Клінічні та біофізичні дані про координацію маткових скорочень під час пологів

Розпізнавання початкових симптомів рухової дисфункції матки під час пологів, порівняльна оцінка ефективності лікування порушень пологової діяльності лише на основі клінічних спостережень дуже складні, тому в даний час все більшого значення набувають методи моніторингу вагітності, навіть вдома, під час пологів – зовнішня та внутрішня гістерографія, кардіотокографія.

В останні роки в акушерській практиці набули поширення методи реєстрації маткових скорочень за допомогою зовнішньої багатоканальної гістерографії, а також внутрішньої гістерографії (токографії) з використанням радіотелеметричного приладу системи Capsule, трансцервікального методу реєстрації внутрішньоматкового тиску за допомогою техніки відкритого поліетиленового катетера та трансабдомінального методу дослідження внутрішньоматкового тиску. Стір та ін. розробили більш досконалий катетер для реєстрації внутрішньоматкового тиску за типом датчика, який позбавлений недоліків відкритого катетера. У 1986 році Свеннінгсен та Єнсен розробили волоконно-оптичний катетер для вимірювання внутрішньоматкового тиску. Наразі компанія Utah Medical Systems розробила катетер Intran 2.

Велика увага до цієї проблеми та її вирішення зумовлена серйозною важливістю вивчення скоротливої діяльності матки для діагностики та прогнозу пологів у складних випадках.

Першим, хто спробував виміряти силу скорочень матки під час пологів, був російський вчений Н. Ф. Толочинов (1870), який запропонував пружинний манометр, встановлений у циліндричному вагінальному дзеркалі. Манометр підносили до плодового міхура та вимірювали силу його тиску. У 1913-1914 роках французький акушер-гінеколог Фабр вперше провів паралельний запис скорочень матки за допомогою зовнішньої та внутрішньої гістерографії та дійшов висновку, що криві, отримані при записі скорочень обома методами, відповідають одна одній. У 1872 році Шац застосував внутрішню гістерографію, яка широко використовується й донині.

Важливо зазначити, що дані, отримані під час одночасної реєстрації амніотичного тиску за допомогою катетера, введеного через черевну стінку та трансцервікально, показали повну ідентичність отриманих кривих. За Мослером, базальний тонус становить 15 мм рт. ст., значення внутрішньоматкового тиску в першому періоді пологів становить 60 мм рт. ст., у другому періоді - 105 мм рт. ст. За Альваресом, Кальдейро-Барсією ці показники становили 8 мм, 35-100 мм рт. ст. та 100-180 мм рт. ст. відповідно. За Вільямсом, Столлуоті, показники скоротливості матки становили 8 мм рт. ст., 40-90 мм рт. ст., 120-180 мм рт. ст. відповідно. Вільямс та Столлуоті зазначають, що внутрішня гістерографія має перевагу у відображенні тиску в гідростатичній порожнині, завдяки чому показники, засновані на гідродинамічних розрахунках, відображають справжню активність скоротливої функції матки.

Деякі автори для вимірювання внутрішньоматкового тиску використовують закриті поліетиленові трубки з одним датчиком та датчик тиску, який розташований між стінкою матки та голівкою плода по найбільшій окружності голівки плода. Однак в акушерській практиці є багато прикладів, які показують, що часто немає відповідності між клінічним перебігом пологів та показниками гістерографії.

Протягом останніх 50 років було досліджено вплив великої кількості факторів (гормонів) та різних фармакологічних речовин на матку. Механічні фактори також мають досить довгу історію. Ще в 1872 році Шац показав, що раптове збільшення об'єму матки призводить до виникнення скорочень матки. Рейнольдс у 1936 році запропонував теорію натягу матки («теорія розтягнення матки»), у 1963 році Чапо - теорію «прогестеронового блоку», яку автор розглядав як механічний фактор вагітності.

Водночас фізичні закони гідродинаміки безсумнівно можуть і повинні бути застосовані до вивчення скоротливої діяльності матки. Вперше в 1913 році Зельгейм у своїй монографії «Пологи у чоловіка» зробив низку розрахунків на гідродинамічній основі; ці дослідження знайшли відображення в багатьох підручниках вітчизняних та зарубіжних акушерів-гінекологів. У монографії Рейнольдса (1965), присвяченій фізіології матки, наведено детальні розрахунки, що показують роль фізичних факторів у діяльності матки з гідродинамічним обґрунтуванням згідно із законами Лапласа та Гука. Посилаючись на дослідження Хотона, проведене в 1873 році, показало, що пропорція радіуса кривизни в області дна матки та нижнього сегмента матки дорівнює 7:4, тобто різниця в натягу матки у її верхньому та нижньому відділах має співвідношення 2:1 і тому в процесі нормальних пологів спостерігається чітка різниця в натягу м'язових волокон в області дна та нижнього сегмента матки, однаково це стосується товщини міометрія в зазначених відділах, яка співвідноситься як 2:1. Отже, сила пропорційна товщині тканини матки за Хотоном. Спираючись на розрахунки та ідеї Хотона та власні дані, засновані на методі триканальної зовнішньої гістерографії, розробленому Рейнольдсом у 1948 році, автор вважає, що розкриття шийки матки спостерігається лише тоді, коли ритмічна активність в області дна матки переважає над іншими її відділами. У цьому випадку в середній зоні матки (тіла) по відношенню до її дна скорочення менш інтенсивні та зазвичай коротші за тривалістю, а їх частота зменшується в міру прогресування пологів. Нижній сегмент матки залишається неактивним протягом усього першого періоду пологів. Таким чином, відкриття шийки матки під час пологів є результатом зниження градієнта фізіологічної активності від дна до нижнього сегмента матки. Функціональними компонентами цієї активності є інтенсивність та тривалість скорочень матки. У цьому випадку скорочення матки в області дна на 30 с довші, ніж у тілі матки, тобто спостерігається так званий «потрійний низхідний градієнт». Ці судження автора були підтверджені роботами Альвареса, Кальдейро-Барсії (1980), які вимірювали та оцінювали внутрішньоматковий та внутрішньом'язовий тиск у матці на різних термінах вагітності та пологів за допомогою складного мікробалонного обладнання. За допомогою цього методу вдалося підтвердити концепцію «потрійного низхідного градієнта», характерну для нормального перебігу пологів. Крім того, було показано, що хвиля скорочень починалася в одному з трубних кутів матки, і була підтверджена теорія про домінуючу роль дна матки та наявність потрійного низхідного градієнта.

Подібні судження щодо застосування законів гідродинаміки при вивченні динаміки матки наведені також у монографії Мозьє (1968). Згідно з концепцією автора, дві протилежні сили контролюють і завершують процес пологів: сила натягу та сила пружності. Однак автор наголошує, що неможливо перенести результати вивчення скорочень матки на тварин і на матку людини без застережень, як це наведено в роботі Чапо та ін. (1964), оскільки у тварин дворога матка, а у людини - симплекс. Тому необхідні як дослідження на матці людини, так і врахування деяких розбіжностей між законами гідродинаміки та клінічними спостереженнями. Таким чином, при максимальному натягу стінок матки одночасно спостерігається зниження опору стінок шийки матки. У цьому випадку скорочувальна активність матки під час пологів відбувається не за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску, а за рахунок підвищеного натягу стінок матки, що виникає як реакція на збільшення загального об'єму (діаметра) порожнини матки. Тут слід зазначити, що збільшення об'єму матки, яке відбувається під час вагітності, відбувається без помітного підвищення тиску в матці, де тиск коливається від 0 до 20 мм рт. ст. і підвищення тиску відзначається лише в кінці вагітності. Бенгтсон (1962) зафіксував середні значення внутрішньоматкового тиску в стані спокою, під час вагітності, що дорівнюють 6-10 мм рт. ст. Природа цього «тиску спокою» - залишкового або базального тиску за Мослером не зовсім ясна в деталях, але, очевидно, причинно-наслідково частково пов'язана з самим внутрішньоматковим тиском і внутрішньочеревним тиском, як зазначав Зельгейм ще в 1913 році.

Мослер наголошує, що вимірювання внутрішньоматкового тиску є непрямим визначенням натягу стінки матки, викликаного скороченнями маткових м'язів, а також залежного від радіуса порожнини матки. Натяг стінки матки можна описати рівнянням Лапласа. Водночас не можна не помітити той факт, що при використанні технології мікробалонів (об'ємом від 1 до 15 мм) гумовий балон при тривалому записі дає відносно неточні дані про тиск, засновані на зміні еластичності.

Важливим моментом для отримання ідентичних даних є, з нашої точки зору, точне визначення глибини введення катетера в порожнину матки, що, на жаль, не враховується при проведенні внутрішньої гістерографії, оскільки автори виходять з неправильного уявлення про однаковий тиск у порожнині матки під час пологів, якщо виходити із закону Паскаля. Лише в роботі Гартмана при вивченні внутрішньоматкового тиску поза вагітністю вказується, що до всіх катетерів на відстані 5 см прикріплено кільце, яке показує глибину, на якій катетер знаходиться в порожнині матки. Однак, як буде показано нижче, при визначенні показників внутрішньоматкового тиску необхідно враховувати висоту гідродинамічного стовпа - висоту матки та кут нахилу матки відносно горизонтальної лінії, і, залежно від кута нахилу матки, тиск у нижніх відділах матки буде вищим, ніж у верхніх відділах матки (дна матки).

Вивчення скоротливої активності матки за допомогою п'ятиканальної зовнішньої гістерографії під час нормальних пологів, навіть що супроводжуються болісними переймами, дозволило виявити відсутність дискоординації пологів. Ці незначні відмінності в тривалості та інтенсивності скорочень обох половин матки на одному рівні (в одному сегменті) не мають значення, оскільки її скорочення залишаються координованими, а амплітуда скорочень досягає найвищої точки одночасно у всіх зареєстрованих сегментах матки, що дозволило перейти до триканальної зовнішньої гістерографії, розмістивши датчики відповідно в області дна, тіла та нижнього сегмента матки.

Аналіз отриманих даних проводився шляхом кількісної обробки гістерограм за кожні 10 хвилин. Вивчалися основні параметри скоротливої діяльності матки (тривалість та інтенсивність скорочень, частота та тривалість пауз між ними, координація різних частин матки між собою тощо). Наразі для цієї мети використовуються електронні інтегратори, коли вимірюється площа активного тиску під кривою внутрішньоматкового тиску, особливо при використанні внутрішньоматкової гістерографії.

Для раціоналізації розрахунків та економії часу ми запропонували спеціальну лінійку для аналізу гістерограм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]