Інфекційні причини невиношування вагітності

Питання етіологічної ролі інфекції широко обговорюється в літературі. Деякі дослідники вважають, що інфекція є однією з найважливіших причин викиднів, як спорадичних, так і звичних, тоді як інші вважають, що інфекція може відігравати певну роль у спорадичних викиднях, але не у звичних.

Існує безліч досліджень щодо ролі інфекції в передчасних пологах, передчасному розриві плодових оболонок, які показують, що інфекція є основною причиною передчасних пологів.

Інфекція є одним з провідних факторів викидня. Майже 42% жінок зі звичним викиднем мають істміко-цервікальну недостатність, навіть якщо основною причиною викидня є антибіотичний синдром (АФС).

І навіть при АФС розвиток аутоімунних захворювань пов'язаний зі стійкою вірусною інфекцією.

Вірусні захворювання під час вагітності можуть призвести до анембріонії, вагітності, що не розвивається, спонтанних викиднів, антенатальної загибелі плода, вад розвитку плода (сумісних та несумісних з життям), внутрішньоутробного інфікування, що проявляється в постнатальному періоді. Гестаційний вік, на якому відбулося внутрішньоутробне інфікування, має велике значення в характері порушень, спричинених вірусною інфекцією. Чим коротший гестаційний вік, тим вища ймовірність зупинки розвитку та вад розвитку. Інфікування плода на пізніх стадіях розвитку зазвичай не призводить до формування грубих вад розвитку, але може порушити функціональні механізми диференціації клітин і тканин.

Наразі встановлено, що віруси можуть передаватися плоду кількома способами, але найважливішим є трансплацентарний шлях зараження.

Плацента є фізіологічним бар'єром, який запобігає проникненню вірусу всередину плода, але на ранніх термінах вагітності швидко діляться клітини трофобласта, що розвивається, які мають високий рівень метаболічних процесів, є чудовим середовищем для реплікації вірусних частинок, що може мати прямий шкідливий вплив на плаценту.

Під час фізіологічної вагітності клітини цитотрофобласту не експресують антиген головного комплексу гістосумісності та є імуноіндиферентними. Якщо вірус експресується на цих клітинах, вони стають тригером для активації імунних клітин та мішенню для імунної агресії, що посилює пошкодження плаценти та тим самим порушує функцію цього органу.

Проходження вірусів через плаценту значно полегшується різними видами пошкоджень, наприклад, загрозою викидня, аутоімунними порушеннями, токсикозом.

Плацента проникна майже для всіх вірусів. Віруси можуть потрапляти до плодових оболонок з потоком крові, абсорбуватися на них та інфікувати навколоплідні води, а потім плід. Інфікування плодових оболонок та вод також може відбуватися при висхідному інфекційному процесі.

Серед гострих вірусних інфекцій найпоширенішим захворюванням є грип.

Ризик захворювання та смертності для вагітної жінки з грипом вищий, ніж для невагітних жінок, а ризик смертності під час епідемій також вищий. Частота викиднів у інфікованих, особливо у першому триместрі, становить 25-50%. Однак частота вад розвитку плода не підвищена порівняно з популяційними даними. Примітно, що серед здорових першородящих жінок, які народили передчасно, 30% перенесли гострі респіраторні вірусні інфекції у першому триместрі вагітності. У 35% з них були аномалії розвитку плаценти - бочкоподібна плацента, крайове прикріплення пуповини, часточкова плацента тощо. Завдяки тому, що існує інактивована вакцина проти грипу типів А та В, ризик вакцинації для плода відсутній. Під час епідемій рекомендується вакцинація вагітних жінок, особливо вагітних з екстрагенітальними захворюваннями.

Лікування грипу під час вагітності дозволено тільки немедикаментозними, домашніми засобами, вітамінами. Застосування ремантадину, амантадину протипоказано в першому триместрі, оскільки можливий тератогенний ефект. Можна використовувати Віферон, Вобензим, імуноглобуліни.

Краснуха – під час вагітності ризик зараження краснухою не підвищений порівняно з невагітними жінками. Якщо жінка захворіє в першому триместрі вагітності, існує високий ризик викидня та вроджених аномалій, тому вагітність слід перервати. Вакцинація під час вагітності протипоказана, оскільки використовується жива атенуйована вакцина та можливий тератогенний ефект. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, жінкам дітородного віку під час вагітності проводять тестування на антитіла до краснухи. Якщо антитіла відсутні, проводиться вакцинація.

Кір – під час вагітності ризик захворювання не підвищений порівняно з невагітними жінками. Ризик переривання вагітності підвищений, якщо мати хвора, як при грипі, але ця інфекція не викликає вад розвитку плода. Вакцинація не проводиться, оскільки використовується жива атенуйована вакцина. Для запобігання тяжкому перебігу захворювання при контакті в перші 6 годин можна використовувати імуноглобулін (0,25 мг/кг ваги).

Поліомієліт – ризик захворювання та його тяжкість збільшуються під час вагітності. До 25% плодів хворих матерів переносять поліомієліт внутрішньоутробно, в тому числі з розвитком паралічу. Але цей вірус не викликає порушень розвитку плода. Існує жива та вбита вакцина проти поліомієліту. Вакцинація під час вагітності вбитою вакциною можлива під час епідемії.

Свинка – ризик захворювання не вищий, ніж поза вагітністю. Характерна низька захворюваність та смертність. Ризик аномалій розвитку плода не підтверджено. Вакцинація під час вагітності не проводиться, оскільки використовується жива атенуйована вакцина. Оскільки захворювання не є важким, пасивна імунізація не показана.

Гепатит А – це РНК-вірус, що передається орально-фекальним шляхом. Ускладнень під час вагітності практично немає, хіба що захворювання протікає у важкій формі. Специфічних методів лікування немає. Для запобігання важким випадкам можна використовувати імуноглобулін – 0,25 мг на кг ваги. Вакцинація під час вагітності можлива для ендемічних районів.

Гепатит В – це ДНК-вірус, існує кілька різновидів: HBAg, HBcAg, HBeAg. Шляхи зараження – парентеральний, перинатальний та статевий. До 10-15% населення є хронічними носіями гепатиту В.

Вагітна жінка заражає плід під час пологів при потраплянні крові на дитину, тому якщо у вагітної жінки є антиген гепатиту В, контрольний огляд під час пологів з боку голівки плода не рекомендується. При народженні дитини у матері, яка є носієм вірусу, необхідно обмити дитину, видаливши всі забруднення, ввести дитині імуноглобулін (0,5 мл внутрішньом'язово) та вакцинувати в перший день життя та через місяць.

Парвавірус – це ДНК-вірус, який проходить через плаценту під час вагітності, викликаючи неімунний набряковий синдром у плода. Клінічна картина у матері – висип, артралгія, артроз та транзиторна апластична анемія. У 50% жінок є антитіла проти парвавірусу. Якщо у вагітної жінки немає антитіл, найбільший ризик втрати вагітності спостерігається при захворюванні до 20 тижнів. Специфічного лікування немає. Набряковий синдром, що розвивається у плода, виникає через серцеву недостатність, спричинену анемією. Для запобігання тяжким ускладненням рекомендується використовувати імуноглобулін, Октагам рекомендується по 5,0 г внутрішньовенно 2-3 рази.

Гострі вірусні інфекції сприяють спорадичним викидням. Якщо існує ризик викидня при такій гострій інфекції, то збереження вагітності недоцільне.

Набагато складнішою та дискусійнішою є проблема персистуючої вірусної інфекції та звичного невиношування вагітності. Ймовірність того, що епізоди гострої вірусної інфекції виникатимуть з кожною наступною вагітністю одночасно, що призводитиме до звичного невиношування, є незначною. Теоретично, щоб бути причиною повторних втрат вагітності, інфекційний агент повинен персистувати, постійно перебуваючи в статевих шляхах жінки протягом тривалого часу, і водночас бути безсимптомним, щоб уникнути виявлення.

Аналіз літературних даних та досвід роботи відділення невиношування вагітності дозволяють зробити висновок, що персистуюча інфекція, вірусна та бактеріальна, є одним з основних факторів звичного невиношування вагітності. Навіть за відсутності прямого специфічного впливу інфекційних агентів на плід, порушення репродуктивної системи, спричинені їх персистенцією в ендометрії, з розвитком хронічного ендометриту, а також супутні ендокринопатії та аутоімунні захворювання призводять до порушення розвитку ембріона/плода та переривання вагітності.

Частота морфологічно верифікованого, безсимптомного запального процесу в ендометрії у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності становить 64% незалежно від клінічної картини переривання вагітності. Частота безсимптомної персистенції умовно-патогенних мікроорганізмів в ендометрії жінок із запальним генезом невиношування в анамнезі становить 67,7%.

Характерною особливістю мікроценозів ендометрію є наявність асоціацій облігатних анаеробних мікроорганізмів. У пацієнток з перериванням за типом нерозвивається вагітності хронічний ендометрит зумовлений персистенцією вірусів (вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу тощо).

У чому причина такої високої частоти персистенції інфекційних агентів? З одного боку, є дані, що імунна відповідь на інфекцію детермінована, з іншого боку, багато вірусів мають імуносупресивну дію. Таким чином, створюється замкнене коло – активація інфекції викликає імунодефіцитний стан, а зниження імунітету, у свою чергу, сприяє активації інфекції. Серед персистуючих вірусних інфекцій найважливіше значення мають:

1. Інфекції, спричинені вірусом герпесу (цитомегаловірус, вірус простого герпесу, вірус оперізувального герпесу).
2. Ентеровірусні інфекції (Коксакі А, В).
3. Вірус імунодефіциту людини.
4. Гепатит В, С.
5. Аденовіруси.

При звичному невиношуванні вагітності було виявлено персистенцію наступних вірусів: Коксакі А у 98% пацієнток (у контролі 16,7%), Коксакі В у 74,5% (у контролі 8,3%), ентеро-68-71 у 47,1% (у контролі 25%), цитомегаловірус у 60,8% (у контролі 25%), вірус простого герпесу у 56,9% (у контролі 25%), краснуха у 43,1% (у контролі 12,5%), грип С у 43,1% (у контролі 16,7%), кір у 60,8% пацієнток (у контролі 16,7%).

Практично немає пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності, у яких не спостерігається персистенції кількох вірусів. У цих умовах справа не стільки в персистуючих вірусах, скільки в особливостях імунної системи пацієнтки. У таких випадках можливо, що один з персистуючих вірусів переважає, як це спостерігається при простому герпесі, і тоді може виникнути клінічна картина загострення саме цієї інфекції. Але, як правило, клінічної картини при персистуючій вірусній інфекції немає. Зміни імунних показників через персистенцію вірусів можуть призвести вторинно до активації бактеріальної флори, розвитку аутоімунних розладів тощо, і при перериванні вагітності ці вторинні фактори враховуються та оцінюються як причина переривання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]