Формування і розвиток плаценти

Плацента - це орган дихання, харчування та екскреції плода. У ній виробляються гормони, що забезпечують нормальну життєдіяльність матері і захищають плід від імунологічної агресії з боку матері, запобігаючи його відторгнення, в тому числі і перешкоджаючи пасажу материнських імуноглобулінів класу G (IgG).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Розвиток плаценти

Після імплантації трофобласт починає швидко розростатися. Повнота і глибина імплантації залежить від литической і інвазивної здатності трофобласта. Крім того, вже в ці терміни вагітності трофобласт починає секретувати ХГ, білок РР1, фактори росту. З первинного трофобласта виділяється L два типи клітин: цитотрофобласт - внутрішній шар і синцитиотрофобласт - зовнішній шар у вигляді симпласта і цей шар називають «примітивні» або «преворсінчатие форми». На думку деяких дослідників, в преворсінчатий період вже виявляється функціональна спеціалізація цих клітин. Якщо для синцитіотрофобласту характерна інвазія в глиб ендометрія з пошкодженням стінки материнських капілярів і венозних синусоид, то для примітивного цитотрофобласту характерна протеолітичнаактивність з утворенням порожнин в ендометрії, куди надходять материнські еритроцити із зруйнованих капілярів.

Таким чином, в цей період навколо поринула бластоцисти виникають численні порожнини, заповнені материнськими еритроцитами і секретом зруйнованих маткових залоз - це відповідає преворсінчатой або лакунарной стадії розвитку ранньої плаценти. В цей час в клітинах ендодерма відбуваються активні перебудови і починається формування власне зародка і внезародишевих утворень, формування амниотического іжовтковим бульбашок. Проліферація клітин примітивного цитотрофобласту формує клітинні колони або первинні ворсини, покриті шаром синцитіотрофобласту. Поява первинних ворсин за термінами збігається з першою відсутньої менструацією.

На 12-13 день розвитку починається перетворення первинних ворсин у вторинні. На 3 тижні розвитку починається процес васкуляризації ворсин, в результаті якого вторинні ворсини перетворюються в третинні. Ворсини закриті суцільним шаром синцитіотрофобласту, мають в стромі мезенхімальниe клітини і капіляри. Цей процес здійснюється по всьому колу зародкового мішка (кільцеподібний хоріон, за даними УЗД), але більшою мірою там, де ворсини стикаються з імплантації майданчиком. В цей час пласт провізорних органів призводить до вибухне всього зародкового мішка в просвіт матки. Таким чином, до кінця 1 місяця вагітності встановлюється циркуляція ембріональної крові, що збігається з початком серцевих скорочень ембріона. У зародку відбуваються значні зміни, виникає зачаток ЦНС, починається кровообіг - сформувалася єдина гемодинамическая система, формування якої завершується до 5 тижні вагітності.

З 5-6 тижнів вагітності йде надзвичайно інтенсивне формування плаценти, так як має бути забезпечено зростання і розвиток ембріона, а для цього потрібно, перш за все, створити плаценту. Тому в цей період темпи розвитку плаценти випереджають темпи розвитку ембріона. У цей час розвивається синцитиотрофобласт досягає спіральних артерій міометрія. Встановлення матково-плацентарного і плацентарно-ембріонального кровотоку є гемодинамической основою для інтенсивного ембріогенезу.

Подальший розвиток плаценти обумовлено формуванням межворсінчатого простору. Проліферуючий синцитіотрофобласту цитотрофобласт вистилають спіральні артерії, і вони перетворюються в типові матково-плацентарні артерії. Перехід до плацентарному кровообігу відбувається до 7-10 тижня вагітності і завершується до 14-16 тижня.

Таким чином, I триместр вагітності є періодом активної диференціювання трофобласта, становлення і васкуляризації хоріона, формування плаценти і зв'язку зародка з материнським організмом.

Плацента повністю формується до 70-го дня від моменту овуляції. До кінця терміну вагітності маса плаценти становить V, від маси тіла дитини. Швидкість кровотоку в плаценті приблизно 600 мл / хв. В ході вагітності плацента «старіє», що супроводжується відкладенням кальцію в ворсин і фібрину на їх поверхні. Відкладення надлишку фібрину може спостерігатися при цукровому діабеті і резус-конфлікт, в результаті чого погіршується харчування плода.

Плацента є провізорних органів плода. На ранніх етапах розвитку її тканини диференціюються в більш прискореному темпі, ніж власні тканини ембріона. Таке асинхронне розвиток слід розглядати як доцільний процес. Адже плацента повинна забезпечувати поділ потоків материнської і плодової крові, створити імунологічну несприйнятливість, забезпечити синтез стероїдів і інші метаболічні потреби плода, від надійності цього етапу залежить подальший перебіг вагітності. Якщо при формуванні плаценти буде недостатньою інвазія трофобласта, то сформується неповноцінна плацента - відбудеться викидень або затримка розвитку плода; при неповноцінному будівництві плаценти розвивається токсикоз другої половини вагітності; при занадто глибокої інвазії можливо прирощення плаценти і т.д. Період плацентации і органогенезу є найбільш відповідальним у розвитку вагітності. Їх правильність і надійність забезпечується комплексом змін в організмі матері.

В кінці III і IV місяців вагітності поряд з інтенсивним зростанням ворсин в області імплантації починається дегенерація ворсин поза нею. Не отримуючи відповідне харчування вони піддаються тиску з боку зростаючого плодового мішка, втрачають епітелій і склерозируются, що є етапом формування гладкого хоріона. Морфологічної особливістю формування плаценти в цей період є поява темного ворсинчатого цитотрофобласту. Клітини темного цитотрофобласту мають високий ступінь функціональної активності. Інший структурною особливістю строми ворсин є наближення капілярів до епітеліальних покрову, що дозволяє прискорювати обмін речовин за рахунок скорочення епітеліально-капілярної дистанції. На 16 тижні вагітності відбувається вирівнювання маси плаценти і плода. Надалі плід швидко обганяє масу плаценти, і ця тенденція залишається до кінця вагітності.

На 5-му місяці вагітності відбувається друга хвиля інвазії цитотрофобласта, що призводить до розширення просвіту спіральних артерій і приросту обсягу матково-плацентарного кровотоку.

На 6-7-му місяцях гестації відбувається подальший розвиток в більш диференційований тип, зберігається висока синтетична активність синцитіотрофобласту, фібробластів в стромі клітин навколо капілярів ворсин.

У III триместрі вагітності плацента істотно не збільшується в масі, зазнає складні структурні зміни, що дозволяють забезпечити зростаючі потреби плода і його значну надбавку в масі.

На 8-му місяці вагітності відзначена найбільша прибавка маси плаценти. Відзначено ускладнення будови всіх компонентів плаценти, значне розгалуження ворсин з утворенням катіледонов.

На 9-му місяці вагітності відзначено уповільнення темпів приросту маси плаценти, які ще більше посилюються в 37-40 тижнів. Відзначається чітке дольчатое будова з дуже потужним межворсінчатого кровотоком.

[7], [8], [9], [10]

Білкові гормони плаценти, децидуальної і плодових оболонок

У процесі вагітності плацента продукує основні білкові гормони, кожен з яких відповідає певному гіпофізарному або гіпоталамічних гормону і має подібні біологічні та імунологічні властивості.

Білкові гормони вагітності

Білкові гормони, які продукують плацентою

Гіпоталамічному-подібні гормони

• гонадотропін-релізинг гормон
• кортикотропин-релизинг гормон
• тіротропін-релизинг гормон
• соматостатин

Гіпофізарно-подібні гормони

• хорионический гонадотропін
• плацентарний лактоген
• хоріонічний кортикотропин
• адренокортикотропний гормон

Фактори зростання

• инсулино-подібний фактор росту 1 (IGF-1)
• епідермальний фактор росту (EGF)
• тромбоцитарний фактор росту (PGF)
• фактор росту фібробластів (FGF)
• трансформуючий фактор росту Р (TGFP)
• ингибин
• активи

Цитокіни

• інтерлейкін-1 (іл-1)
• інтерлейкін-6 (іл-6)
• колонієстимулюючий фактор 1 (CSF1)

Білки, специфічні для вагітності

• бета1, -глікопротеїн (SP1)
• еозинофільний основний протеїн рМВР
• розчинні білки РР1-20
• мембраносвязивающіе білки і ферменти

Білкові гормони, які продукують матір'ю

Децидуальної протеїни

• пролактин
• релаксин
• протеїн зв'язує інсуліноподібний фактор росту 1 (IGFBP-1)
• інтерлейкін 1
• колонієстимулюючий фактор 1 (CSF-1)
• прогестерон - асоційований-ендометріальний протеїн

Гіпофізарний потрійним гормонів відповідає хоріонічний гонадотропін (ХГ), хоріонічний соматомаммотропін (ХС), хоріонічний тіротропін (XT), плацентарний кортикотропин (ПКТ). Плацента продукує подібні з АКТГ пептиди, а також релизинг-гормони (гонадотропін-релізинг гормон (GnRH), кортикотропін-релізинг гормон (CRH), тіротропін-релизинг гормон (TRH) і соматостатин) аналогічні гіпатоламіческім. Вважають, що контроль цієї важливої функції плаценти здійснюється ХГ і численними факторами зростання.

Хоріонічний гонадотропін - гормон вагітності, є глікопротеїном, подібний за своєю дією з ЛГ. Подібно до всіх глікопротеїну складається з двох ланцюгів альфа і бета. Альфа-субодиниця практично ідентична з усіма гликопротеинами, а бета-субодиниця унікальна для кожного гормону. Хоріонічний гонадотропін продукується сінцітіотрофобластом. Ген, відповідальний за синтез альфа-субодиниці, розташований на 6 хромосомі, для бета-субодиниці ЛГ є також один ген на 19 хромосомі, в той час як для бета-субодиниці ХГ є 6 генів на 19 хромосомі. Можливо, цим пояснюється унікальність бета-субодиниці ХГ, так як термін життя її становить приблизно 24 години, в той час як термін життя бетаЛГ становить не більше 2 годин.

Хоріонічний гонадотропін є результатом взаємодії статевих стероїдів, цитокінів, релизинг-гормону, факторів росту, ингибина і активина. Хоріонічний гонадотропін з'являється на 8 день після овуляції, через день після імплантації. Функції хоріонічного гонадотропіну надзвичайно численні: він підтримує розвиток і функцію жовтого тіла вагітності до 7 тижнів, бере участь в продукції стероїдів у плода, ДЕАС фетальної зони наднирників і тестостерону яєчками плоду чоловічої статі, беручи участь у формуванні статі плоду. Виявлена експресія гена лХГ в тканинах плода: нирках, надниркових залозах, що вказує на участь лХГ у розвитку цих органів. Вважають, що він володіє іммуносуппрессівнимі властивостями і є одним з основних компонентів «блокуючих властивостей сироватки», запобігаючи відторгнення чужорідного для імунної системи матері плоду. Рецептори до хоріонічного гонадотропіну знайдені в міометрії і судинах міометрія, мабуть, хоріонічний гонадотропін грає роль в регуляції матки і вазодилятации. Крім того, рецептори до хоріонічного гонадотропіну експресуються в щитовидній залозі, і це пояснює стимулюючу активність щитовидної залози під впливом хоріонічного гонадотропіну.

Максимальний рівень хоріонічного гонадотропіну спостерігається в 8-10 тижнів вагітності 100000 ОД потім повільно знижується і становить в 16 тижнів 10000-20000 IU / I, залишаючись таким до 34 тижнів вагітності. У 34 тижні багато хто відзначає другий пік лХГ, значення якого не ясно.

Плацентарний лактоген (іноді його називають хоріонічний сомато-маммотропін) має біологічне і імунологічне схожість з гормоном росту, синтезується сінцітіотрофобластом. Синтез гормону починається з моменту імплантації, і його рівень збільшується паралельно з масою плаценти, досягаючи максимального рівня в 32 тижні вагітності. Щоденна продукція цього гормону в кінці вагітності становить понад 1 м

На думку Kaplan S. (1974), плацентарний лактоген є основним метаболічним гормоном, що забезпечує плід поживним субстратом, потреба в якому зростає з ростом вагітності. Плацентарний лактоген - антагоніст інсуліну. Важливим джерелом енергії для плода є кетонові тіла. Посилений кетоногенез - наслідок зниження ефективності інсуліну під впливом плацентраного лактогена. У зв'язку з цим знижується утилізація глюкози у матері, завдяки чому забезпечується постійне постачання плода глюкозою. Крім того, підвищений рівень інсуліну в поєднанні сплацентарним лактогенного забезпечує посилений синтез білка, стимулює продукцію IGF-I. У крові плода плацентраного лактогена мало - 1-2% від кількості його у матері, але не можна виключити, що він безпосередньо впливає на метаболізм плоду.

«Хоріонічний гормон росту» або «гормон росту» варіант продукується сінцітіотрофобластом, визначається тільки в крові матері в II триместрі і збільшується до 36 тижнів. Вважають, що подібно плацентарному лактогенного він бере участь в регуляції рівня IGFI. Його біологічна дія схожа з дією плацентарного лактогену.

У плаценті продукується велика кількість пептидних гормонів, дуже схожих з гормонами гіпофіза і гіпоталамуса - хоріонічний тіротропін, хоріонічний адренокортикотропіну, хоріонічний гонадотропін - релізинг-гормон. Роль цих плацентарних чинників ще не зовсім зрозуміла, вони можуть діяти паракрінним шляхом, надаючи ту саму дію, що їх гипоталамические і гіпофізарним аналоги.

В останні роки в літературі багато уваги приділяється плацентарному кортикотропин-релізинг гормону (CRH). Під час вагітності CRH збільшується в плазмі до моменту пологів. CRH в плазмі пов'язаний з CRH-зв'язуючим протеїном, рівень якого залишається постійним до останніх тижнів вагітності. Потім його рівень різко знижується, і, в зв'язку, з цим значно збільшується CRH. Його фізіологічна роль не зовсім ясна, але у плода CRH стимулює рівень АКТГ і через нього вносить свій внесок в стероидогенез. Припускають, що CRH грає роль в викликанні пологів. Рецептори до CRH присутні в міометрії, але за механізмом дії CRH повинен викликати не скорочення, а релаксацію міометрія, так як CRH збільшує цАМФ (внутрішньоклітинний циклічний аденозин монофосфат). Вважають, що в міометрії змінюється изоформа рецепторів CRH або фенотип зв'язуючого протеїну, що через стимуляцію фосфоліпази може збільшувати рівень внутрішньоклітинного кальцію і цим стимулювати скоротливу діяльність міометрію.

Крім білкових гормонів плацента продукує велику кількість факторів росту і цитокінів. Ці речовини необхідні для росту і розвитку плода і імунних взаємовідносин матері і плоду, що забезпечують збереження вагітності.

Інтерлейкін-1бета продукується в децідуа, колонієстимулюючий фактор 1 (CSF-1) виробляється в децідуа і в плаценті. Ці фактори беруть участь у гемопоез плода. У плаценті продукується інтерлейкін-6, фактор некрозу пухлини (TNF), інтерлейкін-1бета. Інтерлейкін-6, TNF стимулюють продукцію лХГ, інсуліноподібний фактор росту (IGF-I і IGF-II) беруть участь в розвитку вагітності. Вивчення ролі чинників зростання і цитокінів відкриває нову еру в дослідженні ендокринних та імунних взаємовідносин при вагітності. Принципово важливим протеїном вагітності є протеїн зв'язує інсуліноподібний фактор росту (IGFBP-1бета). IGF-1 продукується плацентою і регулює перехід поживних субстратів через плаценту до плоду і, таким шляхом, забезпечує зростання і розвиток плоду. IGFBP-1 продукується в децідуа і пов'язуючи IGF-1 пригнічує розвиток і ріст плода. Маса плода, темпи його розвитку прямо корелюють з IGF-1 і назад з lGFBP-1.

Епідермальний фактор росту (EGF) синтезується в трофобласті і втягується в диференціацію цитотрофобласту в синцитиотрофобласт. Інші фактори росту, виділені в плаценті, включають: фактор росту нервів, фібробластів, що трансформує фактор росту, тромбоцитарний фактор росту. У плаценті продукується ингибин, активин. Ингибин визначається в синцитіотрофобласту, і його синтез стимулюється плацентарних простагландинами Е, і F2фльфа.

Дія плацентарного ингибина і активина схоже з дією яєчникових. Вони беруть участь в продукції GnRH, ХГ і стероїдів: активин стимулює, а ингибин гальмує їх продукцію.

Плацентарні і децидуальної активин і ингибин з'являються на ранніх термінах вагітності і, мабуть, беруть участь в ембріогенезі і місцевих імунних реакціях.

Серед білків вагітності найбільш відомий SP1 або бета 1 глікопротеїн або трофобласт специфічний бета 1 глікопротеїн (ТБГ), який був відкритий Татаріновим Ю.С. В 1971 р Цей білок збільшується при вагітності подібно плацентарному лактогенного і відображає функціональну активність трофобласта.

Еозинофільний основний білок рМВР - його біологічна роль не ясна але за аналогією з властивостями цього білка в еозинофілів передбачається наявність Детоксицирующие і протимікробного ефекту. Висловлено припущення з вплив цього білка на скоротливу здатність матки.

Розчинні плацентарні білки включають групу протеїнів з різною молекулярною масою і біохімічним складом амінокислот, але з загальними властивостями - вони знаходяться в плаценті, в плацентарно-плодовому кровотоці але не секретируются в кров матері. Їх зараз відкрито 30, і їх роль в основному зводиться до забезпечення транспорту речовин до плоду. Біологічна роль цих білків інтенсивно досліджується.

В системі мати-плацента-плід величезне значення має забезпечення реологічних властивостей крові. Незважаючи на велику поверхню контакту і уповільнення кровотоку в межворсінчатом просторі, кров не тромбируются. Цьому перешкоджає складний комплекс коагулирующих і противосвертиваючих агентів. Основну роль відіграє тромбоксан (TXA2, що виділяється тромбоцитами матері - активатор згортання материнської крові, а також рецептори до тромбіну на апікальних мембранах синцитіотрофобласту, що сприяють перетворенню материнського фібриногену в фібрин. На противагу згортаючим факторів діє система антикоагуляційної, що включає анексії V на поверхні мікроворсинок синцитіотрофобласту, на кордоні материнської крові і епітелію ворсин; простациклин і деякі простагландини (РG12 і РGЕ2), які крім вазодилятации мають антіаг регантним дією. Виявлено також ще цілий ряд факторів, що володіють антиагрегантнимивластивостями, і їх роль ще належить вивчити.

Типи плацент

Крайове прикріплення - пупковий канатик прикріплюється до плаценти збоку. Оболонкову прикріплення (1%) - пупкові судини до прикріплення до плаценти проходять через синцитій-капілярні мембрани. При розриві таких судин (як у випадку з судинами предлежащей плаценти), відбувається крововтрата з кровоносної системи плода. Додаткова плацента (placenta succenturia) (5%) являє собою додаткові дольки, що лежать окремо від основної плаценти. У разі затримки в матці додаткової часточки в післяпологовому періоді можуть розвинутися кровотечі або сепсис.

Пленчатая плацента (placenta membranacea) (1/3000) являє собою тонкостінний мішок, навколишній плід і тим самим займає більшу частину порожнини матки. Розташовуючись в нижньому сегменті матки, така плацента привертає до кровотеч в передродовому періоді. Вона може не відокремитися в фетьем періоді пологів. Приріст плаценти (placenta accreta) - ненормальне збільшення всієї або частини плаценти до стінки матки.

Передлежання плаценти (placenta praevia)

Плацента лежить в нижньому сегменті матки. Передлежання плаценти асоціюється з такими станами, як велика плацента (наприклад, двійня); аномалії матки і фіброміоми; пошкодження матки (пологи багатьма плодами, недавнє хірургічне втручання, включаючи кесарів розтин). Починаючи з терміну 18 тижнів, ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати нізкопрілежащіе плаценти; більшість з них до початку пологів переміщається в нормальне положення.

При I типі край плаценти не досягає внутрішнього маткового зіва; при II типі він досягає, але не закриває зсередини внутрішній матковий зів; при III типі внутрішній матковий зів закритий зсередини плацентою тільки при закритій, але не при розкритою шийці матки. При IV типі внутрішній матковий зів зсередини повністю закритий плацентою. Клінічним проявом аномалії розташування плаценти може бути кровотеча в передродовому періоді (допологове). Перерозтягнення плаценти, коли перерозтягнутий нижній сегмент є джерелом кровотечі, або ж нездатність голівки плоду до вставляння (з високим розташуванням перед частини). Основні проблеми в таких випадках пов'язані з кровотечею і способом розродження, оскільки плацента викликає обструкцію гирла матки і може в ході пологів відходити або ж опинитися прирощеної (в 5% випадків), особливо після мав місце в минулому кесаревого розтину (більше 24% випадків).

Тести, що дозволяють оцінити функцію плаценти

Плацента продукує прогестерон, хоріонічний гонадотропін людини і плацентарний лактоген людини; тільки останній гормон може дати інформацію про благополуччя плаценти. Якщо на терміні вагітності понад 30 тижнів при повторному визначенні його концентрація нижче 4 мкг / мл, це змушує припустити порушення плацентарної функції. Благополуччя системи плід / плацента моніторіруют шляхом вимірювання добової екскреції загальних естрогенів або естріолу з сечею або ж визначення естріолу в плазмі крові, оскільки прегненолон, який синтезується плацентою, в подальшому метаболізується залозами і печінкою плода, а потім знову плацентою для синтезу естріолу. Зміст естрадіолу в сечі і в плазмі буде низьким, якщо мати страждає важким ураженням печінки або внутрішньопечінковий холестазом або ж приймає антибіотики; в разі порушення у матері функцій нирок буде спостерігатися низький рівень естрадіолу в сечі і підвищений - в крові.