Обгрунтування застосування двоканальної внутрішньої гістерографії

Прогноз пологів і сили маткових скорочень майже неможливий. Деякі автори починають застосовувати під час пологів утеротропного засобу (окситоцин, простангландіни), коли маткова активність за даними внутрішньої гістерографії при реєстрації її протягом години не перевищує 100 од. Монтевідео. Проблема порушень моторної функції матки в частині її регуляції в основному вирішується в клініці емпірично і тому ми сьогодні не можемо говорити про регуляції пологової діяльності лише тому, що обсяг інформації, який мають клініцисти про фізіології та патології скоротливої функції матки, недостатній. І тільки розкриття закономірностей фізіології і патології моторної функції матки може стати основою для вироблення динамічних схем регуляції пологової діяльності.

Дуже важливим є думка Pinto, засноване на власних дослідженнях, що механічна концепція взаємозв'язку маткової активності і розкриття шийки матки є обгрунтованою лише для кінця II періоду (періоду вигнання) і послідовно періоду, але не I періоду пологів. Довгострокове прогнозування скорочувальної діяльності матки для переважної більшості пологів зі статистичної точки зору неправомірно. Крім того, автор стверджує, що виявлена значна нерівномірність якісних і кількісних показників скоротливої діяльності матки в процесі родового акту, що поєднується зі значною індивідуальною мінливістю динаміки і тривалості основних фаз родового акту, суттєво ускладнює узагальнену партографіческую і токографіческую характеристику пологів в цілому.

На високу індивідуальну варіабельність показників скоротливої діяльності матки при спонтанних і індукованих пологах вказують і інші автори. Особливу увагу приділяють оцінці симетричності форми хвилі маточного скорочення, зареєстрованого при різному перебігу родового акту з різною тривалістю фази скорочення і фази розслаблення матки.

Повідомляють про мимовільних змінах в скоротності матки, що вона не завжди зберігає один і той же вид активності під час пологів, а фактично вид її активності часто змінюється. При нормальних пологах спостерігається серія нормальних хвиль, що перемежовуються з періодами некоординованою родової діяльності або ж висхідними хвилями маткових скорочень. Коли ці хвилі переважають, то просування пологів сповільнюється. Під час нормальних пологів виявляють синергізм скорочень всіх відділів матки з проявом «потрійного спадного градієнта» по Рейнолдсу при розкритті шийки матки на 2-3 см. При відкритті шийки матки на 4-6 см зазвичай виникає реципрокность в скорочувальної діяльності матки, що проявляється розслабленням нижнього її сегмента при одночасному скороченні дна і тіла матки. У фазі кульмінації періоду розкриття все відділи, включаючи нижній сегмент, активно скорочуються зі збереженням «потрійного спадного градієнта». При слабкості пологової діяльності автори виявили, що вже при розкритті шийки матки на 2-3 см спостерігалося розслаблення нижнього сегмента матки і відзначено більш раннє виникнення скорочень в області тіла або нижнього сегмента, ніж в області дна зліва.

З наведених даних видно, що до теперішнього часу не відомі механізми саморегуляції матки при вагітності і під час пологів, що призводять до благополучного закінчення пологів.

Нами розроблена методика двоканальної внутрішньої гістерографії, показання та її обґрунтування для застосування під час пологів. Трансцервікально вводять два катетера: перший на довжину 42-41 см від входу в піхву і другий - в область нижнього сегмента матки на 20-21 см від входу в піхву. Протипоказанням для застосування даного методу є аномалії прикріплення плаценти і лихоманка під час пологів.

Обгрунтуванням для застосування і розробки двоканальної внутрішньої гістерографії послужили наступні обставини. Нижній сегмент матки в порівнянні з тілом є самостійним відрізком матки з визначеними межами як макро-, так і мікроскопічно, а також певними анатомічними і функціональними особливостями. Тіло матки має 4 шари, а нижній сегмент два відділи - зовнішній і внутрішній.

Нами була виявлена різниця в величинах внутриматочного тиску в області дна і нижнього сегмента матки, що залежить, в основному, від двох фізичних факторів: висоти гідродинамічного стовпа і кута нахилу поздовжньої осі матки до горизонтальної лінії. Різниця в тиску в зазначених відділах матки при різному куті її нахилу до горизонтальної лінії, може коливатися від 5 мм рт. Ст. (При вугіллі 10) до 29 мм рт. Ст. При куті, рівному 90.

Другим дуже важливим моментом даної методики є те, що, знаючи величину внутрішньоматкового тиску, що розвивається нижнім сегментом матки, можна легко розрахувати силу, що сприяє просуванню передлежачої частини по родових шляхах при нормальному і ускладненому перебігу пологів і виявленні відхилень в скорочувальної функції матки, контролювати і регулювати ці процеси різними медикаментозними засобами або методами (зміна положення породіллі та ін.). Нами проведено гідродинамічний розрахунок сили, що сприяє просуванню голівки по родових шляхах при нормальному і ускладненому перебігу пологів, що дозволяє уникнути родового травматизму матері, плода та новонародженого дитини.

Завдяки розробленій методиці двоканальної внутрішньої гістерографії вперше виявлена функціональна гідродинамічна порожнину в області нижнього сегмента матки, утворена під час перейми і обмежена стінкою матки в нижньому сегменті, плічками плода і голівкою плода.

Наявність даної функціональної гідродинамічної порожнини доводиться зоною підвищеного внутриматочного тиску в процесі реєстрації сутичок двоканальної внутрішньої гістерографія в області нижнього сегмента матки за рахунок його активного скорочення під час перейми, інакше не існувало б зони підвищеного тиску. Крім того, наявність гідродинамічної порожнини виявлено і при виробництві рентгенографії матки і плода в I періоді пологів з введенням в порожнину матки 120 мл верографина, розведеного в 2 рази фізіологічним розчином натрію хлориду. На рентгенограмах в області нижнього сегмента матки виявлена порожнина з чіткими контурами, що не сполучається в момент перейми з іншою частиною матки. Ця функціональна порожнину в області нижнього сегмента матки має важливе значення в механізмах саморегуляції матки під час пологів.

Наукове і практичне використання двоканальної внутрішньої гістерографії і феномена функціональної гідродинамічної порожнини в нижньому сегменті матки. В області наукового використання є можливість теоретичної розробки причин виникнення різного роду аномалій пологової діяльності. На підставі зіставлення даних внутриматочного тиску і розташування плаценти (в дні, теле або нижньому сегменті матки) можна спробувати з'ясувати питання, чому спостерігається різна тривалість пологів з урахуванням гідродинамічної порожнини. На підставі теоретичних розрахунків можна за даними внутриматочного тиску, що розвивається в області дна і нижнього сегмента матки, розрахувати ті оптимальні варіанти їх величин, при яких буде відзначатися нормальна родова діяльність. Можна вивчати вплив різних засобів на різні відділи матки (тонотропное засоби, спазмолітики, знеболюючі засоби, епідуральна анестезія і ін.).

Метод двоканальної внутрішньої гістерографії використовується для цілей ранньої діагностики слабкості родової діяльності і прогнозу пологів по співвідношенню сили маткових скорочень і координації сутичок в області нижнього сегмента матки і її дна.

Встановлено, що нормальний перебіг пологів спостерігається при досить високій активності нижнього сегмента матки. Крім того, завдяки виявленої інформації про величинах внутриматочного тиску в області дна і нижнього сегмента матки можна фізичним шляхом розрахувати ту силу скорочення, яка буде достатня для просування передлежачої частини і в той же час сприяти профілактиці родового травматизму як для матері, так і новонародженої дитини. Травматизм новонародженого залишається і до теперішнього часу високим.

Найчастішим видом родового травматизму залишається перелом ключиці (56,8%) при великій дитини і при аномаліях пологової діяльності. Родовий травматизм у дітей залишається досить високим, незважаючи на розширення показань до операції кесаревого розтину в інтересах плода, застосування різних засобів в процесі пологів, які регулюють родову діяльність. Розрахунок родових сил, необхідних для просування передлежачої частини, дозволяє більш обгрунтовано застосовувати різні спазмолітичні та інші засоби в процесі пологів, а також виробити оптимальні дози, спосіб та час введення ліків з урахуванням характеру пологової діяльності.

Важливим напрямком є подальше вивчення біомеханізма при фізіологічних і патологічних пологах і з'ясування за допомогою даної методики ролі нижнього сегмента матки в біомеханізме пологів, причин, що обумовлюють конфігурацію голівки, внутрішній поворот голівки і ін.

Важливим у практичному відношенні є уражень сутичок при нормальних пологах і при розкритті маткового зіву на 4-7 см, що показує на елементи саморегуляції матки.

Вкрай важливим є також вивчення моторної функції матки в послідовно періоді, особливо з одночасним вивченням згортання крові. Як було показано в дослідженнях, при гіпотонії матки виявляються порушення координації верхнього і нижнього сегментів матки. При цьому у випадках з патологічною крововтратою скорочення матки були рідкісними, нетривалими, спостерігалося помітне відставання скорочень нижнього сегмента від таких верхнього. При відсутності патологічної крововтрати скорочення матки були частими, тривалими і скорочення нижнього сегмента матки не відставали від скорочень верхнього, т. Е. Співвідношення було 20 і 24 (нижній сегмент), і далі також відповідно 23 і 25, 26 і 24, 31 і 30 мм (інтенсивність сутичок).

[1], [2], [3], [4],