Методи підготовки вагітних до пологів

Стан готовності до пологів найчіткіше виявляється за змінами, виявленими в репродуктивній системі жінки.

Визначення зрілості шийки матки

Для діагностики змін, що відбуваються під час формування готовності до пологів в організмі жінки, найбільш широко використовуються такі тести:

• визначення зрілості шийки матки;
• вивчення фізичних та хімічних властивостей цервікального слизу;
• уточнення параметрів скоротливої активності матки та її чутливості до окситоцину;
• цитологічне дослідження вагінальних мазків та інші. Однак, з усіх перерахованих тестів, найнадійнішим і простим у виконанні є метод пальпації зрілості шийки матки. У цьому випадку звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину її вагінальної частини, ступінь зяяння цервікального каналу, положення шийки матки відносно осі тазу. При зяянні цервікального каналу визначають ступінь її прохідності, а також її довжину, порівнюючи цей показник з довжиною вагінальної шийки матки: чим менша різниця між зазначеними показниками, тим вираженіша зрілість шийки матки.

Усі вищезгадані ознаки є основою класифікації, розробленої професором Г. Г. Хечинашвілі. Згідно з цією класифікацією, слід розглядати наступні чотири типи станів шийки матки.

1. Незріла шийка матки розм'якшена лише по периферії та щільна вздовж цервікального каналу, а в деяких випадках щільна повністю; вагінальна частина збережена або дещо вкорочена. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця; вагінальна частина виглядає «м'ясистою», товщина її стінки близько 2 см. Шийка матки розташована в порожнині малого тазу, віддалено від осі тазу та його середньої лінії, її зовнішній зів визначається на рівні, що відповідає середині відстані між верхнім і нижнім краями лобкового симфізу або навіть ближче до його верхнього краю.
2. Дозріваюча шийка матки не повністю розм'якшена, вздовж цервікального каналу та особливо на рівні внутрішнього зіву ще видно ділянку щільної тканини. Вагінальна частина шийки матки дещо вкорочена, у першородящих жінок зовнішній зів пропускає кінчик пальця, або рідше цервікальний канал прохідний для пальця до внутрішнього зіву, або з труднощами за внутрішній зів. Зверніть увагу на значну різницю (більше 1 см) між довжиною вагінальної частини шийки матки та довжиною цервікального каналу. В області внутрішнього зіву спостерігається різкий перехід цервікального каналу до нижнього сегмента.

Передлежача частина пальпується недостатньо чітко через склепіння. Стінка вагінальної частини шийки матки ще досить товста (до 1,5 см), вагінальна частина шийки матки розташована в стороні від осі таза. Зовнішній зір визначається на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

3. Не повністю дозріла шийка матки – розм’якшена майже повністю, лише в ділянці внутрішнього зіву ще визначається ділянка щільної тканини, канал прохідний у всіх випадках на один палець позаду внутрішнього зіву, з труднощами у першородящих. Плавного переходу цервікального каналу в нижній сегмент немає. Передлежача частина пальпується через склепіння досить чітко.

Стінка вагінальної частини шийки матки помітно стоншена (до 1 см), а сама вагінальна частина розташована ближче до осі тазу. Зовнішній зір визначається на рівні нижнього краю симфізу, а іноді й нижче, але не доходить до рівня сідничних остьок.

4. Зріла шийка матки повністю розм'якшена; вкорочена або різко вкорочена, цервікальний канал вільно пропускає один або кілька пальців, не вигнутий, плавно переходить у нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіву. Передлежача частина плода пальпується досить чітко через склепіння.

Стінка вагінальної частини шийки матки значно стоншена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по осі таза; зовнішній зів визначається на рівні сідничних остьок.

Якщо виявлено погану або недостатньо виражену зрілість шийки матки (особливо при її першому та другому різновидах), спонтанний початок пологів найближчим часом є нереальним. У жінок з неускладненою вагітністю погана або недостатньо виражена зрілість шийки матки виявляється до моменту початку пологів лише у 10% випадків. У всіх цих жінок спонтанно розпочаті пологи набувають патологічного - затяжного перебігу через розвиток дискоординованої пологової діяльності з проявами дистопії шийки матки.

Ознаки зрілості матки можна виразити в балах, і можна розрахувати прогностичний індекс

Знак	Очки
	1	2	3
Положення шийки матки відносно осі тазу	До крижової кістки	Середній	У дротяній лінії
Довжина шийки матки	2 см і більше	1 см	Згладжено
Консистенція шийки матки	Щільний	Пом'якшений	М'який
Відкриття зовнішнього зіва	ЗАЧИНЕНО	1-2 см	3 см
Розташування передлежачої частини плода	Над входом	Між верхнім і нижнім краями лобка	Нижній край лобка і нижче

Якщо оцінка становить 0-5 балів, шийка матки вважається незрілою; якщо оцінка перевищує 10 балів, шийка матки зріла (готова до пологів) і можна проводити стимуляцію пологів.

[ 1 ]

Оцінка тонусу та скоротливості матки

Для реєстрації тонусу матки та її скоротливої активності у вагітних жінок та породіль запропоновано багато методів, відомих як методи зовнішньої та внутрішньої гістерографії.

Методи внутрішньої гістерографії дозволяють судити про скоротливу активність матки на основі показників внутрішньоматкового тиску.

Менш складними у використанні та повністю нешкідливими є методи зовнішньої гістерографії (токографії), засновані на використанні різних датчиків, що накладаються на черевну стінку.

Переважна більшість цих методів не дають точного уявлення про тонус та скоротливу активність матки. Методи зовнішньої гістерографії здебільшого дозволяють судити лише про частоту скорочень та частково про їх тривалість, а при багатоканальному записі – про координацію скорочень різних відділів матки. Останнім часом найпоширенішим методом є кардіотокографія.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Визначення чутливості матки до окситоцину

Відомо, що реактивність матки до окситоцину поступово зростає в міру прогресування вагітності та досягає максимуму безпосередньо перед пологами. У 1984 році Сміт першим використав це явище, розробивши спеціальний тест для визначення реактивності міометрія на внутрішньовенне введення порогової дози окситоцину, здатної викликати скорочення матки. Згодом він назвав цю дозу окситоциновим тестом або тестом на чутливість матки до окситоцину, метод якого полягає в наступному.

Перед використанням тесту жінка, яка проходить тестування, повинна перебувати в горизонтальному положенні протягом 15 хвилин, у стані повного емоційного та фізичного спокою, щоб виключити можливість скорочень матки під впливом різних факторів. Безпосередньо перед тестом готують розчин окситоцину з розрахунку 0,01 одиниці дії (ОД) препарату на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, набирають 10 мл цього розчину в шприц і починають внутрішньовенне введення. Автор не рекомендує починати введення розчину окситоцину одразу після венепункції, оскільки остання сама по собі може викликати скорочення матки. Автор рекомендує вводити розчин «ривками» по 1 мл за раз з інтервалами 1 хвилину між кожним таким введенням. Загалом, не можна вводити більше 5 мл розчину. Введення розчину слід припинити, коли виникне реакція матки (її скорочення).

Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки, викликане окситоцином, виникає протягом перших 3 хвилин від початку тесту, тобто в результаті введення 1, 2 або 3 мл розчину. Скорочення матки реєструються або пальпацією живота, або одним із методів гістерографії.

За словами Сміта, позитивний окситоциновий тест вказує на можливість самовільних пологів у жінки протягом наступних 1-2 днів. Автор рекомендує використовувати окситоциновий тест також для визначення готовності жінки до пологів перед стимулюванням пологів для дострокового розродження з тієї чи іншої причини. Реактивність матки на окситоцин при використанні цього тесту не залежить від віку жінки, яку тестують, або від того, чи народжує вона вперше чи повторно.

Окситоциновий тест знайшов досить широке застосування як у клінічній практиці, так і в наукових дослідженнях.

Деякі автори дещо модифікували методику окситоцинової проби, розроблену Смітом. Так, Баумгартен і Хофгансль (1961) вважають доцільним вводити розчин окситоцину внутрішньовенно не «ривками», а поступово, по 0,01 ОД в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 1 хв. З точки зору цих авторів, цей метод введення розчину окситоцину є більш фізіологічним і запобігає можливості тетанічного скорочення матки. Клімек (1961), взявши за основу оригінальну методику Сміта, запропонував, судячи з кількості мл введеного розчину окситоцину (здатного викликати скорочення матки), через скільки днів, рахуючи від дня проби, слід очікувати спонтанних пологів. Таким чином, якщо скорочення матки відбувається після внутрішньовенного введення 2 мл розчину окситоцину (0,02 ОД), пологи повинні настати через 2 дні.

Таким чином, згідно з вищезазначеними дослідженнями, окситоциновий тест є цінним для діагностики готовності жінки до пологів та визначення умов для стимуляції пологів, якщо необхідно раннє переривання вагітності.

Останнім часом поширеною практикою стало проведення так званого окситоцинового стрес-тесту перед стимулюванням пологів, який дає змогу оцінити не лише готовність матки до скоротливої діяльності, а й визначити стан плода.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Цитологічне дослідження вагінальних мазків

Зараз загальновизнано, що метод цитологічного дослідження вагінальних мазків може бути використаний для визначення якісних зрушень у гормональному балансі організму жінки під час вагітності та особливо перед пологами. Цьому питанню присвячена велика література.

Для повноти судження про якісні зміни складу клітин вагінального вмісту жінки в динаміці вагітності необхідно використовувати поліхромію фарбування мазка, що дозволяє диференціювати ціанофільні клітини від естрогенів. Загальновизнано, що виявлення переважно ціанофільних клітин у мазку свідчить про переважання активності прогестерону над естрогенами. І навпаки, збільшення вмісту естрогенів свідчить про підвищення активності естрогенів.

В останні роки знайшов застосування метод флуоресцентної мікроскопії вагінальних мазків. Однак, незважаючи на відносну простоту та швидкість його реалізації, негативною стороною цього методу, як і методу з використанням звичайного (монохромного) фарбування мазків, є те, що обидва вони не дозволяють судити про зміну кількісного вмісту ціанофільних та еозинофільних клітин.

Під час вагітності, особливо починаючи з другого триместру, відбувається проліферація базального шару епітелію та розширення проміжного шару з одночасним зменшенням кількості клітин поверхневого шару. Всі ці зміни пов'язані зі зростанням активності плацентарних стероїдів і особливо прогестерону. До цього часу з'являються характерні для вагітності човноподібні клітини, що походять з проміжного шару вагінального епітелію. Відмінною особливістю човноподібних клітин є вакуолізація цитоплазми внаслідок накопичення в ній глікогену, а також виражена ціанофілія. Значне переважання човноподібних клітин, ціанофільно забарвлених і щільно прилеглих одна до одної, спостерігається при фізіологічно протікаючій вагітності до 38-39 тижнів.

Починаючи з 38-39-го тижня вагітності (приблизно за 10 днів до передбачуваних пологів), з'являються зміни цитологічної картини вагінального мазка, які потім стають все більш вираженими, що пояснюється підвищенням активності естрогенних гормонів з одночасним зниженням активності прогестерону. З наближенням пологів кількість човноподібних клітин, типових для прогресуючої вагітності, зменшується зі збільшенням кількості клітин у поверхневих шарах, все більше забарвлених еозинофільно та містять пікнотичні ядра. Одночасно спостерігається також розрідження клітинних елементів, зниження здатності епітеліальних клітин сприймати барвник та поява зростаючої кількості лейкоцитів.

Оцінка перелічених клітинних елементів дозволяє визначити належність кожного досліджуваного мазка до одного з чотирьох цитотипів, наведених у класифікації Жидовського (1964), та судити про ступінь біологічної готовності жінки до пологів.

Нижче наведено короткий опис мікроскопічних даних вагінальних мазків, типових для кожного цитотипу; водночас зазначено очікуваний час пологів, характерний для кожного цитотипу.

• I цитотип: «пізня вагітність» або «човноподібний тип мазка» типовий для нормально протікаючої вагітності, починаючи з другого її триместру. У мазку переважають човноподібні та проміжні клітини у співвідношенні 3:1 у вигляді характерних скупчень. Цитоплазма таких клітин різко ціанофільна. У мазку майже немає поверхневих клітин. Лейкоцити та слиз зазвичай відсутні.

Еозинофільні клітини виявляються в середньому у 1% жінок, а клітини з пікнозом ядер – до 3%.

Початок пологів при цьому цитотипі мазків слід очікувати не раніше ніж через 10 днів з дня їх взяття.

• II цитотип: «незадовго до народження». У мазку цього типу виявляється зменшення кількості човноподібних клітин з одночасним збільшенням кількості власне проміжних клітин, причому їх співвідношення становить 1:1. Клітини починають розташовуватися більш ізольовано, а не у вигляді скупчень, як це спостерігається в мазку, типовому для I цитотипу.

Кількість поверхневих клітин збільшується, серед них дещо збільшується кількість еозинофільних клітин та клітин з пікнозом ядер (до 2% та до 6% відповідно).

Початок пологів при цьому типі мазка слід очікувати через 4-8 днів.

• III цитотип: «термін доставки». У мазку цього типу переважають проміжні клітини (до 60-80%) та поверхневі клітини (до 25-40%), що мають везикулярні або пікнотичні ядра. Човноподібні клітини зустрічаються лише у 3-10%. Скупчення клітин відсутні, а останні розташовані ізольовано. Вміст еозинофільних клітин збільшується до 8%, а клітин з пікнозом ядер – до 15-20%. Також збільшується кількість слизу та лейкоцитів. Забарвлення клітин знижується, а їх контури менш контрастні.

Початок пологів при цьому цитотипі мазка слід очікувати через 1-5 днів.

• IV цитотип: «певний термін пологів*. Мазки демонструють найбільш виражені регресивні зміни: переважають поверхневі клітини (до 80%), човноподібні клітини майже відсутні, а проміжні клітини присутні в невеликій кількості. Поверхневі еозинофільні клітини іноді втрачають ядра і мають вигляд «червоних тіней». У більшості випадків цитоплазма погано забарвлюється, краї клітин малоконтрастні, а мазок набуває «стертого» або «брудного» вигляду. Кількість еозинофільних клітин збільшується до 20%, а клітин з пікнозом ядер – до 20-40%. Помітно збільшується також кількість лейкоцитів та слизу у вигляді скупчень.

При такому типі мазка пологи повинні відбутися в той самий день або, щонайменше, протягом наступних трьох днів.

Зміни деяких фізичних та біохімічних властивостей секрету залоз шийки матки наприкінці вагітності як показник готовності організму жінки до пологів

Вагітні жінки, на відміну від невагітних, мають деякі особливості в секреції залозистого апарату шийки матки. К.А. Когай (1976) показав, що на 32-36 тижні вагітності за наявності дозріваючої шийки матки, тобто за відсутності її готовності до пологів, у цервікальному каналі мало слизу («суха» шийка матки), і він відсмоктується з труднощами. У таких випадках слиз непрозорий і не кристалізується при висиханні, тобто відсутній симптом «папороті». Крім того, на цих термінах вагітності, порівняно з пізнішими, слиз містить порівняно невелику кількість загального білка. За наявності дозріваючої шийки матки на 32-36 тижні вагітності виявляються білкові фракції: альбумін, трансферин, імуноглобулін.

У міру наближення майбутніх пологів та збільшення ступеня зрілості шийки матки спостерігається виразна зміна фізичних та біохімічних властивостей слизу: збільшується його кількість та підвищується його прозорість. У кожної третьої жінки за 1-2 дні до пологів виявляється кристалізація цервікального слизу.

При майже доношеній вагітності та виявленні зрілої шийки матки, починаючи з 38-39-го тижня, вміст загального білка в цервікальному слизі збільшується та виявляється багатий білковий спектр. Так, якщо під час вагітності 32-36 тижнів у слизі виявляється 1-3 білкові фракції, то до пологів він містить 8-10 таких фракцій.

Таким чином, під час дозрівання шийки матки відбуваються суттєві зміни у функції залоз цервікального каналу, що проявляється значним збільшенням загальної кількості виділеного слизу, підвищенням його прозорості, появою симптому кристалізації, збільшенням вмісту в ньому загального білка та розширенням його спектру. Зазначені зміни секреторної функції залоз шийки матки, очевидно, можна використовувати як додатковий тест при оцінці ступеня готовності організму жінки до пологів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]