Хропіння під час вагітності

Хропіння під час вагітності часто спричинене звуженням верхніх дихальних шляхів через гормональні зміни, збільшення ваги та набряк слизової оболонки. У деяких випадках хропіння є проявом синдрому обструктивного апное сну, який пов'язаний з підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії, прееклампсії, гестаційного діабету та несприятливих перинатальних наслідків. Діагностика починається з простого скринінгу та повного обстеження партнера, а лікування варіюється від відмови від шкідливих звичок та позиційних заходів до використання пристрою постійного позитивного тиску в дихальних шляхах, якщо апное підтверджено. [1]

Що таке хропіння під час вагітності та чому воно виникає?

Хропіння – це гучний, вібруючий звук, що виникає внаслідок дихання під час сну, спричинений турбулентним потоком повітря через звужену ділянку верхніх дихальних шляхів. Під час вагітності до факторів, що сприяють хропінню, належать збільшення ваги, збільшення об’єму тканин шиї та верхніх дихальних шляхів, а також гормонально-індукований набряк слизових оболонок. Хропіння часто з’являється або посилюється протягом другого та третього триместрів. [2]

У деяких жінок хропіння залишається ізольованим симптомом і не супроводжується апное. В інших хропіння поєднується з повторюваними епізодами повної або часткової обструкції дихальних шляхів — синдромом обструктивного апное сну. Цей стан є більш небезпечним, оскільки призводить до періодичного зниження насичення киснем крові та активації симпатичної нервової системи, викликаної стресом. [3]

Гормональні зміни під час вагітності впливають як на тонус глоткових м'язів, так і на контроль вентиляції, що робить вагітних жінок більш вразливими до порушень дихання під час сну, ніж невагітних. Ризик також зростає з віком понад 35 років та при ожирінні. [4]

Клінічно важливо розрізняти просте «соціальне» хропіння від хропіння, яке вимагає тестування на апное сну. Фактори ризику включають епізоди нічних зупинок дихання, про які повідомляє партнер, сильну денну сонливість, ранкові головні болі та високий кров'яний тиск під час вагітності. [5]

Таблиця 1 - Поширені причини хропіння під час вагітності

Причина	Коментар
Збільшення ваги	Збільшення жирових відкладень у ділянці шиї та тулуба. [6]
Гормональне набрякання слизових оболонок	Естрогенно-прогестероновий ефект призводить до набряку носоглотки. [7]
Зміна положення під час сну	Частий сон на спині посилює хропіння. [8]
Супутні анатомічні фактори	Вузька щелепа, великі мигдалики, викривлена носова перегородка. [9]

Наскільки небезпечне хропіння і що воно означає для матері та плоду?

Хропіння саме по собі є симптомом. У поєднанні з апное сну цей стан пов'язаний з підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії, прееклампсії, гестаційного діабету та передчасних пологів. Ризик залежить від тяжкості порушення дихання та наявності супутніх факторів ризику. [10]

Механізми ризику включають повторювані епізоди періодичної гіпоксії, підвищений симпатичний тонус, системне запалення та порушення терморегуляції плацентарної перфузії. Ці ефекти теоретично призводять до дисфункції плаценти та порушення внутрішньоутробного росту плода. Деякі дослідження демонструють зв'язок між синдромом плацентарного дегенеративного розладу (СДП) та ймовірністю низької ваги плода та передчасних пологів. [11]

Важливо пам’ятати, що хоча багато обсерваційних досліджень виявили зв’язки, база доказів причинно-наслідкового зв’язку все ще розвивається. Однак практичні рекомендації рекомендують скринінг та, за необхідності, лікування обструктивного апное сну як захід для зниження ризику серцево-судинних та акушерських ускладнень. [12]

Практичне значення для клініциста полягає в тому, що активний пошук симптомів прееклампсії та низький поріг для подальшого обстеження у вагітних жінок з факторами ризику є виправданим, оскільки раннє лікування покращує гемодинаміку матері та може зменшити ризик прееклампсії.[13]

Таблиця 2 – Наслідки СДП під час вагітності, про які повідомлялося в дослідженнях

Вихід	Зв'яжіться з SDB
Гестаційна гіпертензія	Позитивна асоціація. [14]
Прееклампсія	Підвищений ризик при тяжкому перебігу СДБ.[15]
Гестаційний цукровий діабет	Часто зустрічається в асоціативних дослідженнях.[16]
Несприятливі перинатальні наслідки	Недоношеність та порушення росту плода в окремих серіях. [17]

Як і коли проводити скринінг та діагностику

Скринінг має бути частиною стандартної пренатальної оцінки під час першого візиту та повторюватися, якщо виникають будь-які скарги. Прості запитання, такі як: «Ви хропите?»; «Чи помітив ваш партнер якісь паузи в диханні?»; «Чи є значна сонливість вдень?» надають цінну інформацію. Валідовані анкети для вагітних жінок та модифікації стандартних шкал допомагають структурувати ризик. [18]

STOP-Bang та інші шкали скринінгу застосовні, але їхня чутливість та специфічність відрізняються у вагітних жінок порівняно із загальною популяцією. Дослідження показують, що зворотний зв'язок від партнера підвищує точність скринінгу. Якщо ризик перед тестуванням високий, показано інструментальне тестування. [19]

Золотим стандартом діагностики апное є лабораторна полісомнографія. Однак у реальній акушерській практиці домашнє портативне тестування або нічна оксиметрія часто використовуються як проміжний крок. Рішення залежить від доступності, тяжкості симптомів та клінічної картини. [20]

Результати дослідження обговорюються в мультидисциплінарній команді. Якщо підтверджено помірний або тяжкий перебіг синдрому обструктивного апное сну (СОАС), рекомендується розпочати терапію та моніторинг у співпраці зі спеціалістом зі сну та акушером-гінекологом. [21]

Таблиця 3 - Алгоритм скринінгу та діагностики

Крок	Дія
1	Запитання щодо хропіння та зупинок дихання на першому прийомі. [22]
2	Заповнення скринінгової анкети за наявності факторів ризику. [23]
3	Домашня оксиметрія або портативний запис для помірного ризику.[24]
4	Полісомнографія у разі сумнівів або високого ризику. [25]

Консервативна терапія: що можна зробити прямо зараз

Для більшості жінок початкові заходи є простими та безпечними: заздалегідь планується втрата ваги до рекомендованих значень до вагітності, відмова від куріння та обмеження вживання алкоголю, якщо це можливо, а також корекція положення під час сну — бажано на боці. Позиційна терапія, як було показано, покращує прохідність верхніх дихальних шляхів та зменшує хропіння у багатьох вагітних жінок. [26]

Прохідність носа є ключовою. Лікування алергічного риніту та місцеве промивання сольовим розчином допомагають зменшити закладеність носа. Інтраназальні стероїди можуть бути призначені при важких алергічних симптомах за показаннями та після консультації з акушером-гінекологом. [27]

Фізіотерапевтичні підходи, спрямовані на зміцнення м'язів глотки (методи тренування оральної моторики), показують ефект зменшення хропіння у невагітних жінок; дані про вагітність менш доступні, але метод безпечний і заслуговує на розгляд за відсутності протипоказань. [28]

Важливо пояснити пацієнту реалістичні очікування: при тяжкому апное консервативні заходи можуть не дати адекватних результатів, і тоді необхідна спеціалізована терапія. У легких випадках поєднання корекції положення носа та догляду за ним часто значно покращує симптоми. [29]

Таблиця 4 – Варіанти для дому та консервативного життя

Вимірювання	Ефективність / коментарі
Сон на боці	Зменшує хропіння у пацієнтів з чутливістю до положення тіла. [30]
Сольовий розчин для зрошення носа	Покращує носове дихання та безпечний під час вагітності. [31]
Лікування алергічного риніту	Зменшує обструкцію та хропіння при алергії. [32]
Тренування м'язів глотки	Потенційно корисний; дані щодо застосування вагітним жінкам обмежені. [33]

CPAP та інші медичні процедури

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) залишається золотим стандартом лікування обструктивного апное сну під час вагітності. Великі дослідження та огляди демонструють покращення артеріального тиску, зменшення частоти епізодів апное та потенційне зниження ризику прееклампсії при використанні CPAP у вагітних жінок з обструктивним апное сну. [34]

СИПАП-терапія зазвичай добре переноситься під час вагітності. Важливими є вибір зручної маски, навчання пацієнтки та моніторинг дотримання режиму. Початок лікування обговорюється зі спеціалістом зі сну та акушером-гінекологом; моніторинг включає оцінку суб'єктивних симптомів, артеріального тиску та, за необхідності, об'єктивних параметрів сну. [35]

Ортодонтичні апарати для корекції положення нижньої щелепи використовуються при легкому та помірному ступені обструктивного апное сну (СОАС) поза вагітністю; даних про безпеку та ефективність під час вагітності менше, тому їх використання вимагає індивідуальної оцінки. Хірургічні методи не вважаються кращими під час вагітності, за винятком екстрених ситуацій. [36]

У випадках тяжких кардіореспіраторних ускладнень необхідна координація з кардіологом та анестезіологом. Важливо пам’ятати, що своєчасне лікування обструктивного апное сну (ОАС) може зменшити кардіометаболічний стрес у матері та покращити перинатальні результати. [37]

Таблиця 5 – Медичні варіанти лікування підтвердженого обструктивного апное сну (ОАС)

Метод	Показання та коментарі
СИПАП	Перша лінія при обструктивному апное сну (ОАС) середнього та тяжкого ступеня; покращує артеріальний тиск та може знизити ризик прееклампсії. [38]
Адаптери (пристрої для просування щелепи)	Варіант лікування легкого обструктивного апное сну (ОАС); обмежені дані щодо вагітних жінок.[39]
Хірургічні методи	Як правило, їх не використовують рутинно під час вагітності. [40]

Практичні рекомендації для лікаря та план дій для пацієнта

Алгоритм для лікаря простий: запитати всіх вагітних жінок про хропіння та денну сонливість; якщо відповідь позитивна, оцінити фактори ризику; якщо ризик високий, провести нічну оксиметрію або направити на портативне дослідження; якщо підтверджено обструктивний апное сну (СОАС), обговорити та розпочати СИПАП-терапію (CPAP) з сомнологом. [41]

Чіткі рекомендації важливі для пацієнтки: спати на боці, уникати куріння, контролювати свою вагу, лікувати нежить та алергію; якщо її партнер помітить зупинки дихання, повідомити лікаря; а якщо вона відчуває раптову слабкість, запаморочення або сильну сонливість у денний час, негайно звернутися за медичною допомогою. Навчання використанню CPAP-апарату та підтримка сім'ї покращують дотримання режиму лікування. [42]

Акушерський моніторинг включає частий моніторинг артеріального тиску, оцінку росту плода та, за необхідності, коригування ведення вагітності. Якщо симптоми покращуються, а стан матері залишається стабільним, продовжуйте моніторинг та терапію до пологів та в післяпологовому періоді за показаннями. [43]

Після пологів рекомендується повторна оцінка порушень сну: у деяких жінок синдром сну (ССС) регресує, тоді як в інших він зберігається і потребує подальшої терапії. Продовження CPAP-терапії жінкам з підтвердженим синдромом обструктивного апное сну (СОАС) часто показане в післяпологовому періоді до повторної оцінки. [44]

Таблиця 6 – Контрольний список для запису на прийом до акушера-гінеколога зі скаргою на хропіння

Абзац	Дія
Збір анамнезу	Запитайте про хропіння, зупинки дихання, денну сонливість. [45]
Оцінка факторів ризику	Вік, ожиріння, артеріальний тиск, діабет, багатоплідна вагітність. [46]
Інструментальне обстеження	Домашня оксиметрія або портативний запис, якщо потрібно. [47]
Направлення до сомнолога	З підтвердженим синдромом обструктивного апное сну (СОАС) або високим дотестовим ризиком. [48]

Короткий висновок

Хропіння під час вагітності – поширена проблема з широким спектром наслідків. За відсутності інших симптомів це зазвичай нешкідливий симптом. Якщо є підозра на обструктивне апное сну, потрібне цілеспрямоване скринінгування та, за необхідності, CPAP-терапія. Лікування та моніторинг повинні проводитися в багатопрофільній команді, що включає акушера-гінеколога та спеціаліста зі сну, оскільки своєчасне втручання знижує ризики як для матері, так і для плода. [49]