 триместрі та перед пологами.	Використовуйте з обережністю. [36]

Ускладнення: Коли тривога виправдана

Пієлонефрит є серйозним ускладненням, яке загрожує як матері, так і плоду. Клінічно він проявляється високою температурою, ознобом, болем у боці, нудотою, блюванням та лабораторними ознаками запалення. У разі підозри потрібна негайна госпіталізація та парентеральне лікування. [37]

Інші ускладнення нелікованих інфекцій включають ризик передчасних пологів та низьку вагу при народженні. У важких випадках також можливі септична трансформація та дисфункція нирок. Швидке лікування значно знижує ці ризики. [38]

Рецидивуючі інфекції та резистентні штами вимагають співпраці з мікробіологом та, за необхідності, тривалішої або супресивної терапії в періоди підвищеного ризику. Індивідуальний моніторинг знижує частоту ускладнень. [39]

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам з анатомічними та метаболічними факторами ризику. Їм рекомендується проходити частіший моніторинг та мати низький поріг для повторних обстежень. [40]

Таблиця 5 – Ознаки, що потребують термінової оцінки

Знак	Чому це терміново?
Лихоманка >38 градусів з болем у боці	Підозра на пієлонефрит. [41]
Блювання, сильна інтоксикація	Ризик зневоднення та прогресування інфекції. [42]
Незрозуміла вагінальна кровотеча, пов'язана з інфекцією	Потребує комплексної оцінки. [43]

Профілактика та практичні рекомендації

Рекомендовано: 1) посів сечі на ранніх стадіях пренатального спостереження; 2) правильний збір середньої порції сечі; 3) лікування підтвердженої безсимптомної бактеріурії; 4) моніторинг посіву після терапії. Було показано, що ці заходи знижують ризик пієлонефриту. [44]

Профілактична супресивна терапія іноді розглядається під час рецидивів та після консультації зі спеціалістом. У клініці має сенс обговорити з пацієнтом профілактичні звички: достатнє споживання рідини, регулярне випорожнення та звернення за медичною допомогою при перших ознаках симптомів. [45]

Важливо уникати непотрібних призначень антибіотиків, коли посіви негативні. Стратегія «лікувати лише підтверджену бактеріурію» допомагає підтримувати ефективність антибактеріальної терапії та знижувати резистентність. [46]

Командний підхід, що включає акушера-гінеколога, уролога та мікробіолога, забезпечує оптимальне ведення складних або рецидивуючих випадків. З пацієнтом обговорюється індивідуальний план подальшого спостереження. [47]

Таблиця 6 – Короткий контрольний список для лікаря амбулаторного лікування

Крок	Дія
1	Посів сечі на першому прийомі у вагітної жінки. [48]
2	Якщо виникнуть симптоми, розпочніть емпіричну терапію та посів. [49]
3	Виберіть антибіотик з урахуванням місцевої чутливості. [50]
4	Контролюйте посів через 1-2 тижні після завершення терапії. [51]

Висновок – Що потрібно пам’ятати і як діяти прямо зараз

1. Посів сечі на ранніх термінах вагітності є стандартною та добре обґрунтованою практикою. Лікування підтвердженої безсимптомної бактеріурії знижує ризик пієлонефриту та пов'язаних з ним ускладнень. [52]
2. Якщо з’являться симптоми інфекції, негайно розпочніть обстеження та емпіричну терапію. Якщо з’являться ознаки тяжкої інфекції, госпіталізуйте. [53]
3. Фосфоміцин, нітрофурантоїн та цефалоспорини є основними варіантами емпіричної терапії за відсутності алергії та місцевої резистентності. Вибір на основі антибіограми є важливим для рецидивуючих або персистуючих інфекцій. [54]
4. Координація між акушером-гінекологом та клінічним мікробіологом покращує результати у складних та рецидивуючих випадках. [55]