Медикаментозні методи підготовки вагітних до пологів

У літературі обговорюється питання про доцільність підготовки шийки матки за допомогою естрогенів, вітамінів і АТФ. Ряд дослідників стверджують, що стероїдні гормони активізують процеси дозрівання шийки матки і сенсибілізації міометрія, інші - не отримали доказів участі стероїдних гормонів в цих процесах. У зарубіжних клініках для підготовки шийки матки до пологів естрогени не використовуються.

Методика підготовки. Проводять внутрішньом'язове введення одного з естрогенних препаратів (найчастіше фолликулина або синестролу) в кількості 20 тис ОД по 2 рази на добу. Необхідно продовжувати не менше 2-3 і не більше 10-12 діб. Тривале застосування естрогенів протипоказано при наявності у вагітної ознак печінкової недостатності (загострення хронічного захворювання печінки інфекційного і неінфекційного походження, важкий перебіг пізнього токсикозу за типом гепатопатии і ін.).

Застосування лідазу. Введення естрогенів, як правило, має поєднуватися із застосуванням лідазу в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну 1 раз на добу. Дія лідази потенцируется естрогенами.

Застосування спазмолітичних засобів:

• екстракт беладони (беладони) густий у вигляді ректальних свічок по 0,015 г 2 рази на добу;
• но-шпа в таблетках по 0,04 г 2 рази на добу всередину, або у вигляді 2% розчину по 2 мл внутрішньом'язово, також 2 рази на добу;
• дибазол в порошках по 0,02 г 3 рази на добу всередину або у вигляді 0,5% розчину по 6 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу;
• спазмолитин в таблетках по 0,005-0,1 2 рази на добу всередину;
• галідор в таблетках по 0,05-0,1 2 рази на добу всередину або по 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу.

Застосування засобів, що стимулюють процеси тканинного обміну. З метою посилення окислювально-відновних процесів в організмі, поповнення його енергетичних ресурсів і підвищення працездатності міометрія доцільно парентерально вводити 5-10% розчин глюкози, внутрішньовенно, крапельно в кількості 500-1000 мл, розчини вітамінів групи С і групи В, а також кокарбоксилазу або АТФ. Безпосередньо перед планованим родостимуляції призначаються препарати кальцію (кальцію глюконат внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Введення зазначених препаратів необхідно поєднувати з оксигенотерапией.

Інфузійна терапія сігетін

Розроблено методику підготовки вагітних до пологів сігетін в оптимально ефективній дозі - 200 мг внутрішньовенно, крапельно. З цією метою 20 мл 1% розчину сігетіна розчиняються в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в 5% розчині глюкози і вводяться внутрішньовенно, крапельно з частотою по 10-12 крапель в хвилину протягом декількох годин.

Методика введення сігетіна найбільш показана при відсутності готовності до пологів в поєднанні з симптомами порушення життєдіяльності плода і фетоплацентарної недостатності. Наші дані узгоджуються з роботою Д. Дері (1974), який застосовував сигетин по 2 таблетки 3 рази на день (загальна доза становила 600 мг). Застосування сігетіна виявилося ефективним у всіх випадках і його дія - підготовче, при цьому подальша тривалість пологів коротше, ніж при застосуванні інших естрогенів і оцінка стану дітей за шкалою Ангар була вище 8 балів і в 85% - 10 балів, що перевищує показники стану новонароджених, народжених в фізіологічних умовах.

Курс лікування становить в середньому 3-4 дні. Сигетин прискорює процес дозрівання шийки матки, виявляє помірну нормалізує вплив на скоротливу активність матки і сприятливо впливає на плід.

Антиоксиданти і антигіпоксантів

Нами розроблена тріада застосування препаратів, що мають антиоксидантні властивості - унітіолу, аскорбінової кислоти і токоферолу (вітаміну Е).

Методика введепня: розчин унітіолу 5% - 5 мл в поєднанні з 5 мл 5% розчину натрієвої солі аскорбінової кислоти вводять внутрішньовенно крапельно на 5% розчині глюкози в кількості 500 мл. Токоферол - всередину в капсулах по 0,2 г 3 рази на добу. Курс підготовки - 4-6 діб. Показання: пізній токсикоз вагітних при відсутності біологічної готовності до пологів, підготовка до пологів, особливо в поєднанні з симптомами порушення життєдіяльності плода.

Найбільш ефективними антигипоксантами слід вважати амтізол і Триміно. Ці препарати з метою підготовки до пологів застосовуються відповідно в дозах 50-100 мг / кг маси тіла і 15 мг / кг. Амтізол і Триміно призводять до поліпшення стану шийки матки, незначно підвищують маткову активність, покращують стан плода, ймовірно, за рахунок поліпшення оксигенації матері і плоду і поліпшення енергетичних процесів в міометрії. Дані гістерографії показують, що амтізол не підвищує базальний тонус матки, а лише незначно збільшує частоту і амплітуду маткових скорочень. Таким чином, антигіпоксантів, очевидно, покращують порушену регіональну гемодинаміку і енергетичний обмін в матці.

Релаксин

Релаксин в основному впливає на шийку матки, але в той же час обливає релаксуючу дію на міометрій шляхом пригнічення міозіновой регуляції. Використання релаксину не супроводжується якими-небудь побічними ефектами. Релаксин в віскозному гелі в дозі 2 мг, що вводиться в цервікальний канал, істотно покращує дозрівання шийки матки. Релаксин також ефективний більш ніж у 80% вагітних, коли він вводиться у вигляді пессарія в дозі 2-4 мг.

Істотно відзначити, що місцеве (вагінальне) застосування релаксину і простагландинів дає однаковий клінічний ефект і викликає однотипні гістологічні зміни в шийці матки.

Обгрунтуванням для застосування релаксину з метою дозрівання шийки матки служать наступні обставини:

• в шийці матки як органі-мішені для релаксину є рецептори до поліпептидів;
• релаксин викликає дозрівання шийки матки не тільки в експерименті на тварин, але і при використанні його в клініці;
• релаксин секретується в період дозрівання шийки матки в підвищених кількостях.

Таким чином, виділення чистого релаксину у людини, впровадження в практику свинячого релаксину, подальше вивчення його впливу на процеси дозрівання шийки матки, скоротливу активність міометрія, стан плода та новонародженого, можливо, дозволять отримати ефективний і безпечний метод підготовки вагітних груп високого ризику до пологів.

Простагландини

Як показують новітні дослідження, генерація маткових скорочень, дозрівання шийки матки і початок пологів регулюються низкою факторів, серед яких центральне місце належить простагландинам.

При клінічному застосуванні простагландинів групи Е і Ф необхідно пам'ятати основні клінічні прояви дії простагландинів.

Ефекти простагландину Е2:

• знижує системний артеріальний тиск;
• безпосередньо розширює дрібні артерії в різних органах;
• пригнічує дію пресорних гормонів;
• покращує кровопостачання головного мозку, нирок, печінки, кінцівок;
• підвищує гломерулярну фільтрацію, кліренс креатиніну;
• зменшує реабсорбцію натрію і води в ниркових канальцях і збільшує їх екскрецію;
• знижує початково підвищену здатність тромбоцитів до агрегації;
• покращує мікроциркуляцію;
• збільшує оксигенацію крові;
• призводить до розсмоктування свіжих ішемічних вогнищ на очному дні і зменшує кількість свіжих геморагії в сітківці ока, що важливо у вагітних з цукровим діабетом.

Ефекти простагландину Ф2а:

• підвищує системний артеріальний тиск, підвищує артеріальний тиск в легеневій артерії;
• зменшує насичення крові киснем;
• знижує кровотік в органах;
• безпосередньо підвищує тонус судин головного мозку, нирок, серця, кишечника;
• потенціює вазоконстрикторное дію пресорних гормонів;
• збільшує натрійурез і діурез.

З метою підготовки вагітних до пологів, при різних акушерських ситуаціях нами розроблені наступні методи введення простагландинового гелю з Простенон (простагландином Е2):

• введення простагландинів вагінально спільно з карбоксиметилцелюлозою;
• у вагітних високого ризику (симптоми порушення життєдіяльності плода, плацентарна недостатність і ін.) розроблений метод спільного застосування бета-адреноміметиків (партусистен, алупент, бриканил, гінепрал) спільно з простагландинами для виключення випадків гіперстимуляції матки або погіршення стану плода;
• введення гелю з простагландинами при несвоєчасному відходження вод і незрілої шийкою матки;
• з метою лікування слабкості родової діяльності на фоні недостатньої готовності організму до пологів (дозріває або незріла шийка матки), особливо у породіль перед наданням медикаментозного сну-відпочинку.

Розроблено наступна методика отримання гелю: 0,6 г дрібно натертого натрієвої солі карбоксиметилцелюлози розчиняють в 7 мл дистильованої води в стерильному флаконі з-під пеніциліну. Після герметизації флакон поміщають в автоклав, де витримують 20-25 хв при температурі 120 С і тиску 1,2 атмосфери. Гель зберігають при температурі + 4 С. Бактеріологічні дослідження показали, що при такій обробці і зберіганні він залишається стерильним протягом 2-3 міс. Простенон (ПГЕз) додають в гель безпосередньо перед вживанням.

Простагландіновий гель інсталюють в задній звід піхви шприцом по поліетиленовому катетеру. Катетер вводять в піхву під контролем пальця досліджує руки. Після введення гелю вагітної рекомендують перебувати в ліжку з піднятим тазом протягом приблизно 2 ч. При явищах гіпертонусу матки необхідно ввести руку в піхву і видалити гель.

В даний час для профілактики гіперстимуляції матки у вагітних високого ризику перинатальної патології перед введенням гелю вводяться бета-адреноміметики.

Методика підготовки вагітних до пологів вагінально вводяться простаглавдінамп спільно з ннфузнямн бета-адреноміметиків. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусістен або 1 мл алупента (0,5 мг) або 1 мл бріканіл (0,5 мг) розчиняють в 500 мл розчину глюкози (5%) або ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 10-12 крапель за 1 хв, в середньому протягом 4-5 ч. Не раніше ніж через 10 хв після початку інфузії бета-адреномиметика в задній звід піхви стандартним шприцом по поліетиленовому катетеру інсталюють гель з 3 мг простагландину Е2 або 15-20 мг ПГФ ^. Необхідною умовою для призначення бета-адреноміметиків є відсутність протипоказань до їх застосування.

Метод підготовки до пологів по Е. Т. Міхайлепко, М. Я. Чернега (1988) протягом 7-10 днів полягає в наступному:

• лінетол по 20,0 2 рази в день (вранці і ввечері перед їжею);
• глютатион по 1О0 мг 2 рази на день через 30 хв після прийому лінетола;
• кисень - інгаляція (бажано в гіпербаричних умовах) по 5-6 л на хв протягом 30 хв 2 рази в день;
• ультрафіолетове опромінення поперекової області (суберітемних доза 1 раз в день);
• гепарин по 250о ОД внутрішньом'язово на 3-й і 6-й день підготовки вагітної до: пологах;
• фолликулин по 300 ОД внутрішньом'язово 1 раз в день. Линетол може бути замінений арахіденом або есенціале або Інтраліпід.

Проф. Н. Г. Богдашкін, Н. І. Беретюк (1982) розробили наступний комплекс терапевтичних заходів, застосовуваний за 7-10 днів до пологів:

• синестрол по 300-500 ME на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово 1 раз на добу;
• лінетол по 20 мл 2 рази на добу всередину після їди;
• вітамін В1 1 мл S% розчину внутрішньом'язово 1 разв добу;
• вітамін В6 1 мл 5% розчину внутрішньом'язово 1 раз на добу;
• АТФ 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово 1 раз на добу;
• галаскорбін по 1,0 всередину 3 рази на добу;
• кальцію глюконат 10 мл 10% розчину внутрішньовенно 1 раз на добу;
• аскорбінова кислота 5 мл 5% розчину внутрішньовенно 1 раз на добу;
• оксигенація по 20 хв 2 рази на добу;
• альбумін 100 мл 10% розчину внутрішньовенно через день при гіпопротеїнемії.

Препарати, що містять поліненасичені жирні кислоти, нетоксичні. Іноді при їх прийомі відзначаються диспепсичні явища (нудота); в перші дні можливий кашкоподібний стілець. Ці явища зазвичай проходять самостійно і не вимагають припинення лікування. Однак при проносах від застосування препаратів слід утриматися. У вагітних, які страждають холециститом, іноді посилюються болі в області жовчного міхура, в цих випадках також слід відмовитися від подальшого застосування препаратів.

Адренергічні засоби

Бета-адреноблокатори.

І. В. Дуда (1989) розроблені схеми передпологовій підготовки вагітних до пологів.

Схеми передпологовій підготовки з родостимуляції.

П'ятиденний схема.

1-й день: естрогени (фолликулин або Синестрол) по 140-150 ОД на 1 кг маси тіла 4 рази внутрішньом'язово; кальцію хлорид (по 1 столовій ложці 10% розчину 3-4 рази) і галаскорбін (по 1,0 г 3 рази на день) всередину;

2-й день: естрогени по 160-180 ОД на 1 кг маси 3 рази внутрішньом'язово; кальцію хлорид і галаскорбін в тих же дозах;

3-й день: естрогени по 200 ОД на 1 кг маси 2 рази внутрішньом'язово; кальцію хлорид і галаскорбін в тих же дозах;

4-й день: естрогени 200-250 ОД одноразово внутрішньом'язово; кальцію хлорид і галаскорбін в тих же дозах;

5-й день: касторове масло (50-60 мл всередину); через 2 год очисна клізма; через 1 год після клізми обзидан (5 мг в 300-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду по 20-40 мкг / хв внутрішньовенно або по 20 мг через 20 хв 5-6 разів всередину (або анаприлін в таблетках в тому ж дозуванні); кальцію хлорид (10 мл 10% розчину внутрішньовенно) вводять з початком введення обзидана і повторно з розвитком родової діяльності; глюкозу (20 мл 40% розчину) вводять після початку родової діяльності.

Триденна схема.

1-й день: естрогени по 200 ОД на 1 кг маси тіла 2 рази внутрішньом'язово, кальцію хлорид і галаскорбін так само, як і при 5-денний схемою;

2-й день: естрогени 200-250 ОД на 1 кг маси одноразово внутрішньом'язово, кальцію хлорид і галаскорбін так само, як і при 5-денний схемою;

3-й день: проводять всі ті ж заходи, що і на 5-й день при 5-денний схемою.

Дводенна схема.

1-й день: естрогени 200-250 ОД на 1 кг маси тіла одноразово внутрішньом'язово; кальцію хлорид і галаскорбін всередину, як і при 5-денний схемою;

2-й день проводять всі ті ж заходи, що і на 5-й день при 5-денний схемою.

Одноденна схема.

Передбачає комплекс заходів, запропонованих на 5-й день при 5-денний схемою.

При застосуванні анаприлина (обзидан, индерал, пропранолол) необхідно враховувати протипоказання і несприятливий вплив на плід і новонароджену дитину. За даними сучасних посібників вітчизняних і зарубіжних авторів, він протипоказаний при вагітності і лактації, так як, переходячи плацентарний бар'єр, препарат фетотоксічен і призводить до депресії, поліцитемії, гіпоглікемії та брадикардії у новонароджених протягом декількох днів. В період лактації пропранолол переходить в молоко і може призводити до бронхоспазму, брадикардії, гіпогензіі, вродженої серцевої недостатності і гіпоглікемії у новонароджених, проте ці ефекти проявляються не завжди.

Анаприлин протипоказаний у вагітних з синусовою брадикардією, атріовентрикулярною блокадою, при вираженій серцевій недостатності, бронхіальній астмі і схильності до бронхоспазму, цукровому діабеті з кетоацидозом, порушеннях периферичного артеріального кровотоку. Небажано призначення анаприлина при спастичному коліті. Обережність потрібна і при одночасному застосуванні гіпоглікемічних засобів (небезпека гіпоглікемії).

Є вказівки, що анаприлин (і інші бета-адреноблокатори) не слід застосовувати в поєднанні з верапамілом (ізопті-ном) у зв'язку з можливістю тяжких серцево-судинних розладів (колапс, асистолія).

Бета-адреноміметики.

Бета-адреноміметики застосовують за наступними показниками:

• з метою підготовки вагітних при відсутності біологічної готовності до пологів;
• у вагітних високого ризику з перинатальної патології поєднанням з простагландинового гелями (E2 і Ф2а);
• при родовозбуждении і незрілої шийці матки.

Методика підготовки вагітних партусістеном. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусістен розчиняли в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Партусістен вводили внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-30 крапель в хвилину. В подальшому, відразу після припинення інфузії препарату, останній призначають у вигляді таблеток по 5 мг 6 разів на добу. Для зменшення тахікардії та потенціювання ефекту вагітні отримували финоптин (верапаміл) по 40 мг 2-3 рази на добу. Підготовка вагітних проводиться протягом 5 днів.

З побічних дій особливу увагу лікар повинен звертати увагу на наступне:

• тахікардію;
• зміна артеріального тиску;
• зниження рівня калію в сироватці крові;
• можливість затримки організмом води;
• можливі зміни в міокарді серця;
• посилений глюконеогенез.

Протипоказання.

Абсолютні.

• лихоманка;
• інфекційні захворювання у матері і плоду;
• внутрішньоматкова інфекція;
• гіпокаліємія;
• серцево-судинні захворювання: міокардит, миокардиопатия, розлади провідності і ритму серця;
• тиреотоксикоз;
• глаукома

Відносні.

• цукровий діабет;
• розкриття маткового зіву на 4 см і більше до початку токолізу при передчасних пологах;
• передчасне відійшли навколоплідних вод;
• термін вагітності менше 14 тижнів;
• гіпертензивні стани при вагітності з артеріальним тиском 150/90 мм рт. Ст. І вище;
• пороки розвитку плоду.

Глюкокортикостероїди і попередники синтезу норадреналіну - L-Допа

Глюкокортикоїди збільшують мітотичний індекс в клітинах епітелію піхви і шийки матки, пригнічують синтез простацикліну, зменшують ступінь постнатальної гіпоксії у недоношених новонароджених, підвищують гломерулярний синтез простагландину і рівень арахідонової кислоти, прискорюють розвиток нирок у плода, не впливаючи на тривалість вагітності. Ряд сучасних авторів рекомендують дотримуватися обережності при пренатальному призначення кортикостероїдів, так як у плодів щурів і макак резусів може призводити до пошкодження мозку. У той же час, Brown і співавт. (1993) встановили, що нова високоаффіннимі 11бета-гідроксістероідцегідрогеназа в плаценті і нирці (?) Запобігає дії глюкокортикоїдів на плід, а в нирці - на рецептори минералокортикоидов. Вона має велику спорідненість з глюкокортикоїдами.

У слабо скорочується матці кортикостероїдні гормони зв'язуються інакше кортикостероїдними рецепторами, що безперечно має привернути увагу і порушити активний пошук розгадки питання про роль кортикостероїдних гормонів в регуляції скорочення міометрія і використання їх з метою профілактики і лікування слабкості родової діяльності.

L-Допа не протипоказане при вагітності.

Розроблено новий метод підготовки вагітних до пологів: застосовується попередник норадреналіну - L-Допа в дозі 0,1 г 3 рази на добу протягом 3-5 днів в поєднанні з внутрішньом'язовим введенням 50 мг гідрокортизону або дексаметазону в дозі 0,5 мг 4 рази на добу також протягом 3-5 днів.

Антагоністи кальцію

Методика нодготовкн вагітних до пологів ннфеднпнном. Ніфедипін застосовують в дозі 30 мг всередину і далі по 10 мг кожні 4 год, протягом 3 діб. До і після застосування ретельно оцінюють стан м'яких родових шляхів, стан плода і скоротливої активності матки Кардіотокографія і за клінічними даними. Необхідною умовою застосування ніфедипіну служать: доношена термін вагітності, незріла або созревающая шийка матки. Показаний вагітним, яким застосування інших методів протипоказано, особливо для найбільш часто вживаних бета-адреноміметиків. Найбільш доцільно застосовувати даний метод при гіпертензивних формах пізнього токсикозу вагітних, при наявності супутніх екстрагенітальних захворювань, особливо серцево-судинних: гіпертонічна хвороба і її поєднання з пізнім токсикозом вагітних, ендокринні захворювання (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, вади серця, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типу та ін.).

Ніфедипін, ймовірно, призводить до дозрівання шийки матки за рахунок релаксуючого його дії на міометрій і поліпшення матково-плацентарного кровообігу, сприяючи зміні рівня кальцію в міоцитах, зокрема, переходу з міжклітинної середовища всередину клітини, за рахунок чого вміст іонів Са ²⁺ в сироватці крові знижується.

Таким чином, ніфедипін має високу ефективність при підготовці вагітних до пологів, при відсутності негативного впливу на організм матері, стан плода і новонародженої дитини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]