Контроль за об'єктивними показниками стану породіль

Динаміка показників кардіореспіраторної системи

Відомо, що під час вагітності та пологів відбувається функціональна перебудова кардіореспіраторної системи, що відображає зростаюче навантаження на органи дихання та кровообігу та найбільш виражена у вагітних, вагітність та пологи яких протікають на тлі акушерської та екстрагенітальної патології.

Визначення показників функції дихальної та кровоносної систем слід проводити в умовах, максимально наближених до основного обміну: у напівлатеральному положенні та не раніше ніж через 6 годин після будь-якої медикаментозної терапії. Рекомендується обстеження жінок за допомогою газоаналізаторів. При оцінці гемодинаміки доцільно використовувати непрямий принцип Фіка з повторним вдиханням. Центральну гемодинаміку оцінюють методом інтегральної реографії з використанням модифікованого приладу РГ-1-01.

Необхідно визначити частоту дихання (ЧД), хвилинний дихальний об'єм (ХДО), дихальний об'єм (ДО), прогнозовану життєву ємність легень (ПЖЄЛ), прогнозований хвилинний дихальний об'єм (ПХДО) за Дембо-Антоні, співвідношення ХДО до ПХДО у відсотках, величину, на яку ХД перевищує ПХД, функціональний мертвий простір (ФМП) за рівнянням Бора, хвилинну альвеолярну вентиляцію (ХАВ), альвеолярний об'єм (ОВ), ефективність дихання (КДВ) та ефективність вентиляції (КВЛ). Необхідно оцінити форму капнограми, розмір альвеолярного плато, індекс Ван-Мертона, кут нахилу капнограми, швидкість вимивання CO2 з мертвого простору, співвідношення значень вдиху/видиху, визначення точки початку альвеолярної фази видиху, вимірювання фракційної концентрації CO2 у видихуваному повітрі (FeCO2), в альвеолярному повітрі (ФАС02) та в момент припинення дифузії під час дихання (ФуС02). Необхідно розрахувати парціальний тиск CO2 в альвеолярній мисці (РАС02), в артеріальній (РаС02) та венозній (РУС02) крові.

Основними факторами, що визначають кровообіг як функцію та його ефективність, є: об'єм циркулюючої крові (ОЦК); серцевий викид (хвилинний об'єм серця - ХОВС); загальний периферичний опір (ЗПО). Перелічені показники зазнають значних змін під час вагітності.

Під час нормальної вагітності в системі кровообігу відбуваються характерні зміни. Збільшення маси тіла вагітної, підвищення внутрішньочеревного тиску в міру зростання матки, вище положення діафрагми та пов'язана з цим зміна положення серця, формування матково-плацентарного («третього») кола кровообігу вимагають від системи кровообігу значної перебудови та адаптації до нових умов функціонування.

Під час вагітності спостерігається збільшення частоти дихання (ЧД) на 1/3, що не є вирішальним для вентиляції. Навпаки, збільшення ЧД на 1/3 є визначальним в адаптації дихальної системи під час вагітності. Наявність гіпервентиляції під час вагітності пов'язана зі збільшенням МО, АО та співвідношення МО/ДМ. Гіпервентиляція досягається переважно збільшенням ЧД та, меншою мірою, ЧД. Необхідна вентиляція забезпечується оптимальним поєднанням ЧД, ЧД, АО та ПМП. ЧД збільшується на 70%. У вагітних жінок у диханні беруть участь нижні відділи легень, де покращується співвідношення вентиляції-перфузії. Гіпервентиляція та респіраторний алкалоз є характерними ознаками вагітності.

Гемодинаміка – розвивається компенсаторне збільшення частоти серцевих скорочень, зменшується венозне повернення крові, відбувається депонування крові. Створюється еукінетичний тип кровообігу. Гіпервентиляція служить у цих умовах для підтримки об'ємного навантаження на ліві відділи серця. У системі гемодинаміки найбільш інформативним показником є систолічний артеріальний тиск на правій руці, що відображає серцевий викид та підвищений тонус великих артерій.

У породіль після абдомінального розтину показники зовнішнього дихання та функції кровообігу на 1-шу, 2-гу та 3-тю добу зберігаються: гіпервентиляція з перевищенням хвилинного об'єму дихання майже в 1,5 раза, респіраторний алкалоз, гіпокапнія з недостатньою респіраторною компенсацією метаболічного ацидозу внаслідок вираженої нерівномірності (дихальної) вентиляції. Зміни гемодинаміки у породіль, які народили шляхом кесаревого розтину, спрямовані на формування гіподинамічного типу кровообігу з перевищенням хвилинного об'єму кровообігу майже в 1,5-2 рази.

При фізіологічній вагітності типовим є дворазове збільшення коефіцієнта використання кисню в перший день післяопераційного періоду. Значення хвилинного об'єму дихання свідчить про значну гіпервентиляцію (7-8 л/хв), майже рівну її доопераційному рівню. Відзначається гіподинамічний тип кровообігу зі збільшенням опорного навантаження (загальний периферичний опір на 79% вищий, ніж під час вагітності).

На 2-й день після кесаревого розтину відбувається стабілізація майже всіх показників кардіореспіраторної системи, за винятком загального периферичного судинного опору, який значно (на 58%) знижується порівняно з 1-м днем післяопераційного періоду; зберігається гіподинамічний тип кровообігу.

На 3-тю добу виявляються ознаки латентної паренхіматозної дихальної недостатності, пов'язаної з погіршенням вентиляційно-перфузійного співвідношення; зберігається гіподинамічний тип кровообігу зі збільшенням систолічного об'єму (на 43%) та збільшенням (на 35%) загального периферичного опору порівняно з 2-м днем післяопераційного періоду.

Таким чином, кесарів розтин призводить до ослаблення регуляції кардіореспіраторної системи у породіль у ранньому післяопераційному періоді. У більшості жінок з фізіологічно протікаючою вагітністю найбільш схильна до декомпенсації ланка гемодинамічної регуляції, майже у всіх породіль з цукровим діабетом - ланка газообміну, у більшості жінок, які перенесли пізній токсикоз вагітності, ймовірні порушення як ланки регуляції кровообігу, так і ланки регуляції вентиляції.

Ці дані важливі для дотримання принципів інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на корекцію функцій кардіореспіраторної системи, при визначенні адекватних об'ємів та складу введених розчинів, їх оптимальних співвідношень.

Моніторинг показників водного балансу

Водний баланс – це співвідношення між кількістю води, що надходить в організм, і кількістю, що виводиться з нього. Водний баланс тісно пов'язаний з електролітним балансом. Середньодобове споживання рідини становить 2,5 літра, з яких 1,2-1,5 літра надходить з пиття, 0,8-1 літр з їжі. Близько 0,3 літра води утворюється в організмі під час процесів окислення. За патологічних станів водний баланс іноді серйозно порушується. Це призводить або до стану зневоднення (дегідратації) організму, якщо втрата рідини перевищує її споживання, або, навпаки, гіпергідратації, якщо рідини надходить більше, ніж виводиться.

Для акушерської практики важливо враховувати загальну кількість рідини, яку можна ввести вагітній жінці під час пологів. Загальна кількість рідини, що дається породіллі щогодини, включаючи декстрозу (глюкозу) для інфузій та розчин окситоцину (якщо планується стимуляція пологів), повинна становити в середньому 75-150 мл/год. Жінкам із захворюваннями серця або нирок слід вводити меншу кількість рідини; може бути доцільним встановити центральний венозний катетер для більш ретельного контролю над споживанням рідини.

Електроліти. Важливо зазначити, що як з фізіологічної, так і з клінічної точки зору обмін води та натрію в організмі тісно взаємопов'язані. Під час вагітності маса тіла збільшується частково за рахунок накопичення жиру (на ранніх термінах вагітності), а головним чином за рахунок води. Загальна кількість води до кінця нормальної вагітності збільшується на 7,5 літрів, що не супроводжується набряками. Велику увагу слід приділити патогенезу порушень водно-сольового обміну при деяких ускладненнях вагітності (пізній токсикоз тощо). Під час вагітності затримка води в організмі поєднується зі збільшенням вмісту натрію, і таким чином підтримується новий рівень осмотичного тиску, характерний для вагітності. Під час вагітності механізм стимулюється як з точки зору збільшення екскреції натрію, так і його збереження. Зміни обміну натрію під час вагітності тісно пов'язані з гіпервентиляцією. Таким чином, при пізньому токсикозі вагітності знижуються нирковий кровотік і клубочкова фільтрація, а вода та натрій затримуються. Під час нормальної вагітності більша частина води знаходиться поза клітинами.

Метаболізм калію. Регуляція балансу калію надзвичайно важлива для підтримки гомеостазу. За нормальних умов людина споживає з їжею 60-100 ммоль калію на добу; з цієї кількості 5-10 ммоль виводиться з калом, менше 5 ммоль - з потом, а решта - з сечею. Загальні запаси калію в організмі становлять приблизно 40-45 ммоль/кг маси тіла. З цієї кількості 90% калію знаходиться у внутрішньоклітинному просторі та легко вступає в обмін, а 2% знаходиться у позаклітинних рідинних просторах; решта 8% калію знаходиться в кістковій тканині та не бере участі у швидких метаболічних процесах. Нормальна концентрація калію в позаклітинній рідині коливається від 3,6 до 5 ммоль/л. Внутрішньоклітинна концентрація цього іона становить від 140 до 160 ммоль/л.

Гіперкальціємія. Підвищену концентрацію кальцію в сироватці крові можна визначити як збільшення концентрації кальцію в сироватці крові вище верхньої межі норми (рекомендованого рівня). Верхні межі концентрації кальцію, рекомендовані різними лабораторіями, дещо відрізняються одна від одної, і найчастіше цитовані значення знаходяться в діапазоні від 8,5 до 10,5 мг% (2,15-2,60 ммоль/л).

Кальцій присутній у крові у трьох формах: іонізованій, зв'язаній з білками та комплексній. Комплексна фракція становить приблизно 10% від загальної кількості кальцію та являє собою сполуку кальцію з фосфатом, бікарбонатом, цитратом та іншими іонами. Зв'язана з білками фракція становить приблизно 40%, причому основним зв'язуючим білком є альбумін. Іонізована фракція становить приблизно 50% від загального вмісту кальцію в сироватці крові. Вона вважається фізіологічно активною, що знаходиться не лише під контролем гуморальних механізмів, але й впливає на секрецію гормонів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]