Медикаментозні методи підготовки вагітних до пологів

У літературі обговорюється доцільність підготовки шийки матки естрогенами, вітамінами та АТФ. Ряд дослідників стверджує, що стероїдні гормони активують процеси дозрівання шийки матки та сенсибілізації міометрія, тоді як інші не отримали доказів участі стероїдних гормонів у цих процесах. У зарубіжних клініках естрогени для підготовки шийки матки до пологів не використовуються.

Спосіб приготування. Один з препаратів естрогенів (найчастіше фолікулін або синестрол) вводять внутрішньом'язово в кількості 20 тис. одиниць двічі на день. Терапію продовжують не менше 2-3 і не більше 10-12 днів. Тривале застосування естрогенів протипоказано, якщо у вагітної жінки є ознаки печінкової недостатності (загострення хронічного захворювання печінки інфекційного та неінфекційного походження, важкий перебіг пізнього токсикозу, такого як гепатопатія тощо).

Застосування лідази. Введення естрогенів, як правило, слід поєднувати із застосуванням лідази в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеної у 5 мл 0,5% розчину новокаїну, один раз на добу. Дія лідази посилюється естрогенами.

Застосування спазмолітиків:

• екстракт беладони (густа беладона) у вигляді ректальних супозиторіїв, по 0,015 г 2 рази на день;
• но-шпа в таблетках по 0,04 г 2 рази на день перорально, або у вигляді 2% розчину по 2 мл внутрішньом'язово, також 2 рази на день;
• дибазол у формі порошку 0,02 г 3 рази на день перорально або у вигляді 0,5% розчину 6 мл внутрішньом'язово 2 рази на день;
• спазмолітин у таблетках 0,005-0,1 2 рази на день перорально;
• галідор у таблетках 0,05-0,1 2 рази на день перорально або 2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день.

Застосування засобів, що стимулюють процеси тканинного метаболізму. З метою посилення окисно-відновних процесів в організмі, поповнення його енергетичних ресурсів та підвищення працездатності міометрія доцільно вводити 5-10% розчин глюкози парентерально, внутрішньовенно, крапельно в кількості 500-1000 мл, розчини вітамінів групи С та групи В, а також кокарбоксилази або АТФ. Безпосередньо перед плановою стимуляцією пологів призначають препарати кальцію (глюконат кальцію внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Введення цих препаратів необхідно поєднувати з кисневою терапією.

Інфузійна терапія сігетином

Розроблено метод підготовки вагітних до пологів із застосуванням сигетину в оптимально ефективній дозі 200 мг внутрішньовенно, крапельно. Для цього 20 мл 1% розчину сигетину розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в 5% розчині глюкози та вводять внутрішньовенно, крапельно з частотою 10-12 крапель на хвилину протягом кількох годин.

Метод введення сигетину найбільш показаний при відсутності готовності до пологів у поєднанні з симптомами порушення життєдіяльності плода та фетоплацентарної недостатності. Наші дані узгоджуються з роботою Д. Дері (1974), який застосовував сигетин по 2 таблетки 3 рази на день (загальна доза становила 600 мг). Застосування сигетину було ефективним у всіх випадках, а його дія має підготовчий характер, при цьому подальша тривалість пологів коротша, ніж при застосуванні інших естрогенів, а оцінка стану дітей за шкалою Ангара була вищою за 8 балів, а у 85% – 10 балів, що перевищує показники стану новонароджених, народжених у фізіологічних умовах.

Курс лікування в середньому становить 3-4 дні. Сігетин прискорює процес дозрівання шийки матки, має помірну нормалізуючу дію на скоротливу активність матки та сприятливий вплив на плід.

Антиоксиданти та антигіпоксанти

Ми розробили тріаду препаратів з антиоксидантними властивостями – унітіол, аскорбінову кислоту та токоферол (вітамін Е).

Спосіб застосування: 5% розчин унітіолу – 5 мл у поєднанні з 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти натрію вводять внутрішньовенно крапельно у 5% розчині глюкози в кількості 500 мл. Токоферол – перорально в капсулах по 0,2 г 3 рази на день. Курс приготування – 4-6 днів. Показання: пізній токсикоз вагітності за відсутності біологічної готовності до пологів, підготовка до пологів, особливо в поєднанні з симптомами порушення життєдіяльності плода.

Найефективнішими антигіпоксантами є амтизол і тримін. Ці препарати застосовуються в дозах 50-100 мг/кг маси тіла та 15 мг/кг відповідно з метою підготовки до пологів. Амтизол і тримін покращують стан шийки матки, незначно підвищують активність матки, покращують стан плода, ймовірно, завдяки покращенню оксигенації матері та плода та покращенню енергетичних процесів у міометрії. Дані гістерографії показують, що амтизол не підвищує базальний тонус матки, а лише незначно збільшує частоту та амплітуду маткових скорочень. Таким чином, антигіпоксанти, очевидно, покращують порушену регіонарну гемодинаміку та енергетичний обмін у матці.

Релаксін

Релаксін переважно впливає на шийку матки, але водночас він має розслаблюючу дію на міометрій, пригнічуючи регуляцію міозину. Застосування релаксину не супроводжується жодними побічними ефектами. Релаксін у віскозному гелі в дозі 2 мг, введений у цервікальний канал, значно покращує дозрівання шийки матки. Релаксін також ефективний у понад 80% вагітних жінок при його введенні у вигляді песарію в дозі 2-4 мг.

Важливо зазначити, що місцеве (вагінальне) застосування релаксину та простагландинів має однаковий клінічний ефект та викликає однаковий тип гістологічних змін у шийці матки.

Обґрунтування використання релаксину з метою дозрівання шийки матки полягає в наступному:

• шийка матки, як орган-мішень для релаксину, містить рецептори для поліпептидів;
• Релаксин викликає дозрівання шийки матки не лише в експериментах на тваринах, але й при клінічному застосуванні;
• Релаксин секретується у підвищеній кількості в період дозрівання шийки матки.

Таким чином, виділення чистого релаксину у людини, впровадження свинячого релаксину в практику та подальше вивчення його впливу на процеси дозрівання шийки матки, скоротливу активність міометрія та стан плода та новонародженого можуть забезпечити ефективний та безпечний метод підготовки вагітних жінок високого ризику до пологів.

Простагландини

Як показують новітні дослідження, генерація маткових скорочень, дозрівання шийки матки та початок пологів регулюються низкою факторів, серед яких центральне місце належить простагландинам.

При клінічному застосуванні простагландинів груп E та F необхідно пам'ятати про основні клінічні прояви дії простагландинів.

Вплив простагландину Е2:

• знижує системний артеріальний тиск;
• безпосередньо розширює дрібні артерії в різних органах;
• пригнічує дію пресорних гормонів;
• покращує кровопостачання мозку, нирок, печінки, кінцівок;
• збільшує клубочкову фільтрацію, кліренс креатиніну;
• зменшує реабсорбцію натрію та води в ниркових канальцях та збільшує їх виведення;
• знижує початково підвищену здатність тромбоцитів до агрегації;
• покращує мікроциркуляцію;
• підвищує насичення крові киснем;
• призводить до розсмоктування свіжих ішемічних вогнищ на очному дні та зменшує кількість свіжих крововиливів у сітківці, що важливо для вагітних жінок з діабетом.

Вплив простагландину F2a:

• підвищує системний артеріальний тиск, підвищує артеріальний тиск у легеневій артерії;
• знижує насичення крові киснем;
• зменшує кровотік в органах;
• безпосередньо підвищує тонус кровоносних судин мозку, нирок, серця та кишечника;
• посилює вазоконстрикторний ефект пресорних гормонів;
• збільшує натрійурез та діурез.

Для підготовки вагітних жінок до пологів у різних акушерських ситуаціях нами розроблені такі методи введення гелю простагландину з простеноном (простагландин Е2):

• інтравагінальне введення простагландинів разом з карбоксиметилцелюлозою;
• у вагітних жінок групи високого ризику (симптоми дисфункції плода, плацентарної недостатності тощо) розроблено метод комбінованого застосування бета-адренергічних агоністів (партусістен, алупент, бриканіл, гінепрал) разом з простагландинами для виключення випадків гіперстимуляції матки або погіршення стану плода;
• введення гелю з простагландинами у разі несвоєчасного відходження вод та незрілої шийки матки;
• з метою лікування слабкої пологової діяльності, зумовленої недостатньою готовністю організму до пологів (дозрівання або незрілість шийки матки), особливо у породіль до забезпечення медикаментозного сну-відпочинку.

Розроблено наступний метод отримання гелю: 0,6 г дрібно натертої натрійкарбоксиметилцелюлози розчиняють у 7 мл дистильованої води у стерильному флаконі з-під пеніциліну. Після герметизації флакон поміщають в автоклав, де витримують 20-25 хвилин при температурі 120°C та тиску 1,2 атмосфери. Гель зберігають при температурі + 4°C. Бактеріологічні дослідження показали, що при такій обробці та зберіганні він залишається стерильним протягом 2-3 місяців. Простенон (ПГЕз) додають до гелю безпосередньо перед використанням.

Гель простагландину вводять у заднє склепіння піхви за допомогою шприца через поліетиленовий катетер. Катетер вводять у піхву під контролем пальця руки, що досліджує. Після введення гелю вагітній жінці рекомендується залишатися в ліжку з піднятим тазом приблизно 2 години. Якщо є ознаки гіпертонусу матки, необхідно ввести руку в піхву та видалити гель.

Наразі для запобігання гіперстимуляції матки у вагітних жінок з високим ризиком перинатальної патології перед введенням гелю вводять бета-адренергічні агоністи.

Спосіб підготовки вагітних до пологів за допомогою вагінального введення простагландину разом з інфузіями бета-адренергічних агоністів. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусистену або 1 мл алупенту (0,5 мг), або 1 мл бриканілу (0,5 мг), розчиняють у 500 мл розчину глюкози (5%) або ізотонічного розчину натрію хлориду та вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 10-12 крапель за 1 хв, в середньому, протягом 4-5 годин. Не раніше ніж через 10 хвилин після початку інфузії бета-адренергічного агоніста, у заднє склепіння піхви за допомогою стандартного шприца через поліетиленовий катетер закапують гель з 3 мг простагландину Е2 або 15-20 мг ПГФ-2. Обов'язковою умовою для призначення бета-адренергічних агоністів є відсутність протипоказань до їх застосування.

Методика підготовки до пологів за Е. Т. Михайлепко, М. Я. Чернегою (1988) протягом 7-10 днів така:

• лінетол 20,0 2 рази на день (вранці та ввечері до їди);
• глутатіон 100 мг 2 рази на день через 30 хвилин після прийому лінетолу;
• кисень - інгаляція (бажано в умовах гіпербаричної атмосфери) 5-6 л за хвилину протягом 30 хвилин 2 рази на день;
• ультрафіолетове опромінення поперекової області (суберитемна доза один раз на день);
• гепарин 2500 ОД внутрішньом'язово на 3-й та 6-й день підготовки вагітної до: пологів;
• Фолікулін 300 ОД внутрішньом'язово один раз на день. Лінетол можна замінити Арахіденом або Ессенціале або Інтраліпідом.

Проф. Н. Г. Богдашкін, Н. І. Беретюк (1982) розробили наступний комплекс лікувальних заходів, що застосовуються за 7-10 днів до пологів:

• синестрол 300-500 ME на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово один раз на день;
• лінетол 20 мл 2 рази на день перорально після їжі;
• вітамін B1 1 мл S% розчину внутрішньом'язово один раз на день;
• вітамін B6 1 мл 5% розчину внутрішньом'язово один раз на день;
• АТФ 1 мл 1% розчину внутрішньом'язово один раз на день;
• галаскорбін 1,0 перорально 3 рази на день;
• глюконат кальцію 10 мл 10% розчину внутрішньовенно один раз на день;
• аскорбінова кислота 5 мл 5% розчину внутрішньовенно один раз на день;
• оксигенація протягом 20 хвилин 2 рази на день;
• альбумін 100 мл 10% розчину внутрішньовенно через день при гіпопротеїнемії.

Ліки, що містять поліненасичені жирні кислоти, нетоксичні. Іноді при їх прийомі спостерігаються диспептичні явища (нудота); у перші дні можливий кашоподібний стілець. Зазвичай ці симптоми проходять самостійно і не потребують припинення лікування. Однак у разі діареї слід уникати застосування ліків. Вагітні жінки, які страждають на холецистит, іноді відчувають посилення болю в області жовчного міхура; у цих випадках також слід уникати подальшого застосування ліків.

Адренергічні агенти

Бета-блокатори.

І. В. Дуда (1989) розробив схеми пренатальної підготовки вагітних жінок до пологів.

Схеми пренатальної підготовки з індукцією пологів.

П'ятиденна схема.

День 1: естрогени (фолікулін або синестрол) 140-150 МО на 1 кг маси тіла 4 рази внутрішньом'язово; кальцію хлорид (1 столова ложка 10% розчину 3-4 рази) та галаскорбін (1,0 г 3 рази на день) перорально;

2-й день: естрогени 160-180 МО на 1 кг маси тіла 3 рази внутрішньом'язово; кальцію хлорид та галаскорбін у тих самих дозах;

3-й день: естрогени 200 МО на 1 кг маси тіла 2 рази внутрішньом’язово; кальцію хлорид та галаскорбін у тих самих дозах;

День 4: естрогени 200-250 МО одноразово внутрішньом’язово; кальцію хлорид та галаскорбін у тих самих дозах;

5-й день: касторова олія (50-60 мл перорально); через 2 години очисна клізма; через 1 годину після клізми обзидан (5 мг у 300-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 20-40 мкг/хв внутрішньовенно або по 20 мг кожні 20 хвилин 5-6 разів перорально (або анаприлін у таблетках у тому ж дозуванні); хлорид кальцію (10 мл 10% розчину внутрішньовенно) вводять на початку введення обзидану та повторно з розвитком пологів; глюкозу (20 мл 40% розчину) вводять після початку пологів.

Триденна схема.

День 1: естрогени 200 МО на 1 кг маси тіла 2 рази внутрішньом'язово, кальцію хлорид та галаскорбін так само, як і в 5-денному режимі;

2-й день: естрогени 200-250 МО на 1 кг маси тіла одноразово внутрішньом'язово, кальцію хлорид та галаскорбін так само, як і в 5-денному режимі;

День 3: виконайте всі ті ж дії, що й на 5-й день 5-денної схеми.

Дводенна схема.

День 1: естрогени 200-250 МО на 1 кг маси тіла одноразово внутрішньом’язово; хлорид кальцію та галаскорбін перорально, як у 5-денному режимі;

На 2-й день проводяться всі ті ж заходи, що й на 5-й день 5-денної схеми.

Одноденна схема.

Надає перелік заходів, запропонованих на 5-й день 5-денної програми.

При застосуванні анаприліну (обзидану, індералу, пропранололу) необхідно враховувати протипоказання та побічний вплив на плід і новонародженого. Згідно з сучасними рекомендаціями вітчизняних та зарубіжних авторів, він протипоказаний під час вагітності та лактації, оскільки, проникаючи через плацентарний бар'єр, препарат є фетотоксичним і призводить до депресії, поліцитемії, гіпоглікемії та брадикардії у новонароджених протягом кількох днів. Під час лактації пропранолол проникає в молоко і може призвести до бронхоспазму, брадикардії, гіпогенії, вродженої серцевої недостатності та гіпоглікемії у новонароджених, але ці ефекти виникають не завжди.

Анаприлін протипоказаний вагітним жінкам із синусовою брадикардією, атріовентрикулярною блокадою, тяжкою серцевою недостатністю, бронхіальною астмою та схильністю до бронхоспазму, цукровим діабетом з кетоацидозом та порушеннями периферичного артеріального кровотоку. Небажано призначати анаприлін при спастичному коліті. Також потрібна обережність при одночасному застосуванні гіпоглікемічних засобів (ризик гіпоглікемії).

Існують вказівки щодо того, що анаприлін (та інші бета-блокатори) не слід застосовувати в комбінації з верапамілом (ізоптином) через можливість розвитку тяжких серцево-судинних порушень (колапс, асистолія).

Бета-адренергічні агоністи.

Бета-адренергічні агоністи використовуються за такими показаннями:

• з метою підготовки вагітних жінок за відсутності біологічної готовності до пологів;
• у вагітних жінок з високим ризиком перинатальної патології в комбінації з гелями простагландинів (E2 та F2a);
• під час стимуляції пологів та при незрілості шийки матки.

Спосіб підготовки вагітних до застосування партусистену. 10 мл препарату, що містить 0,5 мг партусистену, розчиняли у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Партусистен вводили внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 15-30 крапель за хвилину. Надалі, одразу після припинення внутрішньовенного введення препарату, останній призначали у вигляді таблеток по 5 мг 6 разів на день. Для зменшення тахікардії та посилення ефекту вагітні отримували фіноптин (верапаміл) по 40 мг 2-3 рази на день. Підготовка вагітних проводиться протягом 5 днів.

З побічних ефектів лікар повинен звернути особливу увагу на наступне:

• тахікардія;
• зміна артеріального тиску;
• зниження рівня калію в сироватці крові;
• можливість затримки води організмом;
• можливі зміни в серцевому міокарді;
• посилений глюконеогенез.

Протипоказання.

Абсолютний.

• лихоманка;
• інфекційні захворювання у матері та плода;
• внутрішньоутробна інфекція;
• гіпокаліємія;
• серцево-судинні захворювання: міокардит, міокардіопатія, порушення провідності та ритму серця;
• тиреотоксикоз;
• глаукома.

Родич.

• цукровий діабет;
• розширення шийного з’єднання на 4 см або більше на початку токолізу при передчасних пологах;
• передчасний розрив плодових оболонок;
• термін вагітності менше 14 тижнів;
• гіпертонічні стани під час вагітності з артеріальним тиском 150/90 мм рт. ст. і вище;
• вади розвитку плода.

Глюкокортикостероїди та попередники синтезу норадреналіну - L-ДОПА

Глюкокортикоїди підвищують мітотичний індекс у клітинах піхви та епітелію шийки матки, пригнічують синтез простацикліну, знижують ступінь постнатальної гіпоксії у недоношених дітей, збільшують синтез клубочкових простагландинів та рівень арахідонової кислоти, прискорюють розвиток нирок плода, не впливаючи на тривалість вагітності. Ряд сучасних авторів рекомендують обережно застосовувати кортикостероїди під час пренатального застосування, оскільки вони можуть спричинити пошкодження мозку у плодів щурів та макак-резусів. Водночас Браун та ін. (1993) виявили, що нова високоафінна 11β-гідроксистероїдцегідрогеназа в плаценті та нирках (?) запобігає впливу глюкокортикоїдів на плід, а в нирках – на мінералокортикоїдні рецептори. Вона має високу спорідненість до глюкокортикоїдів.

У матці, що слабо скорочується, кортикостероїдні гормони по-різному зв'язуються з кортикостероїдними рецепторами, що, безсумнівно, має привернути увагу та стимулювати активний пошук відповіді на питання про роль кортикостероїдних гормонів у регуляції скорочення міометрія та їх використання для профілактики та лікування слабких пологів.

L-Допа не протипоказана під час вагітності.

Розроблено новий метод підготовки вагітних до пологів: попередник норадреналіну, L-Допа, застосовується в дозі 0,1 г 3 рази на день протягом 3-5 днів у поєднанні з внутрішньом'язовим введенням 50 мг гідрокортизону або дексаметазону в дозі 0,5 мг 4 рази на день, також протягом 3-5 днів.

Антагоністи кальцію

Методика підготовки вагітних до пологів за допомогою ніфедипіну. Ніфедипін застосовують у дозі 30 мг перорально, а потім по 10 мг кожні 4 години протягом 3 днів. До та після застосування ретельно оцінюють стан м’яких родових шляхів, стан плода та скоротливу активність матки за допомогою кардіотокографії та клінічних даних. Необхідною умовою для застосування ніфедипіну є: доношена вагітність, незріла або дозріваюча шийка матки. Він показаний вагітним, яким протипоказано застосування інших методів, особливо найчастіше застосовуваних бета-адренергічних агоністів. Найбільш доцільно використовувати цей метод при гіпертензивних формах пізнього токсикозу вагітності, за наявності супутніх екстрагенітальних захворювань, особливо серцево-судинних: гіпертензії та її поєднання з пізнім токсикозом вагітності, ендокринних захворювань (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, вади серця, вегето-судинна дистонія за гіпертензивним типом тощо).

Ніфедипін, ймовірно, призводить до дозрівання шийки матки завдяки своєму розслаблюючому впливу на міометрій та покращенню матково-плацентарного кровотоку, сприяючи зміні рівня кальцію в міоцитах, зокрема переходу з міжклітинного середовища в клітину, завдяки чому знижується вміст іонів Ca2 ⁺ у сироватці крові.

Таким чином, ніфедипін є високоефективним у підготовці вагітних жінок до пологів, за відсутності негативного впливу на організм матері, стан плода та новонародженої дитини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]