Плацентарна недостатність і аномалії родових сил

Патологія плаценти, включаючи її недостатність, становить 20-28% причин перинатальної патології та смертності. Хронічна плацентарна недостатність на тлі високого ступеня її незрілості та порушення компенсаторно-адаптаційних механізмів, насамперед судинних, може призвести до абсолютної плацентарної недостатності та численних ускладнень під час пологів. Водночас, у наявній літературі немає інформації про специфічні функції плаценти та зміни її структури під час ускладненого перебігу вагітності та пологів.

Показано, що для клініцистів, які ведуть пологи, найважливішими є фази компенсації плацентарної недостатності (компенсована, субкомпенсована, декомпенсована). Встановлено, що кожній фазі відповідають певні клінічні симптоми (ускладнення вагітності та пологів, екстрагенітальні захворювання, тривалість патологічного процесу) та різні види фармакотерапевтичних впливів.

Фази компенсації були розроблені на основі вивчення молекулярних, клітинних та тканинних адаптивно-гомеостатичних реакцій плаценти.

Універсальними регуляторами адаптивних реакцій клітини є циклічні нуклеотиди. Структура та гормональна функція плаценти тісно пов'язані з метаболізмом білків, жирів, вуглеводів та електролітів. Інтеграція всіх структурних та метаболічних реакцій здійснюється в клітині – кінцевій ланці біологічних процесів. Встановлено, що з прогресуванням вагітності вміст циклічних нуклеотидів АМФ та ГМФ у плаценті збільшується. При слабкій родовій діяльності рівень цАМФ знижується більш ніж у 3 рази, що свідчить про максимальне зниження адаптивних механізмів. Рівень цГМФ, який становив 15,5 пмоль/г тканини в контрольній групі, знижується при слабкій родовій діяльності майже в 2 рази (до 7,9 пмоль/г тканини).

Особливий інтерес представляє не лише динаміка змін вмісту циклічних нуклеотидів, але й співвідношення між ними, оскільки більшість клітинних реакцій опосередковуються спільною дією цАМФ та цГМФ. Співвідношення цАМФ/цГМФ також збільшується в міру прогресування вагітності. Під час нормальних пологів цей показник становить 31,7, а під час слабких – 32,9, що свідчить про збереження ієрархічної регуляції адаптивно-гомеостатичної реакції.

Були вивчені молекулярні механізми біосинтезу білка в плаценті в динаміці вагітності, досліджено вміст рибосом, вміст глікогену в плаценті, ферменти пентозофосфатного циклу та загальні ліпіди. Дослідження ферментів пентозофосфатного циклу виявило суттєві відмінності в їх вмісті під час нормальних пологів та слабкості пологів.

Активність СДГ у плацентах контрольної групи породіль досить висока через накопичення синього формазану по периферії ворсинок, хоча є ділянки з переважанням червоних зерен формазану. Базальні мембрани чітко окреслені. У випадках слабкої пологової діяльності відзначалося значне зниження активності СДГ зі збереженням її по периферії ворсинок та переважанням червоного формазану порівняно з контролем.

Активність ферменту залишалася на низькому рівні (нижче контрольного), виявляючись лише на периферії ворсинок.

Активність НАД⁻¹ у контрольній групі була досить високою – визначався чітко окреслений синій формазан з особливою активністю по периферії ворсинок у зоні синцитіальних точок. У разі слабкості пологової діяльності відзначалося зниження активності НАД⁻¹ з переважанням червоного формазану в зонах звичайної локалізації.

Активність НАДФ у контрольній групі характеризувалася синім формазаном, чітко окреслюючим ворсинки завдяки розташуванню на їх периферії. У разі слабкої пологової діяльності спостерігалося деяке зниження активності НАДФ, що виражалося у вогнищевому розташуванні червоного формазану.

Активність Г-6-ФД у плацентах контрольної групи породіль була досить високою, дрібнодисперсний синій формазан був рівномірно розподілений по периферії ворсинок. Значне зниження активності Г-6-ФД відзначено при слабкій родовій діяльності, вона зберігалася переважно за рахунок червоного формазану, розташованого у вигляді окремих скупчень, що чергуються з ділянками його майже повної відсутності.

Дослідження ліпідного обміну також виявили значні зміни в загальному рівні ліпідів. Зниження загального рівня ліпідів свідчить про дезорганізацію ліпідного бішару клітин плаценти.

Гістологічні та морфометричні дослідження плацент не виявили змін, специфічних для слабкої пологової діяльності – плаценти породіль візуально не відрізнялися від контрольної групи. Гістологічно визначалися множинні ділянки з порушеннями кровообігу у вигляді нерівномірного повнокров'я судин плодових оболонок та ворсинок, вогнищевих периваскулярних крововиливів, у деяких судинах – стаз, початкові стадії тромбоутворення.

У разі слабкої пологової діяльності відбувається порушення молекулярних, клітинних та тканинних адаптивно-гомеостатичних реакцій, що призводить до декомпенсованого перебігу плацентарної недостатності, причому це порушення відбувається протягом короткого періоду часу (14-18 годин) і, за відсутності відповідного лікування, майже одразу переходить у фазу суб- та декомпенсації. Перехід до фази декомпенсації у здорових жінок відбувається повільніше, ніж за наявності плацентарної недостатності, спричиненої акушерською та/або екстрагенітальною патологією. Саме тому терапія хронічної плацентарної недостатності, проведена до розвитку слабкої пологової діяльності з приєднанням зазначеної патології, повинна бути інтенсивною та безперервною та враховувати негативний вплив тономоторних препаратів на плацентарний гомеостаз відповідно до сучасних принципів перинатальної фармакології.

Майже відсутня інформація про зміни біохімічних показників плацентарного метаболізму під впливом різних препаратів, що використовуються в акушерській практиці. Основними цілями використання медикаментозної терапії були:

• захист біологічної мембрани;
• активація або (частіше) підтримка високого рівня цАМФ та цГМФ;
• підвищення білоксинтезуючої активності клітин;
• відновлення балансу метаболічних шляхів біоенергетики (активація ферментів гліколізу та стимуляція мікросомального окислення).

Для цілеспрямованої корекції метаболічних порушень у клітинах, спричинених пошкодженням мембран та білоксинтезуючого апарату, досліджувалися різні групи препаратів.

Як модифікатори обміну цАМФ використовували метилксантини: трентал у дозі 7 мг/кг маси тіла та еуфілін у дозі 4 мг/кг маси тіла, які є інгібіторами цАМФ-фосфодіестерази.

З метою активації біосинтезу білка застосовували фенобарбітал у дозі 40 мг/кг маси тіла, що стимулює активність РНК-полімерази та збільшує вміст рибосом у клітинах, та естрогенний гормон естрадіолу дипропіонат у дозі 50 мкг/кг маси тіла, який має анаболічний ефект та покращує матково-плацентарний кровообіг.

З метою захисту ліпідів біомембран від токсичної дії використовували біоантиоксиданти та вітаміни (вітамін Е та Есенціале): альфа-токоферолу ацетат у дозі 50 мкг/кг маси тіла та Есенціале у дозі 0,5 мг/кг маси тіла. Для стимуляції синтезу цАМФ через систему клітинних бета-адренорецепторів та опосередкованих ними структурних (покращення мікроциркуляції) та біохімічних ефектів застосовували Алупент у дозі 0,01 мг/кг маси тіла.

В результаті лікування співвідношення цАМФ/цГМФ наблизилося до норми на тлі застосування метилксантинів.

Модифікатори біосинтезу білка (фенобарбітал та естрадіол) мають значний нормалізуючий ефект, останній особливо виражений для фенобарбіталу. Ще більш перспективним є використання нового препарату зиксорин (Угорщина), подібного за своїм впливом на мікросомальне окислення до фенобарбіталу, але позбавленого снодійного ефекту. Можливо, що молекулярною основою коригувальної дії активаторів синтезу білка є нормалізація загального вмісту рибосом та співвідношення між вільними та мембранозв'язаними полірибосомами.

Вплив альфа-токоферолу на плацентарний метаболізм подібний до естрадіолу.

Наведені дані обґрунтовують доцільність використання препаратів, що впливають не на один, а на кілька шляхів метаболічної регуляції (Есенціале, Алупент, Фенобарбітал, Еуфілін, Трентал, Альфа-токоферол), для лікування плацентарної недостатності.

Таким чином, дослідження, проведені багатьма сучасними авторами, показали значення порушень обміну речовин у міометрії та плаценті в аномаліях пологової діяльності. Збій гуморальних механізмів систем, що забезпечують пологи, також призводить до її аномалій. Водночас знижується активність холінергічної, симпатично-надниркової та хінінової систем, відзначається чітке зниження біологічно активних речовин - ацетилхоліну, норадреналіну та адреналіну, серотоніну, гістаміну та хінінів.

У патогенезі аномалій пологової діяльності основну роль відіграють простагландини, стероїдні гормони, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система матері та плода, електроліти та мікроелементи, окситоцин.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]