Діагностика тазового передлежання

Діагностика тазового передлежання іноді буває складною. Високе розташування дна матки, що досягає рівня мечоподібного відростка, є однією з ознак тазового передлежання. На дні матки визначається кругла, щільна, балотуюча головка. У нижній частині матки, над входом у малий таз, пальпується неправильної форми м'яка, місцями щільніша, велика частина, слаборухома, що не балотується, безпосередньо переходить у площину спинки. Серцебиття плода зазвичай прослуховується чіткіше над пупком відповідно до положення.

Визначення положення та типу тазового передлежання проводиться так само, як і при головному передлежанні, тобто вздовж спинки плода.

З діагностичною метою доцільно використовувати фоно- та електрокардіографію плода, ультразвукове дослідження. У неясних випадках, за наявності ускладненого перебігу вагітності (багатоводдя, ожиріння, напруга м'язів живота, токсикоз тощо), особливо при вирішенні питання про розродження шляхом кесаревого розтину, в кінці вагітності для уточнення передлежання та положення плода доцільно виконати рентген черевної порожнини, визначити вагу плода.

Діагноз тазового передлежання плода під час пологів встановлюється шляхом вагінального дослідження, особливо при достатньому розкритті шийного зіва (не менше 4-5 см) та відсутності плодового міхура. Характер тазового передлежання (сідничне, стопне) визначається розташуванням сідничних горбів та куприка, уточнюється положення та вид плода.

Вагінальне обстеження слід проводити дуже обережно, оскільки грубе обстеження може травмувати статеві органи та анус плода. Тазове передлежання іноді можна сплутати з лицьовим передлежанням. Диференціальною ознакою є розташування (пальпація) великого вертела на передній сідничній поверхні, який першим опускається в малий таз. Огляд не слід проводити під час потуг.

Також дуже важливо розрізняти передлежачу ніжку від руки плода. У цьому випадку потрібно зосередитися на великому пальці, який відведений на руці, та наявності або відсутності п'яткового горбка. Коліно відрізняється від ліктя своєю більш округлою формою.

Враховуючи, що вага плода в тазовому передлежанні має суттєве значення при вирішенні питання про ведення пологів, передбачувану вагу плода слід визначати всім породіллям з доношеною вагітністю за А. В. Рудаковим або апаратними методами (ехографія, магнітний резонанс, пельвіметрія за допомогою комп'ютерної томографії тощо).

Ведення дітей у сідничному передлежанні змінилося за останні роки. До 1970 року більшість дітей у сідничному передлежанні народжували вагінально. Після 1970 року більшість дітей у сідничному передлежанні народжували черевно.

Порівняно з головним, пологи при тазовому передлежанні ускладнюються травмою плода в 13 разів, випаданням пуповини в 5-20 разів та внутрішньоутробною гіпоксією в 3-8 разів частіше. Частота передчасних пологів становить 16-33%. При змішаному тазовому передлежанні перинатальна смертність вища, ніж при чистому передлежанні, через підвищену частоту випадання пуповини. Крім того, при змішаному передлежанні діти з низькою вагою народжуються в 2 рази частіше, ніж при чистому тазовому передлежанні. Слід враховувати, що для лікаря, який не має достатнього досвіду, оперативне розродження є більш виправданим, оскільки некваліфіковане розродження при тазовому передлежанні може призвести до збільшення частоти травм плода, у зв'язку з чим необхідно посилювати практичну підготовку молодих акушерів-гінекологів. Перинатальна смертність при вагінальних пологах при тазовому передлежанні в 5 разів вища, ніж при головному передлежанні.

Аналіз літературних даних за останні 30 років показує, що існує 4 основні причини перинатальної втрати дітей:

• недоношеність з низькою вагою при народженні у 25% усіх випадків тазового передлежання (маса плода менше 2500 г);
• вроджені деформації – до 6% новонароджених дітей мають деформації плода;
• випадання петель пуповини – до 10% при ножних передлежаннях і до 5% при чистих тазових передлежаннях під час пологів;
• Родова травма – параліч плечового сплетення, переломи ключиць та довгих кісток, пошкодження м’яких тканин, внутрішньошлуночкові крововиливи, пов’язані з труднощами вилучення плода за тазовий кінець. Вагінальні пологи з розширеною голівкою в матці також пов’язані зі значною перинатальною захворюваністю та смертністю. До відносно недавнього часу акушери-гінекологи намагалися знизити перинатальну смертність шляхом удосконалення техніки розродження в тазовому передлежанні, техніки вилучення плода за тазовий кінець, проведення профілактичного зовнішнього вилучення голівки як за умов токолізу з альфа-адреноміметиками, так і без них при доношеній вагітності, використання рентгенопельвіометрії та оцінки факторів ризику в кінці вагітності.

Абдомінальне розродження вирішило проблему здавлення та випадання пуповини й пологової травми, але не усунуло перинатальну смертність, пов'язану з важкими вродженими вадами розвитку або тяжкою недоношеністю. Тому сучасні акушери-гінекологи дійшли загального висновку, що ретельний відбір вагітних із тазовим передлежанням для вагінальних пологів, а також кесаревого розтину, становить мінімальний ризик як для матері, так і для плода та новонародженого.

У вітчизняній літературі досліджено особливості формування готовності до пологів у вагітних із тазовим передлежанням плода залежно від результатів коригувальної гімнастики, а також запропоновано комплексну методику пренатальної корекції неправильних положень та тазових передлежань плода. Розроблено варіант комплексу лікувальних вправ.

Техніка зовнішнього профілактичного головного повороту плода. Умови проведення операції:

• термін не менше 35-36 тижнів;
• достатня рухливість плода;
• відсутність напруги в матці та черевній стінці;
• точна діагностика положення плода.

Слід пам'ятати, що частота тазового передлежання пропорційна гестаційному віку. До 30 тижнів вагітності вона сягає 35%, тоді як наприкінці вагітності становить лише 3%. Найбільша кількість поворотів виконується на 34 тижні вагітності. Якщо гестаційний вік понад 34 тижні, необхідно провести ультразвукове дослідження для визначення вроджених вад розвитку плода, таких як аненцефалія, гідроцефалія, та для визначення гіпотрофії плода. Зовнішнє передлежання плода має проводитися досвідченим акушером-гінекологом один або кілька разів між 32 та 36 тижнями вагітності.

На основі даних ультразвукового дослідження необхідно визначити характер тазового передлежання та розташування плаценти. Після 33-го тижня положення плода залишається стабільним у 95% випадків. Частота успішного повороту плода головою до плода без токолізу до 34 тижнів вагітності становить 75%, після 34 тижнів - лише 45%. Загальна частота успішного повороту становить близько 60%. Тому в сучасних умовах близько 75% вагітних із тазовим передлежанням народжують шляхом кесаревого розтину.

Ряд сучасних акушерів-гінекологів використовують зовнішнє акушерське поворот плода на голівку з токолізом, особливо на 37 тижні та вище. Перед поворотом вводять внутрішньовенне крапельне введення бета-адреноміметиків (наприклад, тербуталіну в дозі 5 мкг/хв або ритодрину в дозі 0,2 мг/хв). Розслаблення матки вважається адекватним, якщо забезпечується безперешкодна пальпація частин плода через стінку матки. Найбільш несприятливими прогностичними факторами є опущення сідниць у порожнину малого тазу та задній поворот спинки плода.

Для зменшення частоти тазових передлежань ми віддаємо перевагу наступному методу повороту плода: після 30-го тижня вагітності двічі на день натщесерце (вранці та ввечері) вагітну укладають у положення лежачи на спині з піднятим тазом. Для цього під крижі підкладають пов'язку висотою до 30 см та створюють помірний Тренделенбург з легким відведенням стегон. У цьому положенні вагітна перебуває в стані максимального розслаблення, глибокого та рівного дихання протягом 10-15 хвилин; вагітна виконує цю вправу протягом 2-3 тижнів вдома (до 35 тижнів вагітності). Встановлено високу ефективність методу (90%). Простота та відсутність ускладнень, які можуть спостерігатися при профілактичному зовнішньому варіанті (з токолізом або без нього), дозволяють рекомендувати його як найефективніший, простий та доступний в домашніх умовах.

Одним із частих ускладнень вагітності при тазовому передлежанні плода є передчасний (непередчасний) розрив плодових оболонок, спричинений відсутністю пояса дотику. Тому вагітні жінки з тазовим передлежанням плода з нормальним перебігом вагітності та відсутністю екстрагенітальних захворювань повинні бути госпіталізовані до патологоанатомічного відділення за 7-10 днів до пологів. Вагітні жінки зі складним акушерським анамнезом, зі стенозом таза I-II ступеня, з великим плодом, з екстрагенітальною та іншою патологією, першородючі жінки старше 30 років повинні бути госпіталізовані за 2-3 тижні до пологів.

Пренатальна госпіталізація дозволяє провести низку діагностичних, профілактичних та лікувальних заходів у разі тазового передлежання плода. Крім того, за відсутності біологічної готовності до пологів при доношеній вагітності проводиться відповідна підготовка вагітних та складається план найбільш раціонального ведення пологів.

Ряд авторів пропонують, що при виборі методу пологів, природних чи черевних, слід керуватися бальною оцінкою прогностичного індексу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]