Методи підготовки вагітних до пологів

Стан готовності до пологів найбільш чітко виявляється щодо змін, що виявляється в статевій системі жінки. 

Визначення зрілості шийки матки

Для діагностики змін, що наступають при формуванні готовності до пологів в організмі жінки, найбільшого поширення набули наступні тести:

• визначення зрілості шийки матки;
• вивчення фізичних і хімічних властивостей цервікальногослизу;
• уточнення параметрів скорочувальної активності матки, її чутливості до окситоцину;
• цитологічне дослідження вагінальних мазків і інші. Однак з усіх перерахованих тестів найбільш достовірним і легко здійсненним є спосіб пальпаторного визначення зрілості шийки матки. При цьому звертають увагу на консистенцію (ступінь розм'якшення) шийки матки, довжину піхвової її частини, ступінь зяяння шийного каналу, положення шийки по відношенню до осі таза. При зяючому шеечном каналі визначають ступінь його прохідності, а також його довжину, зіставляючи цей показник з довжиною вагінальної шийки матки: чим менше різниця між зазначеними показниками, тим більше виражена зрілість шийки матки.

Всі зазначені ознаки покладені в основу класифікації, розробленої проф. Г. Г. Хечінашвілі. Відповідно до цієї класифікації, слід розглядати такі чотири різновиди стану шийки матки.

1. Незріла шийка матки - розм'якшена тільки по периферії і плотноватая по ходу шийного каналу, а в окремих випадках плотноватая цілком; вагінальна частина збережена або злегка вкорочена. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця; вагінальна частина представляється «м'ясистої», товщина її стінки близько 2 см. Шийка розташовується в порожнині малого тазу, в стороні від провідної осі тазу і серединної лінії його, зовнішній зів її визначається на рівні, відповідному середині відстані між верхнім і нижнім краями лонного зчленування або навіть ближче до верхнього його краю.
2. Дозріває шийка матки - розм'якшена в повному обсязі, все ще визначається ділянку плотноватой тканини по ходу шееч ного каналу і особливо на рівні внутрішнього зіва. Вагінальна частина шийки матки злегка вкорочена, у первісток зовнішній зів пропускає кінчик пальця, або рідше шийного каналу проходимо для пальця до внутрішнього зіва, або з працею за внутрішній зів. Звертає увагу істотна різниця (більше 1 см) між ду довжиною вагінальної частини шийки матки і довжиною шийного каналу. Є різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент в області внутрішнього зіву.

Передлежачої частина пальпується через склепіння недостатньо чітко. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить товста (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташовується в стороні від провідної осі тазу. Зовнішній зів визначається на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

3. Чи не повністю дозріла шийка матки - розм'якшена майже повністю, лише в області внутрішнього зіву ще визначається ділянку плотноватой тканини, канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у первісток з працею. Відсутня плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежачої частина пальпується через склепіння досить чітко.

Стінка вагінальної частини шийки матки помітно истончена (до 1 см), а сама вагінальна частина розташовується ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначається на рівні нижнього краю симфізу, а іноді і нижче, але не доходить до рівня сідничних остей.

4. Зріла шийка матки - повністю розм'якшена; вкорочена або різко вкорочена, шийного каналу вільно пропускає один палець і більше, не зігнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в області внутрішнього зіву. Через склепіння досить чітко пальпується передлежачої частина плоду.

Стінка вагінальної частини шийки матки значно стоншена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу; зовнішній зів визначається на рівні сідничних остей.

При виявленні погано або недостатньо вираженою зрілості шийки матки (особливо при першій і другій її різновидах) мимовільне початок пологів найближчим часом нереально. У жінок, що мають неускладнений перебіг беремеменності, до часу початку пологів погано або недостатньо виражена зрілість шийки матки виявляється лише в 10% випадків. У всіх цих жінок спонтанно почалися пологи набувають патологічне - затяжний перебіг в силу розвитку дискоординированной родової діяльності з проявами дістопіі шийки матки.

Ознаки зрілості матки можна виразити в балах і розрахувати індекс прогнозу

ознака	бали
	1	2	3
Положення шийки матки по відношенню до осі таза	До крижів	Середній	У провідної лінії
Довжина шийки матки	2 см і більше	1 см	Згоден
Консистенція шийки матки	щільна	розм'якшена	М'яка
Відкриття зовнішнього зіву	закрито	1-2 см	3 см
Місцезнаходження передлежачої частини плода	над входом	Між верхнім і нижнім краєм лона	Нижній край лона і нижче

При оцінці 0-5 балів шийку матки вважають незрілої, якщо сума балів більше 10 - шийка матки зріла (готова до пологів) і можна застосовувати родовозбуждение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Оцінка тонусу і скоротливої здатності матки

З метою реєстрації тонусу матки і її скоротливої активності у вагітних жінок і породіль запропоновано безліч способів, відомих під назвою методів зовнішньої і внутрішньої гістерографії.

Методи внутрішньої гістерографії дозволяють судити про скорочувальної активності матки за показниками внутриматочного тиску.

Менш складні в застосуванні і абсолютно нешкідливі методи зовнішньої гістерографії (токографія), засновані на використанні різних датчиків, яких докладають до черевній стінці.

Переважна більшість цих методів не дає точного уявлення про тонусі і скоротливої діяльності матки. Методи зовнішньої гістерографії здебільшого дозволяють судити лише про частоту сутичок і частково про їх тривалості, а при багатоканальному відведенні - про координованість скорочень різних відділів матки. Останнім часом найбільш поширеним є метод кардіотокографії.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Визначення чутливості матки до окситоцину

Відомо, що реактивність матки до окситоцину в міру прогресування вагітності поступово наростає і досягає максимуму безпосередньо перед пологами. У 19S4 р Сміт першим використовував це явище, розробивши спеціальну пробу визначення реактивності міометрія на внутрішньовенне введення порогової дози окситоцину, здатної викликати скорочення матки. Згодом ця доза була їм названа окситоциновий тестом або тестом чутливості матки до окситоцину, методика проведення якого полягає в наступному.

Перед застосуванням тесту протягом 15 хв досліджувана жінка повинна перебувати в горизонтальному положенні, в стані повного емоційного і фізичного спокою для виключення можливості настання скорочень матки під впливом різних факторів. Безпосередньо перед проведенням тесту готують розчин окситоцину з розрахунку по 0,01 одиниці дії (ОД) препарату на 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, 10 мл такого розчину набирають в шприц і починають внутрішньовенну ін'єкцію. Автор не рекомендує приступати до введення розчину окситоцину відразу після венепункції, так як проведення останньої само по собі може стати причиною скорочення матки. Введення розчину автор рекомендує проводити «толчкообразно» по 1 мл одномоментно з інтервалами між кожним таким введенням в 1 хв. В цілому можна вводити не більше 5 мл розчину. Введення розчину повинно бути припинено з появою реакції матки (її скорочення).

Тест вважають позитивним, якщо індуковане окситоцином скорочення матки з'являється протягом перших 3 хв від початку проведення тесту, т. Е. В результаті введення 1, 2 або 3 мл розчину. Скорочення матки реєструють або при пальпації живота, або за допомогою одного з методів гістерографії.

За даними Сміта, позитивний окситоциновий тест вказує на можливість спонтанного настання пологів у жінки протягом найближчих 1-2 діб. Автор рекомендує використовувати окситоциновий тест також з метою визначення готовності жінки до пологів перед застосуванням родовозбуждения з метою дострокового розродження з тих чи інших показаннями. Реактивність матки до окситоцину при використанні зазначеного тесту не залежить від віку досліджуваної жінки і від того, чи є вона першо- чи повторнородящої.

Окситоциновий тест знайшов досить широке застосування як в клінічній практиці, так і при проведенні наукових досліджень.

Окремі автори дещо видозмінили розроблену Сміт методику проведення окситоцинового тесту. Так, Баумгартен і Хофхансл (1961) вважають за доцільне проводити внутрішньовенне введення розчину окситоцину не "толчкообразно», а поступово, по 0,01 ОД в 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в 1 хв. З точки зору зазначених авторів, такий спосіб введення розчину окситоцину більш фізіологічний і запобігає можливість настання тетанического скорочення матки. Клімек (1961), взявши за основу оригінальну методику Сміт, запропонував за кількістю мл введеного розчину окситоцину (здатних викликати скорочення матки) судити про те, через скільки діб, починаючи з дня проведення проби, слід очікувати спонтанного настання пологів. Так, якщо скорочення матки настає після внутрішньовенного введення 2 мл розчину окситоцину (0,02 ОД), пологи повинні наступити через 2 доби.

Таким чином, згідно з вищенаведеним дослідженням, окситоциновий тест є цінним для діагностики готовності жінки до пологів і визначення умов проведення родовозбуждения при необхідності дострокового переривання вагітності.

Останнім часом широко прийнято перед родостимуляції проводити так званий стресовий окситоциновий тест, що дає можливість оцінювати не тільки готовність матки до скоротливої діяльності, але і визначати стан плода.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Цитологічне дослідження вагінальних мазків

В даний час загальновизнано, що метод цитологічного дослідження вагінальних мазків може бути використаний для визначення якісних зрушень в гормональному балансі організму жінки під час вагітності і особливо перед настанням пологів. Зазначеному питанню присвячена велика література.

Для повноти суджень про якісні зміни в складі клітин вагінального вмісту жінки в динаміці вагітності необхідно користуватися поліхромією забарвленням мазків, що дозволяє диференціювати ціанофільние клітини від зозінофільних. Прийнято вважати, що виявлення в мазку переважно ціанофільних клітин свідчить про переважання активності прогестерону над естрогенами. І навпаки, наростання вмісту зозінофільних клітин свідчить про збільшення активності естрогенів.

В останні роки знайшов застосування метод люмінесцентної мікроскопії вагінальних мазків. Однак, незважаючи на відносну простоту і швидкість його виконання, негативною стороною даного методу, так само як і методу з використанням звичайної (монохромного) забарвлення мазків, є те, що обидва вони не дозволяють судити про зміну кількісного вмісту ціанофільних і зозінофільних клітин.

Під час вагітності, особливо починаючи з II триместру, спостерігається проліферація базального шару епітелію і розростання проміжного при одночасному зменшенні кількості клітин поверхневого шару. Всі ці зміни пов'язують зі зростаючою активністю плацентарних стероїдів і особливо прогестерону. До цього часу з'являються характерні для вагітності човноподібна (навікулярних) клітини, що походять з проміжного шару вагінального епітелію. Відмінною особливістю човноподібних клітин є вакуолізація цитоплазми внаслідок накопичення в ній глікогену, а також виражена ціанофілія. Значне переважання човноподібних, ціанофільно окрашивающихся і тісно прилеглих один до одного клітин спостерігається при фізіологічно протікає вагітності до терміну її 38-39 тижнів.

Починаючи з 38-39-го тижня вагітності (приблизно за 10 днів до майбутніх пологів) з'являються, а потім все більш і більш наростають зміни в цитологічної картині піхвового мазка, приписувані підвищенню активності естрогенних гормонів при одночасному зменшенні активності прогестерону. У міру наближення пологів кількість типових для прогресуючої вагітності човноподібних клітин зменшується при збільшенні числа клітин поверхневих шарів, все частіше окрашивающихся еозинофільно і містять пікнотичної ядра. При цьому спостерігається також розрідження клітинних елементів, зменшення здатності епітеліальних клітин сприймати фарбу і поява зростаючої кількості лейкоцитів.

Оцінка перерахованих клітинних елементів дає можливість визначати приналежність кожного досліджуваного мазка до одного з чотирьох цітотіпом, що приводяться в класифікації Жидівського (1964), і судити про ступінь біологічної готовності жінки до пологів.

Нижче наводиться короткий опис даних мікроскопії вагінальних мазків, типових для кожного цітотіпа; одночасно вказуються і передбачувані терміни настання пологів, характерні для кожного цітотіпа.

• I цітотіп: "пізній термін вагітності" або "навікулярних тип мазків" типовий для нормально прогресуючої вагітності, починаючи з II її триместру. В мазку переважають човноподібна і проміжні клітини в співвідношенні 3: 1 у вигляді характерних скупчень. Цитоплазма таких клітин різко ціанофільна. Поверхневих клітин в мазку майже немає. Лейкоцити і слиз, як правило, відсутні.

Еозинофільні клітини зустрічаються в середньому у 1% жінок, а клітини з пікнозом ядер - до 3%.

Наступ пологів при цьому цітотіпом мазків очікувати не раніше ніж через 10 днів з дня їх взяття.

• II цітотіп: "незадовго до пологів". В мазку такого типу виявляють зменшення кількості човноподібних клітин при одно тимчасове збільшення числа власне проміжних клітин, і їх співвідношення дорівнює 1: 1. Клітини починають розташовуватися більш ізольовано, а не у вигляді скупчень, як це спостерігається в мазку, типовому для I цітотіпа.

Збільшується кількість поверхневих клітин, а серед них кілька збільшується число еозинофільних клітин і клітин з пікнозом ядер (до 2% і до б% відповідно).

Наступ пологів при цьому цшпотіпе мазків слід очікувати через 4-8 днів.

• III цітотіп: "термін пологів". В мазку такого типу переважають власне проміжні (до 60-80%) і поверхневі (до 25-40%) клітини, що мають пухирчастих або пікнотичної ядра. Човноподібна клітини зустрічаються тільки в 3-10 %. Відсутні скупчення клітин, і останні розташовуються ізольовано. Зростає вміст еозинофільних клітин до 8%, а клітин з пікнозом ядер - до 15-20%. Збільшується також кількість слизу і лейкоцитів. Окрашиваемость клітин знижена, і контури їх менш контрастні.

Наступ пологів при цьому ццтотіпе мазків слід очікувати через 1-5 днів.

• IV цітотіп: «безсумнівний термін пологів *. В мазках виявляють максимально виражені регресивні зміни: переважають поверхневі клітини (до 80%), човноподібна майже відсутні, і в невеликій кількості представлені власне про проміжні клітини. Поверхневі еозинофільні клітини іноді втрачають свої ядра і мають вигляд «червоних тіней». Цитоплазма в більшості випадків забарвлюється погано, краю клітин малоконтрастних, і мазок набуває вигляду «стертого» або «брудного». Кількість еозинофільних клітин зростає до 20%, а клітин з пікнозом ядер - до 20-40%. Помітно збільшується також кількість лейкоцитів і слизу у вигляді скупчень.

Пологи при такому типі мазків повинні наступити в той же день або, в крайньому випадку, протягом найближчих трьох днів.

Зміна деяких фізичних і біохімічних властивостей секрету залоз шийки матки в кінці вагітності як показник готовності організму жінки до пологів

У вагітних жінок, на відміну від невагітних, спостерігаються деякі особливості секреції залозистого апарату шийки матки. К. А. Коган (1976) показала, що на 32-36-му тижні вагітності при наявності созревающей шийки матки, т. Е. За відсутності її готовності до пологів, слизу в шеечном каналі мало ( «суха» шийка), і вона відсмоктується з працею. Слиз в таких випадках непрозора і не кристалізується при висиханні, т. Е. Відсутній симптом "папороті". Крім того, при цих термінах вагітності, в порівнянні з більш пізніми, в слизу міститься порівняно невелика кількість загального білка. При наявності созревающей шийки матки в 32-36 тижнів вагітності виявляють білкові фракції: альбумін, трансферин, імуноглобулін.

У міру наближення до майбутніх пологів і наростання ступеня зрілості шийки матки спостерігається виразне зміна фізичних і біохімічних властивостей слизу: збільшується її кількість і наростає прозорість. У кожної третьої жінки за 1-2 дні до пологів виявляють кристалізацію слизу.

При практично доношеній вагітності і виявленні зрілої шийки матки, починаючи з 38-39-го тижня, вміст загального білка в цервікальногослизу збільшується і виявляється багатий білковий спектр. Так, якщо при вагітності 32-36 тижнів в слизу виявляється 1-3 білкові фракції, то перед пологами в ній міститься 8-10 таких фракцій.

Таким чином, під час дозрівання шийки матки відбуваються істотні зміни у функції залоз цервікального каналу, що проявляється значним збільшенням загальної кількості відокремлюваної слизу, наростанням її прозорості, появою симптому кристалізації, збільшенням вмісту в ній загального білка і розширенням його спектра. Зазначені зміни в секреторній функції шийкових залоз можуть бути, по-видимому, застосовані в якості додаткового тесту при оцінці ступеня готовності організму жінки до пологів.

[20], [21], [22], [23]