Кардіотокографія під час пологів

Встановлено, що серцева діяльність плода в першому періоді пологів за відсутності гіпоксії не зазнає суттєвих змін і частота серцевих скорочень у середньому становить 120-160 уд/хв. За даними авторів, розрив амніотичного міхура також на неї не впливає.

Більш небезпечні ситуації можуть виникнути у другому періоді пологів. Г. М. Савельєва та ін. (1978) вважають, що під час кардіомоніторування критерії початкових та виражених ознак гіпоксії плода відрізняються у першому та другому періодах пологів. У першому періоді автори початковими ознаками гіпоксії вважають брадикардію до 100 уд/хв та тахікардію не більше 180 уд/хв, а також періодично виникаючу монотонність ритму та короткочасне пізнє уповільнення серцевого ритму. У другому періоді пологів початковими ознаками гіпоксії плода є брадикардія (90-110 уд/хв), аритмія, пізнє та Y-подібне уповільнення серцевого ритму поза переймами.

Під час пологів при аналізі кардіотокограми (КТГ) слід систематично враховувати три параметри: рівень базальної частоти серцебиття плода, варіабельність базальної лінії та відхилення, пов'язані зі скороченнями матки. Децелерації є найважливішим параметром стану плода. Вони визначаються як зниження базальної частоти кардіотокограми, пов'язані зі скороченнями матки та повинні бути диференційовані від брадикардії, яка просто проявляється як зниження базального рівня кардіотокограми без скорочень матки. При оцінці стану плода вкрай важливо визначити часові співвідношення між скороченнями матки та децелераціями.

Наразі в науковій та практичній діяльності акушерів-гінекологів усього світу найбільш широко використовуються три класифікації децелерації:

• класифікація Кальдейро-Барчіа (1965);
• Класифікація Хона (1967);
• Класифікація Сюро (1970).

Класифікація Кальдейро-Барсії. При хронологічному порівнянні часових фаз скорочення матки з початком, тривалістю та кінцем децелерації плода було виявлено три найтиповіші варіанти кривої. Існує два типи децелерації: глибока I та глибока II. Згідно з класифікацією Кальдейро-Барсії, децелерація – це часове співвідношення між нижньою точкою децелерації та вершиною відповідного скорочення матки.

При першому типі невдовзі після початку сутички спостерігається уповільнення серцебиття плода, яке швидко минає, а з припиненням сутички серцебиття плода повертається до норми (dip I). Децелерації цього типу зазвичай тривають не більше 90 секунд, а частота серцевих скорочень становить не менше 100 ударів на хвилину.

При другому типі децелерація у плода починається через 30-50 секунд після піку скорочення та триває ще деякий час після його закінчення (dip II). У цьому випадку частота серцевих скорочень плода рідко буває менше 120 уд/хв. Дуже рідко децелерація може бути глибшою – до 60 уд/хв або менше. Тривалість такої децелерації зазвичай також не перевищує 90 секунд. У таких випадках після закінчення скорочення можлива так звана компенсаторна тахікардія. Цей тип децелерації часто поєднується з ацидозом у плода.

Класифікація Хоне. Ця класифікація враховує два основні критерії – зв'язок між часом початку скорочення та початком уповільнення та його форму. Хоне виділяє три типи уповільнення:

• Ранні децелерації починаються зі скорочень матки та мають регулярну форму. Ці децелерації наразі вважаються фізіологічними через стиснення голівки плода;
• пізні децелерації починаються через 30-50 секунд після початку скорочення матки та також мають регулярну форму. Вони зумовлені гіпоксією плода;
• Змінні децелерації характеризуються різним часом виникнення стосовно початку скорочень матки та є поєднанням перших двох типів децелерацій. Вони змінні за формою та за співвідношенням однієї децелерації до іншої. Крім того, вони різні стосовно скорочень матки. Виникнення таких децелерацій пов'язане зі стисненням пуповини. Якщо стиснення пуповини триває недовго, воно не має шкідливого впливу на плід. Тривале стиснення пуповини або значне підвищення внутрішньоматкового тиску можуть мати шкідливий вплив на плід. Змінні децелерації також можуть спостерігатися при синдромі нижньої порожнистої вени.

Класифікація Суро. Існує 3 типи уповільнення: одночасне уповільнення, залишкове уповільнення та амплітудне уповільнення.

При одночасному уповільненні кінець скорочення збігається за часом із закінченням уповільнення.

Залишкове уповільнення характеризується тим, що після закінчення скорочення залишається так зване залишкове уповільнення.

Амплітуда уповільнення – це амплітуда уповільнення відносно базального рівня.

Існує 3 типи амплітуди уповільнення: помірне, загрозливе та небезпечне.

Для одночасних децелерацій помірна амплітуда знаходиться в межах 30 ударів/хв, загрозлива амплітуда — до 60 ударів/хв, а якщо вона більше, то амплітуда є небезпечною.

Для залишкових децелерацій помірна амплітуда вже в межах 10 уд/хв, загрозлива амплітуда — до 30 уд/хв, а 30-60 уд/хв вважається небезпечною амплітудою.

Класифікація Суро базується на таких принципах:

• всі уповільнення необхідно враховувати;
• Децелерації слід вважати найбільш інформативними, якщо вони мають форму пізньої децелерації або є тривалими стосовно скорочення матки;
• небезпека для плода зростає зі збільшенням амплітуди децелерацій (ця закономірність встановлена як для пізніх, так і для варіабельних децелерацій);
• Наразі все ще існують значні розбіжності щодо патофізіологічного походження децелерацій, тому перш за все необхідно знати їх прогностичне значення, а якщо є дані про здавлення пуповини, то акушер-гінеколог повинен розцінювати цей тип децелерації як небезпеку для плода.

Виходячи з представлених даних, доцільно враховувати наступні моменти під час спостереження за жінками груп високого ризику та вибору найбільш раціонального методу розродження, особливо при прийнятті рішення про абдомінальне розродження:

• якщо є домішка меконію в навколоплідних водах і хороші результати КТГ плода, немає потреби в терміновому хірургічному втручанні;
• менш тяжкі типи децелерації часто важко інтерпретувати, але додаткове визначення значення pH капілярної крові зі шкіри голівки плода в поєднанні з моніторинговим визначенням КТГ дозволяє встановити ступінь її страждання;
• Різні варіанти відхилень на кардіотокограмі є найпершою ознакою, що вказує на можливість дистрес-синдрому плода, але зміна pH є більш точним показником його стану. Тому, коли показники pH зі шкіри голівки плода в нормі, то навіть за наявності патологічних КТГ кесаревого розтину можна уникнути.

Згідно з класифікацією Сюро, рекомендується 4 варіанти ведення вагітних та породіль.

I. Нормальна або помірна амплітуда децелерацій:

А) норма:

• КТГ вихідний показник - 120-160 уд/хв;
• варіабельність кривої – 5-25 уд/хв;
• уповільнень немає.

Б) помірна амплітуда уповільнень:

• КТГ вихідний показник - 160-180 уд/хв;
• варіабельність кривої більше 25 ударів/хв;
• одночасні децелерації – менше 30 уд/хв, залишкові – менше 10 уд/хв;
• прискорення.

II. Загрозливий стан для NLOD:

• Базовий показник КТГ – понад 180 ударів/хв;
• варіабельність кривої менше 5 ударів/хв;
• одночасні децелерації - 30-60 уд/хв, залишкові - 10-30 уд/хв.

III. Стан плода:

• кілька загрозливих ознак на КТГ;
• базальна лінія – менше 100 ударів/хв;
• одночасні децелерації - понад 60 уд/хв, залишкові - понад 30 уд/хв.

IV. Крайній стан плода:

• тахікардія у поєднанні зі сплющеною КТГ-кривою та залишковими децелераціями;
• залишкові децелерації – понад 60 ударів/хв довше 3 хвилин.

У першому варіанті породілля перебуває в процесі пологів і не потребує жодних втручань.

У другому варіанті вагінальні пологи не виключаються, але за можливості слід провести пробу Задінга – для визначення значення pH капілярної крові зі шкіри голівки плода. Враховуючи акушерську ситуацію, доцільно провести такі заходи: змінити положення породіллі, поклавши її на бік, зменшити активність матки, провести інгаляції кисню та лікувати гіпотензію у матері. Якщо ці заходи неефективні, необхідно провести відповідну підготовку до кесаревого розтину.

У третьому варіанті проводяться ті ж лікувальні заходи та методи діагностики.

У четвертому варіанті необхідна негайна доставка.

Під час проведення проби Залінга необхідно враховувати не тільки поточні значення pH, але й час проведення повторних тестів: значення pH більше 7,25 слід розцінювати як показник нормального стану плода; значення pH у межах 7,20-7,25 свідчать про загрозливий стан плода і повторне визначення pH необхідно провести не пізніше 20 хвилин після першої проби Залінга; якщо поточний pH менше 7,20, негайно проводиться повторний аналіз, а якщо не відзначається тенденції до збільшення цих значень, необхідно провести кесарів розтин.

Наразі не існує єдиного об'єктивного методу, на основі якого можна точно визначити ступінь страждань плода, а також вирішити питання про хірургічне розродження.

Комп'ютерна оцінка кардіотокограм під час пологів

Наразі в деяких країнах розроблені програми для комп'ютерної оцінки інтранатальної КТГ. Деякі програми також включають аналіз маткової активності, що має велике значення при призначенні окситотичних засобів під час пологів.

Е.А. Чернуха та ін. (1991) розробили комп'ютеризовану оцінку КТГ під час пологів. Багатофакторний аналіз КТГ передбачає включення основних параметрів серцевої діяльності плода та діяльності матки до дискримінантного рівняння.

На основі набору даних комп'ютер видає висновки про стан плода з інтервалом у 2-3 хвилини:

• від 0 до 60 умовних одиниць – плід у нормальному стані;
• від 60 до 100 умовних одиниць – прикордонний;
• вище 100 умовних одиниць – важкий дистрес плода.

Якщо плід перебуває в прикордонному стані, на дисплеї з'являється повідомлення «Визначити КОС плода». Після того, як матері ввели відповідні ліки, повідомлення зникає. Однак, якщо стан плода прогресивно погіршується, з'являється повідомлення «Розгляньте можливість переривання пологів». Комп'ютер відзначає лише значне погіршення стану плода, яке потребує екстрених заходів, але обсяг і напрямок заходів повністю визначаються лікарем, який проводить пологи. Активність матки розраховується комп'ютером в одиницях Монтевідео. Якщо рівень нижче 150 ЕМ протягом 45 хвилин, з'являється висновок про зниження активності матки, а ще через 10 хвилин - вказівка на необхідність призначення утеротонізуючих препаратів. Якщо рівень активності матки вище 300 ЕМ, через 20 хвилин з'являється повідомлення «Підвищена активність матки», а ще через 10 хвилин (тобто через 30 хвилин після перевищення норм активності матки) - «Токоліз».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]