Діагностика тазового передлежання

Діагностика тазового передлежання іноді буває скрутна. Високе стояння дна матки, що досягає рівня мечоподібного відростка, є одним з ознак тазового передлежання. У дні матки визначається округла, щільна, балотується головка. У нижньому відділі матки, над входом в таз, пальпується неправильної форми м'якувата, місцями щільніша, велика частина, малорухлива, що не балотується, безпосередньо переходить в площину спинки. Серцебиття плоду виразніше вислуховується зазвичай вище пупка залежно від позиції.

Визначення позиції і виду при тазовому передлежанні виробляють як і при головному, т. Е. По спинці плода.

З метою діагностики доцільно застосовувати, фоно- і електрокардіографію плоду, ультразвукове дослідження. У неясних випадках при наявності ускладненого перебігу вагітності (багатоводдя, ожиріння, напруга м'язів живота, токсикоз і ін.), Особливо при вирішенні питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину, в кінці вагітності для уточнення передлежачої частини і позиції плода доцільно провести рентгенографію черевної порожнини, визначення маси плода.

Діагноз тазового передлежання плода в пологах встановлюють при піхвовому дослідженні, особливо при достатньому розкритті маточного зіва (не менше 4-5 см) і відсутності плодового міхура. Характер тазового передлежання (сідничне, ножне) визначають за розташуванням сідничних горбів і куприка, уточнюють позицію і вид плода.

Піхвові дослідження повинно проводитися дуже обережно, так як грубим дослідженням можна травмувати статеві органи і анальний отвір плода. Сідничне передлежання можна іноді помилково прийняти за лицьове. Диференціальним ознакою є знаходження (пальпація) великого вертіла на передній сідниці, яка першою опускається в малий таз. Не слід проводити дослідження під час потуг.

Вельми важливо також відрізняти предлежащую ніжку від ручки плода. При цьому треба орієнтуватися на великий палець, який на руці відставлений, і наявність або відсутність п'яткової бугра. Коліно від ліктя відрізняється більш округлої форми.

З огляду на, що маса плода при тазовому передлежанні має істотне значення при вирішенні питання про ведення пологів, слід у всіх породіль з доношеною вагітністю визначати передбачувану масу плода по А. В. Рудакову або апаратними методами (ехографія, магнітний резонанс, пельвиметрія із застосуванням комп'ютерної томографії та ін.).

Ведення вагітних при тазовому передлежанні плода за останні роки змінилося. До 1970 року більшість вагітних з тазовим передлежанням родоразрешающей вагінальним шляхом. Після 1970 року року більшість вагітних при тазовому передлежанні плода родоразрешающей абдомінальним, шляхом.

У порівнянні з головним пологи в тазовому передлежанні ускладнюються травмою плода в 13 разів, випаданням пуповини в 5-20 разів, внутрішньоутробною гіпоксією - в 3-8 разів частіше. Частота недоношеності становить 16-33%. При змішаному сідничному передлежанні перинатальна смертність вища, ніж при чистому, в зв'язку зі збільшенням частоти випадання пуповини. Крім того, при змішаному передлежанні в 2 рази частіше народжуються маловагі діти, ніж при чистому сідничному передлежанні. Слід вважати, що для лікаря, що не має достатнього досвіду, більш виправданим є оперативне розродження, так як невмілий прийом пологів у тазовому передлежанні може привести до збільшення частоти травм плода, в зв'язку з чим необхідно посилення практичної підготовки молодих акушерів-гінекологів. Перинатальна смертність перевищує при вагінальних пологах в тазовому передлежанні в 5 разів у порівнянні з головним передлежанням.

Аналіз даних літератури за останні 30 років показує, що, в основному, є 4 головні причини перинатальної втрати дітей:

• недоношеність з народженням дітей з низькою масою в 25% випадків всіх тазових передлежанні плода (маса плода менше 2500 г);
• вроджені каліцтва - до 6% новонароджених дітей мають каліцтва плоду;
• випадання петель пуповини - до 10% при ножних передлежання і до 5% при чистому тазовому передлежанні під час пологів;
• родова травма - параліч плечового сплетення, переломи ключиць і довгих кісток, травми м'яких тканин, внутрішньошлуночкові крововиливи, пов'язані з труднощами при екстракції плода за тазовий кінець. Вагінальне розродження з разогнутой головкою в матці також пов'язано з істотною перинатальної захворюваністю і смертністю. До відносно недавнього часу акушери намагалися зменшити перинатальну смертність вдосконаленням методики прийому пологів при тазовому передлежанні, техніки екстракції плода за тазовий кінець, виконанням профілактичного зовнішнього повороту на голівку як в умовах токолізу альфа-адреноміметиками, так і без них при доношеною вагітності, використання рентгенопельвиметрии, бальна оцінка факторів ризику в кінці вагітності.

Абдомінальне розродження дозволило вирішити проблему здавлення і випадання пуповини і родової травми, але не усунуло перинатальної смертності, пов'язаної з важкими вродженими вадами розвитку або різко вираженою недоношенностью. Тому сучасні акушери прийшли до спільного висновку, що ретельний відбір вагітних при тазовому передлежання плода для розродження через природні родові шляхи, як і операція кесаревого розтину, дає мінімальний ризик як для матері, так і для плода та новонародженого.

У вітчизняній літературі вивчені особливості формування готовності до пологів у вагітних з тазовим передлежанням плода в залежності від результатів коригуючої гімнастики, а також запропоновано комплексний метод дородових виправлень неправильних положень і тазових передлежання плода. Розроблено варіант комплексу лікувальних вправ.

Техніка зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку. Умови для виробництва операції:

• термін не менше 35-36 тижнів;
• достатня рухливість плода;
• відсутність напруги матки і черевної стінки;
• точна діагностика стану плода.

Слід пам'ятати, що частота тазового передлежання пропорційна терміну вагітності. До 30 тижнів вагітності вона досягає 35%, в той час як в кінці вагітності тільки 3%. Найбільша кількість поворотів здійснюється при терміні вагітності 34 тижнів. Якщо термін вагітності понад 34 тижнів, необхідно провести ехографію для визначення вроджених вад розвитку плоду, таких як аненцефалія, гідроцефалія, визначення гіпотрофії плода. Зовнішній поворот плода повинен виконуватися досвідченим акушером один або кілька разів між 32 і 36 тижнів вагітності.

За даними УЗД необхідно визначити характер тазового передлежання, локалізацію плаценти. Після 33-го тижня стан плода залишається стабільним в 95% випадків. Частота успішного повороту плода на голівку без токолізу до 34 тижнів вагітності складає 75%, після 34 тижнів - тільки 45%. Загальна частота успішного повороту становить близько 60%. Тому в сучасних умовах близько 75% вагітних при тазовому передлежанні родоразрешающей операцією кесаревого розтину.

Ряд сучасних акушерів використовують зовнішній акушерський поворот плода на голівку із застосуванням токолізу, особливо в терміни від 37 тижнів і більше. Перед проведенням повороту проводять внутрішньовенну крапельну інфузію бета-адреноміметиків (наприклад, тербуталін в дозі 5 мкг / хв або ритодрин в дозі 0,2 мг / хв). Розслаблення матки вважається адекватним, якщо забезпечується безперешкодний пальпація через стінку матки частин плоду. Найбільш несприятливими прогностичними факторами є опускання сідниць в порожнину малого таза і поворот спинки плода до заду.

Ми вважаємо за краще таку методику повороту плода в зниженні частоти тазового передлежання: після 30-го тижня вагітності два рази на добу натщесерце (вранці і ввечері) вагітну укладають в положенні на спині з піднятим тазом. З цією метою під крижі підкладають Польстер висотою до 30 см і створюється помірний Тренделенбург при невеликому розведенні стегон. У такому положенні вагітна перебуває протягом 10-15 хв в стані максимального розслаблення, глибокого і рівномірного дихання, цією вправою вагітна займається 2-3 тижнів в домашніх умовах (до 35 тижнів вагітності). Встановлено високу ефективність методу (90%). Простота і відсутність ускладнень, які можуть спостерігатися при профілактичному зовнішньому повороті (з токолізу або без нього), дозволяють рекомендувати його як найбільш ефективний, простий і доступний в домашніх умовах.

Одним із частих ускладнень під час вагітності при тазових передлежання плода є допологове (передчасне) відходження навколоплідних вод, обумовлене відсутністю пояса дотику. Тому вагітних з тазовим передлежанням плода при нормальному перебігу вагітності і відсутності екстрагенітальних захворювань необхідно госпіталізувати у відділення патології за 7-10 днів до пологів. Вагітних з обтяженим акушерським анамнезом, при звуженні тазу I-II ступеня, з великим плодом, з екстрагенітальною та іншою патологією, первісток старше 30 років необхідно госпіталізувати за 2-3 тижнів до пологів.

Допологова госпіталізація дозволяє проводити ряд діагностичних, профілактичних, а також лікувальних заходів при тазовому передлежанні плода. Крім того, при відсутності біологічної готовності до пологів при доношеній вагітності проводиться відповідна підготовка вагітних і складається план найбільш раціонального ведення пологів.

Ряд авторів пропонують - при вирішенні питання про метод розродження природним або абдомінальним шляхом керуватися на основі бальної оцінки прогностичним індексом.

[1], [2], [3], [4], [5]