Інфекційні причини невиношування вагітності

Питання про етіологічну роль інфекції широко дискутується в літературі. Одні дослідники вважають, що інфекція - одна з найбільш значущих причин невиношування як спорадичні, так і звичного, інші вважають, що для спорадичного переривання, може бути, інфекція відіграє роль, а для звичного - немає.

Надзвичайно багато робіт про роль інфекції при передчасних пологах, передчасному розриві плодових, показують, що інфекція - основна причина передчасних пологів.

Інфекція - один з провідних чинників в перериванні вагітності. Практично 42% жінок зі звичним невиношуванням мають істміко-цервікальної недостатність, навіть в тому випадку, якщо основна причина викидня - АФС.

І навіть при АФС, саме розвиток аутоімунних порушень пов'язують з персистентной вірусною інфекцією.

Вірусні захворювання під час вагітності можуть призводити до анембріонія, вагітності, мимовільних викиднів, антенатальної загибелі плоду, до пороків розвитку плода (сумісним і несумісним з життям), внутрішньоутробної інфекції, що виявляється в постнатальному періоді. Важливе значення в характері порушень, викликаних вірусною інфекцією, має термін вагітності, в якому відбулося внутрішньоутробне інфікування. Чим менше термін вагітності, тим вище ймовірність зупинки розвитку і формування вад розвитку. Інфікування плода в більш пізні терміни розвитку не приводить, як правило, до формування грубих дефектів розвитку, але може порушувати функціональні механізми диференціювання клітин і тканин.

В даний час встановлено, що віруси можуть передаватися плоду декількома шляхами, але найбільше значення має трансплацентарний шлях передачі інфекції.

Плацента є фізіологічний бар'єр, що перешкоджає проникненню вірусу до плоду, проте на ранніх етапах вагітності бистроделящіеся клітини формується трофобласта, що мають високий рівень обмінних процесів, є прекрасним середовищем для реплікації вірусних частинок, які можуть надавати пряму шкідливу дію на плаценту.

При фізіологічній вагітності клітини цитотрофобласту НЕ експресують антиген головного комплексу гістосумісності і є імуно-індиферентними. Якщо ж на цих клітинах експресується вірус, то вони стають пусковим механізмом активації імунних клітин і мішенню для імунної агресії, яка посилює пошкодження плаценти і тим самим порушує функцію цього органу. .

Перехід вірусів через плаценту значно полегшується при різних пошкодженнях її, наприклад, у випадку загрози переривання, при аутоімунних порушеннях, токсикозах.

Плацента проникна практично для всіх вірусів. Віруси з потоком крові можуть досягати плодових оболонок, адсорбироваться на них і інфікувати навколоплідні води, а потім і плід. Інфікування оболонок і вод може бути і при висхідній інфекції.

З гострих вірусних інфекцій найбільш частим захворюванням є грип.

Ризик захворювання і смертності для вагітної при грипі вище, ніж для невагітних, і також вище ризик смертності при епідеміях. Частота викиднів у хворих, особливо в I триместрі, становить 25-50%. Однак частота вад розвитку плоду не збільшена в порівнянні з популяційних даними. Звертає увагу той факт, що серед передчасно народили здорових первородящих жінок 30% хворіли на ГРВІ в I триместрі вагітності. У 35% з них відзначені аномалії розвитку плаценти - бочкообразная плацента, крайове прикріплення пуповини, дольчатая плацента і т.д. У зв'язку з тим, що проти грипу є інактивована вакцина типу А і В ризику вакцинації для плода немає. При епідеміях рекомендується вакцинація вагітних жінок, особливо вагітних з екстрагенітальні захворювання.

Лікування грипу при вагітності допустимо тільки немедикаментозними, домашніми засобами, вітамінами. Застосування ремантадина, амантадина протипоказано в I триместрі, тому що можливий тератогенний ефект. Можна застосовувати віферон, вобензим, імуноглобуліни.

Краснуха - при вагітності ризик зараження краснухою не збільшений в порівнянні з невагітними жінками. При захворюванні жінки в I триместрі вагітності високий ризик викиднів і вроджених аномалій розвитку, тому вагітність слід перервати. Вакцинація при вагітності протипоказана, тому що використовується жива ослаблена вакцина і можливий тератогенний ефект. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, поза вагітності жінкам дітородного віку проводиться тестування крові на наявність антитіл до краснухи. При відсутності антитіл проводиться вакцинація.

Кір - при вагітності ризик захворювання не збільшений в порівнянні з невагітними жінками. Збільшено ризик переривання вагітності при захворюванні матері, також як при грипі, але аномалій розвитку плода ця інфекція не викликає. Вакцинація не проводиться, тому що використовується жива ослаблена вакцина. Для профілактики важкого захворювання при контакті в перші 6 годин можливе використання імуноглобуліну (0,25 мг / кг ваги).

Поліомієліт - при вагітності збільшена ризик захворювання і тяжкості його. До 25% плодів у хворих матерів переносять поліомієліт внутрішньоутробно, в тому числі з розвитком паралічів. Але аномалій розвитку плода цей вірус не викликає. Проти поліомієліту є жива і убита вакцина. Можлива вакцинація при вагітності вбитої вакциною при епідемії.

Паротит - ризик захворювання не вище ніж поза вагітністю. Характерна низька захворюваність і смертність. Чи не підтверджено ризику аномалій розвитку плода. Вакцинація при вагітності не проводиться, тому що використовується жива ослаблена вакцина. У зв'язку з тим, що захворювання протікає не важко, пасивна імунізація не відображено.

Гепатит А - вірус РНК, орально-фекальний шлях зараження. При вагітності практично не буває ускладнень, якщо захворювання протікає не важко. Специфічних методів лікування немає. Для профілактики тяжкого перебігу можна використовувати імуноглобулін - 0,25 мг на кг ваги. Можлива вакцинація при вагітності для ендемічних зон.

Гепатит В - ДНК-вірус, є кілька різновидів: HBAg, HBcAg, HBeAg. Шляхи зараження - парентеральний, перинатальний і статевої. До 10-15% населення - хронічні носії гепатиту В.

Вагітна заражає плід в процесі пологів, коли кров потрапляє на дитину, тому якщо вагітна має антиген гепатиту В, моніторний контроль під час пологів з голівки плоду не рекомендується. При народженні дитини у матері-носії вірусу необхідно вимити дитини, видаливши всі забруднення, ввести дитині імуноглобулін (0,5 мл в / м) і провести вакцинацію в перший день життя і через місяць.

Парвавірус - ДНК-вірус - при вагітності проходить через плаценту, викликаючи у плода неімунний набряки. Клінічна картина у матері - висип, артралгія, артроз, транзиторна апластична анемія. У 50% жінок є антитіла проти парвавіруса. Якщо вагітна не має антитіл, то найбільший ризик втратити вагітність спостерігається при захворюванні до 20 тижнів. Специфічного лікування немає. Розвивається у плода набряки відбувається за рахунок серцевої недостатності, обумовленої анемією. Для профілактики важких ускладнень рекомендується використовувати імуноглобулін, рекомендується октагам по 5,0 г внутрішньовенно 2-3 рази.

Гострі вірусні інфекції вносять свій внесок в спорадичне переривання вагітності. Якщо з'являється загроза переривання при такій гострій інфекції, то збереження вагітності недоцільно.

Набагато складнішою і дискутабельной є проблема персистуючої вірусної інфекції і звичного невиношування. Імовірність того, що епізоди гострої вірусної інфекції будуть виникати при кожній наступній вагітності в одні і ті ж терміни, приводячи до звичного невиношування, мізерно мала. Теоретично, щоб бути причиною повторних втрат вагітності, інфекційний агент повинен персистувати, постійно перебуваючи в генітальному тракті жінки протягом тривалого часу, і при цьому бути ассімптомним, щоб уникнути детекції.

Аналіз даних літератури та досвід роботи відділення невиношування вагітності дозволяє зробити висновок про те, що персистуюча інфекція, вірусна і бактеріальна, є одним з основних чинників звичного невиношування вагітності. Навіть в разі відсутності прямого специфічного впливу інфекційних агентів на плід, порушення репродуктивної системи, викликані персистенцією їх в ендометрії, з розвитком хронічного ендометриту, а також супутні ендокринопатії і аутоімунні порушення ведуть до порушення розвитку ембріона / плода і до переривання вагітності.

Частота морфологічно веріфіцированного, безсимптомно протікає запального процесу в ендометрії у пацієнток зі звичним невиношуванням становить 64% незалежно від клінічної картини переривання вагітності. Частота безсимптомного персистирования умовно-патогенних мікроорганізмів в ендометрії жінок із запальним генезу викидня в анамнезі становить 67,7%.

Характерною особливістю мікроценоз ендометрія є наявність в них асоціацій облігатно-анаеробних мікроорганізмів. У пацієнток з перериванням по типу вагітності хронічний ендометрит обумовлений персистенцією вірусів (вірус простого герпесу, цитомегаловірус і ін.).

Чим зумовлена така висока частота персистенції інфекційних агентів? З одного боку, є дані про те, що імунна відповідь на інфекцію детермінований, з іншого боку, - багато вірусів мають імунодепресивноюдією. Таким чином, створюється порочне коло - активація інфекції викликає імунодефіцитний стан, а зниження імунітету, в свою чергу, сприяє активації інфекції. Серед персистирующих вірусних інфекцій найбільше значення мають:

1. Герпес-вірусні інфекції (цитомегаловірус, вірус простого герпесу, герпес-зостер).
2. Ентеровірусні інфекції (Коксакі А, В).
3. Вірус імунодефіциту людини.
4. Гепатит В, С.
5. Adenovirusı.

При звичному невиношуванні вагітності виявлена персистенція вірусів: Коксакі А - У98% пацієнток (в контролі 16,7%), Коксакі В - у 74,5% (у контролі 8,3%), ентеро-68-71 - у 47,1 % (у контролі 25%), цитомегаловірус - у 60,8% (у контролі 25%), вірус простого герпесу - у 56,9% (у контролі 25%), краснухи - у 43,1% (у контролі 12, 5%), грипу С - у 43,1% (у контролі 16,7%), кору - у 60,8% хворих (у контролі 16,7%).

Практично немає пацієнток зі звичним невиношуванням, у яких не було б персистенції кількох вірусів. У цих умовах справа не стільки в персистирующих віруси, скільки в особливостях імунної системи пацієнтки. Можливо в таких випадках превалювання одного з персистуючих вірусів, як це спостерігається при простому герпесі, і тоді може бути клініка загострення саме цієї інфекції. Але, як правило, клініки при персистуючої вірусної інфекції немає. Зміни імунних параметрів внаслідок персистенції вірусів можуть вести вдруге до активації бактеріальної флори, розвитку аутоімунних порушень і т.д., і при перериванні вагітності саме ці вторинні фактори беруть до уваги і розцінюють як причину переривання.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]