Плацентарна недостатність і аномалії родових сил

Патологія плаценти, в тому числі і її недостатність в структурі причин перинатальної патології та смертності становить 20-28%. Хронічна недостатність плаценти на тлі високого ступеня її незрілості і порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів, в першу чергу судинних, може привести до абсолютної недостатності плаценти і численних ускладнень під час пологів. Разом з тим, в доступній літературі відсутні відомості про специфічні функції плаценти і зміни її структури при ускладненому перебігу вагітності і під час пологів.

Показано, що для клініцистів, провідних пологи, найбільше значення мають фази компенсації плацентарної недостатності (компенсована, субкомпенсована, декомпенсована). Встановлено, що кожній фазі відповідає певна клінічна симптоматика (ускладнення вагітності та пологів, екстрагенітальні захворювання, тривалість патологічного процесу) і різні види фармакотерапевтичних впливів.

Фази компенсації розроблені на підставі дослідження молекулярних, клітинних і тканинних адаптаційно-гомеоста-тичних реакцій плаценти.

Універсальними регуляторами адаптаційних реакцій клітини є циклічні нуклеотиди. Структура і гормональна функція плаценти тісно пов'язані з метаболізмом білків, жирів, вуглеводів і електролітів. Інтеграція всіх структурно-метаболічних реакцій здійснюється в клітці - кінцевому ланці біологічних процесів. Встановлено, що в міру прогресування вагітності в плаценті збільшується вміст циклічних нуклеотидів АМФ і ГМФ. При слабкості пологової діяльності рівень цАМФ знижується більш ніж в 3 рази, бо свідчить про максимальне зниження адаптаційних механізмів. Рівень цГМФ, що становить в контрольній групі 15,5 пмоль / г тканини, знижується при слабкості родової діяльності майже в 2 рази (до 7,9 пмоль / г тканини).

Особливий інтерес представляють не тільки динаміка зміни змісту циклічних нуклеотидів, а й співвідношення між ними, оскільки більшість клітинних реакцій опосредуются поєднаною дією цАМФ і цГМФ. Співвідношення цАМФ / цГМФ у міру прогресування вагітності також зростає. При нормальних пологах цей показник становить 31,7, при слабкості родової діяльності - 32,9, що вказує на збереження ієрархічної регуляції адаптаційно-гомеостатичних реакції.

Вивчено молекулярні механізми біосинтезу білка в плаценті в динаміці вагітності, досліджено зміст рибосом, зміст глікогену в плаценті, ферментів пентозофосфатного циклу і загальних ліпідів. Дослідження ферментів пентозофосфатного циклу виявило значні відмінності в їх змісті при нормальних пологах і слабкості родової діяльності.

Активність СДГ в плацентах контрольної групи породіль досить висока за рахунок скупчення синього формазану по периферії ворсин, хоча зустрічаються ділянки з переважанням зерен червоного формазану. Чітко окреслені базальні мембрани. При слабкості пологової діяльності відзначалося значне зниження активності СДГ із збереженням її по периферії ворсин і переважанням червоного формазану в порівнянні з контролем.

Активність ферменту зберігалася на низькому рівні (нижче контролю), виявляючись тільки по периферії ворсин.

Активність НАД в контрольній групі була досить високою - добре виражений синій формазану визначався з особливою активністю по периферії ворсин в зоні синцитіальних точок. При слабкості пологової діяльності відзначено зниження активності НАД з переважанням червоного формазану в зонах звичайної локалізації.

Активність НАДФ в контрольній групі характеризувалася синім формазаном, чітко окреслюють ворсини, за рахунок його розташування по їх периферії. При слабкості родової діяльності встановлено деяке зниження активності НАДФ, виражене в очаговом розташуванні червоного формазану.

Активність Г-6-ФД в плацентах контрольної групи породіль була досить високою, дрібнодисперсний синій формазану рівномірно розподілявся по периферії ворсин. Значне зниження активності Г-6-ФД відмічено при слабкості родової діяльності, вона зберігалася в основному за рахунок червоного формазану, розташованого в вигляді окремих скупчень, що чергуються з ділянками майже повного його відсутності.

Дослідження ліпідного метаболізму також виявило значні зміни в змісті загальних ліпідів. Зменшення вмісту загальних ліпідів свідчить про дезорганізацію ліпідного бішару плацентарних клітин.

Гістологічні та морфометричні дослідження плацент не виявили змін, специфічних для слабкості родової діяльності, - плаценти породіль візуально не відрізнялися від контрольних. Гістологічно визначалися множинні ділянки з розладами кровообігу у вигляді нерівномірного повнокров'я судин оболонок і ворсин, вогнищеві периваскулярні крововиливи, в частині судин - стази, початкові етапи вітром-бообразованія.

При слабкості пологової діяльності спостерігається зрив молекулярних, клітинних і тканинних адаптаційно-гомеостатичних реакцій, що призводять до декомпенсованому перебігу плацентарної недостатності, причому цей зрив відбувається протягом короткого проміжку часу (14-18 год) і при відсутності відповідного лікування практично відразу переходить у фазу суб і декомпенсації. Перехід в фазу декомпенсації у здорових жінок відбувається повільніше, ніж при наявності плацентарної недостатності, обумовленої акушерської або / та екстрагенітальною патологією. Ось чому терапія хронічної плацентарної недостатності, що вживається до розвитку слабкості родової діяльності, при приєднанні зазначеної патології, повинна бути інтенсивною і безперервної і враховувати негативний вплив тономоторних препаратів на плацентарний гомеостаз відповідно до сучасних принципів перинатальної фармакології.

Відомостей про зміну біохімічних параметрів плацентарного метаболізму під впливом різних препаратів, що застосовуються в акушерській практиці, майже відсутні. Основними завданнями використання медикаментозної терапії були:

• захист біологічної мембрани;
• активізація або (частіше) підтримання високого рівня цАМФ і цГМФ;
• підвищення белоксинтезирующей активності клітин;
• відновлення рівноваги метаболічних шляхів біоенергетики (активізація ферментів гліколізу і стимуляція мікросомального окислення).

Для цілеспрямованої корекції метаболічних порушень в клітинах, викликаних пошкодженням мембран і білоксинтезуючого апарату, досліджені різні групи лікарських препаратів.

Як модифікаторів обміну цАМФ використовувалися метилксантини: трентал в дозі 7 мг / кг маси і еуфілін - 4 мг / кг маси, які є інгібіторами фосфодіестерази цАМФ.

З метою активації біосинтезу білка застосовувалися фенобарбітал в дозі 40 мг / кг маси, що стимулює РНК-полімеразну активність і збільшує вміст рибосом в клітинах, і естрогенний гормон - естрадіол-дипропіонат в дозі 50 мкг / кг маси тіла, що володіє анаболізірующем дію і поліпшує матково плацентарний кровообіг.

З метою захисту ліпідів біомембран від токсичної дії застосовувалися біоантиоксидант і вітаміни (вітамін Е і есенціале): альфа-токоферол-ацетат в дозі 50 мк / кг маси і есенціале в дозі 0,5 мг / кг маси. Для стимуляції синтезу цАМФ через систему клітинних бета-блокаторів та опосередковуваних ними структурних {поліпшення мікроциркуляції) і біохімічних ефектів використаний алупент в дозі 0,01 мг / кг маси.

В результаті проведеного лікування співвідношення цАМФ / цГМФ на фоні застосування метилксантинів наближалося до норми.

Модифікатори біосинтезу білка (фенобарбітал і естрадіол) справляють істотний нормалізує, останнє особливо виражено у фенобарбіталу Ще більш перспективним видається використання нового препарату зиксорин (Угорщина), схожого за впливом на мікросомальне окислення з фенобарбіталом, але позбавленого снодійного ефекту. Не виключено, що молекулярною основою коригуючого дії активаторів білкового синтезу є нормалізація загального змісту рибосом і співвідношення між вільними і мембранозв'язаних полірібосомамі.

Дія альфа-токоферолу на плацентарний метаболізм схоже з естрадіолом.

Представлені дані доводять доцільність застосування для лікування плацентарної недостатності препаратів, що впливають не на один, а на кілька шляхів метаболічної регуляції (есенціале, алупент, фенобарбітал, еуфілін, трентал, альфа-токоферол).

Таким чином, дослідження, проведені багатьма сучасними авторами, показали важливе значення порушень метаболічних процесів в міометрії і плаценті при аномаліях пологової діяльності. Неспроможність гуморальних механізмів систем, що забезпечують родову діяльність, також призводить до її аномалій. При цьому знижується активність холінергічної, симпатоадреналової та хінінового систем, відзначається чітке зниження біологічно активних речовин - ацетилхоліну, норадреналіну та адреналіну, серотоніну, гістаміну і хінін.

Велике значення в патогенезі аномалій пологової діяльності відводять простагландинам, стероїдних гормонів, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи матері і плоду, електролітів і мікроелементів, окситоцину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]