Патологія матки як причина звичного невиношування

У більшості жінок з репродуктивною дисфункцією вади розвитку матки поєднуються з гормональними порушеннями з формуванням неповної лютеїнової фази циклу. Це може бути пов'язано з впливом на гонади того ж шкідливого фактора, який призвів до вад розвитку матки. Механізм переривання вагітності при вадах розвитку матки пов'язаний з порушеннями в процесі імплантації заплідненої яйцеклітини, недостатнім розвитком ендометрію через недостатню васкуляризацію органу, тісними просторовими взаємозв'язками та функціональними особливостями міометрія.

Вади розвитку матки

Вади розвитку матки відіграють головну роль в етіології звичного невиношування вагітності, особливо при перериванні вагітності у другому та третьому триместрах. Частота вад розвитку матки в популяції становить лише 0,5-0,6%. Серед жінок, які страждають від звичної невиношування вагітності, частота аномалій матки становить від 10 до 15%, за даними різних авторів.

Частота вад матки серед пацієнток, обстежених у клініках Центру внаслідок звичного невиношування вагітності, становить 10,8-14,3% у різні роки. Більшість дослідників вбачають причини репродуктивної дисфункції в анатомічно-фізіологічній неповноцінності матки, супутній істміко-цервікальній недостатності та неадекватній лютеїновій фазі циклу.

Походження різних вад розвитку матки залежить від стадії ембріогенезу, на якій подіяв тератогенний фактор або реалізувалися спадкові ознаки. Зачатки статевих органів з'являються у людини приблизно в кінці 1-го місяця ембріонального розвитку. Парамезонефральні (мюллерові) протоки, з яких формуються матка, маткові труби та проксимальна частина піхви, закладаються одночасно по обидва боки мезодерми на 4-6 тижні внутрішньоутробного розвитку. Поступово парамезонефральні протоки зближуються одна до одної, їх середні відділи розташовуються косо та зливаються зі своїми дистальними відділами в непарний канал. Зі злитих відділів цих проток утворюється матка та проксимальна частина піхви, а з незлитих відділів - маткові труби. Під впливом несприятливих факторів під час ембріогенезу зрощення проток порушується, що призводить до різних аномалій матки. Причини несприятливого впливу на розвиток статевих органів різноманітні: гіпертермія, інфекції, іонізуюче випромінювання, ускладнення вагітності, не можна виключати спадкову причину вад розвитку матки. У літературі вказується на вплив препарату діетилстильбестрол внутрішньоутробно, що приймається матір'ю для підтримки вагітності. Цей препарат викликає вади розвитку матки: Т-подібну матку, тонкі звивисті труби, відсутність вагінальних склепінь тощо. Ступінь тяжкості вад розвитку матки залежить від дози та тривалості застосування препарату. Інші причини вад розвитку точно не відомі.

Вади розвитку жіночих статевих органів часто поєднуються з вадами розвитку сечовидільної системи (наприклад, при однорогай матці часто відсутня нирка на боці відсутнього рогу), оскільки ці системи характеризуються спільним онтогенезом. У разі невиношування вагітності найпоширенішими типами вад розвитку матки є: внутрішньоматкові перегородки (зазвичай неповні, рідше повні), дворога, сідлоподібна, однорога, подвійна матка. Більш важкі форми вад розвитку матки (рудиментарна, дворога з рудиментарним рогом) спостерігаються дуже рідко. Ці форми вад розвитку характеризуються скоріше безпліддям, ніж невиношуванням вагітності.

Запропоновано наступну класифікацію вад розвитку матки, що спостерігаються у жінок з невиношуванням вагітності.

• Тип I – агенезія або гіпоплазія;
• Тип II - однорогий матковий мозок;
• III тип – подвійна матка;
• Тип IV – дворога матка;
• Тип V – внутрішньоматкова перегородка;
• Тип VI – після внутрішньоутробного впливу діетилстильбестролу.

Більше того, вказується, що при внутрішньоматковій перегородці вагітність часто втрачається в першому триместрі через нездатність плацентації, а інші вади розвитку найчастіше призводять до переривання вагітності в другому та третьому триместрах.

Генітальний інфантилізм

Часто переривання вагітності може бути спричинене гіпоплазією матки внаслідок генітального інфантилізму, що є окремим проявом складного патологічного процесу. Він характеризується недорозвиненням статевих органів та різними порушеннями в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка.

Патогенез генітального інфантилізму є складним і до кінця не вивченим. Статевий інфантилізм пов'язаний з великою кількістю ускладнень (порушення менструального циклу, статевого життя та репродуктивної функції). На думку більшості дослідників, недорозвинення репродуктивної системи зумовлене недостатньою кількістю статевих гормонів. Порушення менструального циклу спостерігаються у 53% жінок з гіпоплазією матки, а гіпофункція яєчників визначається під час обстеження за допомогою функціональних діагностичних тестів.

Інфантильна матка формується в дитячому віці та може бути спричинена запальними захворюваннями, перенесеними в дитинстві, у пре- та постпубертатний періоди, порушеннями нервової та ендокринної регуляції матки та змінами місцевого тканинного метаболізму. При вивченні репродуктивної функції та особливостей перебігу вагітності у жінок з генітальним інфантилізмом було виявлено, що пацієнтки з невиношуванням вагітності, як правило, мають нормальні антропометричні дані та добре виражені вторинні статеві ознаки. У всіх жінок виявлена інфантильна матка (гіпопластична матка, довга шийка матки), що було підтверджено клінічними даними, методами гістеросалінгографії та даними ультразвукового дослідження.

Згідно з даними дослідження, під час обстеження жінок з генітальним інфантилізмом за допомогою функціональних діагностичних тестів протягом 3-4 менструальних циклів у всіх жінок було виявлено 2-фазний менструальний цикл з неповною лютеїновою фазою. Під час гормонального обстеження рівень гормонів відповідав коливанням, характерним для нормального менструального циклу.

Розбіжність між рівнем гормонів у плазмі крові та тестами функціональної діагностики дозволила припустити наявність неадекватної тканинної відповіді на гормони, що виробляються яєчниками. Визначення рівнів рецепції в ендометрії дозволило підтвердити це припущення. Виявлено зниження вмісту естрадіолу в цитозолі та ядрах клітин, кількості цитоплазматичних та ядерних рецепторів, отже, клінічно визначено гіпофункцію яєчників.

Однак, у цій нозологічній формі правильніше говорити не про гіпофункцію яєчників, а про недостатність або неповноцінність ендометрію. У механізмі переривання вагітності при генітальному інфантилізмі провідним є матковий фактор: недостатня підготовка ендометрію до імплантації через недостатність рецепторної ланки ендометрію, підвищена збудливість міометрія інфантильної матки, тісні просторові взаємозв'язки.

Загроза викидня спостерігається на всіх термінах вагітності у жінок з генітальним інфантилізмом, а також у жінок з вадами розвитку матки. У другому триместрі вагітності найчастішим ускладненням є істміко-цервікальна недостатність. На пізніх термінах часто розвивається легка збудливість матки, підвищений тонус, плацентарна недостатність. На тлі генітального інфантилізму та вад розвитку матки часто проявляється несприятливий вплив інших факторів мимовільного викидня.

Недостатність шийки матки та викидень

У структурі невиношування вагітності у другому триместрі вагітності істміко-цервікальна недостатність становить 40%, а в третьому триместрі вагітності істміко-цервікальна недостатність зустрічається в кожному третьому випадку передчасних пологів. Недостатність шийки матки зумовлена структурними та функціональними змінами в істмічному відділі матки, розміри якого залежать від циклічних змін в організмі жінки. Так, при двофазному менструальному циклі в 1-й фазі відзначається підвищення тонусу маткових м'язів і відповідно розширення істмічного відділу, а в 2-й - зниження тонусу матки та звуження її істмічного відділу.

Розрізняють органічну та функціональну істміко-цервікальну недостатність. Органічна, або посттравматична, або вторинна, істміко-цервікальна недостатність виникає внаслідок попереднього вишкрібання порожнини матки, що супроводжується попереднім механічним розширенням цервікального каналу, а також патологічних пологів, у тому числі із застосуванням незначних акушерських операцій, що призвели до глибоких розривів шийки матки.

Патогенез функціональної істміко-цервікальної недостатності вивчений недостатньо. Певну роль у її розвитку відіграє подразнення альфа- та пригнічення бета-адренорецепторів. Чутливість альфа-рецепторів зростає при гіперестрогенії, а бета-рецепторів – при збільшенні концентрації прогестерону. Активація альфа-рецепторів призводить до скорочення шийки матки та розширення перешийка, протилежна ситуація спостерігається при активації бета-рецепторів. Функціональна істміко-цервікальна недостатність, таким чином, виникає при ендокринних порушеннях. При гіперандрогенії функціональна істміко-цервікальна недостатність зустрічається у кожної третьої пацієнтки. Крім того, функціональна істміко-цервікальна недостатність може виникати в результаті порушення пропорційного співвідношення між м'язовою тканиною, вміст якої збільшується до 50% (при нормі 15%), що призводить до раннього розм'якшення шийки матки та сполучної тканини, а також зміни реакції структурних елементів шийки матки на нейрогуморальні подразники.

Вроджена істміко-цервікальна недостатність дуже часто спостерігається у жінок з генітальним інфантилізмом та вадами розвитку матки.

Діагностика істміко-цервікальної недостатності базується на клінічних, анамнестичних, інструментальних та лабораторних даних. При вільному введенні розширювача Хегара № 6 у цервікальний канал у секреторну фазу менструального циклу ставиться діагноз істміко-цервікальної недостатності. Одним із широко використовуваних методів діагностики є рентгенологічний, який проводиться на 18-20-й день циклу. При цьому у жінок з істміко-цервікальною недостатністю середня ширина перешийка становить 6,09 мм, при нормі 2,63 мм. Слід зазначити, що точна діагностика істміко-цервікальної недостатності, на думку ряду авторів, можлива лише під час вагітності, оскільки в цьому випадку є об'єктивні умови для функціональної оцінки стану шийки матки та її істмічного відділу.

Механізм переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності, незалежно від її характеру, полягає в тому, що через вкорочення та розм'якшення шийки матки, розкриття внутрішнього зіву та цервікального каналу, запліднена яйцеклітина не має опори в нижньому сегменті матки. Зі збільшенням внутрішньоматкового тиску в міру розвитку вагітності плодові оболонки випинаються в розширений цервікальний канал, інфікуються та розкриваються. Інфекційна патологія відіграє значну роль у патогенезі передчасного переривання вагітності при істміко-цервікальній недостатності. У цьому випадку механізм переривання вагітності однаковий як при органічній, так і при функціональній істміко-цервікальній недостатності.

Інфікування нижнього полюса амніотичного міхура висхідним шляхом може стати «виробляючою» причиною передчасного переривання вагітності: метаболіти запального процесу мають цитотоксичну дію на трофобласт, викликають відшарування хоріона (плаценти), а в другій половині вагітності впливають на патогенетичні механізми, що підвищують збудливість матки, що призводить до початку пологів та передчасного переривання. Можна сказати, що при істміко-цервікальній недостатності створюються сприятливі умови для висхідного інфікування, внаслідок чого потенційна загроза внутрішньоутробного інфікування у вагітних, які страждають на цервікальну недостатність, досить висока.

Фіброміома матки

Багато жінок з міомою матки мають нормальну репродуктивну функцію, вагітність і пологи протікають без ускладнень. Однак багато дослідників відзначають, що загроза викидня спостерігається у 30-75% пацієнток з міомою матки. Згідно з дослідженнями, у 15% жінок міома матки була причиною переривання вагітності.

Переривання вагітності у жінок з міомою матки може статися, якщо розміри матки та розташування вузлів несприятливі для перебігу вагітності. Особливо несприятливі умови для розвитку вагітності створюються при міжм'язовій та субмукозній локалізації вузлів. Субмукозна міома найчастіше ускладнює перебіг вагітності в першому триместрі. Великі міжм'язові міоми можуть деформувати порожнину матки та створювати несприятливі умови для її продовження. Велике значення має розташування міоматозних вузлів та локалізація плаценти відносно пухлинних вузлів. Найбільш несприятливий варіант, коли плацентація відбувається в ділянці нижнього сегмента та на міоматозних вузлах.

Гормональні порушення у пацієнток з міомою матки не менш важливі в генезі невиношування вагітності. Так, деякі дослідники вважають, що міома матки супроводжується абсолютним або відносним дефіцитом прогестерону, що може бути одним із факторів, що сприяють самовільному перериванню вагітності.

Передчасне переривання вагітності може бути спричинене високою біоелектричною активністю міометрія та підвищеною ферментативною активністю скоротливого комплексу матки.

Часто загроза переривання вагітності викликана порушенням живлення міоматозних вузлів, розвитком набряку або некрозу вузла. Під час вагітності міоматозні вузли можуть зазнавати змін. Багато дослідників відзначають, що вагітність пов'язана зі збільшенням розмірів пухлини, міома розм'якшується, стає більш рухливою. Інші вважають, що пухлина стає більшою через посилення васкуляризації матки, розширення кровоносних і лімфатичних судин, що призводить до застою лімфи та крові.

При вирішенні питання про збереження вагітності у пацієнток з міомою матки необхідний індивідуальний підхід. Необхідно враховувати вік, тривалість захворювання, дані спадковості та наявність супутньої екстрагенітальної патології.

Міома матки часто поєднується з ендометріозом. Згідно з дослідженнями, таке поєднання спостерігається у 80-85% пацієнток з міомою матки. Ендометріоз негативно впливає на перебіг та результат вагітності, часто спостерігаються спонтанні викидні та передчасні пологи. Інші дослідження не показали зв'язку між частотою спонтанних переривань та наявністю ендометріозу, а лікування ендометріозу, знижуючи частоту безпліддя, не зменшує частоту викиднів. Однак, за нашими даними, наявність ендометріозу навіть після гормонального та/або хірургічного лікування ускладнює перебіг вагітності, як у пацієнток з безпліддям в анамнезі, так і зі звичним невиношуванням вагітності. Очевидно, особливості гормональних змін, імовірно аутоімунна природа цієї патології, призводять до ускладненого перебігу вагітності на всіх її етапах.

Внутрішньоматкові спайки

Внутрішньоматкові спайки, що утворилися після інструментальних втручань або ендометриту, діагностуються рентгенологічно у 13,2% жінок, обстежених з приводу звичного невиношування вагітності в нашій клініці.

Клінічні прояви синдрому внутрішньоматкових спайок залежать від ступеня пошкодження ендометрія спайками, їх локалізації та тривалості захворювання. Після виникнення внутрішньоматкових спайок лише у 18,3% пацієнток зберігається двофазний менструальний цикл; у більшості жінок спостерігається неповна лютеїнова фаза різного ступеня тяжкості, що характерно для пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності.

Слід зазначити, що якщо базальний шар ендометрію пошкоджений і з'являються рубці, відновити його практично неможливо, тому при великих спайках може розвинутися стійке безпліддя.