Перелом ключиці у новонародженого під час пологів

Під час пологів з з'являтимуться на світ немовлям трапляються різні травми, серед яких досить часто буває перелом ключиці. При цьому цілісність ключичной кістки може бути порушена або повністю, або частково. Чому це відбувається?

Епідеміологія

Перелом ключиці є одним з найпоширеніших родових травм новонародженого. [1] Статистичні дані показують, що в середньому на тисячу пологів припадає 11-12 випадків перелому ключиці у малюків. Перелом ключиці у новонародженого був виявлені в 1,65% від загальної кількості пологів. [2] Переломи ключиці ускладнили 0,05% кесаревого розтину. Основним фактором ризику, пов'язаним з переломом ключиці при кесаревому розтині, був вага дитини при народженні. [3]

Причини перелому ключиці у новонародженого

Плечі у малюка, що знаходиться в утробі матері, - найширша частина тіла, саме на неї лягає основне навантаження під час пологів. Перелом ключиці у новонародженого буває в основному тоді, коли на останньому етапі родової діяльності необхідна фізична допомога, спрямована на виштовхування плода з лона матері. Для цього використовують маніпуляції з використанням щипців, вакууму, підтягування за ручки, тиск на дно матки з метою просування дитини. Ключиця ж вразлива, тому що являє собою тонку і крихку трубчасту кістку. 

Причинами, що приводять до перелому ключиці, найчастіше є:

• плід перевищує розмір тазової кістки жінки;
• швидкоплинність пологів, при яких родові шляхи і кістки тазу не готові до цього;
• неправильне передлежання плода в матці, що вимагає втручання лікаря.

Фактори ризику

До факторів ризику пошкодження ключиці у новонароджених відноситься недостатня кваліфікація лікаря-акушера, а також крихкість кісток, причина якої полягає в генетичне захворювання. [4]

Патогенез

Патогенез будь-яких переломів пов'язаний з пошкодженням м'яких тканин, прилеглих до кістки, сухожиль, нервів, судин. При цьому збільшується проникність капілярного русла, розвивається набряк в місці травми, запалення.

Симптоми перелому ключиці у новонародженого

У більшості новонароджених з переломами в перші дні життя відсутні симптоми і мінімальні фізичні дані. [5] Перші ознаки, що вказують на перелом ключиці у новонародженого, досвідчений неонатолог визначить відразу. На діагноз вказують:

• гематома;
• набряклість;
• плач дитини під час сповивання;
• специфічний хрускіт при обмацуванні місця ушкодження;
• візуально яка формулюється деформація кістки;
• обмеженість рухів руками.

Перелом ключиці зі зміщенням у новонароджених

Завдяки тому, що ключиця оточена окістям - сполучною тканиною, що захищає порожнисту кістку від травмування, перелом зі зміщенням при пологах відбувається вкрай рідко. Це більш складний стан, іноді вимагає хірургічного лікування, коли кістки виявляються в різних площинах відносно один одного.

Дитина при цьому проявляє підвищену збудливість, дуже болісно реагує на дотики, відбувається явне порушення рухової активності руки, малюк часто відмовляється від грудей, з'являється виражена гематома і припухлість. У цих випадках у маленьких дітей загоєння і регенерація кісткової тканини відбувається довше звичайного і займає 1,5-2 місяці.

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний перелом ключиці у новонародженого? Наслідки і ускладнення можливі в разі недооцінки батьками ситуації і ігнорування втручання лікаря. При переломі зі зміщенням кістка може неправильно зростися, що призведе до проблем в майбутньому. Перелом в медіальній третині ключиці у новонародженого може привести до розвитку акушерсько-плечового паралічу з частотою в діапазоні від 4 до 13%. [6] Частота самовільного відновлення паралічу плечового сплетення новонароджених вказується як 75-95%, але вона може змінюватися в залежності від ступеня пошкодження. [7] Ризик стійкого неврологічного дефіциту при паралічі плечового сплетення, пов'язаному з народженням, нижче, ніж повідомлялося, і наявність перелому ключиці може підвищити ймовірність одужання. [8]

• Скільки заживає перелом ключиці у новонароджених?

Перелом ключиці легко піддається лікуванню, тому що кісточки у новонароджених гнучкі, кісткові тканини м'які. Для повного загоєння знадобиться максимум 3 тижні. Особливості загоєння вперше були виявлені через 7 днів (периостальная реакція), 11 днів (callus), 20 днів (з'єднання) і 35 днів (ремоделювання), відповідно. Пікові періоди, коли був присутній кожну ознаку: периостальная реакція 11-42 дня, callus 12-61 день, з'єднання 22-63 дня і ремоделирование 49-59 днів. [9]

Діагностика перелому ключиці у новонародженого

Більшість переломів ключиці новонародженого діагностується при виписці або при першому відвідуванні педіатра-неонаталогії. Крім огляду лікаря, який орієнтуючись на перераховані вище критерії, результати пальпації, ставить попередній діагноз, для уточнення знадобиться інструментальна діагностика - рентгенологічне дослідження. [10]  Ультразвук має бути процедурою вибору при діагностиці перелому ключиці. Це особливо вірно в тих випадках, коли порушення рухів руки є єдиним клінічною ознакою. [11]

Клінічні підозри на перелом ключиці можуть бути отримані з анамнезу (дистоция плеча) або клінічного огляду (відчуття губчастої або крепітація при пальпації). [12]

Аналізи крові, сечі та інші допоможуть визначити загальний стан дитини.

Диференціальна діагностика

Перелом ключиці у новонародженого часто буває важко діагностувати, оскільки він часто протікає безсимптомно і може бути також поплутаний з іншими поширеними діагнозами, такими як параліч плечового сплетення, вроджений псевдоартроз і вроджена м'язова кривошия. Диференціальна діагностика проводиться між повними (зі зміщенням, без нього) і неповними переломами (тріщиною). Рідко у дитини може бути вроджений псевдоартроз ключиці, який важко відрізнити від перелому. Псевдоартроз класично проявляється як безболісний грудку на ключиці, без асоційованої чутливості або обмеження рухливості плеча і руки. 

Лікування перелому ключиці у новонародженого

Перша допомога при переломі ключиці у новонародженого полягає в фіксації руки, зігнутою в лікті, з якою контактує зламана ключиця. Для цього використовується м'яка пов'язка, що закріплює кінцівку до тулуба, під пахву підкладається валик. [13]

Важливо спостерігати за станом шкіри руки: при посиніння звернутися до лікаря, тому що це явна ознака порушення кровопостачання (сильно щільно затиснута ручка). Дитина не повинна спати на боці ушкодження. Можливе застосування знеболюючих мазей.

Годує грудьми мамі потрібно наповнити свій раціон продуктами, багатими на вітаміни, магній, кальцій, фосфор, кремній - мінерали, що сприяють відновленню тканин кістки. При сильних синцях і набряках можуть призначити внутрішньом'язово вітамін К (зазвичай колють 3 дні).

Після зрощування ключиці наступає реабілітаційний період, що включає масаж, магнітотерапію, електрофорез, спеціальні вправи. [14]

Профілактика

Здебільшого прогноз сприятливий, тільки відмова від госпіталізації при переломі ключиці у новонароджених зі складними випадками загрожує порушеннями опорно-рухової функції суглоба, розвитком інфекції.